Недостаточность клапанов сердца — симптомы и лечение

Под функциональной недостаточностью трикуспидального клапана, как правило, принято понимать его недостаточность без органических изменений элементов, на фоне дилатации и дисфункции правого желудочка, дисфункции левого желудочка, легочной гипертензии, которые имеют место при патологии митрального, реже аортального клапанов. По данным авторов [3, 6], функциональная недостаточность трикуспидального клапана встречается у 8—35% оперированных по поводу порока митрального или аортального клапана. В Фрамингемском исследовании [11] функциональная трикуспидальная недостаточность встречается в 16,7% в общей популяции. В то же время трикуспидальная регургитация является одним из предикторов прогрессирования хронической сердечной недостаточности и повышения смертности после адекватной коррекции клапанных пороков левых отделов сердца [4, 5, 7]. В настоящее время в нашей стране сохраняется довольно значимая группа пациентов с клапанными пороками сердца ревматической этиологии, составляющими порядка 50% [1]. В связи с этим представляется важным оценить взаимосвязь функциональной недостаточности трикуспидального клапана и дисфункции миокарда правого желудочка и определить их влияние на состояние пациентов с ревматическим пороком митрального клапана.

Цель исследования — определение влияния функциональной трикуспидальной недостаточности на результаты и течение заболевания у больных, оперированных по поводу ревматического порока митрального клапана.

Пороки трикуспидального клапана

Пороки трикуспидального клапана
Пороки трикуспидального клапана представляют собой группу сердечных заболеваний, включающую в себя недостаточность трикуспидальноого клапана, трикуспидальный стеноз и порок трикуспидального клапана с преобладанием стеноза.

Трикуспидальный клапан находится между правым желудочком и предсердием. Его роль заключается в контроле потока крови от предсердия к правому желудочку.

Недостаточность трикуспидального клапана приводит к его аномальному функционированию, а также сбою работы всей сердечной мышцы. Два основных типа данной патологии включают в себя:

• трехстворчатый клапан закрывается неплотно или вовсе не закрывается, в результате этого кровь течет в обратном направлении;
• стеноз (сужение) трехстворчатого клапана, при котором заслонки клапана очень жесткие и не открываются достаточно широко, что вызывает ограничение проходимости потока крови.

Пороки трикуспидального клапана могут быть вызваны:

• инфекциями, например, инфекционным эндокардитом или ревматизмом;
• расширением правого желудочка, обусловленного увеличенной жесткостью кольца трехстворчатого клапана;
• повышением давления в клапане;
• к менее распространенным причинам относятся врожденные дефекты, пролапс трехстворчатого клапана, травмы, карциноидная болезнь сердца, опухоли, аномалия Эбштейна, травмы.

Если недостаточность трикуспидального клапана обусловлена ревматизмом, то обычно болезнь протекает в сочетании с патологией аортального или митрального клапана.

Недостаточность клапанов сердца — симптомы и лечение

Чтобы поставить диагноз, проводится осмотр, перкуссия (выстукивание), электрокардиография, рентгенологическое и ультразвуковое исследование. Для уточнения диагноза могут потребоваться чреспищеводная эхокардиография, катетеризация полостей, компьютерная и магнитная томография сердца. Чреспищеводная эхокардиография и катетеризация выполняются только в стационаре. Компьютерную и магнитную томографию можно сделать в медицинских центрах или стационарах, как правило в крупных городах.

Осмотр, пальпация, измерение пульса и давления

При аортальной недостаточности из-за резкого колебания давления возникает пульсация периферических артерий (особенно сонных — «пляска каротид»), видимая при осмотре. Пациент ритмично покачивает головой (симптом Мюссе). При интенсивном надавливании на верхушку ногтя попеременно краснеет и бледнеет ложе у его основания (псевдокапиллярный пульс или признак Квинке). Иногда возникает пульсация в правом подреберье в зоне проекции печени. Эта пульсация заметна как при осмотре, так и при пальпации. Для этого состояния характерно высокое давление и скачущий пульс, т. е. при каждом измерении он разный.

