Лечение нарушений ритма и проводимости на догоспитальном этапе

Аритмия диагностируются при нарушении регулярности сокращений сердечной мышцы. Наиболее распространенным типом аритмии является тахикардия, которая может быть вызвана в желудочках сердца (желудочковая аритмия) или в предсердиях (наджелудочковая аритмия). Каковы симптомы аритмии? Что такое процедура удаления? Аритмия — это не единичное заболевание. Этот термин описывает нарушение цикличности сердцебиения, которое может проявляться в том, что оно бьется слишком быстро, слишком медленно или нерегулярно. Другими словами, ритм сердца могут быть нарушены. Нарушение сердечного ритма может быть симптомом сердечно сосудистых заболеваний (ишемическая болезнь сердца, болезнь сердечных клапанов, артериальная гипертензия), а также эффектом нарушений, например, гормональных или электролитных нарушений. Следовательно, пациенту необходимо выяснить причины аритмии и, если они требует лечения, провести соответствующую терапию.

Как возникает аритмия?

Чтобы понять механизм аритмии, необходимо вспомнить основную информацию о строении и функции сердца в организме. Этот орган состоит из двух предсердий и двух желудочков, которые сокращаются и расслабляются в строго определенном ритме. Благодаря этим движениям кровь постоянно закачивается в каждую клетку организма, обеспечивая ее питательными веществами и кислородом. Но что делает сокращения сердца такими регулярными? Сердце снабжено естественным «кардиостимулятором», то есть синусовым узлом, расположенным в правом предсердии. Именно благодаря нему сердце «бьется», даже когда оно удаляется из груди. Синусовый узел производит электрические импульсы, которые приводят в движение всю мышцу. Работа сердца — это серия сложных биоэлектрических процессов, которые происходят в каждой его клетке. Сердечные аритмии возникают, когда в какой-то момент этого сложного процесса возникают аномалии. Может выйти из строя источник импульса или возникнуть проблемы и на стадии проводимости. В обоих случаях возникнет аритмия.

Профилактика

• Устранение кардиальной патологии.
• Исключение экстракардиальных факторов аритмии или блокады (интоксикаций, вегетативной дисфункции, стрессов и пр.).
• Ограничение приема кофеиносодержащих продуктов, алкоголя.

Мы поможем поставить диагноз на ранней стадии развития блокады, тахикардии или иных нарушений и проведем своевременное лечение аритмии сердца. Дальнейшее наблюдение позволит сохранить хорошее качество жизни. По вопросам лечения аритмии сердца в Москве обращайтесь к нам, набрав номер +7.

Типы аритмий

Есть много типов аритмий, а также подразделений в медицине в зависимости от принятых классификаций. Наиболее распространенные формы сердечной аритмии включают в себя:

• синусовая тахикардия,
• брадикардия,
• мерцательная аритмия,
• мерцание желудочков,
• дополнительные суправентрикулярные и желудочковые сокращения,
• тахикардия: наджелудочковая и желудочковая.

Каждое из этих расстройств на самом деле представляет собой отдельное заболевание, которое имеет разные причины, а также требует различного лечения.

Симптомы аритмии

Наиболее распространенные симптомы аритмии включают в себя:

• учащенное или нерегулярное сердцебиение,
• тахикардия,
• брадикардия,
• сильное сердцебиение,
• ощущение комков в груди,
• одышка,
• боль в груди,
• жар,
• слабость,
• обморок.

Желудочковая аритмия

Желудочковая аритмия — одна из самых распространенных. В их классификации есть: желудочковая тахикардия, трепетание и фибрилляция желудочков и ускоренный желудочковый ритм. Чем старше пациент и чем больше повреждено сердце, тем чаще они возникают.

Желудочковая аритмия — сердечные факторы Факторы, вызывающие или обостряющие желудочковую аритмию, можно разделить на сердечные или не сердечные. При возникновении данного типа аритмии особенно вероятны такие факторы сердца, как:

• ишемическая болезнь сердца,
• кардиомиопатия,
• синдром врожденного удлинения интервала QT,
• Синдром Бругада,
• пролапс митрального клапана.

Желудочковая аритмия — несердечные факторы К несердечным факторам относятся расстройства, такие как, например:

• полимиозит,
• саркоидоз,
• амилоидоз,
• заболевания нервной системы,
• гормональные нарушения,
• нарушения обмена веществ,
• электролитные нарушения.

Кроме того, на состояние влияет употребление стимуляторов (кофе, курение, алкоголь).

Каковы симптомы желудочковой аритмии?

