Посттромботическая болезнь (или ПТФС -посттромбофлебитический синдром) — патологическое состояние, которое развивается после тромбозов в глубоких венах. Это заболевание проявляется отеком и трофическими язвами голени. Первый год после тромбоза определяет дальнейшее состояние венозной системы пораженной нижней конечности. В этот год необходимо строго придерживаться рекомендаций флеболога. Максимальное восстановление проходимости вен, достигнутое с помощью лечения значительно улучшает состояние венозного оттока. Если не проводить целенаправленного лечения, то в ближайшие 2-3 года развивается тяжелая посттромботическая болезнь. Имплантация несъемного кава-фильтра при венозном тромбозе, предотвращает опасные осложнения, однако очень часто приводит к развитию посттромботической болезни обеих ног.
В Инновационном сосудистом центре успешно лечат посттромботическую болезнь, используя эндоваскулярные и восстановительные операции на клапанах.
Посттромботическая болезнь (или посттромботический синдром) развивается через 3-5 лет после тромбоза магистральных глубоких вен конечности. Со временем тромб фиксируется в вене, начинает понемногу уменьшаться, в нем появляются отверстия, через которые начинает течь кровь. Однако тонкие структуры, способствующие току крови — венозные клапаны в месте нахождения тромба рубцуются и перестают создавать препятствие для обратного тока крови. Вследствие клапанной недостаточности кровь по глубоким венам начинает двигаться вверх-вниз, таким образом, возникают условия для венозного застоя, особенно в самых нижних отделах – в стопе и голени.
Факторы риска
- Пациент 2-5 лет назад перенес тромбоз глубоких вен, который был подтвержден данными ультразвукового исследования сосудов вен.
- Если пациенту был установлен кава-фильтр.
- Была травма голени (большой ушиб, перелом костей голени,бедра,лодыжки) и после травмы долгое время держался значительный отек.
- Тяжелая беременность с осложнениями и длительным последующим отеком одной или обеих ног.
- Длительный послельный режим, связанный с тяжелой операцие, травмой, коматозным состоянием.
- Врожденная склонность к тромбозам (тромбофилия)
Извращенный венозный кровоток по глубоким и поверхностным венам вызывает изменения циркуляции крови на микроскопическом уровне. Вследствие этого возникают расстройства питания кожи, проявляющиеся сначала бурой окраской и уплотнением кожных покровов, а затем — трофической язвой. Одновременно нарушается и отток лимфы, что в перспективе может привести и к слоновости. Венозный застой может быть связан с рефлюксом (обратным током крови) при поражении венозных клапанов, с затруднением венозного оттока из-за закупорки вен или их сужения. Методы лечения направлены на коррекцию данных нарушений.
Осложнения варикозной болезни
Что такое посттромботическая (тромбофлебитическая) болезнь или синдром? Что приводит к развитию ПТФБ? Как лечить посттромботическую (тромбофлебитическую) болезнь? Какие существуют методы лечения этого заболевания? Возможно ли полностью вылечить ПТФБ? Какие прогнозы у пациента с ПТФБ? Какой врач лечит ПТФБ?
Что такое посттромботическая (тромбофлебитическая) болезнь или синдром?
Посттромбофлебитическая (посттромботическая) болезнь или синдром является частым осложнением после тромбоза глубоких вен. Проблема состоит в том, что по глубоким венам ног к туловищу оттекает основной массив крови, которая приходит к ногам по артериям. В норме кровоток по глубоким венам по отношению к поверхностным составляет примерно 5:1. Тромбоз (то есть полная закупорка) части глубокой системы приводит к перераспределению кровотока по обходным магистралям глубокой бедренной вены. Тем не менее, полностью справиться с возросшим кровотоком поверхностные вены обычно не в состоянии. Это приводит к остро возникающей венозной недостаточности, которая проявляется отеком ноги ниже уровня тромбоза, синюшным цветом кожных покровов, распирающими болями в ноге. Болевой синдром немного спадает после сна, в горизонтальном положении, однако опять возвращается. Если тромбоз длительное время не реканализируется (рассасыватся) возникает перестройка венозной и лимфатической системы, отечность сохраняется, увеличенный объем ноги остается надолго (или навсегда). Неблагоприятные изменения в системе микроциркуляции и хронический отек приводят к нарушению трофики кожи, снижению функции мышц конечности. Все эти изменения и представляют собой посттромботический синдром.
