Нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса: симптомы и лечение

Патологические состояния, которые проявляются изменением частоты и силы сердечных сокращений. Проявляются болью в сердце, учащенным сердцебиением, перебоями в сердцебиении, одышкой и головокружением. Нарушения проводимости сердца (блокады) — частая находка при электрокардиографическом (ЭКГ) исследовании. Чаще всего они никак не проявляются клинически, но некоторые блокады требуют имплантации (установки) постоянного электрокардиостимулятора (водителя ритма).

Многие разновидности внутрисердечных блокад (например, неполная блокада правой ножки пучка Гиса) являются вариантом нормы.

Кардиологическое обследование при нарушениях проводимости сердца призвано не только определить вид блокады, но и установить, не служит ли она проявлением органического поражения сердца. Кроме того, далеко не во всех случаях блокады надо лечить. Главные показания к установке электрокардиостимулятора — обмороки и предобморочные состояния, но необходимо быть уверенным, что обмороки вызваны именно нарушениями проводимости сердца.

Общая картина заболевания

Строение пучка Гиса предполагает наличие двух передних ножек и задней. Та ветвь, которая находится справа, имеет широкий пучок, проникающий в мышечные слои правого желудочка. Чтобы понять, что такое блокада правой ножки сердца, необходимо рассмотреть особенности изменений, наблюдаемых при этом:

• По всей сердечной системе происходит замедление проведения импульсов.
• Возбуждаются правые отделы органа, затрагивая перегородку, присутствующую между желудочками.
• В процесс вовлекается незаблокированный левый желудочек, после чего возбуждается и правый.

Нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса может негативно отразиться на работе желудочков, вследствие чего изменяется время их возбуждения. В результате возможна утрата нормальной работоспособности правыми отделами.

На фоне развития данной патологии, импульсы до левого пучка Гиса могут доходить без изменений, не распространяясь на правую ножку. Вследствие такого разобщения в работе частей сердца возможно развитие серьезных патологий органа.

Диагностика нарушений проводимости сердца (часть 3)

На ЭКГ характерны признаки БПНПГ (комплекс QRS более 0,1 с, с преобладающим зубцом R в отведениях V1–V2, III, aVF) в сочетании с признаками БЛНПГ (комплекс QRS более 0,1с, с преобладающим зубцом R в отведениях V5–V6, I, aVL), они представлены на рисунке 27. 4.11. Трехпучковая блокада – это нарушение проводимости по правой ножке в сочетании с перемежающейся блокадой передней и задней ветвей левой ножки. ЭКГ-признаки: 1. Блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней и задней ветвей левой ножки пучка Гиса (БПНПГ + БПВЛНПГ/БЗВЛНПГ). 2. Блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса и АВ-блокадой I–II степени (БПНПГ + БПВЛНПГ + АВ-блокада I–II ст.). 3. Блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки пучка Гиса и АВ-блокадой I–II степени (БПНПГ + БЗВЛНПГ + АВ-блокада I–II ст.) (рис. 28). 4.12. Арборизационная блокада – нарушение проводимости по волокнам Пуркинье. Комплекс QRS низкоамплитудный, расширенный (больше 0,12 с), зазубренный (рис. 29). 4.13. Преходящие блокады ножек пучка Гиса и ветвей левой ножки (транзиторная блокада ножек и ветвей левой ножки) – это обратимое нарушение проводимости, возникшее вследствие органического поражения миокарда либо функциональных нарушений проводимости. При преходящих блокадах ветвей пучка Гиса во время исчезновения блокады регистрируются отрицательный зубец Т и/или депрессия сегмента ST в отведениях, где комплекс QRS во время внутрижелудочковой блокады был отрицательным – «постблокадный синдром», вариант «постдеполяризационного синдрома» (рис. 30–32). 4.14. Блокада на выходе (exit block) – это местная блокада, не позволяющая импульсу возбуждения (синусовому, эктопическому или искусственно вызванному электрокардиостимулятором) распространиться в окружающем миокарде, несмотря на то, что последний находится во внерефрактерном периоде. Блокада на выходе является результатом заторможенной проводимости около очага образования импульсов или пониженной интенсивности импульса возбуждения. Первый механизм встречается значительно чаще второго. Блокада на выходе в результате нарушения проводимости миокарда около очага образования импульсов может быть типа I с периодикой Самойлова–Венкебаха или типа II – внезапно наступающего, без постепенного углубления нарушения проводимости. Блокада на выходе – частый феномен, он встречается при различной локализации автоматического центра (рис. 33). Заключение Многообразие нарушений проводимости сердца значительно затрудняет их диагностику. Тем не менее, актуальность адекватной оценки дисфункции проводящей системы сердца не вызывает сомнений. Данная публикация предназначена в помощь в первую очередь практикующему врачу-кардиологу, а также другим специалистам.