Симптомы желудочковой аритмии зависят от типа аритмии. При легких формах пациенты могут не испытывать аритмий. Чувство сердцебиения может сопровождаться дискомфортом в груди и беспокойством. При сложных расстройствах (желудочковая тахикардия, трепетание желудочков, фибрилляция желудочков) возникают одышка, потеря сознания и внезапная остановка сердца.

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ

Причины развития ПЖТ:
1. тяжёлые заболевания сердечно-сосудистой системы:

• инфаркт миокарда
• кардиомиопатии
• пороки сердца
• сердечная недостаточность
• миокардит (тяжёлое течение)

2. токсические факторы:

• частая алкоголизация в значительных количествах
• вдыхание паров клея
• наркотические вещества

3. травма сердца
4. лекарственные средства: сердечные гликозиды, антидепрессанты, флекаинид , фторхинолоны

5. врожденные аномалии проводящей системы сердца (синдром Бругада)

6. идиопатическая ЖТ – причина развития неясна

Какие тесты нужно сдать при желудочковой аритмии?

Чтобы правильно определить желудочковую аритмию и точно дифференцировать тип желудочковой аритмии, необходимо выполнить ЭКГ. Если аритмия возникает периодически, выполните тест Холтера (24-часовая запись ЭКГ). Вы также можете контролировать частоту сердечных сокращений дольше, например, в течение трех дней или даже в течение 2-3 недель. В таком случае необходимо носить устройство Event-Holter, который пациент активирует только при появлении симптомов, таких как:

• учащенное сердцебиение,
• ухудшение самочувствия,
• головокружение.

Инвазивное электрофизиологическое исследование проводится, когда идентифицируется участок желудочковой аритмии и делается попытка разрушить аритмогенный очаг. При лечении желудочковых аритмий используются следующие методы:

• антиаритмические препараты,
• чрескожная высокочастотная абляция,
• имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Врач решает, какое лечение предпринять, когда он определяет, какой тип желудочковой аритмии у пациента.

