Высокое давление. Обследование для диагностики гипертонии.

1.Диагностика повышенного артериального давления

​Диагностика повышенного артериального давления, или гипертонии, включает в себя изучение истории болезни непосредственный осмотр пациента. Конкретные вопросы врача и необходимые обследования зависят от того, насколько высоко поднимается давление, и есть ли у вас другие факторы риска для развития сердечно-сосудистых заболеваний. Возможно, некоторым пациентам потребуется более детальная диагностика или даже комплексное кардиологическое обследование.

Для диагностики гипертонии врач может:

• Расспросить вас о семейной истории гипертонии, оценить факторы риска повышения давления – например, наследственность или курение.
• Два или более раз измерить артериальное давление. Измерения могут проводиться на левой или правой руке, на ноге и, к примеру, в разных положениях – сидя, лежа или стоя. Это поможет составить более точное представление о вашем давлении.
• Измерить вес, рост и объем талии.
• Проверить сетчатку и состояние задней части глаза.
• Проверить работу сердца (как минимум, прослушать ритмы).
• Осмотреть живот с помощью стетоскопа. Прослушивание сосудов в брюшной полости поможет услышать ненормальные звуки, причиной которых может быть нарушение кровотока из-за сужения артерии в брюшной полости.
• Осмотреть шею для обнаружения увеличения щитовидной железы, растяжения шейных вен и сонной артерии.

Обязательно для ознакомления! Помощь в лечении и госпитализации!

Гипертония: основные симптомы

Само по себе повышение давления пациент может не ощущать достаточно длительное время. Высокие цифры АД могут сопровождаться неприятными симптомами. Это:

• тяжесть в голове или головная боль (особенно в районе затылка);
• мушки перед глазами, проблемы зрения;
• головокружение;
• тошнота, иногда рвота;
• неустойчивость при ходьбе;
• приступы удушья, нарушения дыхания;
• выраженная слабость, недомогание;
• повышенная утомляемость со снижением работоспособности.

Все эти симптомы не специфичны, и возможны при многих других заболеваниях, поэтому оценивать их нужно только в комплексе с цифрами артериального давления Источник: Артериальная гипертензия. Жмуров Д.В., Парфентева М.А., Семенова Ю.В. Colloquium-journal, 2020. с.49-56. При симптоматической гипертонии у мужчин или женщин возможны симптомы со стороны органов, которые страдают более всего – это отеки, судороги, мышечная слабость, храп, остановки дыхания во время сна, обмороки и т.д.

4.Другие результаты обследования при артериальной гипертонии

Во время приема врач может проверить, не нанесло ли повышенное давление вред другим органам – сосудам, сердцу или глазам. Нехарактерные звуки сердца при прослушивании, раздутость шейных вен (это может указывать на сердечную недостаточность), отеки рук и ног, аномалии сосудов в задней части глаза могут указывать на различные проблемы со здоровьем. А значит, может появиться необходимость дополнительных обследований.

О чем стоит подумать?

Диагноз артериальная гипертония, или высокое давление, как правило, ставится на основе усредненных двух или более показателей, полученных в ходе двух или более посещений врача. Но в очень тяжелых случаях бывает достаточно и одного визита. Помочь в диагностике может и самостоятельное измерение давления. Некоторые люди волнуются перед визитом к врачу, и давление повышается. А значит, картина может быть не совсем объективной. Но если вы будете измерять давление дома, а затем сообщите данные врачу, это может быть очень полезно для точной диагностики артериальной гипертонии.

Причины гипертонии

Точная причина развития гипертонической болезни пока не определена. Сегодня выяснено, что имеется генетическая предрасположенность к развитию патологии Источник: Генетические аспекты артериальной гипертонии. Н. А. Иванова, В. А. Павлов, Н. В. Дроздецкая. Вестник Смоленской государственной медицинской академии, 2004. с.80. Особенно высок риск у тех людей, чьи близкие родственники страдают от повышенного давления. Помимо этого, к факторам высокого риска формирования гипертензии относят:

• избыточный вес и разные степени ожирения (чем выше масса тела, тем вероятнее повышение давления);
• малоподвижный образ жизни, дефицит физической нагрузки;
• вредные привычки (чрезмерное употребление алкоголя, курение);
• избыток в питании поваренной соли;
• хронические физические или психоэмоциональные стрессы, дефицит сна, переутомление.

Чаще всего гипертонией страдают люди в развитых странах, работающие в офисах, имеющие сменный график. Поэтому при наличии признаков гипертонии нужно, прежде всего, корректировать образ жизни (активность, питание, привычки).

Симптоматическое повышение давления возможно при патологиях внутренних органов, эндокринно-обменных заболеваниях.

Высокое давление нередко сопровождает болезни почек или их сосудов – пиелонефрит, гломерулонефрит, поликистозное поражение, стеноз почечной артерии, диабетическая нефропатия. Гипертензия возникает при опухолях гипофиза, надпочечников (феохромоцитома и др.), гипертиреозе, болезни Кушинга, поражениях сосудов (коарктация аорты), преэклампсии и т. д. Гипертония типична для синдрома ночного апноэ, приема некоторых лекарств (кортикостероиды, оральные контрацептивы, некоторые НПВС).