* Часть 1 см. РМЖ. 2013, № 4. С. 237–240. Часть 2 см. РМЖ. 2013, № 12. С. 647–650.

Литература 1. Аритмии сердца / Под ред. В. Дж. Мандела. М.: Медицина, 1996. С. 512. 2. Джанашия П.Х., Шевченко Н.М., Шлык С.В. Нарушение ритма сердца. М.: Издательство «Оверлей», 2006. С. 320. 3. Исаков И.И., Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Клиническая электрокардиография. Л.: Медицина, 1984. 4. Кардиология в вопросах и ответах / Под ред. Ю.Р. Ковалева. Спб.: ООО «Издательство Фолиант», 2002. С. 456. 5. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Спб.: Гиппократ, 1992. 6. Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Аритмии и блокады сердца (атлас электрокардиограмм). Л.: Медицина, 1981. 7. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография: Учеб. пособие. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ООО «Медпресс»; Элиста: АПП «Джангар», 1998. С. 313. 8. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1999. 528 с. 9. Томов Л., Томов И. Нарушения ритма сердца. София: Медицина и физкультура, 1976. 10. Циммерман Ф. Клиническая электрокардиография. М.: Бином, 1997. 11. Щикота А.М., Снеткова А.А., Шехян Г.Г., Ялымов А.А.Клиническая задача по теме: дифференциальная диагностика заболеваний сопровождающихся подъемом сегмента ST, № 3 (синдром Бругада) // Справочник поликлинического врача. 2012. № 5. С. 14–15, 38. 12. Яковлев В.Б., Макаренко А.С., Капитонов К.И. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца. М.: Бином. Лаборатория знаний, 2003. С.168. 13. Ялымов А.А., Шехян Г.Г., Щикота А.М. Руководство по электрокардиографии / Под ред. Задионченко В.С. Saarbrucken, Germany. Издатель: LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH&Co. KG, 2011. 14. Brugada P., Brugada J. Right bundle branch block, persisten ST segment elevation and sudden cardiac death: a distinct clinical and electrocardiographic syndrome. A multicenter report // J. Am. Coll. Cardiol. 1992. Vol. 20. P. 1391–1396. 15. Rosenbaum M.B., Elizari M.V., Lazzari J.O. The Hemiblocks: New Concepts of intraventricular Conduction Based on Human Anatomical, Physiological and Clinical Studies. Florida, 1970.

Причины

Подобные изменения чаще всего происходят вследствие структурной перестройки сердечной мышцы. Причиной этому может стать одно из следующих заболеваний:

• различные виды сердечных пороков;
• ишемия;
• гемохроматоз;

• инфаркт, кардиосклероз и прочие сердечные недуги;
• легочное сердце;
• тромбоэмолия артерий легкого;
• амилоидоз;
• отравление медицинскими препаратами или превышение рекомендуемых доз;
• гипертония.

В некоторых случаях причиной нарушения проводимости может стать один из внесердечных факторов:

• системные заболевания соединительной ткани;
• проблемы водно-электролитного характера;
• врожденные патологии, связанные с проводящей функцией сердца.

Не следует забывать и об особенностях организма. По статистике, каждый двадцатый пациент имеет врожденное нарушение проводимости по правой ножке, что является нормой.

Симптоматика

Осложнения в диагностировании заболевания возникают по той причине, что нарушение проводимости правой ножки пучка Гиса не имеет каких-либо существенных проявлений. Пациент попросту не может обнаружить данное отклонение самостоятельно.

Чаще всего заболевание выявляется случайным образом, при плановом прохождении ЭКГ. Тем не менее, у пациента могут присутствовать такие жалобы, как боли в сердце, одышка, перебои сердечного ритма, сильная утомляемость, которые появляются из-за прогрессирования основного недуга, ставшего причиной блокады.