ЛИТЕРАТУРА

1. Peppard P.E., Young T., Barnet J.H., et al. Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults. Am. J. Epidemiol. 2013. 177(9):1006-1014. doi: 10.1093/aje/kws342
2. Marin J.M., Carrizo S.J., Vicente E., Agusti A.G. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet. 2005. 365(9464):1046-1053. doi: 10.1016/S0140-6736(05)71141-7
3. Guilleminault C., Connolly S.J., Winkle R.A. Cardiac arrhythmia and conduction disturbances during sleep in 400 patients with sleep apnea syndrome. Am. J. Cardiol. 1983. 52(5):490-494. doi: 10.1016/0002-9149(83)90013-9
4. Vizzardi E., Sciatti E., Bonadei I., et al. Obstructive sleep apnoea-hypopnoea and arrhythmias: new updates. J. Cardiovasc. Med. 2017. 18(7):490-500. doi: 10.2459/JCM.0000000000000043
5. Певзнер А.В., Байрамбеков Э.Ш., Литвин А.Ю. и соавт. Результаты применения терапии с созданием постоянного положительного давления воздуха в верхних дыхательных путях при лечении больных с фибрилляцией предсердий и синдромом обструктивного апноэ во время сна. Российский кардиологический журнал. 2021. (7):111-116. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2017-7-111-116
6. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur. Heart J. 2016. 37(38):2893-2962. doi: 10.1093/eurheartj/ehw210.
7. Raghuram A., Clay R., Kumbam A., et al. A systematic review of the association between obstructive sleep apnea and ventricular arrhythmias. J. Clin. Sleep Med. 2014.10(10):1155-60. doi: 10.5664/jcsm.4126
8. Almeneessier AS, Alasousi N, Sharif MM, et al. Prevalence and Predictors of Arrhythmia in Patients with Obstructive Sleep Apnea. Sleep Sci. 2021. 10(4):142-146. doi: 10.5935/1984-0063.20170025
9. Царева В.М., Новицкий Н.И. Взаимосвязь желудочковых аритмий с нарушениями дыхания во сне у женщин с ИБС в постменопаузе. Забайкальский медицинский вестник. 2021. (3): 78-86.
10. May AM, Van Wagoner DR, Mehra R. OSA and Cardiac Arrhythmogenesis: Mechanistic Insights. Chest. 2021. 151(1):225-241. doi: 10.1016/j.chest.2016.09.014
11. Selim BJ, Koo BB, Qin L, et al. The Association between Nocturnal Cardiac Arrhythmias and Sleep-Disordered Breathing: The DREAM Study. J. Clin. Sleep Med. 2021. 12(6):829-837. doi: 10.5664/jcsm.5880
12. Shepard JW Jr, Garrison MW, Grither DA, Dolan GF. Relationship of ventricular ectopy to oxyhemoglobin desaturation in patients with obstructive sleep apnea. Chest. 1985. 88(3):335-40. doi: 10.1378/chest.88.3.335
13. Ryan CM, Juvet S, Leung R, Bradley TD. Timing of nocturnal ventricular ectopy in heart failure patients with sleep apnea. Chest. 2008. 133(4):934-40. doi: 10.1378/chest.07-2595
14. Marinheiro R, Parreira L, Amador P, et al. Ventricular Arrhythmias in Patients with Obstructive Sleep Apnea. CurrCardiol Rev. 2019;15(1):64-74. doi: 10.2174/1573403X14666181012153252
15. Roche F, Xuong AN, Court-Fortune I, et al. Relationship among the severity of sleep apnea syndrome, cardiac arrhythmias, and autonomic imbalance. Pacing ClinElectrophysiol. 2003. 26(3):669-77. doi: 10.1046/j.1460-9592.2003.00116.x
16. Mehra R, Benjamin EJ, Shahar E, et al. Sleep Heart Health Study. Association of nocturnal arrhythmias with sleep-disordered breathing: The Sleep Heart Health Study. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006. 173(8):910-916. doi: 10.1164/rccm.200509-1442OC
17. Patil SP, Ayappa IA, Caples SM, et al. Treatment of Adult Obstructive Sleep Apnea with Positive Airway Pressure: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med. 2021. 15(2):335-343. doi: 10.5664/jcsm.7640
18. Harbison J, O’Reilly P, McNicholas WT. Cardiac rhythm disturbances in the obstructive sleep apnea syndrome: effects of nasal continuous positive airway pressure therapy. Chest. 2000.118(3):591-595. doi: 10.1378/chest.118.3.591
19. Seyis S, Usalan AK, Rencuzogullari I, et al. The Effects of Continuous Positive Airway Pressure on Premature Ventricular Contractions and Ventricular Wall Stress in Patients with Heart Failure and Sleep Apnea. Can Respir J. 2021. 2021:2027061. doi: 10.1155/2018/2027061
20. Craig S, Pepperell JC, Kohler M, et al. Continuous positive airway pressure treatment for obstructive sleep apnoea reduces resting heart rate but does not affect dysrhythmias: a randomised controlled trial. J Sleep Res. 2009 Sep;18(3):329-36. doi: 10.1111/j.1365-2869.2008.00726.x
21. Roche F, Barthélémy JC, Garet M, et al. Continuous positive airway pressure treatment improves the QT rate dependence adaptation of obstructive sleep apnea patients. Pacing ClinElectrophysiol. 2005. (8):819-825. doi: 10.1111/j.1540-8159.2005.00188.x

Суправентрикулярная аритмия

Мерцательная аритмия и трепетание предсердий — один из видов суправентрикулярной аритмии. Наиболее распространенные симптомы включают учащенное сердцебиение, одышка и даже обмороки. Наилучшие результаты достигаются при сочетании фармакологического лечения с диагностическими процедурами. Нарушения суправентрикулярного сердечного ритма вызываются электрическими импульсами, возникающими в синусовом узле или в предсердно-желудочковом фокусе.

Суправентрикулярная аритмия — типы

Суправентрикулярные аритмии включают в себя:

• дополнительные, одиночные стимуляции,
• наджелудочковая тахикардия,
• синдромы предварительного возбуждения,
• предсердная тахикардия,
• мерцательная аритмия,
• трепетание предсердий,
• синусовые тахиаритмии.

Суправентрикулярная аритмия — симптомы

Каждая из перечисленных выше аритмий имеет разные причины и симптомы. К каждому из них относятся по-разному. Прежде всего, необходимо определить, какие заболевания вызывают суправентрикулярную аритмию, какие симптомы сопровождают ее, каков прогноз пациента и как его лечить. Симптомы, которые типичны для суправентрикулярной аритмии, включают в себя:

• учащенное сердцебиение,
• усталость,
• диспноэ,
• обморок,
• головокружение,
• дискомфорт в груди.

Часто нет никаких симптомов с наджелудочковыми дополнительными ударами.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Мужчина 51 года, офисный работник, был направлен на консультацию в сомнологический кабинет университетской клинической больницы №1 в сентябре 2021 г. в связи с выявленными у него преимущественно ночными нарушениями сердечного ритма.