Дегидроэпиандростерон

Дегидроэпиандростерон (ДГЭА) — гормон-предшественник тестостерону и эстрадиолу. Он вырабатывается из холестерина во внешнем слое надпочечников, циркулирует в крови, присоединяясь к сере в виде сульфата дегидроэпиандростерона, чтобы предотвратить расщепление гормона.

У женщин дегидроэпиандростерон является важным источником эстрогенов в организме: он обеспечивает около 75 % эстрогенов до менопаузы и 100 % эстрогенов в организме после менопаузы.

Последние научные исследования показывают, что ДГЭА улучшает чувствительность к инсулину, повышает клеточный иммунитет, костный метаболизм, сексуальную функцию, физическую силу, обеспечивает нейропротекцию, улучшает когнитивные функции и память. Нормальная секреция гормона — это ещё и молодой, здоровый, привлекательный внешний вид мужчины и женщины, их сексуальная привлекательность и активность.

С возрастом уровень гормона снижается — это учитывается при исследовании.

Причины изменения уровня дегидроэпиандростерона:

• доброкачественные и злокачественные опухоли надпочечников;
• гиперплазия надпочечников;
• опухоли гипофиза;
• поликистоз и другие патологии яичников.

Последствия, симптомы повышенного уровня дегидроэпиандростерона:

• отсутствие менструации;
• оволосение по мужскому типу у женщин;
• множество прыщей;
• выпадение волос;
• проблемы с зачатием и вынашиванием детей;
• у мужчин — облысение;
• у женщин — аномально маленькая грудь, увеличение адамова яблока;
• у детей — раннее половое развитие, в том числе чрезвычайно раннее появление вторичных половых признаков (волос) в лобковой зоне и под мышками.

Последствия, симптомы низкого уровня дегидроэпиандростерона:

• сахарный диабет;
• слабоумие;
• низкое сексуальное влечение или полное его отсутствие;
• остеопороз, ослабленные кости;
• волчанка;
• синдром хронической усталости;
• патологическое снижение иммунитета.

Как сдать биоматериал и подготовиться к исследованию

Для исследования сдают венозную кровь. За 2 часа до забора крови не курить, не есть, при необходимости можно пить чистую воду без газа.

За 2 суток — после консультации с врачом! — не принимать стероидные, тиреоидные гормоны, по возможности исключить физические и психо-эмоциональные перегрузки.

Артериальная гипертензия при заболеваниях коры надпочечников

В современном обществе наблюдается значительная распространенность артериальной гипертензии (АГ), составляя 30–45% среди взрослого населения по данным зарубежных исследований и около 40% по данным российских исследований [1]. Вторичные (симптоматические) АГ — заболевания, при которых причиной повышения артериального давления (АД) является поражение различных органов или систем, а АГ является лишь одним из симптомов заболевания. Вторичные АГ выявляются у 5–25% пациентов с АГ [1]. Своевременная диагностика симптоматических АГ позволяет подобрать патогенетические подходы к лечению и в ряде случаев полностью нормализовать артериальное давление. Большое значение в патогенезе эндокринных форм АГ имеет гиперфункция коркового слоя надпочечников на фоне различных клинико-морфологических форм заболеваний разной этиологии. В большинстве случаев развивается тяжелая АГ, часто резистентная к антигипертензивной терапии.

Первичный гиперальдостеронизм (ПГА) — одна из наиболее распространенных причин эндокринных АГ, приводящая в 5–10% случаев к неосложненной АГ и в 7–20% случаев к стойкой АГ [2]. Распространенность ПГА одинаковая среди мужчин и женщин, средний возраст дебюта заболевания составляет 40–50 лет. ПГА характеризуется автономной секрецией альдостерона надпочечниками, которая относительно независима от влияний ренин-ангиотензиновой системы. Секреция альдостерона осуществляется клубочковой зоной коры надпочечников и контролируется ренин-ангиотензиновой системой, ионами калия, адренокортикотропным гормоном (АКТГ), предсердным натрийуретическим гормоном и дофамином. В норме повышение уровня калия в крови вызывает усиление секреции альдостерона, что в свою очередь увеличивает экскрецию калия. При низком уровне калия секреция альдостерона тормозится, а экскреция калия уменьшается. Известно, что альдостерон повышает артериальное давление путем увеличения задержки натрия в почках. Последние исследования показали влияние альдостерона на центральную нервную систему за счет увеличения симпатической сосудосуживающей активности на периферическую циркуляцию. Альдостерон оказывает прямое действие на клетки сосудистой стенки, приводя к вазоконстрикции и гипертензии. Пациенты с ПГА имеют более высокий сердечно-сосудистый риск, нежели с эссенциальной АГ.