При поражении других секторов, возможны следующие симптомы:

1. Признаки гемиблокады задней или передней левой ветки зависят от основной болезни. Обычно они слабо выражены и предполагают сердечные боли, одышку, утомляемость.
2. Полная блокада левой ножки сердца проявляется головокружениями, сердечными болями, сильным сердцебиением. Появление данных симптомов может быть вызвано обширными изменениями в левом желудочке, в том числе, и острым инфарктом.
3. Трехпучковая блокада может характеризоваться полным отсутствием проводимости импульсов. У пациентов наблюдаются частые головокружения, перебои в работе сердца, обмороки. Если не провести адекватное лечение, то возможны различные осложнения, вплоть до сердечного приступа.

Выявление нарушений проводимости при помощи холтеровского мониторирования.

Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики
Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова
Нарушения проводимости встречаются в практике кардиолога реже, чем нарушения сердечного ритма. Тем не менее, значительная доля синкопальных состояний неясного генеза представлена именно нарушениями проводимости. Если они носят преходящий характер (что бывает довольно часто), выявить их при регистрации стандартной ЭКГ чрезвычайно трудно. В такой ситуации абсолютно показано последовательное использование 24-часового регистратора в течение 3 суток или однократное использование 72-часового регистратора.

Как известно, пациенты с различными нарушениями проводимости могут не предъявлять никаких жалоб в течение длительного времени. В таких ситуациях появление синкопальных состояний зачастую является первым показанием для проведения холтеровского мониторирования ЭКГ.

Во время суточной регистрации ЭКГ можно выявлять те нарушения проводимости, которые возникают только ночью. Разумеется, суточное мониторирование ЭКГ выявляет также связь нарушений проводимости с приемом лекарств, физической нагрузкой и т.д. Преходящие синоатриальные и атриовентрикулярные блокады, преходящие частотозависимые блокады внутрижелудочковой проводимости, изменение степени диагностированной ранее блокады, – вот неполный перечень наиболее частых нарушений проводимости, выявить которые можно лишь при длительном мониторировании ЭКГ.

При покупке программного обеспечения стоит обратить внимание на обязательное наличие в нем трех возможностей:

1. изменение скорости лентопротяжки: такая возможность позволяет более четко выставить границы интервала PQ и расстояния РР;

2. изменение общего вольтажа: эта возможность позволяет увеличить амплитуду зубца Р и, таким образом, более четко его визуализировать в сомнительных случаях;

3. наличие линейки с цветными растягивающимися браншами: при выставлении этих браншей на нужный Вам интервал, на фрагменте автоматически появляется его продолжительность в мсек.

Синоатриальные блокады

связаны с замедлением (1 степень) или нарушением (2 и 3 степени) генерации или проведения импульсов синусового узла к миокарду предсердий и, соответственно, атриовентрикулярному узлу. Синоатриальная блокада может быть преходящей или постоянной, возникать при любой частоте сердечных сокращений и сочетаться с другими нарушениями проводимости и сердечного ритма.

Синоатриальную блокаду 1 степени

можно заподозрить по фрагментам внезапного замедления ритма с последующим его учащением (трудно дифференцировать с синусовой аритмией) во время холтеровского мониторирования.

При 2 степени СА блокады

часть импульсов, возникающих в синусовом узле, не доходит до предсердий. При этом на ЭКГ регистрируется пауза (более 2 секунд) без предсердной активности: в отличие от АВ блокады, во время паузы при СА блокаде отсутствуют зубцы Р.

При блокаде 2 степени I типа (частичная синоаурикулярная блокада с периодами Самойлова-Венкебаха)

возникает прогрессирующее укорочение интервалов РР перед длительной паузой – периодика Самойлова-Венкебаха. При этом степень нарушения проведения может характеризоваться отношением числа синусовых импульсов, например, 3:2 и т.д. (в числителе выставляется число синусовых

импульсов, включая ожидаемый и не состоявшийся импульс, в знаменателе — число реально проведенных импульсов). Выявленная пауза при этом не кратна расстоянию РР основного ритма.

