Риск развития сердечной недостаточности после перенесенной внебольничной пневмонии

В практике терапевтических отделений пневмония считается одним из самых часто диагностируемых пульмонологических заболеваний. Более 60% населения страдают различными заболеваниями дыхательной системы, которые при ослаблении иммунитета нередко осложняются пневмонией. В Юсуповской больнице лечению воспалительного процесса в органах дыхания уделяют большое внимание, лечение проводится по современным методикам с применением инновационных препаратов.

Причины

Застойная пневмония часто сопутствует стенокардии, порокам сердца, ИБС, гипертонической болезни, бронхиальной астме, мерцательной аритмии, сахарному диабету, хроническому пиелонефриту и многим другим заболеваниям.

Предрасполагающими факторами развития застойной пневмонии является возраст пациентов старше 60 лет, длительное вынужденное пассивное положение в постели при травмах костей, онкологических заболеваниях, искривлениях позвоночника, деформациях грудной клетки. Застойное воспаление лёгких у лежачих больных возникает в послеоперационном периоде после полостных операций.

Застойная пневмония развивается на фоне застойных явлений в малом круге кровообращения. Гемодинамические расстройства сопровождаются нарушением легочной вентиляции и дренажной функции бронхов. В условиях гиповентиляции и гипостаза в бронхах скапливается вязкая и густая мокрота, развивается условно-патогенная и патогенная микрофлора, которая вызывает воспаление легочной ткани.

Вызывают застойную пневмонию различные бактерии: стрептококки, пневмококки, гемофильная палочка, стафилококк и другие микроорганизмы. Чаще всего застойная пневмония диагностируется в нижних сегментах правого легкого, встречается двухсторонняя застойная пневмония.

Гипостатическая пневмония протекает вяло, с незначительным повышением субфебрильной температуры. Мокроты выделяется мало, дыхание слабое. Во время исследования крови лейкоцитоз встречается редко, СОЭ не повышается в большинстве случаев. Застойная пневмония бывает ранней и поздней. Ранняя гипостатическая пневмония развивается в первые дни постельного режима, поздняя в течение нескольких недель.

Очень часто раннюю гипостатическую пневмонию не могут определить из-за невыраженности симптомов и маскировки заболевания под симптомы патологии, лечение которой проходит пациент. При гипостатической пневмонии развивается симптоматика, схожая с симптомами инсульта или сердечно-сосудистой недостаточности. Вторичная застойная пневмония очень часто приводит к развитию перикардита и экссудативного плеврита.

Записаться на приём

Аспирационная пневмония

Впервые аспирационную пневмонию описал Гиппократ, и до XIX века ее называли «грудной болезнью», которая сопровождалась лихорадкой. Для пациентов паллиативного профиля аспирационная пневмония — страшный диагноз. От нее погибают до 40% пациентов. Но, к счастью, аспирационную пневмонию можно предотвратить.

Интересно, что аспирация содержимым носоглотки часто происходит и у здоровых людей, например, в ночное время. Но это не всегда вызывает пневмонию, в том числе и у паллиативных пациентов.

Это происходит потому, что для развития аспирационной пневмонии должны сложиться определенные условия:

• Патологический характер аспирационного материала (повышенная кислотность, снижение кислотности на фоне приема Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы, большое количество микроорганизмов и их вирулентность);
• Большой объем и особый характер аспирируемого материала (более 25 мл, крупные частицы в аспирате);
• Снижение факторов местной защиты дыхательных путей.

Важно
Диагноз «аспирационная пневмония» ставится, когда есть документально подтвержденный протоколом бронхоскопии эпизод массивной аспирации, а также у больных, имеющих факторы риска развития аспирации.
Аспирационная пневмония не всегда имеет молниеносное течение. Скорость ее развития и вариабельность клинических проявлений зависит от характера материала, аспирированного в дыхательные пути.

Основные последствия, которые развиваются у пациентов на фоне аспирационной пневмонии:

• Механическая обструкция дыхательных путей;
• Химический (аспирационный) пневмонит: неинфекционное повреждение легких, связанное с «прямым» действием желудочного сока;
• Бактериальная пневмония.

Осложнения аспирационной пневмонии:

• Некротизирующая пневмония. Формирование очагов деструкции размерами менее 1 см, без уровней жидкости;
• Абсцесс легкого. Одиночные или множественные полости размерами более 2 см;
• Эмпиема плевры.