При осмотре и прощупывании области сердца заметно смещение верхушечного толчка (пульсации грудной стенки) влево и вниз, что свидетельствует об утолщении и расширении левого желудочка. Одновременно с этим наблюдается пульсация в нижней части грудной и надчревной областей.

При пальпации верхушечный толчок в норме плотный («куполообразный»), его ослабление означает сильное снижение сократительной способности миокарда.

Недостаточность трикуспидального клапана ведёт к значительному увеличению объёма правого желудочка, может быть видна разлитая пульсация во всей сердечной области. Артериальное давление часто понижено, а венозное — увеличивается до 200–300 мм вод. ст.

При недостаточности аортального клапана можно увидеть и прощупать пульсацию в области основания сердца, а также выявить пульсацию аорты во 2-м межреберье справа от грудины. У больных с недостаточностью аортального клапана над бедренной артерией вместо одного тона определяются два (двойной тон Траубе), что связано с резкими колебаниями сосудистой стенки как во время сокращения, так и при расслаблении сердца.

Если порок развивается в детстве, то из-за усиленного сокращения увеличенного сердца деформируются податливые у ребёнка рёбра. В результате в области сердца появляется равномерное выпячивание — сердечный горб.

Перкуссия и аускультация

С помощью перкуссии (выстукивания) можно выявить расширение камер сердца при недостаточности трикуспидального клапана и на поздних стадиях при недостаточности митрального клапана.

При недостаточности митрального клапана расширяется левое предсердие.

При одновременном развитии нескольких пороков сердца границы сердца увеличиваются во все стороны (кардиомегалия, «бычье сердце»).

С помощью аускультации (выслушивания) можно выявить характерные для недостаточности клапанов шумы и ослабление тонов сердца.

Рентгенологическая диагностика

Рентгенография — это метод скрининга, т. е. быстрой диагностики. Она позволяет определить расположение предсердий и желудочков, а также выявить застой крови в малом круге кровообращения.

При недостаточности митрального клапана левое предсердие и желудочек увеличиваются. Сердце приобретает митральную конфигурацию: его талия сглаживается сперва из-за резкого увеличения левых отделов, а затем — правых.

При недостаточности аортального клапана резко увеличивается размер левого желудочка, поэтому сердце приобретает аортальную конфигурацию: форму «сапога» или «сидящей утки».

При недостаточности трёхстворчатого клапана видна повышенная прозрачность лёгких и выраженная кардиомегалия (увеличение сердца) с шарообразной тенью сердца из-за увеличения правого предсердия. Часто исчезает дуга лёгочной артерии.

При недостаточности клапана лёгочной артерии дуга лёгочной артерии, наоборот, выпячивается, сосудистый рисунок лёгких усилен, правые отделы сердца расширены.

Электрокардиография (ЭКГ)

На ЭКГ можно увидеть признаки утолщения камер сердца, их перегрузки, аритмии и нарушения проводимости.

При недостаточности аортального и митрального клапана на ЭКГ даже в бессимптомный период заметно утолщение миокарда левого желудочка. На более поздних стадиях появляются признаки перегрузки левого желудочка и относительной коронарной недостаточности. Может сформироваться блокада левой ножки пучка Гиса.

При недостаточности трёхстворчатого клапана на ЭКГ повышается амплитуда зубцов Р, что говорит об увеличении правого предсердия. Могут появиться блокады и нарушиться ритм.

При недостаточности клапана лёгочной артерии данные ЭКГ также свидетельствуют об увеличении и перегрузке правых отделов сердца [7].

УЗИ сердца (чрезгрудная эхокардиография)

Чрезгрудная (поверхностная, трансторакальная) эхокардиография (ЭХО-КГ) — это простой и безопасный метод диагностики заболеваний сердца, в том числе и недостаточности клапанов. Он основан на способности ультразвукового луча проникать сквозь ткани и отражаться от них. Отражённый ультразвуковой сигнал воспринимается датчиком, обрабатывается и переводится в изображение. УЗИ позволяет осмотреть сердце, его камеры, клапаны, эндокард (внутреннюю оболочку), зарегистрировать лёгкие движения стенок и клапанов сердца, зафиксировать неправильное прикрепление створок клапанов, их аномалии и изменение движения.