Среди причин ПГА выделяют аденому надпочечника, одно- или двустороннюю гиперплазию надпочечников, в редких случаях — семейный гиперальдостеронизм типа I, корригируемый глюкокортикостероидами (семейное заболевание, обусловленное дефицитом гена 18-гидроксилазы), типа II (семейная встречаемость аденомы или гиперплазии) и типа III (мутация К-каналов) [3]. Наиболее распространенная форма ПГА — идиопатическая билатеральная гиперплазия (ИГА), которая обнаруживается у 60–70% пациентов. На альдостерон-продуцирующую аденому (АПА) приходится 30–35% пациентов, менее 1% — на карциному надпочечников или семейные формы [2, 4]. По данным различных исследователей значительно увеличилась частота ИГА по сравнению с другими причинами гиперальдостеронизма. По данным скринингового исследования по распространенности ИГА и АПА у 1125 пациентов, распространенность заболевания ГА, вызванным как АПА, так и ИГА, значимо возросла (с 7,2% до 19,5% соответственно) при увеличении степени тяжести АГ [4, 8].

Основным симптомом первичного гиперальдостеронизма является стойкая артериальная гипертензия. Клиника ПГА обусловлена гипокалиемией (калий плазмы составляет менее 3,6–3,8 ммоль/л), характерными клиническими проявлениями которой являются выраженная мышечная слабость, парестезии, судороги, никтурия. Гипокалиемия приводит к нарушению толерантности к глюкозе в результате снижения уровня инсулина в крови. Однако отсутствие гипокалиемии не исключает наличие ПГА [5]. У части пациентов течение заболевания может быть малосимптомным. Сходные клинические проявления наблюдаются и при семейной форме гиперальдостеронизма I типа. В большом проспективном обсервационном исследовании было обнаружено, что около 50% пациентов с альдостерон-продуцирующей аденомой и 80% с идиопатической гиперплазией имели нормальный уровень калия в плазме. Первичный гиперальдостеронизм у пожилых наиболее часто приходится дифференцировать с гипертонической болезнью, тетанией, несахарным диабетом, нефритом с потерей калия, почечной гипертензией, обусловленной ишемией почек, и вторичным гиперальдостеронизмом. Семейный гиперальдостеронизм I типа наследуется как аутосомно-доминантное гетерогенное заболевание и составляет 0,5–1% из всех случаев пациентов с АГ, 5% среди всех форм ПГА, встречается как у мужчин, так и у женщин. Обычно пациенты страдают тяжелой формой АГ с высокой инвалидизацией и смертностью в молодом возрасте в результате геморрагических инсультов. Скрининг должен проводиться у пациентов младше 20 лет с АГ или с семейной историей АГ и геморрагических инсультов в возрасте менее 40 лет [6]. При этой форме имеется гиперпродукция 18-гидроксикортизола (18OHF) и 18-оксокортизола (18oxoF). В большинстве случаев выявляется билатеральная гиперплазия коры надпочечников. Семейный гиперальдостеронизм II типа, встречающийся у 1,2–6% пациентов c ПГА, имеет разные клинические проявления, неотличимые от ИГА и АПА, поэтому диагноз базируется на появлении ПГА у двух и более членов семьи первой степени родства [7]. Семейный гиперальдостеронизм III типа был впервые описан в 2008 г. у отца и двух дочерей с тяжелой гипокалиемической ювенильной гипертензией [8]. Глюкокортикоиднезависимый ГА сопровождался высокими уровнями 18OHF и 18oxoF. Билатеральная надпочечниковая гиперплазия была выявлена у большинства пациентов.

Согласно клиническим рекомендациям эндокринного сообщества скрининг на ПГА проводится у следующих пациентов [9]:

• с умеренной или тяжелой АГ (АД выше 160/100 мм рт. ст.);
• с устойчивой к терапии АГ, несмотря на применение трех антигипертензивных препаратов;
• с АГ и гипокалиемией, в том числе индуцированной диуретиками;
• с АГ и инциденталомой надпочечников (функционально неактивная опухоль);
• с отягощенным семейным анамнезом развития АГ или острых цереброваскулярных нарушений до 40 лет;
• имеющих родственников (первой степени родства) с ПГА.