На момент обращения предъявлял жалобы на одышку при физической нагрузке умеренной интенсивности (быстрая ходьба), а также при целенаправленном расспросе отмечал наличие у него громкого храпа во время сна и дневной сонливости, которая проявлялась неконтролируемыми засыпаниями при просмотре телепередач или при езде в транспорте в качестве пассажира.

Из анамнеза известно, что пациент длительно страдает гипертонической болезнью 2 стадии, 3 степени повышения артериального давления (АД), с очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, контролируемой на фоне приема гипотензивных препаратов и сахарным диабетом 2 типа. Повышение АД отмечает более 10 лет с максимальными его подъемами до 190/110 мм рт. ст. В последние годы тщательно следит за цифрами АД, на фоне приема периндоприла 10 мг, индапамида 2.5 мг утром и амлодипина 5 мг вечером АД стабилизировано в пределах 135-145/85-90 мм рт. ст., с редкими подъемами максимально до 155/100 мм рт. ст., обычно утром сразу после пробуждения, что не требовало назначения дополнительной терапии «по требованию». Сахарный диабет 2 типа диагностирован 7 лет назад. Получает терапию метформином пролонгированного действия 1000 мг вечером и алоглиптином 25 мг утром, в соответствии с рекомендациями наблюдающего его эндокринолога контролирует уровень гликемии натощак и гликированного гемоглобина.

Храпит около двадцати лет, в последние 3 года на фоне значительной (более 20 кг) прибавки в весе храп усилился, пациент стал отмечать одышку при ходьбе, появились дневная сонливость и разбитость независимо от длительности предшествовавшего ночного сна.

Курение или злоупотребление алкоголем отрицает, профессиональные вредности отсутствуют.

При осмотре состояние удовлетворительное. Наблюдается значительный избыток веса: при росте 176 см пациент весит 125 кг, индекс массы тела 40.3 кг/м2, что соответствует ожирению 3 степени. Аускультативно над легкими хрипы не выслушиваются. Частота дыхания 18 в мин. Сатурация крови кислородом, измеренная с помощью пульсоксиметра, в покое 98%, после быстрой ходьбы по коридору снижается до 96% (при норме более 95%), но быстро восстанавливается до исходного уровня в покое. Тоны сердца в целом ритмичны, при аускультации отмечена редкая экстрасистолия. ЧСС 80 в мин., АД 140/85 мм рт. ст. Печень не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный. Голени пастозны.

Незадолго до обращения к сомнологу пациент прошел плановое амбулаторное обследование.

Согласно представленной медицинской документации в общем анализе крови без особенностей. В биохимическом анализе крови значимые метаболические или электролитные нарушения не выявлялись, за исключением тенденции к повышению уровня общего холестерина: глюкоза 5.8ммоль/л (целевой уровень <6.0ммоль/л), калий 4.1 ммоль/л(норма 3.5–5.0ммоль/л), креатинин86мкмоль/л (норма 74–110 мкмоль/л), общий холестерин 6.3ммоль/л (целевой уровень <4.5 ммоль/л), расширенное исследование липидного спектра крови не проводилось. Уровень HbA1C 6.4% (целевой уровень <7.0%).

На электрокардиограмме (ЭКГ) покоя зарегистрирован синусовый ритм с ЧСС 82 в минуту, отклонение ЭОС влево, нарушения проводимости не выявлены; имеются вольтажные признаки гипертрофии левого желудочка и одиночная желудочковая экстрасистола.

По результатам эхокардиографического исследования полости сердца не расширены, имеются признаки умеренной гипертрофии левого желудочка. Сократительная функция миокарда левого желудочка в пределах нормы, фракция выброса 61%. Зон гипокинезии не выявлено, клапанный аппарат интактен. Наблюдаются признаки умеренной легочной гипертензии.

При суточном мониторировании ЭКГ зарегистрирован синусовый ритм с ЧСС 41-126 в мин., средняя ЧСС 79 в мин. Выявлена частая одиночная мономорфная желудочковая экстрасистолия (ЖЭ), в том числе по типу бигеминии, преимущественно во время сна: всего 1350 экстрасистол днем и 3474 – ночью. Также во время сна зарегистрированы два коротких (из 8 и 12 циклов) пароксизма регулярного ритма с широкими комплексами с ЧСС 65 в минуту (вероятнее всего, ускоренный идиовентрикулярный ритм). Сегмент ST без значимой динамики.

