Каротидный синус: понятие и расположение, на что влияет, массаж – техника и допустимость

© Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Многих пациентов с приступами пароксизмальной тахикардии врачи обучают самостоятельному выполнению так называемых вагусных проб. Это простейшие манипуляции, направленные на рефлекторное воздействие на сердечно-сосудистую систему. Это и проба Ашнера с надавливанием на глазные яблоки, и проба с натуживанием и с покашливанием, и массаж каротидного синуса. Каждая из этих манипуляций основана на механическом раздражении рецепторов, связанных с нейро-гуморальной регуляцией сердечной мышцы. Это раздражение приводит к уменьшению частоты сердечных сокращений, что в случае учащенного сердцебиения играет положительную роль в восстановлении нормального сердечного ритма. Но у некоторых из-за подобных проб могут развиться неблагоприятные последствия, поэтому такие пробы в настоящее время противопоказаны для самостоятельного выполнения пациента без врачебного контроля. В частности, речь идет о массаже каротидного синуса.

Анатомо-физиологические особенности

Синокаротидная зона представляет собой небольшое образование в месте ответвления внутренней сонной артерии от общей сонной артерии, во внутренней оболочке которой высокая плотность расположения барорецепторов. Сам каротидный синус находится во внутренней оболочке артерии (в интиме).

Данные рецепторы представлены белковыми комплексами, улавливающими колебания кровяного давления в сосудистом русле. От рецепторов электрические импульсы по нервным волокнам блуждающего нерва передаются в головной мозг, а затем, посредством центров вегетативной нервной системы, осуществляется угнетающее влияние на синусовый узел, расположенный в толще миокарда правого предсердия. Таким образом, сердечная мышца сокращается реже, сердечный выброс становится меньше, в результате чего снижается общее периферическое сопротивление сосудов.

Пациентам пожилого возраста, страдающим атеросклерозом сонных артерий, необходимо помнить о том, что малейшее механическое раздражение области шеи (тугой воротник, шарф, сильное запрокидывание головы назад) способно оказать раздражающее влияние именно на синокаротидную зону, что при наличии гиперчувствительности каротидного синуса может вызвать гемодинамически значимое урежение сердечного ритма и снижение артериального давления ниже критического.

Вагусная стимуляция для купирования реципрокной тахикардии с участием АВ-соединения (АВРТ, АВУРТ)

Первым шагом для купирования тахикардии

должна быть вагусная стимуляция. Увеличение тонуса блуждающего нерва может временно блокировать проведение через АВ-узел и тем самым прервать круг тахикардии.

Лучшими методами

являются проба Вальсальвы и массаж каротидного синуса (по возможности они проводятся пациентам, находящимся в положении лежа). Первый прием осуществляется путем попытки форсированного выдоха при закрытом носе и рте в течение 10-15 с, после чего пациент дышит в обычном режиме.

В основе действия этой пробы

лежит повышение внутригрудного давления и развивающаяся при этом артериальная гипотензия, которая запускает вегетативный рефлекс. Пациента следует проинструктировать, чтобы он пытался сделать выдох до тех пор, пока не почувствует головокружение – признак гипотонии.

Массаж каротидного синуса

выполняется путем плотного надавливания пальцем в течение 5 с на левую или правую (но не на обе одновременно!) сонную артерию на уровне верхнего края щитовидного хряща. Не следует использовать этот прием, если известно о заболевании сонных артерий или при наличии шума над сонными артериями.

Надавливание на глазные яблоки

– широко известный метод вагусной стимуляции, однако он является очень болезненным, поэтому применять его не следует.

Купирование реципрокной тахикардии с участием АВ-соединения: путем массажа каротидного синуса.

Препараты для внутривенного введения для купирования реципрокной тахикардии с участием АВ-соединения (АВРТ, АВУРТ)

Если вагусная стимуляция оказалась неэффективной, тахикардию можно почти наверняка купировать при помощи внутривенной инъекции одного из приведенных ниже препаратов. При этом препаратом выбора является аденозин.

Аденозин

Аденозин

является мощным средством блокирования проведения по АВ-узлу и имеет очень короткий период действия – менее 20 с. Он весьма эффективен для купирования АВУРТ и АВРТ.