Скрининговые тесты на ПГА включают определение активности ренина плазмы (АРП) и уровня альдостерона. Эти исследования могут быть проведены на фоне приема большинства антигипертензивных препаратов, за исключением антагонистов минералокортикоидных рецепторов или прямых ингибиторов ренина. Пациентам с низким уровнем ренина и высоким уровнем альдостерона сыворотки (более 15 нг/дл) показаны нагрузочные пробы. Для аденомы (альдостеромы) и гиперплазии коры надпочечников характерна низкая АРП, которая обычно не превышает 1 нг/мл/ч после стимулирующего воздействия ходьбы (1–2 часа) или фуросемида, и повышенная секреция альдостерона. Величина ангиотензин-ренинового соотношения (АРС) зависит от единиц измерения, нижней границы определения АРП [10]. Подавляющее большинство исследователей используют значение АРС в пределах 20–40 (концентрация альдостерона в нг/дл к АРП в нг/мл/ч). Пациентам с высоким АРС проводят дополнительные нагрузочные тесты для дифференциальной диагностики альдостеромы и гиперплазии коры надпочечников, поскольку тактика лечения этих форм АГ различна: больные с альдостеромой успешно лечатся хирургически, а больным с гиперплазией коры надпочечников показано медикаментозное лечение. В настоящее время наиболее широко используется проба с физиологическим раствором, реже — с флюдрокортизоном. Для визуализации поражения надпочечников и уточнения стороны локализации опухоли используют томографические методы с введением контрастного вещества. О гормональной активности выявленных в надпочечниках структурных изменений можно судить по результатам флебографии надпочечников и раздельной катетеризации вен надпочечников с определением концентрации альдостерона и кортизола в крови, оттекающей от правого и левого надпочечников. Хирургическое удаление альдостером у 50–70% больных приводит к нормализации или к значительному снижению АД [11]. До хирургического удаления альдостером и пациентам с двусторонней гиперплазией коры надпочечников назначают спиронолактон, при недостаточном гипотензивном эффекте возможно присоединение антагонистов кальция. Эплеренон является селективным антагонистом минералокортикоидных рецепторов, не обладающим антиандрогенными и прогестагенными свойствами, что снижает частоту побочных явлений. За рубежом препарат используется для лечения больных ПГА, в России пока показания для лечения ГА не зарегистрировано. Антагонистическая активность эплеренона составляет 60% от таковой спиронолактона. У больных с семейной формой гиперальдостеронизма I типа проводят терапию глюкокортикостероидами (дексаметазон), что приводит к нормализации АД и показателей РААС. Лечение направлено на коррекцию основного заболевания и устранение условий, стимулирующих повышенную секрецию альдостерона. Необходимо понимать, что успех лечения и прогноз у пациентов с гиперальдостеронизмом напрямую зависит от своевременности диагноза, понимания преимуществ и недостатков диагностических тестов, формирования правильных показаний к сравнительному селективному забору крови из надпочечниковых вен и подходов к дальнейшей терапии.

Синдром Иценко–Кушинга (СИК) — клинический синдром, который развивается при повышенной секреции глюкокортикоидов. СИК приводит к развитию АГ у 70–85% пациентов старше 18 лет и у 50–78% пациентов младше 18 лет с эндогенным гиперкортицизмом [12–15]. Выделяют АКТГ-зависимые и АКТГ-независимые эндогенные формы гиперкортицизма. АКТГ-зависимые формы эндогенного гиперкортицизма выявляются в 85% случаев.

АКТГ-зависимый эндогенный СИК или болезнь Иценко–Кушинга (БИК) — заболевание, обусловленное опухолью гипофиза или гиперплазией клеток аденогипофиза, секретирующих АКТГ; нарушением выработки кортиколиберина в гипоталамусе. При БИК значительно повышается продукция АКТГ, а также нарушается секреция всех тропных гормонов гипофиза. Повышение секреции АКТГ ведет к стимуляции стероидогенеза в коре надпочечников и развитию гиперплазии коры надпочечников [16].

Причиной СИК могут быть аденома, карцинома коры надпочечников, эктопическая опухоль с гиперпродукцией АКТГ. Клиническая картина меняется от бессимптомного течения до клинических проявлений гиперкортицизма. Опухоли коры надпочечников продуцируют не только глюкокортикоиды, но андрогены (предшественники), а также минералокортикоиды и эстрогены [17], что обусловливает клиническую картину заболевания.

СИК, вызванный эктопическим синтезом АКТГ (эктопический АКТГ-синдром), встречается в 15% случаев эндогенного гиперкортицизма. Эктопический АКТГ-синдром выявляется в 50% случаев злокачественной мелкоклеточной опухолью легкого. Этот синдром может быть проявлением нейроэндокринных опухолей, которые локализованы в поджелудочной железе (10%), бронхе (10%) или тимусе (15%). Отличительными особенностями эктопического АКТГ-синдрома являются значительное повышение уровня кортизола, отсутствие абдоминального ожирения, характерного для других форм СИК [17].

АКТГ-независимая двусторонняя микронодулярная гиперплазия надпочечников встречается у детей и лиц молодого возраста. Микронодулярная гиперплазия надпочечников отличается значительной функциональной активностью с автономной гиперсекрецией кортизола. АКТГ-независимая двусторонняя макронодулярная гиперплазия надпочечников встречается редко. Наиболее частой причиной является наличие в надпочечниках рецепторов гастроинтестинального полипептида. Секреция этого полипептида клетками желудочно-кишечного тракта повышается после приема пищи, что стимулирует секрецию глюкокортикоидов в надпочечниках, т. е. развивается связанный с приемом пищи гиперкортизолизм. Содержание АКТГ в крови у таких больных низкое [17].

АКТГ-независимая микро- и макронодулярная гиперплазия надпочечников может являться составляющим комплекса Карнея и синдрома Мак-Кьюна–Олбрайта [18].

