ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА И СОСУДОВ при ревматоидном артрите

Ревматизм

Терминология

Ревматизм относится к числу тех заболеваний, о которых все знают или, как минимум, слышали. Однако бытующие представления о ревматизме варьируют весьма широко: от вынесенного из детства страха перед кедами («Нельзя постоянно в них ходить – простудишься и заболеешь ревматизмом!») и до более взрослого открытия: оказывается, ревматизмом болеют не ноги, а сердце. Внимательное изучение доступных источников порой только запутывает ситуацию. В самом деле, как понять такую болезнь, при которой страдает не отдельный орган и даже не функциональная система, а целый тип ткани в организме. Тем не менее, именно это и происходит при ревматизме.
Ревматизм — воспалительно-иммунное поражение соединительной ткани, которая в организме присутствует практически повсюду.

Определение «воспалительно-иммунное» должно употребляться именно в таком порядке: сначала воспаление, затем иммунная на него реакция, а затем и аутоиммунная атака на собственную соединительную ткань. Это сродни тому, что может натворить бравый, быстрый, но не слишком меткий телохранитель, продолжающий стрелять очередями уже после того, как вторжение давно отбито…

Страдают, как правило, соединительнотканные структуры сердца, суставов, сосудов, подкожных слоев. Значительно реже (1-6 процентов в общем объеме регистрируемого ревматизма) встречаются ревматические поражения центральной нервной системы, органов дыхания и зрения, желудочно-кишечного тракта.

Какой-либо эндемичности (региональной зависимости эпидемиологических показателей) ревматизм не обнаруживает: болеют везде. Однако есть четкая зависимость заболеваемости от возраста, – среди первичных пациентов преобладает категория 5-15 лет, – а также обратная корреляция с уровнем жизни населения. Учитывая, что большинство детей на земном шаре (до 80%) живут в т.н. развивающихся странах, не приходится удивляться широкому распространению ревматизма именно в «третьем мире».

В последние четверть века заболеваемость и летальность в России снизились более чем втрое. Однако, если речь идет о столь тяжелом заболевании, да еще и с преимущественно ранней манифестацией, никакие эпидемиологические данные нельзя считать «удовлетворительными», кроме нулевых. На сегодняшний же день статистика противоречива и носит, в основном, оценочный характер (причем это касается не только РФ): как правило, данные 1960‑90‑ых годов экстраполируются на нынешнюю ситуацию. Более-менее достоверной оценкой заболеваемости среди российских детей можно считать частоту на уровне 2-3 случая на 10 000 (и свыше 1,5% всех пороков сердца являются ревматическими); для сравнения, в странах третьего мира этот показатель варьирует от 60 до 220 на 10 000.

В заключение краткого общего обзора следует отметить, что сам термин «ревматизм» в настоящее время употребляется, главным образом, русскоязычной медициной. В официальном международном лексиконе это «Острая ревматическая лихорадка», «Ревматические болезни сердца», «Ревматоидный артрит» и т.п.; впрочем, шифром М79.0 (рубрика «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани») в МКБ‑10 обозначается «Ревматизм неуточненный».

Симптомы хронической ревматической болезни сердца

Митральная недостаточность (недостаточность митрального клапана)

Длительно больные не предъявляют жалоб, порок может быть выявлен при случайном врачебном осмотре. При прогрессировании заболевания появляются:

• одышка при физической нагрузке, а затем и в покое, приступы удушья по ночам;
• цианотичный румянец в области щек;
• акроцианоз;
• кашель с небольшим количеством мокроты;
• боли в правом подреберье вследствие увеличения размеров печени;
• отеки голеней и стоп;
• общая слабость.

Основной аускультативный признак митральной недостаточности: систолический шум в области верхушки сердца.

Митральный стеноз (сужение левого атриовентрикулярного отверстия):

• одышка;
• приступы удушья в ночное время;
• кашель с мокротой, иногда с примесью крови;
• цианотичный румянец щек;
• сердцебиение;
• отеки;
• боли в грудной клетке;
• снижение массы тела;
• у детей отставание в росте и физическом развитии;
• общая слабость, повышенная утомляемость.

Аускультативные признаки: тон открытия митрального клапана, «ритм перепела», диастолический шум в области верхушки сердца.

Недостаточность аортального клапана:

• ощущение пульсации в области сосудов шеи, в области сердца;
• сердцебиение;
• головокружение, обморочные состояния;
• боль в области сердца, возникающая при физической нагрузке;
• одышка;
• отеки голеней, стоп;
• общая слабость, утомляемость.

Аускультативный признак: протодиастолический шум в точке Боткина.