При синоатриальной блокаде 2 степени II типа (типа Мобитца)

такой периодики не выявляется. Этот вариант блокады диагностируется чаще. Выявленная пауза кратна или равна одному расстоянию РР основного ритма. Часто при таком варианте блокады с проведением 2:1 или при большей степени блокады возникает необходимость дифференцировать фрагменты мониторирования с синусовой брадикардией. Нередко во время одной и той же холтеровской регистрации удается зарегистрировать оба типа СА блокады.

Обратите внимание на возможность Вашего программного обеспечения выводить в каждом из распечатанных фрагментов и продолжительность паузы, и значение ЧСС на фоне этой паузы. Такая разметка делает фрагмент очень наглядным и лишний раз подчеркивает его диагностическую значимость (рис.1).

Рис. 1. Пациентка С., 64 лет, варианты синоатриальной блокады II степени: А —
СА блокада 2 степени I типа с периодикой Самойлова-Венкебаха; Б – СА блокада2 степени II типа с проведением 3:2.
А

Б

О III степени синоатриальной блокады (полная синоатриальная блокада или отказ синусового узла, «sinus arrest»)

говорят при отсутствии предсердных зубцов и наличии замещающих сокращений из дистальных центров автоматизма – АВ соединения или проводящей системы желудочков (рис.2).

Нередко во время холтеровского мониторирования можно увидеть фрагменты нарушений проводимости, которые возникают на фоне дыхательной аритмии. В такой ситуации квалифицировать выявленные паузы бывает достаточно сложно. Так, например, у пациента Ж., 45 лет, в ночное время (с 2:00 до 5:00) были зарегистрировали эпизоды нарушения СА проводимости без кратности и четкой периодики Самойлова-Венкебаха, 9 пауз более 4 сек, в том числе 2 эпизода остановки синусового узла.

Рис.2. Пациент Ж., 45 лет: А — эпизоды замедления СА проводимости без четкой кратности и периодики Самойлова-Венкебаха, Б – остановка синусового узла с образованием паузы 4.048 сек.

А

Б

Для начинающих докторов хочется отметить три важных момента:

1. нередко степень и тип блокады могут изменяться в зависимости от времени суток;

2. отсутствие кратности интервала РР и продолжительности пауз может быть обусловлено сопутствующей синусовой аритмией, часто – дыхательной;

3. при квалификации паузы как СА блокады Вы должны быть абсолютно уверены, что данный фрагмент не является артефициальным: пауза дублируется в обоих отведениях. В сомнительных случаях мониторирование придется повторить.

Атриовентрикулярные блокады.

К атриовентрикулярным (АВ) блокадам приводит поражение проводящей системы на 2-м и 3-м уровне – проведение синусового импульса к атриовентрикулярному узлу, а также патология самого атриовентрикулярного узла. При этом возможна как задержка проведения импульса из предсердий через АВ узел, так и полное прекращение его проведения.

Удлинение интервала PQ более 200 мсек у взрослых и более 170 мсек у детей свидетельствует о 1 степени АВ блокады (замедлении АВ проводимости)

. Случайное выявление этого варианта блокады в ночное время у пациентов, принимающих бета-адреноблокаторы и не предъявляющих никаких жалоб, является одним из наиболее частых благоприятных нарушений проводимости в практической кардиологии и может быть квалифицировано в заключении как «замедление АВ проводимости», если PQ не превышает 300 мсек (рис.3).

Рис. 3. Пациент Р., 57 лет: замедление AВ проводимости выявлялось во время ночного сна (интервал PQ достигал 240 мсек). А – PQ 146 мсек (15:10), Б – PQ 240 мсек (4:33).

А

Б

Гораздо большую опасность несет в себе значимое (более 300 мсек) замедление АВ проводимости, которое уже в обязательном порядке должно быть квалифицировано в заключении как «АВ блокада 1 степени» (рис.4). При регистрации на ЭКГ покоя интервала PQ более 300 мсек пациенту показано суточное мониторирование ЭКГ для решения вопроса о необходимости коррекции терапии. Такое выраженное нарушение проводимости нередко прогрессирует в течение суток.