Тромбоз глубоких вен приводит к развитию ПТФБ
Клиническая картина посттромботического синдрома или болезни (ПТФБ) характеризуется отеком и изменениями кожи, а также расширением поверхностных вен и варикозом. Изменения на коже могут проявляться в виде потемнения или гиперпигментации и венозной экземы. В ряде случаев развивается фиброз подкожной жировой ткани и кожи. Это состояние, известное как липодерматосклероз приводит к нарушению перфузии (питания и кровообращения) кожи и создает повышенный риск венозной язвы у пациентов. Венозная язва является одним из самых серьезных осложнений посттромбофлебитической болезни. В добавок к проблемам с кожей, пациенты могут испытывать такие симптомы, как тяжесть, боль, зуд, судороги и парестезии. Эти симптомы ухудшаются в положении стоя или при ходьбе и улучшаются после отдыха или поднятия ног вверх. Отек конечности вследствие блока оттока крови может быть достаточно значительным, приводя к ассиметрии конечностей, вызывая косметический дискомфорт для пациента и проблемы с подбором одежды и обуви.
Фото пациентки с ПТФБ. Выраженная ассиметрия ног за счет отека.
Некоторые пациенты испытывают сильную боль при нагрузке, известную как венозная хромота. Это является результатом ограничения венозного оттока, которое чаще всего находится в подвздошно-бедренном сегменте глубоких вен.
Важно: посттромботическая болезнь очень серьезно ухудшает качество жизни. На качество жизни пациентов с ПТФБ также влияют возраст, ожирение и наличие хронических заболеваний.
Внешний вид пациента с ПТФБ через 2 года после перенесенного тромбоза подколенной вены.
Посттромботический синдром — это хроническое заболевание, которое диагностируется на основании клинической оценки. Хотя не все симптомы и признаки необратимы после постановки диагноза ПТФБ, этот диагноз считается хроническим.
Посттромботический синдром достаточно частое состояние, возникающее у 20%-50% пациентов, перенесших тромбоз вен глубокой венозной системы. Множество диагностических оценочных шкал может быть вероятной причиной отсутствия точности в оценке распространенности и заболеваемости. Есть как минимум шесть шкал, которые используются для оценки тяжести ПТФБ — Villalta, Brandjes и Ginsberg, а также бальные шкалы, которые были предназначены для оценки тяжести хронической венозной недостаточности: VCSS, CEAP и шкала Видмера. Ни один из так называемых «специфических для ПТФБ» баллов не был официально утвержден. Обратите внимание, что заболеваемость ПТФБ по-видимому, не изменилась за последние годы, несмотря на многие улучшения в лечении острого тромбоза глубоких вен, включая самую современную антикоагулянтную терапию, раннюю мобилизацию и адекватную (при необходимости) компрессионную терапию.
В Международном обществе по тромбозу и гемостазу International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) на совещание подкомитета в 2008 году был достигнут консенсус ставить диагноз ПТФБ по шкале Villalta ≥5, через 6 месяцев после тромбоза глубоких вен (Kahn SR, Partsch H, Vedantham S, Prandoni P, Kearon C; Subcommittee on Control of Anticoagulation of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Definition of post-thrombotic syndrome of the leg for use in clinical investigations: a recommendation for standardization. J Thromb Haemost. 2009;7:879–83.)
Шкала Villalta имеет много преимуществ, поскольку она обладает хорошими оценочными свойствами и ее легко применять. Шкала Villalta в сочетании с опросником качества жизни, характерным для венозных заболеваний, позволяет стандартизировать субъективные критерии и даже была предложена как «золотой» стандарт для диагностики ПТФБ. Однако эта шкала также имеет ряд ограничений: венозная хромота не заложена в систему оценки, а венозные язвы не оценены по степени тяжести.