Особенности терапии аспирационной пневмонии:

• Рекомендуемая длительность терапии без инфекционных осложнений — 14 дней;
• Предпочтительно парентеральное введение антибактериальных препаратов;
• При наличии гнойных осложнений лихорадка сохраняется длительно (5-10 дней), несмотря на адекватно подобранную эмпирическую антибактериальную терапию;
• Оценку эффективности следует проводить не через 72 часа, а позже — на 5-10 день. Терапия продолжается в течение всего этого времени;
• При достижении клинического эффекта возможен перевод на пероральные формы (ступенчатая терапия).

Методы оценки дисфагии и профилактики аспирации у паллиативных пациентовКакие нюансы надо учитывать при проведении «пробы трех глотков» у паллиативных пациентов, каковы предикторы дисфагии, как оценить и профилактировать риск аспирации

Варвара Брусницына

Симптоматическое лечение

Профилактика аспирационной пневмонии

• Минимизировать положение «лежа на спине»;
• Чаще изменять положение тела, придавать больному полусидячее положение;
• Плановая, а не экстренная гастростомия (при дисфагии): момент установки гастростомы определяется индивидуально;
• Коррекция седативной терапии, если она приводит к нарушению сознания;
• Тщательная гигиена полости рта;
• Соблюдение правил кормления у больных с дисфагией:
• Изголовье кровати при кормлении должно быть приподнято на 45 градусов;
• Медленное, капельное введение смеси, а не болюсное;
• Соблюдение правил ухода при установленном назогастральном зонде.

Важно Чему необходимо обучить родственников пациентов с дисфагией:

• Соблюдать правила кормления;
• Следить за положением тела человека в кровати во время еды и сна;
• Регулярно и тщательно проводить гигиену полости рта;
• Следить за функцией глотания, обращать внимание на поперхивание, трудности при глотании, своевременно обращаться к медицинскому персоналу.

Клинический пример 1

Из анамнеза:

Женщина, 54 года, страдает рассеянным склерозом около 20 лет с постепенным прогрессированием заболевания — с ограничением двигательной активности, утратой навыков самообслуживания, нарастанием когнитивных расстройств, снижением критики к себе, появлением дисфагии в течение последнего года.

Декабрь 2021 года — госпитализация для проведения симптоматической терапии. Пациентку кормит медперсонал и родственники.

Перед плановой выпиской — прогрессивное ухудшение состояния с нарастанием респираторной симптоматики, субфебрилитет.

Назначение антибактериальной терапии (цефалоспорин 3 поколения). Нарастание дыхательной недостаточности, фебрильная лихорадка, отек легких. Вызов реанимационной бригады, интубация, перевод в реанимационное отделение ГКБ №40.

При поступлении в стационар ГКБ №40 – состояние крайне тяжелое, угнетение сознания до комы, дыхательная недостаточность, интоксикация, нарастание неврологического дефицита.

В больнице пациентке провели фибробронхоскопию, выявили гнойный эндо-трахеобронхит 2 степени, произвели санацию трахеобронхиального дерева и аспирировали пищевые массы. При рентгенологическом исследовании и при КТ органов грудной клетки выявлена двусторонняя пневмония: нижнедолевая – справа, полисегментарная – слева, и минимальный правосторонний гидроторакс.

Общий анализ крови Лейкоциты 20 х10⁹, нейтрофильный сдвиг 85%

Лечение

• Санационная бронхоскопия;
• Антибактериальная терапия (меропенем, ванкомицин);
• Антикоагулянтная терапия.

Особенности клинического случая

• Бурное развитие тяжелой пневмонии с отеком легких;
• Клинико-рентгенологическое разрешение аспирационной двусторонней пневмонии тяжелого течения в короткие сроки;
• Без гнойных осложнений.

В феврале 2021 года была наложена плановая гастростома

. Пациентка продолжает наблюдаться патронажной службой паллиативной помощи.

Выводы:

• Были нарушены правила кормления пациентки с дисфагией;
• Дежурным врачом принято правильно решение о вызове реанимационной бригады и экстренном переводе пациентки с хорошим жизненным прогнозом в реанимационное отделение многопрофильного стационара;
• Реанимационной бригадой и дежурным врачом своевременно оказана экстренная медицинская помощь;
• Назначена адекватная стартовая эмпирическая антибактериальная терапия.