Пациенту было проведено ночное кардиореспираторное мониторирование с синхронной регистрацией назального воздушного потока, храпа, дыхательных усилий груди и живота, сатурации крови кислородом и одного канала ЭКГ. По результатам исследования индекс апноэ-гипопноэ составил 57 респираторных событий в час (норма <5 в час) с максимальной длительностью обструктивного апноэ до 74 сек. Минимальная сатурация кислородом во время сна 73% при средней сатурации за ночь 91%. На ЭКГ зарегистрирована частая одиночная мономорфная ЖЭ, в том числе по типу бигемении, и один короткий (7 циклов) пароксизм регулярного ритма с широкими комплексами с ЧСС 60 в минуту (вероятнее всего, ускоренный идиовентрикулярный ритм).

Исходя из результатов кардиореспираторного исследования, большая часть экстрасистол и пароксизм ускоренного идиовентрикулярного ритма были ассоциированы с длительными апноэ, приводящими к тяжелой десатурации (рисунки 1, 2 и 3). Сделано заключение о наличии у пациента СОАС тяжелой степени, тяжелой ночной гипоксемии и нарушений сердечного ритма, ассоциированных с обструктивными апноэ.

Рис. 1.

Кардиреспираторное мониторирование (фрагмент записи 60 сек.). Частая ЖЭ в конечной части обструктивного апноэ длительностью 57 сек.

Рис. 2.

Кардиреспираторное мониторирование (фрагмент записи 60 сек.). На фоне восстановления дыхания после обструктивного апноэ, длившегося 63 сек., регистрируется частая ЖЭ (бигеминия).

Рис. 3.

Кардиреспираторное мониторирование (фрагмент записи 90 сек.).Короткий (7 циклов) пароксизм регулярного ритма с широкими комплексами (ускоренный идиовен-трикулярный ритм) в конечной части обструктивного апноэ, длившегося 60 сек.

Такая тяжесть нарушений дыхания во время сна является абсолютным показанием к СИПАП-терапии. Было начато лечение с использованием аппарата Авто-СИПАП с интегрируемым пульсоксиметрическим модулем, в режиме автоматического титрования давления в диапазоне 4–16 см водн. столба. Контроль эффективности терапии осуществлялся посредством штатного программного обеспечения прибора. При оценке через 7 дней после начала лечения констатирована полная компенсация дыхательных нарушений во время сна: остаточный индекс апноэ-гипопноэ составил 4 в час, средняя сатурация кислородом в это время не опускалась ниже 90% и в среднем составила 94%. Сам пациент при этом отметил исчезновение дневной сонливости.

При контрольном холтеровском мониторировании на фоне продолжающейся СИПАП-терапии количество одиночных желудочковых экстрасистол во время сна уменьшилось практически в два раза, сравнявшись с наблюдающимися в период бодрствования–всего 1275 днем и 1476 ночью. Эпизодов ускоренного идиовентрикулряного ритма не выявлено.

Больному рекомендовано продолжение СИПАП-терапии во время ночного сна на регулярной основе, а также дообследование для исключения у него ИБС и решения вопроса о назначении адекватной гиполипидемической терапии.

Лечение наджелудочковых аритмий

Прежде всего, важно иметь подробную историю не только болезней сердца, но и общих, ревматологических, метаболических и эндокринных заболеваний. Обычно это начинается с неинвазивных тестов, таких как: морфология, ЭКГ, ЭХО сердца и исследование Холтера. При необходимости выполняются инвазивные и сложные тесты, такие как электрофизиологические исследования. Суправентрикулярные аритмии обычно лечат с помощью лекарств. Когда это не работает, вы можете ввести, например, абляцию. Эти два лечения также могут эффективно дополнять друг друга.

Статья имеет ознакомительный характер, самолечение не приемлемо. Обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.

Диагностика

Диагноз ставят на основании ЭКГ. На пленке хорошо видны волнообразные вершины комплексов QRS. Сами комплексы меняют свою ориентацию вокруг изолинии. На электрокардиограмме вне приступа присутствует увеличенный интервал QT. В норме его значение составляет в пределах 0,44 с. Следует обратить внимание на семейный анамнез: если у кого-то из родственников этот интервал увеличен, то риск развития пируэтной тахикардии возрастает.

1. Пример тахикардии, связанной с токсичностью дигоксина

Такая тахикардия часто длится недолго и проходит самостоятельно, но иногда приводит к дестабилизации гемодинамики с последующим коллапсом. Также она может перерасти в фибрилляцию желудочков. В таком случае потребуется незамедлительная помощь: непрямой массаж сердца и стимуляция деятельности миокарда разрядом электрического тока.

1. Пируэтная аритмия, возникающая в результате гипокалиемии

ЭКГ пациента с гипокалиемией показан на фото ниже: у больного произошел краткий самозавершающийся пароксизм пируэтной тахикардии с эффектом наслоения «R на T».

1. Torsades de Pointes