Основным патогенетическим механизмом развития АГ при эндогенном гиперкортицизме является повышение уровня глюкокортикоидов в крови, вследствие чего увеличивается продукция ангиотензиногена в печени [19], уменьшается продукция простагландинов за счет ингибирования фосфолипазы А и увеличивается инсулинорезистентность [20, 21], отмечается повышение симпатической активности. Избыточный уровень глюкокортикоидов оказывает влияние на минералокортикоидные рецепторы почек за счет гиперактивации 11β-гидроксистероиддегидрогеназы — фермента, который катализирует превращение кортизола в кортизон [22], что ведет к повышению концентрации натрия и задержке воды. Имеются данные о снижении активности вазодепрессорных механизмов, особенно эндотелиального оксида азота [22].

АГ носит постоянный характер с тенденцией к постепенному возрастанию уровня АД вне зависимости от этиологии заболевания. Особенностью АГ при эндогенном СИК является отсутствие существенной зависимости уровня АД от пола и возраста пациента, а также от уровня циркулирующего кортизола [12, 13].

При длительной гиперпродукции глюкокортикоидов в миокарде развиваются функциональные и структурные изменения: выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка, электролитно-стероидная кардиопатия, дилатационная кардиомиопатия, снижение сократительной способности миокарда.

Клиническая картина СИК проявляется основными клиническими симптомами, являющимися следствием гормональных и метаболических изменений. Длительная гиперпродукция кортикостероидов приводит к развитию диспластического ожирения, трофическим изменениям кожи, кардиомиопатиям, нарушениям углеводного обмена, вторичному иммунодефициту, вторичному гипогонадизму, системному остеопорозу, нефролитиазу со вторичным пиелонефритом, энцефалопатиям, различным эмоционально-психическим расстройствам.

Обследование больных АГ с подозрением на гиперсекрецию глюкокортикоидов целесообразно начинать с выявления и подтверждения наличия гиперкортизолемии, определения кортизола слюны и определения уровня экскреции свободного кортизола в суточной моче. При наличии характерных клинических проявлений заболевания для выявления гиперкортицизма проводят определение суточного ритма секреции АКТГ.

Следующий этап диагностики заключается в дифференциации этиологии заболевания с помощью функциональных проб (проведение ночного дексаметазонового теста с 1 мг, дексаметазоновых тестов с 2 и 8 мг) [23].

Для установления локализации основного патологического процесса на разных этапах диагностики применяются визуализирующие методы исследования: УЗИ надпочечников, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и надпочечников. Наиболее информативными методами топической диагностики опухолей при эндогенных формах гиперкортицизма, безусловно, являются КТ и МРТ. Данные методы позволяют обнаружить диффузное или диффузно-узелковое увеличение обоих надпочечников, их деформацию, наличие узелковых образований от 0,5 до 2,0 см в диаметре.

Этиологическое лечение при рассмотренных формах гиперкортицизма предусматривает применение хирургических, лучевых и медикаментозных методов, эффективность которых зависит от точности и своевременности поставленного диагноза. Основным методом лечения БИК является удаление аденомы гипофиза (трансфеноидальная аденомэктомия), также возможна одно- или двусторонняя адреналэктомия в сочетании с лучевой терапией. При выявлении опухоли — источника эктопической секреции АКТГ применяют хирургические методы лечения, при необходимости химиотерапевтические методы лечения. При невозможности установить источник эктопии с целью ликвидации симптомов гиперкортицизма проводят двустороннюю адреналэктомию с последующей длительной гормонотерапией [24]. Медикаментозная терапия применяется как дополнение к указанным основным методам лечения. В качестве симптоматической антигипертензивной терапии могут применяться лекарственные препараты всех основных классов [25, 26]. Так как в основе патогенеза АГ при гиперкортицизме лежит гипернатриемия и гиперволемия, предпочтение отдается диуретикам в сочетании со спиронолактоном [25].

Причиной АГ могут являться гипертензивные формы врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН). Недостаточность фермента стероидогенеза 11β-гидроксилазы составляет около 5% всех случаев ВДКН. Этот фермент катализирует преобразование дезоксикортикостерона в кортикостерон (предшественник альдостерона) и 11-дезоксикортизола в кортизол. Недостаточность 11β-гидроксилазы приводит к повышенному образованию 11-дезоксикортикостерона, который оказывает минералокортикоидное действие, способствуя задержке натрия в организме и развитию АГ. Вследствие дефицита кортизола отмечается повышение АКТГ, что приводит к стимуляции стероидогенеза, накоплению промежуточных продуктов стероидогенеза (17-ОН-прогестерона и андростендиона, увеличению секреции андрогенов), что влечет за собой пренатальную вирилизацию и псевдогермафродитизм у девочек. Для мальчиков характерно раннее начало пубертата. Гипертензия, как правило, не коррелирует с наличием и степенью выраженности вирилизацию. При этой форме ВДКН отсутствует гиперплазия юкстагломерулярного аппарата почки и уровень ренина в плазме крови не повышен [27, 28].