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭХО-КГ)

ЧПЭХО-КГ — это метод, при котором маленький ультразвуковой датчик, закреплённый на приборе, располагают в пищеводе. Такое положение датчика увеличивает разрешающую способность аппарата и позволяет осмотреть отделы сердца, закрытые от ультразвукового луча плотным материалом (например, левое предсердие может прикрываться механическим протезом митрального клапана).

Показания для чреспищеводной эхокардиографии при недостаточности клапанов:

• Инфекционный эндокардит или подозрение на него при низкой информативности трансторакальной ЭХО-КГ и во всех случаях эндокардита искусственного клапана сердца.
• Искусственные клапаны сердца.
• Необходимость определить степень и причину митральной регургитации.
• Наблюдение во время операции на клапанах.
• Плохое «ультразвуковое окно», исключающее поверхностное исследование. В передней грудной клетке есть участки, через которые врач проводит УЗИ. Если после приложения датчика в нужное место появляются помехи и нельзя получить картинку на мониторе, врач описывает такое состояние как «плохое ЭХО-окно» или «узкое ЭХО-окно». Встречается при ожирении и узких межрёберных промежутках.

Доплер-эхокардиография

К доплер-эхокардиографическим методикам относятся цветное доплеровское сканирование, постоянно-волновой, импульсно-волновой и тканевой доплер. С помощью них исследуются скорость и направление потоков крови в камерах сердца, выявляется и оценивается степень регургитации на клапанах.

В здоровом сердце все потоки крови движутся приблизительно с одинаковой скоростью и в одном направлении. При недостаточности клапанов в областях перепада давления создаётся турбулентный поток крови, т. е. появляются завихрения, слои и частицы крови движутся в разном направлении. Турбулентные потоки можно зарегистрировать с помощью доплер-эхокардиографии. При проведении цветного доплеровского сканирования можно обнаружить потоки внутри камер сердца и определить степень клапанной недостаточности [8].

Радионуклидная диагностика (ангиография и вентрикулография)

Радионуклидная диагностика позволяет оценить общую и региональную сократимость сердца, визуализировать клапаны и стенки миокарда. Её выполняют в специальном аппарате (гамма-камере), который формирует изображение после введения радиоактивного препарата. Как и КТ, радионуклидная диагностика не несёт лучевую нагрузку.

Спиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография (СКТ и МРТ)

СКТ и МРТ позволяют получить точное изображение сердца, дают информацию о состоянии клапанов и кровотоке в месте дефекта.

При КТ-ангиографии сердца обязательно используется рентгеноконтрастное вещество на основе йода, организм получает лучевую нагрузку. Контраст при КТ позволяет повысить чёткость изображения сердца и коронарных артерий, но может возникнуть аллергия на введённый препарат.

У магнитно-резонансной томографии таких побочных эффектов и лучевой нагрузки нет. Однако она противопоказана пациентам с установленными электронными устройствами и металлом в теле.

Катетеризация сердца

Катетеризация сердца — это малоинвазивная процедура, которая проводится как для диагностики, так и для лечения клапанной недостаточности. Хирург вводит тонкую, длинную и гибкую трубку-катетер, продвигая её из паховой области к сердцу. Через неё в кровь вводят контрастное вещество и получают изображение сердца в различных проекциях. Благодаря введению контрастного вещества можно оценить размер сердца, сокращение сердечной мышцы и работу клапанов. Во время процедуры при необходимости определяют давление в полостях сердца. Например, при митральной недостаточности давление в левом предсердии и левом желудочке одинаковое.

С помощью катетеризации можно провести пластическую операцию на клапане и его протезирование. К противопоказаниям для катетеризации относятся выраженная сердечная недостаточность, инфекционные и простудные заболевания, серьёзные нарушения сердечного ритма (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия с большим дефицитом пульса).