Рис.4. Пациент Г, 64 лет: АВ блокада 1 степени

«Выпадение» желудочкового комплекса (пауза, кратная длительности интервала RR) с регистрацией неизмененного зубца P (в отличие от синоатриальной блокады) является признаком AВ блокады 2 степени

. При нарастающем удлинении интервала PQ перед паузой говорят о
I типе частичной AВ блокады 2 степени с периодами Самойлова Венкебаха (I тип Мобитца)
. При отсутствии подобной периодики – диагностируется
II тип AВ блокады 2 степени (II тип Мобитца)
. Степень проведения удобно указывать при помощи соотношения 5:2, 3:2 и т.д. (первая цифра указывает количество зубцов Р, вторая — количество желудочковых комплексов QRS). Крайне полезным может оказаться использование графиков (или таблиц) распределения пауз по часам. При этом наличие в Вашей программе графиков распределения гораздо удобнее: они нагляднее и позволяют быстро и правильно оценить преобладание пауз по часам (рис.5).

Рис.5

.
Пациент Б, 76 лет: АВ блокада 2 степени II типа. А – стереотипный фрагмент блокады с образованием паузы 2.288 сек; Б – график распределения пауз по часам (выражено преобладание в ночное время)
А

Б

Полная атриовентрикулярная блокада (АВ блокада 3 степени, полная поперечная блокада)

выявляется как потеря связи между предсердными (зубец Р) и желудочковыми сокращениями (комплекс QRS), при этом предсердный ритм оказывается чаще желудочкового (рис.6). На таких фрагментах можно увидеть наслоение зубцов Р на желудочковые комплексы QRS, поэтому возможность увеличения общего вольтажа (соответственно, и амплитуды зубца Р) оказывается просто необходимой.

Рис.6. АВ блокада 3 степени у пациентки Ж., 69 лет.

Нередко на фоне АВ блокады 3 степени регистрируются замещающие сокращения или ритмы (рис.7).

Рис.7. Пациент Г, 64 лет: замещающий идиовентрикулярный ритм на фоне АВ
блокады 3 степени.

Весьма часто у пациентов AВ блокада возникает эпизодически или ее степень изменяется в зависимости от времени суток. Возможно также появление редких эпизодов АВ блокады 2 степени в ночное время (как правило, в ранние утренние часы) при нормальном интервале PQ в течение остального времени мониторирования. Кроме того, при динамическом наблюдении пациента с АВ блокадой нередко можно увидеть прогрессирующее ухудшение АВ проводимости в течение нескольких лет (рис. 8).

Рис.8. Прогрессирующее ухудшение АВ проводимости у пациента Л., 45 лет: А –
замедление АВ проводимости впервые выявлено в возрасте 45 лет; Б – АВ блокада2 степени II типа в 46 лет; В и Г – 2 последовательных эпизода АВ блокады 3степени 3:2 и 5:2 с образованием пауз 2.31 и 5.34 сек соответственно.
А

Б

В

Г

Каждый начинающий врач сталкивается с трудностями дифференциального диагноза между AВ блокадой 2 степени II типа и АВ блокадой 3 степени. Только при детальном сопоставлении фрагментов и использования возможности «обзор ЭКГ» можно сделать вывод о наличии полной поперечной блокады на спорном фрагменте.

Блокады ветвей пучка Гиса

Стандартная 12-канальная ЭКГ покоя позволяет четко диагностировать варианты нарушения проведения по системе Гиса. Во время суточного мониторирования ЭКГ имеется возможность выявить преходящие блокады ветвей пучка Гиса, которые регистрируются в ночное время или, наоборот, во время интенсивной физической активности. Зачастую они являются случайной диагностической находкой. Тем не менее, такие нарушения внутрижелудочковой проводимости (например, преходящая полная блокада левой ножки пучка Гиса) могут имитировать пароксизмальные желудочковые нарушения ритма и приводить к гипердиагностике жизненно опасных аритмий (рис.9).

Рис.9. Пациентка К., 72 лет: преходящая полная блокада левой ножки пучка Гиса.
А – начало блокады, Б – конец блокады.
А

Б

Как правило, дифференцировать аберрацию проведения по системе Гиса от пароксизмальных желудочковых нарушений ритма несложно: для блокады характерен регулярный правильный ритм, ровные правильные циклы, отсутствие компенсаторной паузы (или удлинения RR-интервала) в конце фрагмента ритма из расширенных комплексов и плавное восстановление нормального синусового ритма. Ни одного из перечисленных признаков нельзя увидеть на рис.10, что позволяет квалифицировать этот фрагмент как желудочковую тахикардию.
Рис. 10. Пациент К., 79 лет: пароксизм неустойчивой желудочковой тахикардии

В заключении хочется отметить: для четкой диагностики нарушений проводимости нередко однократной холтеровской регистрации бывает недостаточно. При наличии сомнительных изменений, подозрительных на нарушения проводимости (особенно в ночные часы), исследование необходимо повторить с общей продолжительностью мониторирования до 72 часов.