Посттромботический синдром является хроническим заболеванием и, следовательно, диагноз, основанный только на одном осмотре, не может быть идеальным. Баллы по шкале Villalta, как правило, нестабильны. Это может привести к переоценке диагноза, особенно у пациентов с легким ПТФБ. С небольшими или необратимыми изменениями кожи итоговая оценка становятся более зависима от жалоб. Таким образом, постановка диагноза только по одному осмотру может привести к менее точной оценке, чем постановка диагноза на основе повторного наблюдения.
С диагнозом, основанным только на одной шкале оценок, у пациенты будут более часто диагностироваться ПТФБ, при этом большинство из этих пациентов будут классифицированы как имеющие легкое течение. Для случаев средней и тяжелой степени тяжести ПТФБ не имеет значения, какое определение балла Villalta получится в результате, поскольку наблюдаемые симптомы и признаки скорее всего будут необратимыми.
До сих пор не существует моделей прогнозирования для выявления пациентов с низким или высоким риском развития ПТФБ. Тот факт, что пациенты из группы риска не могут быть идентифицированы на раннем этапе, затрудняет своевременное и адекватное проведение терапии.
Одна из моделей прогнозирования развития ПТФБ была предложена Amin и соавторами в 2021 г. Она предполагает двухэтапную оценку. На первом этапе диагноз ПТФБ ставится на основании оценки по консенсусной шкале ISTH 2008 г. Базовая модель (первый шаг) основана на оценке результатов осмотра и жалоб в острую фазу тромбоза. Предикторами в базовой модели являются: возраст, ИМТ, пол, эпизод тромбоза глубоких вен или илиофеморального тромбоза, тромбоз глубоких вен в результате варикотромбофлебита, а также курение. Вторая модель (второй шаг) при оценке ПТФБ проводится в подострой фазе через 6 месяцев после начала тромбоза глубоких вен и содержит одну дополнительную переменную: остаточный тромбоз. Основанием для разработки вторичной модели было то, что для некоторых методы лечения являются достаточно эффективными в острой и подострой фазе и могут быть прекращены у отдельных пациентов с низким риском развития ПТФБ после окончания 6 месяцев с момента тромбоза. Однако в настоящее время пока не проведена оценка эффективности применения шкалы в прогнозировании ПТФБ.
Лечение посттромбофлебитической болезни
До сих пор основой лечения и профилактики ПТФБ является компрессионная терапия. К настоящему моменту есть восемь исследований по оценке влияния компрессионного медицинского трикотажа для профилактики ПТФБ, начиная с острой или подострой фазы после тромбоза глубоких вен. В трех исследованиях получен хороший профилактический эффект компрессии, в двух других эффект не отмечен. Другие исследования были посвящены оценке уменьшения продолжительности компрессии или позднему начало компрессионной терапии и еще одно — сравнительной эффективности различных видов компрессионных чулок. За последние годы было опубликовано несколько мета-анализов по этой тематике. Недавно был проведен современный метаанализ (с последующими обновлениями), сосредоточенный на результатах применения компрессии, начатой в острой и подострой фазе. При этом оценивался эффект ношения компрессионного трикотажа в течение 1 года против 2 лет (эластичные компрессионные чулки) для профилактики посттромботического синдрома (исследование OCTAVIA). Это рандомизированное контролируемое исследование, в ходе которого было установлено, что после начального лечения продолжение ношения эластичного компрессионного чулка в течение 1 года у пациентов без ПТФБ было значительно лучше чем прекращение лечения, с индексом NNT 14. И хотя на данном этапе общий вывод заключается в том, что качество доказательства не очень высоко, но общее направление эффекта больше к благоприятному эффекту компрессии, так же как и оперативное лечение тромбоза для профилактики ПТФБ (ОР 0,62, 95% ДИ 0,38-1,01; P = .05)
Бандажирование ноги при ПТФБ
Неплохое исследование по роли диосмина в виде микронизированной очищенной флавоноидной фракции (Детралекс 1000) проведено Лобастовым К.В. и соавторов в 2021 году (Lobastov, K., Schastlivtsev, I., & Barinov, V. (2018). Use of Micronized Purified Flavonoid Fraction Together with Rivaroxaban Improves Clinical and Ultrasound Outcomes in Femoropopliteal Venous Thrombosis: Results of a Pilot Clinical Trial. Advances in Therapy. doi:10.1007/s12325-018-0849-z). В исследовании было обнаружено, что частота развития ПТФБ после тромбоза глубоких вен ниже при использовании комбинации антикоагулянта с МОФФ по сравнению с группой, где применялся только антикоагулянт. Кроме того, при использовании МОФФ увеличивалась скорость реканализации тромба.