Необходимо как можно раньше обсуждать с пациентом и его родственниками вопрос своевременной постановки гастростомы!

Клинический пример 2

Из анамнеза:

Мужчина 45 лет. Страдает рассеянным склерозом около 15 лет с постепенным прогрессированием заболевания и инвалидизацией.

С 2021 года — полная утрата навыков самообслуживания, потеря в весе, нарастание когнитивных нарушений.

В октябре 2021 года появились трудности при глотании твердой пищи, частое поперхивание, периодический кашель.

25 ноября 2021 года госпитализирован в Центр паллиативной помощи ДЗМ, и уже на третий день — эпизод аспирации во время приема пищи.

29 ноября, через сутки после эпизода аспирации, отрицательная динамика с появлением респираторной симптоматики, одышки, гипертермии, интоксикационных симптомов, снижением сатурации до 88 % и гипотонией.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлена полисегментарная пневмония в нижней доле правого легкого.

В клиническом анализе крови — лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и повышением СОЭ.

Установлен диагноз аспирационная пневмония.

Лечение

• Стартовая эмпирическая антибактериальная терапия (цефепим + метронидазол);
• Муколитики;
• Оксигенотерапия;
• Диета ОВД протертая со строгим соблюдением правил кормления пациентов с дисфагией;

Беседа с родственниками по поводу соблюдения правил кормления и проведения плановой гастростомии.

Особенности этого клинического случая

• Быстрое развитие пневмонии с выраженным интоксикационным синдромом и дыхательной недостаточностью;
• Сохранение лихорадки (6 дней) при положительной клинической динамике на фоне антибактериальной терапии;
• Без гнойных осложнений;
• Продолжительность антибактериальной терапии 14 дней.

Выводы

• Были нарушены правила кормления пациента с дисфагией;
• Назначена адекватная стартовая эмпирическая антибактериальная терапия;
• Длительность антибактериальной терапии 14 дней;
• Без инфекционных осложнений;
• Необходимо информировать и обсуждать с пациентом и его родственниками возможность развития дисфагии, ее симптомов на фоне основного заболевания;
• Нужно обучать родственников правилам кормления при дисфагии;
• Важно своевременно решать вопрос о необходимости плановой гастростомии.

Механизмы развития заболевания

Патофизиологический механизм застойной пневмонии у лежачих больных связан с пассивным переполнением венозных сосудов вследствие нарушения оттока крови. Вначале развивается венозная гиперемия легочной ткани, которая сопровождается расширением и удлинением капилляров с последующим сдавлением альвеол. На рентгенограммах виден усиленный легочной рисунок и пониженная прозрачность легочной ткани.

Во вторую фазу застоя жидкая часть крови пропотевает из сосудов в межуточную ткань и альвеолы. На рентгенограммах можно увидеть картину паренхиматозной пневмонии или бронхопневмонии. В третьей фазе застойной пневмонии возникает выраженный интерстициальный отёк, происходит разрастание фиброзной ткани с последующим развитием пневмосклероза и уплотнением лёгкого.

Классификации пневмоний у паллиативных пациентов

Пневмонии могут развиваться как на амбулаторном этапе (внебольничная пневмония), так и на стационарном этапе (внутрибольничная пневмония). Каждая из этих пневмоний имеет особенности возбудителей.

В паллиативной практике выделяются вторичные пневмонии:

• аспирационные (связанные с аспирацией),
• параканкрозные пневмонии (связанные со сдавлением бронхов),
• застойная (гипостатическая) пневмония (связанная с циркуляторными расстройствами),
• инфаркт-пневмонии.

Симптомы

Выраженность клинических проявлений застойной пневмонии зависит от тяжести основной патологии, степени вентиляционных и гемодинамических нарушений, присоединения воспалительного процесса. Но в целом, симптомы застойного воспаления легких не отличаются от симптомов обыкновенной пневмонии. Проявляется гипостатическая пневмония следующими симптомами:

• хрипы в легких;
• кашель;
• субфебрильная температура;
• слабость и чрезмерное потоотделение;
• озноб;
• одышка, которая усиливается при физических нагрузках;
• небольшое отделение мокроты, могут быть гнойные выделения, кровь в мокроте.