Симптомы

Лечение хронической ревматической болезни сердца

При развитии симптомов сердечной недостаточности проводят хирургическое лечение — протезирование клапанов сердца.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• Гидрохлортиазид (диуретическое средство). Режим дозирования: внутрь, в дозе 25-100 мг в сутки однократно или 1 раз в 2 дня. В зависимости от клинического ответа доза может быть снижена до 25-50 мг в сутки однократно или 1 раз в 2 дня.
• Бисопролол (антиаритмическое средство). Режим дозирования: внутрь, не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости, утром натощак или во время завтрака 1,2510 мг 1 раз в сутки.
• Амлодипин (антиангинальное, гипотензивное средство). Режим дозирования: внутрь, после еды, запивая небольшим количеством воды в начальной дозе 2,5-5 мг 1 р/сут., при необходимости доза может быть постепенно увеличена до максимальной — 10 мг 1 р/сут.
• Дигоксин (антиаритмическое средство). Режим дозирования: внутрь, в дозе насыщения для взрослых 0,5-1,0 мг, после чего принимают по 0,25 мг каждые 6 ч до достижения желаемого терапевтического эффекта. Поддерживающая доза 0,125-0,25 мг/сут.
• Варфарин (антикоагулянт непрямого действия). Режим дозирования: внутрь в дозе 2,5-10 мг 1 раз в сутки в одно и то же время. Начальная доза для пациентов, которые ранее не применяли варфарин, составляет 5 мг в сутки (2 таблетки) в течение первых 4-х дней. На 5-й день лечения определяется MHO. Поддерживающая доза препарата должна держать МНО на уровне 2,0-3,0.

Приобретенные пороки сердца

Приобретенные пороки сердца — это группа заболеваний, сопровождающихся нарушением строения и функций клапанного аппарата сердца и ведущих к изменениям внутрисердечного кровообращения.

Приобретенные пороки сердца развиваются в результате острых или хронических (длительно протекающих) заболеваний и травм, нарушающих функцию клапанов и вызывающих изменения внутрисердечной гемодинамики (движение крови по сосудам).

Более половины всех приобретенных пороков сердца приходится на поражения митрального (располагается между левым предсердием и левым желудочком) клапана, примерно треть — на поражения аортального (разделяет левый желудочек и аорту) клапана, остальные представлены сочетанными (изменения затрагивают несколько клапанов) пороками.

Симптомы приобретенного порока сердца

• Одышка.
• Выраженная слабость.
• Изменение цвета кожных покровов – постоянная бледность или, наоборот, розоватость.
• Ощущение сердцебиения.
• Возможны боли в области сердца при физической нагрузке.
• Головные боли, головокружение, обмороки (потеря сознания).

Формы

Приобретенные пороки сердца классифицируют по нескольким категориям.

По этиологии (причине возникновения) выделяют:

• ревматический (возникает вследствие ревматизма — системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественным поражением сердца);
• эндокардитический(вследствие эндокардита – воспаления внутренней оболочки сердца);
• сифилитический(вследствие сифилиса – системного заболевания, передающегося преимущественно половым путем и поражающего многие органы и системы) и так далее.

По виду пораженного клапана выделяют:

• аортальный;
• митральный;
• порок трикуспидального клапана;
• порок клапана ствола легочной артерии.

По количеству пораженных клапанов:

• изолированный, или локальный(поражение 1 клапана),
• комбинированный порок — недостаточность и стеноз (сужение просвета) одновременно возникают на одном клапане;
• сочетанный порок —изменения затрагивают несколько клапанов.

По функциональному признаку:

• стеноз – сужение просвета отверстия в результате поствоспалительных (возникают после воспалительного процесса) рубцовых сращений створок клапана;
• недостаточность – неполное смыкание створок клапана сердца;
• пролабирование— выпячивание, выбухание или выворачивание створок в полость сердца.

По степени выраженности порока и степени нарушения гемодинамики (движение крови по сосудам) сердца:

• не оказывающий существенного влияния на внутрисердечное кровообращение;
• умеренно выраженный;
• резко выраженный.

По состояния общей гемодинамики:

• компенсированные пороки сердца— без недостаточности кровообращения (состояние, при котором сердце не в состоянии адекватно обеспечить кровью все органы и ткани);
• субкомпенсированные— с преходящей (временной) декомпенсацией (невозможностью компенсировать нарушение кровотока), вызываемой чрезмерными физическими нагрузками, повышенной температурой тела, беременностью и так далее;
• декомпенсированные— с развившейся недостаточностью кровообращения.

Причины приобретения

Самыми частыми причинами приобретенных пороков сердца являются:

• ревматизм — системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердца;
• инфекционный эндокардит (воспаление внутренней стенки сердца);
• атеросклероз — хроническое заболевание, характеризующееся уплотнением и потерей эластичности стенок артерий, сужением их просвета за счет так называемых атеросклеротических бляшек (образований, состоящих из смеси жиров (в первую очередь, холестерина (жироподобного вещества, являющегося « строительным материалом» для клеток организма) и кальция));
• травмы сердца (ушибы и ранения сердечной мышцы);
• сифилис — системное заболевание, передающееся преимущественно половым путем и поражающее многие органы и системы;
• сепсис (заражение крови) и другие.