При лабораторном исследовании выявляются увеличение уровня 11-дезоксикортизола и дезоксикортикостерона в сыворотке крови с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ).

Терапия глюкокортикоидными гормонами приводит к нормализации АКТГ, дезоксикортикостерона и андрогенов, что клинически проявляется нормализацией артериального давления.

Синдром Биглиери является редкой формой ВДКН, при которой отмечается дефицит ферментов стероидогенеза 17α-гидрокси­лазы и 17,20-лиазы. Недостаточность 17α-гидрокси­лазы и 17,20-лиазы приводит к частичной или полной блокаде синтеза кортизола, при этом секреция кортикостерона и дезоксикортикостерона не нарушается. Недостаток секреции кортизола является причиной повышения секреции АКТГ с последующей гиперплазией коры надпочечников. Стимуляция стероидогенеза приводит к избыточному образованию дезоксикортикостерона, что способствует задержке натрия в организме и артериальной гипертензии. Вследствие гиперволемии отмечается снижение активности ренин-ангиотензинной системы. 17-гидроксилирование является необходимым этапом в образовании андрогенов, поэтому при этой форме имеется дефицит андрогенов [28, 29].

У мальчиков недостаток андрогенов приводит к нарушению формирования наружных половых органов с явлениями псевдогермафродитизма, у девочек диагностика этого нарушения затруднена, так как наружные половые органы развиты нормально и лишь в период полового созревания выявляется недостаточность функции яичников.

При гормональном исследовании определяется повышение содержания АКТГ, кортикостерона и дезоксикортикостерона при снижении уровней кортизола, альдостерона и андрогенов [30].

Заместительная терапия глюкокортикоидами приводит к снижению секреции АКТГ, уменьшению образования кортикостерона и дезоксикортикостерона и нормализации артериального давления [30].

Симптоматические гипертензии при заболеваниях коры надпочечников в первую очередь требуют проведения патогенетического лечения вне зависимости от стандартных методов лечения АГ. Задачей диагностики является выявление пациентов на ранних стадиях заболевания и проведение специального обследования согласно принятым рекомендациям. Поздняя диагностика, неправильная тактика лечения заболеваний надпочечников приводит к необратимым изменениям тканей и органов-мишеней.