Диагностика

Трикуспидальный стеноз обычно диагностируется во время планового медицинского обследования. Врач во время прослушивания ребенка фонендоскопом слышит систолический шум, обусловленный ненормальным кровотоком через клапан. Другие признаки специалист может определить с помощью измерения пульса и развития ненормальной пульсации в шее.

Диагностические исследования включают следующие процедуры:

• эхокардиография;
• электрокардиография;
• рентген грудной клетки;
• чреспищеводная эхокардиография;
• катетеризация сердца;
• радионуклидное сканирование;
• магнитно-резонансная томография.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 56 пациентов с ревматическим пороком митрального клапана, оперированных в кардиохирургическом отделении № 1 ГБУЗ СО СОКБ № 1 в период с 2005 по 2010 г. Пациенты с сопутствующими вмешательствами, такими как операции на аортальном клапане и восходящей аорте, реваскуляризация миокарда, вмешательства по восстановлению ритма, в исследование не включали.

Среди пациентов преобладали женщины (n

=47; 84%), средний возраст 55,9±8,2 года. Средний функциональный класс по NYHA составил 3,4±0,5. У 25 (45%) больных выявили длительные нарушения ритма в виде фибрилляции или трепетания предсердий. У 21 (38%) пациента в анамнезе ранее была выполнена закрытая митральная комиссуротомия. Фракция выброса левого желудочка составила в среднем 58,5±9,7%. В таблице представлены основные клинические характеристики больных до операции.

Клиническая характеристика больных до операции
Всем пациентам осуществили протезирование митрального клапана по стандартной методике в условиях искусственного кровообращения, нормотермии, холодовой кровяной кардиоплегии, с канюляцией восходящей аорты и полых вен. У 50 (89%) больных имплантировали механический протез, у 6 (11%) — биологический. В 37 (66%) случаях выполнили аннулопластику трикуспидального клапана: 7 пациентам — пластику опорным кольцом, а 30 — аннулопластику по ДеВега. Средняя степень трикуспидальной регургитации до операции составила 0,8±0,8: у пациентов с аннулопластикой — 0,9±0,9, без аннулопластики — 0,4±0,5 (р

=0,029). Средний индекс диаметра фиброзного кольца у пациентов — 18,6±2,4 мм/м2 (у пациентов с аннулопластикой — 18,8±2,4 мм/м2, без аннулопластики — 18,2±2,4 мм/м2;
р
=0,38); систолическое давление в легочной артерии — 42,7±12,3 мм рт.ст. Решение о выполнении пластики трикуспидального клапана и ее варианте принимал оперирующий хирург.

В период с ноября 2013 г. и января 2014 г. всем пациентам выполнили обследование, включающее осмотр кардиолога, электрокардиографию, анкетирование, эхокардиографию. Медиана срока наблюдения составила 58,5 мес (36—105 мес). Для оценки дисфункции правого желудочка в протокол эхокардиографии дополнительно было включено измерение амплитуды движения фиброзного кольца трикуспидального клапана (TAPSE) и его пиковой систолической скорости движения (TAPSV) [8, 9].

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы SPSS Statistics 17.0. Для сравнения качественных признаков использовали критерий Фишера или χ2. При сравнении количественных признаков применяли дисперсионный анализ или критерий Стьюдента. Если данные не соответствовали нормальному распределению, для сравнения применяли анализ по Манну—Уитни. Для определения связи между признаками — метод ранговой корреляции Спирмена. Различия считали статистически значимыми при р

<0,05.

Лечение

Медикаментозное лечение трикуспидального стеноза

Врач может рекомендовать регулярное наблюдение за течением болезни трикуспидального клапана с преобладанием стеноза или без него. Посещения клиники, во время которых проводится медицинское обследование, могут проводиться раз в год или чаще, в зависимости от назначения врача. Диагностические исследования повторяются через определенные промежутки времени.

Лекарственные препараты также могут быть назначены врачом для избавления от симптомов болезни. Лекарства включают препараты для устранения симптомов сердечной недостаточности или контроля нерегулярных сердечных ритмов.