Препарат вводится внутривенно струйно очень быстро (за 2 с), после чего игла или катетер промывается физиологическим раствором. Рекомендованная начальная доза для взрослых и детей составляет 3 мг и 0,05 мг/кг соответственно.

При отсутствии эффекта можно дополнительно ввести 6 мг (0,10 мг/кг) и 12 мг с интервалами в 1 мин до достижения максимальной дозы 12 мг (0,20 мг/кг).

Для взрослых доза 3 мг редко оказывается эффективной и правильнее начинать с 6 мг.

Имеются данные о возможности введения до 18 мг препарата без возникновения существенных нежелательных эффектов. Если пациент получал аденозин в прошлом, разумно начинать с той дозы, которая ранее оказалась эффективной.

После шунтирования сердца сколько лежат в реанимации

Многие пациенты после введения аденозина отмечают стеснение в груди, одышку и чувство жара. Хотя эти симптомы длятся менее 30 с, некоторые пациенты расценивают их как очень неприятные. После прекращения тахикардии может развиться полная АВ-блокада длительностью несколько секунд. Возможно появление нескольких эктопических желудочковых комплексов.

Аденозин

может вызвать бронхоспазм, поэтому рекомендуется избегать его назначения пациентам с бронхиальной астмой.

Два варианта механизма реципрокной тахикардии с участием АВ-соединения: атриовентрикулярная реципрокная (ре-энтри) тахикардия (АВРТ) вследствие наличия дополнительного пути АВ-проведения и АВУРТ вследствие наличия двойного пути проведения в самом АВ-узле. В обоих случаях возникает тахикардия с высокой ЧСС и узкими QRS, которую можно купировать аденозином. ДПП – дополнительный проводящий путь. *Схема, иллюстрирующая суправентрикулярную тахикардию (СВТ), обусловленные частой патологической электрической активностью в пределах предсердий.
АВ-узел не является составной частью механизма аритмии, а лишь проводит (частично или полностью) предсердные импульсы на желудочки.

Купирование реципрокной тахикардии с участием АВ-соединения: при помощи аденозина (после его введения, как это часто бывает, наблюдается короткий эпизод полной АВ-блокады).

Верапамил

Внутривенное введение верапамила (5-10 мг за 30 с) обычно приводит к восстановлению синусового ритма за пару минут. Верапамил не следует назначать пациентам, которые недавно получали БАБ внутрь или внутривенно, а также никогда не применять препарат, если не исключена ЖТ: в этом случае может развиться опасная артериальная гипотензия.

Другие лекарственные средства. Другие препараты, такие как соталол, дизопирамид и флекаинид, также могут оказаться эффективными.

Электрические методы купирования реципрокной тахикардии с участием АВ-соединения (АВРТ, АВУРТ)

Электрокардиостимуляция

. АВРТ и АВУРТ можно купировать при помощи различных методов ЭКС. Простейшим из них является стимуляция ПП (в течение нескольких секунд) через трансвенозный электрод с частотой, превышающей частоту тахикардии на 10-20%. После резкого прекращения стимуляции часто восстанавливается синусовый ритм. Если этого не произошло, стимуляцию можно повторить.

Есть небольшой риск трансформации тахикардии в ФП, которая обычно длится недолго и купируется с восстановлением синусового ритма. Однако у пациентов с синдромом WPW ФП может протекать с очень высокой частотой желудочковых сокращений.

Более сложные методы требуют использования программируемого ЭКС, который позволяет наносить экстрастимулы с точно рассчитанными интервалами сцепления. Использование этих методов с целью длительного лечения требует имплантации ЭКС, однако в настоящее время такой подход уступает свои позиции катетерной РЧА.

Кардиоверсия

. Если попытки медикаментозного купирования оказались неэффективны или клинические обстоятельства требуют немедленного восстановления синусового ритма, следует выполнить электрическую кардиоверсию.

а – Купирование реципрокной тахикардии с участием АВ-соединения при помощи частой стимуляции предсердий. б – Купирование АВРТ при помощи пары точно синхронизированных предсердных стимулов, которые лучше всего видны в отведении V1. После восстановления синусового ритма выявляются признаки синдрома WPW.
Каротидный синус является важнейшим узлом, который осуществляет питание головного мозга и всей центральной нервной системы. Он представляет собой сосредоточие нервных клеток, а также содержит рецепторные зоны, которые регулируют работу сердца. Массаж каротидного синуса часто применяется в медицине для диагностирования разнообразных заболеваний нервной системы.