Литература

1. Чазова И. Е., Ощепкова Е. В., Рогоза А. Н., Данилов Н. М., Чихладзе Н. М., Жернакова Ю. В., Карпов Ю. А., Архипов М. В., Барбараш О. Л., Галявич А. С., Гринштейн Ю. И., Ерегин С. Я., Карпов Р. С., Кисляк О. А., Кобалава Ж. Д., Конради А. О., Кухарчук В. В., Литвин А. Ю., Мартынов А. И., Медведева И. В. и др. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. М., 2013. 64 с.
2. Monticone S. et al. Screening of Primary Aldosteronism? // Horm Metab Res. 2012; 44: 163–169.
3. Chao C. T., Wu V. C., Kuo C. C. et al. Diagnosis and management of primary aldosteronism: an updated review // J Annals of medicine. 2013; 45: 375–383.
4. Mulatero P., Stowasser M., Loh K. C. et al. Increased diagnosis of primary aldosteronism, including surgically correctable forms, in centers from? ve continents // J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89: 1045– 1050.
5. Gordon R. D., Stowasser M., Tunny T. J., Klemm S. A., Rutherford J. C. High incidence of primary aldosteronism in 199 patients referred with hypertension // Сlin Exp Pharmacol Physiol. 1994; 21: 315–318.
6. Funder J. W., Carey R. M., Fardella C., Gomez-Sanchez C. E., Mantero F., Stowasser М., Young W. F. Jr., Montori V. M. Endocrine Society. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline // J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93: 3266–3281.
7. Коротин А. С., Посненкова О. М., Шевченко О. В., Генкал Е. Н., Киселев А. Р., Попова Ю. В. Первичный гиперальдостеронизм под маской резистентной эссенциальной гипертензии: редкое заболевание или редкий диагноз? // РМЖ. 2015. № 15. С. 908.
8. Rossi G. P., Bernini G., Caliumi C. et al. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients // J Am Coll Cardiol. 2006, Dec 5; 48 (11): 2293–300.
9. William F., Young, Jr. Minireview: Primary Aldosteronism — Changing Concepts in Diagnosis and Treatment // Endocrinology. 2003, June, 144 (6): 2208–2213.
10. Rossi G. P., Bernini G., Caliumi C. et al. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients // J Am Coll Cardiol. 2006, Dec 5; 48 (11): 2293–2300.
11. William F., Young, Jr. Minireview: Primary Aldosteronism — Changing Concepts in Diagnosis and Treatment // Endocrinology. 2003, June, 144 (6): 2208–2213.
12. Mancini T., Kola B., Mantero F., Boscaro M., Arnaldi G. High cardiovascular risk in patients with Cushing’s syndrome according to 1999 WHO/ISH guidelines // Clin Endocrinol (Oxf). 2004; 61: 768–777.
13. Valassi E., Santos A., Yaneva M., To´th M., Strasburger C. J., Chanson P. et al. The European Registry on Cushing’s syndrome: 2-year experience. Baseline demographic and clinical characteristics // Eur J Endocrinol. 2011; 165: 383–392.
14. Lodish M. B., Sinaii N., Patronas N., Batista D. L., Keil M., Samuel J. et al. Blood pressure in pediatric patients with Cushing syndrome // J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94: 2002–2008.
15. Feelders R. A., Pulgar S. J., Kempel A., Pereira A. M. The burden of Cushing’s disease: clinical and health-related quality of life aspects // Eur J Endocrinol. 2012; 167: 311–326.
16. Марова Е. И. Болезнь Иценко–Кушинга / В кн.: Болезнь Иценко–Кушинга. Под ред. акад. Дедова И. И. 2011. С. 51–79.
17. Nieman L. K., Biller B. M., Findling J. W., Newell-Price J., Savage M. O., Stewart P. M., Montori V. M. The diagnosis of Cushing’s syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline // J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93 (5): 1526–1540. DOI: 10.1210/jc.2008–0125.
18. Никулин М. П., Стилиди И. С. Эпидемиология гастроинтестинальных стромальных опухолей. Регистр в России: первый опыт // Соврем. онкол. 2009. Т. 11, № 2. С. 50–53.
19. Shibata H., Suzuki H., Maruyama T., Saruta T. Gene expression of angiotensin II receptor in blood cells of Cushing’s syndrome // Hypertension. 1995; 26 (6 Pt 1): 1003–1010.
20. Bogaert Y., Linas S. The role of obesity in the pathogenesis of hypertension // Nat Clin Pract Nephrol. 2009; 5 (2): 101–11. DOI: 10.1038/ncpneph1022.
21. Giordano R., Guaraldi F., Berardelli R., Karamouzis I., D’Angelo V., Marinazzo E. et al. Glucose metabolism in patients with subclinical Cushing’s syndrome // Endocrine. 2012; 41: 415–423.
22. Ruschitzka F., Quaschning T., Noll G., de Gottardi A., Rossier M. F., Enseleit F. et al. Endothelin 1 type a receptor antagonism prevents vascular dysfunction and hypertension induced by 11 beta-hydroxysteroid dehydrogenase inhibition: role of nitric oxide // Circulation. 2001; 103: 3129–3135.
23. Pecori Giraldi F., Pivonello R., Ambrogio A. G., De Martino M. C., De Martin M., Scacchi M., Colao A., Toja P. M., Lombardi G., Cavagnini F. The dexamethasone-suppressed corticotropin-releasing hormone stimulation test and the desmopressin test to distinguish Cushing’s syndrome from pseudo-Cushing’s states // Clin Endocrinol (Oxf). 2007; 66: 251–257.
24. Hammer G. D., Tyrrell J. B., Lamborn K. R., Applebury C. B., Hannegan E. T., Bell S. et al. Transsphenoidal microsurgery for Cushing’s disease: initial outcome and long-term results // J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89: 6348–6357.
25. Thompson A. M., Hu T., Eshelbrenner C. L., Reynolds K., He J., Bazzano L. A. Antihypertensive treatment and secondary prevention of cardiovascular disease events among persons without hypertension: a metaanalysis // J Am Med Assoc. 2011; 305: 913–922.
26. Pitt B., Zannad F., Remme W. J., Cody R., Castaigne A., Perez A. et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators // N Engl J Med. 1999; 341: 709–717.
27. Withel S. F., Azziz R. Nonclassic Congenital Adrenal Hyperplasia // Int J Pediatr Endocrinol. 2010; 2010: 625105. Published online 2010 Jun 30.
28. Merke D. P., Poppas D. P. Management of adolescents with congenital adrenal hyperplasia // Lancet Diabetes Endocrinol. 2013, 1 (4): 341–352.
29. Hir V. et al. Steroid 17 α-Hydroxylase Deficiency: Functional Characterization of Four Mutations (A174 E, V178 D, R440 C, L465 P) in the CYP17 A1 // Gene J Clin Endocrinol Metab. 2009, 94 (8): 3058–3064.
30. Wong S.-L., Shu S.-G., Tsai C.-R. Seventeen Alpha-hydroxylase Deficiency // J Formos Med Assoc. 2006; 105 (2): 177–181.

Н. В. Ворохобина, доктор медицинских наук, профессор И. П. Серебрякова, кандидат медицинских наук Р. К. Галахова1, кандидат медицинских наук К. А. Баландина, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова МЗ РФ, Москва

1 Контактная информация

Диагностика

Обычно пациент обращается со своими жалобами к терапевту, реже – сразу к кардиологу. Также гипертонию могут выявить и другие специалисты – невролог, эндокринолог, уролог или нефролог. Диагностика ГБ или симптоматической гипертензии начинается с фиксации всех жалоб, которые есть у человек, подробного изучения анамнеза (какие болезни были перенесены, есть ли родственники с гипертонией, какой образ жизни ведет пациент, как он питается и т.д. Источник: Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Чазова И.Е., Жернакова Ю.В. Системные гипертензии №1, 2021. с. 6-30).