Диагностика

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб – когда (как давно) и какие именно появились жалобы, обращался ли пациент к врачу, проходил ли обследование и лечение, с какими результатами и так далее.
• Анализ анамнеза жизни – уточняются перенесенные инфекционные заболевания, травмы грудной клетки.
• Анализ семейного анамнеза — выясняется, есть ли у кого-то из близких родственников заболевания сердца, какие именно, были ли в семье случаи пороков сердца.
• Врачебный осмотр. Определяются хрипы в легких, шумы в сердце, измеряется уровень артериального давления, перкуторно (путем простукивания) определяются границы сердца (для определения гипертрофии (увеличение размеров)), выслушиваются сердечные шумы и тоны для выяснения вида порока, проводится выслушивание легких и определение размеров печени (для диагностики сердечной недостаточности — состояния, при котором сердце не может обеспечивать адекватный кровоток во всех органах).
• Общий анализ крови — позволяет обнаружить признаки воспаления в организме (повышение уровня лейкоцитов (белых кровяных клеток), повышение уровня СОЭ (скорость оседания эритроцитов (красных кровяных клеток), неспецифический признак воспаления)) и выявить осложнения и возможную причину порока сердца.
• Общий анализ мочи — позволяет обнаружить осложнения пороков сердца.
• Биохимический анализ крови – определение уровня общего холестерина (жироподобного вещества, являющегося « строительным материалом» для клеток организма), « плохого» (способствует образованию атеросклеротических « бляшек» (сгустки клеток)) и « хорошего» (предотвращает образование « бляшек») холестерина, уровень триглицеридов (жиров, источника энергии клеток), сахара крови.
• Электрокардиография (ЭКГ) — метод регистрации электрической активности сердца на бумаге. Позволяет диагностировать изменения ритма сердца, определить вид аритмии и признаки ишемии (недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы).
• Фонокардиография — регистрация звуковых сигналов работающего сердца: шумов и тонов.Метод позволяет оценить продолжительность, интенсивность, характер, происхождение сердечных шумов и тонов, записать не различимые на слух третий и четвертый тоны сердца, что в итоге позволяет определить вид и характер порока сердца.
• Эхокардиография (ЭхоКГ) – ультразвуковое исследование сердца. Позволяет диагностировать сам порок, площадь атриовентрикулярного отверстия (соединяющего предсердие и желудочек сердца), выраженность регургитации (обратного заброса крови), состояние и размеры клапанов, определить давление в сосудах.
• Рентгенография органов грудной клетки с внутривенным введением контрастного вещества (ангиокардиография) — оценивают состояние легких, размер сердца и его камер. Метод помогает выявить специфические изменения в сосудистом русле у таких пациентов.
• Мультиспиральная компьютерная томография — кардиография (МСКТ сердца) – метод послойного сканирования структур сердца, основанный на регистрации рентгеновского пучка, прошедшего через ткани, с помощью нескольких рядов сверхчувствительных детекторов. МСКТ сердца дает возможность 3-мерной реконструкции сердца и используется для выявления дефектов клапанов.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца — метод получения диагностических изображений, основанный на использовании физического явления ядерно-магнитного резонанса, таким образом, он безопасен для организма.
• Возможна также консультация терапевта, кардиохирурга.

Лечение приобретенного порока сердца

Консервативное (медикаментозное) лечение приобретенного порока сердца назначают лишь с целью стабилизировать ритм сердца, предупредить сердечную недостаточность (состояние, при котором сердце не в состоянии обеспечить нормальный кровоток во всех органах), осложнения и рецидивы (повторы) основного заболевания, вызвавшего порок сердца.

Основным методом лечения приобретенных пороков сердца является хирургический.

Исправление дефекта клапана:

• вальвулотомия (рассечение сросшихся сворок клапанов сердца);
• вальвулопластика (восстановление работы клапана путем рассечения стенок клапана и последующего сшивания новых створок).
• Протезирование (замена на искусственный) клапана.

Осложнения и последствия

• Развитие сердечной недостаточности (состояние, при котором сердце не в состоянии адекватно обеспечить кровью все органы и ткани).
• Нарушение ритма сердца (любой ритм сердца, отличный от нормального).
• Тромбоэмболические осложнения (осложнения, при которых тромбы (сгустки крови в сосуде) с током крови могут попасть в любой сосуд организма, закупорить его просвет и вызвать нарушение функции органа).
• Инвалидизация пациентов.
• Летальный исход (смерть).

Профилактика приобретенного порока сердца

Профилактика всех приобретенных пороков сердца заключается в профилактике основного заболевания, являющегося причиной порока (например, своевременное лечение ангины (инфекционного заболевания с преимущественным поражением небных миндалин) предотвращает развитие ревматизма (системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественным поражением сердца)).