Выраженность симптомов зависит от длительности и тяжести заболевания. Опасность застойной пневмонии в прекращении участия пораженных альвеол и ткани легких в дыхательном процессе. У лежачего больного не срабатывает кашлевой рефлекс, не отходит мокрота — состояние больного ухудшается, всё большие участки органа перестают участвовать в дыхании. Активная жизнедеятельность микроорганизмов приводит к интоксикации, больной теряет аппетит, испытывает головную боль, боль в мышцах и суставах.

Застойная пневмония может быть ранней (в первые 2-3 дня постельного режима) и поздней (в период от второй до шестой недели). Ранние застойные пневмонии нередко протекают под маской основной патологии. Так, при инсульте у пациентов выражены расстройства дыхания (шумное, клокочущее, аритмичное) и нарушение сознания. У пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, проявлением застойной пневмонии может являться нарастание признаков сердечной недостаточности.

Записаться на приём

Антибактериальная терапия пневмонии

Антибактериальная терапия может быть эмпирической и целенаправленной этиотропной. В паллиативной практике в большинстве случаев используется эмпирическая.

Особенности антибактериальной терапии в паллиативной практике

При подозрении на нозокомиальную пневмонию у пациента паллиативного профиля назначается стартовая эмпирическая антибактериальная терапия. Это может быть монотерапия, либо комбинированная терапия, если есть высокая вероятность полирезистентных возбудителей. Внутривенное введение антибактериальных препаратов предпочтительнее. Если состояние пациента улучшается, у него нормальная функция органов желудочно-кишечного тракта, можно перевести его на пероральные препараты. Рутинно назначать комбинированные режимы антибактериальных препаратов в паллиативной практике считается нецелесообразным.

Решение сложных вопросов назначения антибактериальной терапии

Диагностика

Ввиду малой специфичности клинической симптоматики и преобладания выраженности симптомов основного заболевания диагностика застойной пневмонии в большинстве случаев представляет определённую трудность. В Юсуповской больнице работают пульмонологи, кардиологи, неврологи, травматологи, которые проявляют настороженность в отношении бронхолёгочных осложнений у лежачих пациентов.

Во время аускультации лёгких при застойной пневмонии выслушивается жёсткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы в задненижних отделах лёгких. В этом случае врачи Юсуповской больницы назначают рентгенографию лёгких. Она позволяет обнаружить одностороннее или двустороннее снижение прозрачности легочных полей, усиление легочного рисунка, фокусные и очаговые тени, линейные тени в базальных отделах, расширение тени корней лёгкого, узелки гемосидерина.

С помощью ультразвукового исследования плевральной полости и перикарда определяют наличие выпота в полости плевры и сердечной сумке. Пациентам с застойной пневмонией обязательно регистрируют электрокардиограмму и выполняют эхокардиографию. В анализе крови при застойной пневмонии изменения минимальные: отмечается незначительный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличение скорости оседания эритроцитов. При микроскопическом исследовании мокроты у пациентов с застойной пневмонией на фоне пороков сердца лаборанты обнаруживают группы клеток, содержащих гемосидерин.

Дизайн исследования

В когортное проспективное исследование были включены 4988 взрослых пациентов с пневмонией без СН, наблюдавшихся в 6 медицинских центрах Канады с 2000 по 2002 год.

Пациенты были сопоставлены по полу, возрасту и месту лечения (амбулаторное лечение или госпитализация) в соотношении 1 к 5 с индивидуумами без пневмонии (n=23 060).

Основной конечной точкой исследования был выбран риск госпитализации в связи с СН и комбинированная точка, включающая СН и смерть.

В качестве метода статистического анализа использовали модель Кокса.

Лечение

Застойная пневмония — опасное заболевание, которое может привести к различным осложнениям, смерти больного. Поэтому при появлении симптомов важно своевременно обратиться за медицинской помощью. Алгоритм лечения застойной пневмонии, который используют врачи Юсуповской больницы, включает борьбу с бактериальной инфекций, уменьшение отёка, регуляцию вентиляции и поступления кислорода в лёгкие. Пульмонологи проводят комплексную терапию, которая включает:

• антибиотики;
• диуретики;
• отхаркивающие, иммуномодулирующие и антиоксидантные препараты;
• средства, улучшающие метаболизм сердечной мышцы;
• сердечные гликозиды.