Москва, 16.04.2009

Особенности диагностики

Любое нарушение проводимости может быть выявлено в ходе проведения электрокардиографии. По результатам данной процедуры специалист определяет дальнейшие действия:

1. Если была выявлена неполная правая блокада при отсутствии других болезней кардиологического характера, то это может быть списано на особенности организма. Дополнительное исследование в этом случае не назначается.
2. Обнаруженная двухпучковая блокада потребует углубленной диагностики. Если данное отклонение ранее у пациента не наблюдалось, то ему необходима срочная госпитализация, даже при условии отсутствия жалоб. Если же полная левая блокада существует длительное время, то лечение на стационаре не требуется.
3. При выявлении у пациента трехпучковой блокады необходима срочная его госпитализация. Здесь будет в краткие сроки проведено его полное обследование с целью определения дальнейшего курса лечения.

Методики лечения

Данная патология нуждается в устранении лишь в том случае, если у пациента имеется заболевание, спровоцировавшее развитие блокады. При его отсутствии терапия не проводится.

Для пациентов, страдающих от одно- или двухпучковой непроводимости, выбирается медикаментозная терапия, предполагающая прием следующих средств:

• антиоксиданты;
• витамины;
• седативные растительные препараты;
• средства для устранения артериальной гипертонии;
• антибиотики;
• сердечные гликозиды и диуретики.

Курс лечения выбирается в зависимости от основного заболевания и стадии его развития. В запущенных случаях блокада может лечиться хирургическим путем. Он предполагает установку больному электрокардиостимулятора.

Образ жизни больного и прогноз заболевания

Если пациент не имеет каких-либо сердечных заболеваний, а блокада правой ножки сердца протекает в его организме без осложнений, то он может вести обычный образ жизни с умеренными физическими нагрузками. В том случае, если патология вызвана другим недугом, то больному следует ограничить стрессовые ситуации и нагрузки, исключить вредные привычки, следить за питанием.

Если в ходе операции пациенту был установлен ЭКС, то ему следует соблюдать такие меры предосторожности:

• иметь при себе удостоверение владельца кардиостимулятора;
• защищать зону имплантации от воздействия мобильного телефона или электроприборов;
• раз в год проходить ЭКГ (или чаще, если имеется специальное предписание врача).

Поскольку блокада пучка Гиса не является самостоятельным заболеванием, а выступает следствием других недугов, то прогноз напрямую зависит от болезни, спровоцировавшей данную патологию. Однопучковая правая блокада без выраженного поражения сердца не представляет опасности для здоровья человека.

Если же в результате инфаркта был заблокирован импульс левой ветки, то прогноз является менее благоприятным (смертность составляет до 50% при обострении болезни). Трехпучковая патология также отличается тяжелыми последствиями, поскольку на ее фоне возрастает вероятность появления асистолии.

Сама по себе блокада пучка Гиса является особенностью организма и не способна повлиять на качество жизни пациента. Но при развитии сопутствующих заболеваний последствия данной патологии могут быть весьма плачевными. Чтобы избежать неприятностей, необходимо проходить систематические обследования на ЭКГ.

Проводящая система сердца

В общих чертах проводящая система сердца (система, ответственная за проведение электрических импульсов в сердце) устроена следующим образом. Импульсы генерируются синусовым узлом, расположенным в правом предсердии. По внутрипредсердным путям проведения эти импульсы достигают атриовентрикулярного (АВ) узла, где происходит некоторая задержка импульсов: предсердия и желудочки должны сокращаться неодновременно. Затем импульс идет по ножкам пучка Гиса к клеткам (кардиомиоцитам) желудочков. Пучок Гиса состоит из двух ножек — правой и левой. Левая ножка пучка Гиса состоит из двух ветвей — передней и задней.