Где находится каротидный синус?

Прежде чем приступить к процедуре массажа, необходимо разобраться, где находится необходимая точка. Для этого следует рассмотреть строение сонной артерии.

Каротидный синус располагается между внутренней и внешней частью сонной артерии в области шеи. Он представляет собой небольшую выпуклость. Прощупать его можно, если подвести пальцы под гортань в область кадыка, и поднять ладонь выше.

Искать каротидный синус, выполняя сильные надавливания на область сонной артерии, ни в коем случае нельзя. Даже кратковременное сдавливание артерии способно привести к ужасным последствиям.

Воздействие на каротидный синус

Надавливание на это место может стимулировать работу блуждающего нерва, который связывает органы и ткани головы, шеи, грудной и брюшной полостей нервами, тем самым обеспечивая их связь с центральной нервной системой. Кроме того, определенное воздействие на каротидный синус помогает осуществить лечение некоторых заболеваний и устранить их симптомы.

Показания для массажа каротидного синуса

Ранее данная процедура могла быть рекомендована врачом пациенту в качестве лечебной процедуры при приступе тахикардии. Но, в связи с тем, что массаж может нивелировать приступ исключительно синусовой или наджелудочковой тахикардии, и неэффективен при других видах тахиаритмий (мерцательная аритмия, желудочковая тахикардия), а пациент не способен самостоятельно интерпретировать тот или иной вид нарушения ритма, то и выполнять данную процедуру не только бессмысленно, но и опасно. Опасно именно тем, что чрезмерной стимуляцией синокаротидной зоны и раздражением каротидного синуса можно спровоцировать резкое снижение давления, вплоть до синкопального состояния с потерей сознания.

В настоящее время массаж синокаротидной зоны выполняется только под врачебным контролем, с записью кардиограммы и с измерением артериального давления. Эта манипуляция используется исключительно с диагностической целью, при подозрении на наличие каротидного синдрома.

Чем полезен массаж шеи и воротниковой зоны?

Массаж воротниковой зоны шейного отдела позвоночника является не только расслабляющей, но и лечебной процедурой. Когда мышцы шеи расслаблены, улучшается кровоток и лимфоток, и клетки мозга быстрее получают необходимый им кислород и микроэлементы. За несколько сеансов можно снять спазмы в шейно-воротниковой зоне и избавиться от болей в верхней части спины и неприятных ощущений от затекания мышц.
Когда клетки мозга на протяжении долгих лет недополучают кислород и необходимые им элементы, переносимые по организму кровью, появляются головные боли, головокружения, частые обмороки, потемнения в глазах. Все эти симптомы можно устранить с помощью курса лечебного массажа шейно-воротниковой зоны. Также процедура поможет избавиться от болей в шейном отделе, которые часто возникают при сидячем образе жизни и недостатке физических нагрузок.

Как возникает и чем опасен каротидный синдром?

Данный синдром возникает у пожилых пациентов вследствие отсутствия эластичности сосудов, пораженных атеросклеротическими бляшками в области разветвления сонных артерий. Формируется повышенная чувствительность барорецепторов в синокаротидной зоне, откуда поступают угнетающие сигналы к проводящей системе сердца. В результате снижается частота сердечных сокращений, а вследствие этого и снижается сердечный выброс. Так как эти процессы приводят к снижению кровоснабжения головного мозга, пациент теряет сознание (чаще продолжительностью не более одной минуты). Такие приступы могут повторяться довольно часто.

Баня и сауна

Ограничения в посещении бани и сауны после стентирования связаны с основным заболеванием, которое и привело к стентированию. Мыться в бане можно. Рекомендуется комфортная для пациента температура. Париться не стоит. Потеря жидкости и перегревание может вызвать повышение свертываемости крови и тромбоз стента. Проблемы со стентом снижаются после его эндотелизации (обрастания «кожей сосуда» — эндотелием). Сроки этого процесса зависят от типа стента. Если до стентирования Вы регулярно парились в бане или сауне, то со временем можно вернуться к данной привычке, но с осторожностью.