Пациентам назначают кислородотерапию, ингаляционную терапию, массаж спины и грудной клетки, лечебную гимнастику. Для удаления мокроты из трахеобронхиального дерева выполняется бронхоальвеолярный лаваж и санационная бронхоскопия. При наличии перикардиального плеврального выпота проводят торакоцентез и пункцию перикарда. Параллельно с лечением застойной пневмонии корригируют фоновые состояния, которые послужили развитию вторичного воспаления в лёгких.

Для лечения застойной пневмонии используют физиотерапевтические методы лечения: электрическое поле УВЧ, индуктотермию, дециметрововолновую терапию, магнитотерапию, ультрафиолетовое облучение, электрофорез. Пациентам делают ингаляции бронхолитиков, препаратов, разжижающих мокроту.

Инфаркт-пневмония

Инфаркт-пневмонии — это вторичные пневмонии на фоне локального стойкого нарушения кровообращения в легочной ткани вследствие тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

Тромбоэмболия легочной артерии может быть массивной и привести к тяжелым гемодинамическим нарушениям, которые могут закончиться смертью пациента.

Тромбоэмболия может быть субмассивной, когда задействованы долевые и сегментарные ветви. Она может быть и с поражением мелких ветвей легочной артерии. Это приводит к локальным инфарктам легочной паренхимы и к развитию инфаркта легкого, инфаркт-пневмонии.

Важно помнить: при госпитализации у пациентов старшего возраста тромбоэмболия является причиной смерти у 10% пациентов.

Особенности клинического течения инфаркт-пневмоний — это острое начало, часто с болевым синдромом и инспираторной одышкой, чувством стеснения в груди, частым кровохарканьем. Инфаркт-пневмонии имеют склонность к абсцедированию, плевриту и могут сопровождаться гипербилирубинемией.

Важно У половины пожилых пациентов инфаркт-пневмония может протекать бессимптомно. Классически она протекает только у 10% пациентов. Поэтому врачам необходимо обращать внимание на жалобы пациентов на дискомфорт и боль в грудной клетке, на тахипноэ и диспноэ, на тахикардию и плевральный выпот. Плевральный выпот у пациентов чаще имеет геморрагический характер.

В условиях стационара паллиативной помощи поставить диагноз тромбоэмболии легочной артерии с инфаркт-пневмонией достаточно трудно. Ведь по клиническим данным нельзя с достаточной уверенностью ни подтвердить, ни опровергнуть тромбоэмболию легочной артерии.

Диагностика инфаркт-пневмонии:

• Рентгенография органов грудной клетки;
• ЭКГ, ЭХО-КГ;
• Общий анализ крови;
• Д-димер;
• УЗДГ вен нижних конечностей;
• Компьютерная томография с ангиопульмонографией.

Важно Особенности инфаркт-пневмонии — это затемнение легочной ткани треугольной формы, основание которого направлено в сторону периферии.

Тактика лечения инфаркт-пневмонии:

• Этиотропная терапия (антибактериальная);
• Антикоагулянтная терапия;
• Симптоматическая терапия (купирование болевого синдрома, одышки с назначением ненаркотических и наркотических анальгетиков);
• При дыхательной недостаточности – респираторная поддержка (кислородный концентратор);
• Коррекция терапии основного заболевания.

Профилактика инфаркт-пневмонии:

• Контроль за состоянием периферических вен – УЗДГ вен нижних конечностей;
• Своевременное назначение антикоагулянтной терапии по показаниям;
• По возможности, активизация лежачих больных;
• Борьба с венозным застоем в нижних конечностях — исключение препаратов, вызывающих гиперкоагуляцию;
• Своевременная коррекция терапии заболеваний с высоким риском развития ТЭЛА;
• Индивидуально профилактика венозного застоя в нижних конечностях с применением компрессионных чулков, эластичного бинтования.

Профилактика

В Юсуповской больницы применяется комплекс мер, направленных на профилактику застойного воспаления у лежачих больных. С этой целью часто меняют положение пациента, предлагают ему выполнять активные движения в кровати, дыхательную гимнастику. Проводят перкуторный массаж грудной клетки, баночный массаж. Пациентам обеспечивают сбалансированное, разнообразное и обогащённое витаминами питание. При наличии признаков застойной пневмонии звоните по телефону. Контакт-центр Юсуповской больницы работает 24 часа в сутки, без выходных.

Записаться на приём