Таким образом, для профилактики развития ПТФБ после острого тромбоза глубоких вен ношение компрессионного трикотажа, прием антикоагулянтов (но не аспирина!!), а так же микронизированной флавоноидной фракции (МОФФ, детралекс 1000) позволяет уменьшить вероятность развития посттромбофлебитической болезни.
Компрессионные чулки для лечения посттромботической болезни (синдрома)
Как развивается посттромботическая болезнь
Болезнь развивается через некоторое время после тромбоза магистральных глубоких вен конечности. Тромб сначала фиксируется к венозной стенке, начинает понемногу уменьшаться, в нем появляются отверстия, через которые начинает течь кровь. Однако тонкие структуры, способствующие току крови — венозные клапаны рубцуются и перестают нормально функционировать. Вследствие клапанной недостаточности кровь по глубоким венам начинает двигаться вверх-вниз, и приводит к венозному застою, особенно в самых нижних отделах – в стопе и голени. Развиваются клинические признаки хронической венозной недостаточности с формированием «венозного болота» и отека в нижних отделах голени. В этих условиях любая царапина, расчес, укус насекомого приводят к образованию длительно незаживающей трофической язвы. Это и есть наиболее тяжелое проявление посттромбофлебитической болезни.
Методы диагностики посттромбофлебитического синдрома
Для начала врач должен определить наличие тромбоза и степень нарушения просвета сосудов. Также хорошее значение имеет оценка трофических нарушений в дистальных отделах нижних конечностей. Данное исследование врач проводит при первичном и последующих осмотрах пациента. Кроме того, необходимо сдать анализы крови и пройти несколько современных исследований. Основная проблема в том, что далеко не каждый больной, страдающий тромбозом, обращается за медицинской помощью даже в Москве и Московской области. На сегодняшний день основным способом исследования вен считается ультразвуковое ангиосканирование.
Диагностика посттромбофлебитической болезни ПТФБ
Таким образом, можно определить наличие остатков тромба, проверить состояние клапанов, оценить характер кровотока. Тем не менее для лучшей диагностики посттромбофлебитической болезни применяются уже другие европейские методики. Ведущими методами для визуализации посттромботической обструкции являются: мультиспиральная компьютерная томография и внутрисосудистое ультразвуковое сканирование (IVUS). Эти ультрасовременные медицинские технологии позволяют наиболее точно оценить обструкцию и подобрать инновационное лечение. Эти методики доступны в Москве и Московской области, региональных центрах нашего государства.
Клинические формы посттромботической болезни нижних конечностей
- Отечная форма
Отек — пораженная конечность увеличена в объеме по сравнению со здоровой. В течение дня отек нарастает и достигает максимума к вечеру. После ночного отдыха отек уменьшается. Если в симптоматике посттромботической болезни преобладает отечный синдром, то такая форма называется отечной. Отек может сопровождаться тяжестью в ноге и болевыми ощущениями — такая форма называется отечно-болевой.
- Язвенная форма
Длительный венозный застой приводит к потемнению кожи и появлению трофических язв. Трофические язвы при посттромботической болезни очень плохо поддаются лечению, постепенно прогрессируют. Нередко на фоне глубоких язв развивается болевой синдром. Такая форма посттромботической болезни носит название язвенной.
Прогноз при посттромботической болезни
Язвенная форма ПТФС имеет неблагоприятный прогноз. Стойкое заживление трофической язвы происходит очень редко. Хирургическое лечение достаточно сложное, но позволяет добиться успеха у большинства пациентов.
Обширные трофические язвы развиваются у 40% больных с посттромботической болезнью. Эта проблема может осложниться развитием хронической интоксикации, когда язва не заживает годами и приводит к развитию специфического поражения — амилоидоза внутренних органов. Подобное состояние ведет к смерти от полиорганной недостаточности.
Поражение костей и суставов осложняют ситуацию и приводят к ампутации конечности. Подобный исход наблюдается у 10% пациентов с язвенной формой посттромботической болезни.