Техника выполнения массажа каротидного синуса

Массаж синокаротидной зоны может выполнить врач. Проба проводится следующим образом. Пациент находится в положении лежа, с манжетой от тонометра на плече, и с наложенными электродами аппарата ЭКГ.

Врач становится в изголовье пациента, на шее нащупывает небольшое округлое образование за углом нижней челюсти справа (в ряде случаев требуется двусторонняя стимуляция), а затем круговыми движениями стимулирует синокаротидную зону в течение 3-5 минут.

После непродолжительной стимуляции синокаротидной зоны пациенту измеряется давление и регистрируется электрокардиограмма. Даже в том случае, если потери сознания не произошло, но у пациента наблюдается эпизод брадикардии длительностью более трех секунд, или произошло резкое снижение цифр артериального давления более, чем на 50 мм рт ст, результат расценивается, как положительный.

Проведение процедуры при заболеваниях сердца

При ИБС (ишемической болезни сердца) массирование каротидного синуса проводится при возникновении приступа. Рекомендуется проводить процедуру незамедлительно. Пациента кладут на спину, выпрямляют шею и делают осторожные надавливающие движения. Массирование проводят 1 раз, врач корректирует длительность и частоту нажатий в зависимости от улучшения или ухудшения состояния пациента.

Массаж при вегето-сосудистой дистонии является наиболее часто назначаемой процедурой, т.к. ВСД требует длительного лечения, а массирование – оптимальное средство для терапии, менее токсичное по сравнению с медикаментозным лечением. Массаж при ВСД помогает убрать учащенное сердцебиение и головную боль. Это улучшает состояние пациента, избавляет от некомфортных симптомов ВСД. Врач в этом случае назначает 3 процедуры длительность 6-8 минут.

Массаж при аритмии назначается с осторожностью, т.к. процедура замедляет работу сердца, что помогает ликвидировать угрозу аритмии сердца, но может спровоцировать желудочковую аритмию у пациентов старшего возраста. Во время ее проведения врач особенно внимательно следит за пациентом и корректирует длительность самого массажа и нажатий. Для улучшения работы сердца проводится 3-4 процедуры длительностью не более 10 минут.

Массаж при стенокардии интенсивно проводят попеременно с правой и с левой стороны для достижения быстрого эффекта при наступлении приступов или при тестировании состояния пациента. Но существует противопоказания, на которые врач обязательно должен обратить внимание: гипертония и тромбоэмболические осложнения. Процедура проводится в течение 2-3 раз длительностью от 5 до 10 минут. Техника корректируется, время воздействия на синус изменяется в зависимости от патологии.

Противопоказания для массажа каротидного синуса

Данная манипуляция категорически противопоказана при наличии у пациента таких неблагоприятных симптомов, как:

• Выраженная одышка, особенно усиливающаяся в положении лежа (признак застойных явлений в легочных сосудах),
• Внезапно развившийся кашель, сухого характера или с мокротой, особенно с пенистой розового цвета (может быть признаком острой левожелудочковой недостаточности).
• Интенсивная боль или даже легкий давящий дискомфорт в грудной клетке (симптом вероятной острой коронарной патологии и прединфарктного состояния),
• Очень частый пульс (более 150 в минуту), особенно в сочетании с потерей сознания, так как такие нарушения ритма сопровождаются нарушением внутрисердечной и общей гемодинамики.

Категорически массаж каротидного синуса противопоказан при таких заболеваниях, как:

1. острые и обострения хронических заболеваний сердца (инфаркт, хроническая сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца),
2. обострения и декомпенсация других хронических болезней (бронхиальной астмы, сахарного диабета),
3. острые инфекции,
4. общее плохое самочувствие пациента,
5. низкое артериальное давление и редкий пульс.

Итак, массаж каротидного синуса является не только лечебной, но и диагностической процедурой, позволяющей отдифференцировать природу обмороков, особенно в старшем возрасте. Если говорить о массаже, как о лечебной процедуре, то пациентам необходимо четко уяснить – самостоятельное выполнение массажа этой зоны недопустимо.