Затем врач проводит осмотр – оценивает рост и вес, ИМТ, окружность живота, измеряет пульс, давление, частоту дыхания. Важно подчеркнуть – АД нужно измерять трижды за прием, чтобы уменьшить влияние погрешностей (волнение, стресс, дефекты замера). Также врач даст рекомендации измерять давление дома дважды в день – утром и вечером, назначит ряд лабораторных и инструментальных тестов. Это:

• общеклинический анализ мочи и крови;
• биохимическое исследование, коагулограмма, уровень глюкозы;
• ЭКГ и ЭХО-КГ (УЗИ сердца);
• УЗИ органов брюшной полости (включая почки и надпочечники);
• консультация офтальмолога с изучением состояния глазного дна.

После получения всех результатов врач оценивает все факторы риска, сопутствующие патологии и поражения внутренних органов-мишеней. Человека относят к определенной группе риска, и на основании этого определяют тактику лечения, меры профилактики осложнений, частоту наблюдения и проведения обследований.

Классификация

По величине повышенного АД различают три степени гипертонии. Дополнительно к ним выделяют также группы риска, основанные на определенных значениях давления и уровне его колебания.

Оптимальным считается АД менее 120/80 мм рт.ст.

Нормальным считают давление в пределах 120-129/80-84 мм рт.ст.

Высоким нормальным считают давление в границах до 130-139/85-89 мм рт.ст.

АГ 1 степени ставится при значениях давления 140-159/90-99 мм рт.ст.

АГ 2 степени выставляют при давлении 160-179/100-109 мм рт.ст.

АГ 3 степени ставится при давлении выше 180/110 мм рт.ст.

Отдельно выделяется изолированная систолическая гипертензия с повышением верхних цифр более 140, а нижними менее 90 мм рт.ст.

Тяжесть состояния оценивают по наивысшему значению давление (вне зависимости от того, верхнее оно или нижнее). Для точной диагностики нужно определить давление несколько раз на дню в течение недели-двух Источник: Артериальная гипертензия. Фролова Е.В. Российский семейный врач, 2021. с.6-18.

Также выделяют стадии гипертонии, отражающие этапность изменений в организме на фоне ГБ и развитие осложнений. Всего выделено три стадии, для каждой из которых типичны свои изменения органов и систем, отклонения в лабораторных анализах и функциональных тестах.

Стадия I это начальные изменения при ГБ. Не отмечается поражения органов-мишеней: нет гипертрофии миокарда (утолщения сердечной стенки), снижения скорости фильтрации в клубочках почек, нет белка в моче, не выявлено бляшек и утолщения в сонных артериях.

Стадия II выставляется при наличии хотя бы одного из перечисленных выше признаков (обычно это гипертрофия миокарда или бляшки на артериях).

Стадия III выставляется при наличии хотя бы одного из целой группы сердечно-сосудистых заболеваний, которое связано с развитием атеросклероза. Это инсульт, инфаркт, поражение сосудов нижних конечностей, стенокардия, снижение клубочковой фильтрации, значительные потери белка плазмы с мочой.

Определение степени и стадии ГБ важно для составления плана терапии и последующего наблюдения, проведения реабилитационных мероприятий. Чем тяжелее состояние, тем активнее и интенсивнее нужно проводить терапию.

Осложнения

Постоянное повышение давления опасно развитием осложнений, связанных с поражением органов и тканей. Все они развиваются постепенно, на протяжении нескольких лет. В начальных стадиях изменения обратимы, если взять под контроль давление, регулярно принимая лекарства от гипертонии. Без лечения, запущенная ГБ приводит к серьезным осложнениям. Страдают стенки артерий, они утрачивают свою эластичность, уплотняются, повреждаются, в них обнаруживаются выраженные атеросклеротические изменения. Особенно страдают сосуды сердца, мозга, почек, конечностей и глаз. Атеросклероз сосудов миокарда провоцирует развитие и прогрессирование ишемической болезни сердца (сокращенно ИБС). На фоне гипертонии гораздо выше риск развития инфаркта – гибели части миокарда из-за нарушения кровообращения в сосудах. Возможны и другие осложнения:

• Поражения ЦНС – высоки риски инсультов (острое нарушение мозгового кровообращения из-за тромба сосудов или их разрыва), возникают хронические нарушения кровотока в мозговых сосудах с развитием энцефалопатии.
• Болезни, ишемические поражения почек, которые в итоге формируют хроническую почечную недостаточность.
• Расстройства зрения, вплоть до полной слепоты, которые возникают из-за нарушения питания сетчатки и зрительного нерва.
• Метаболический синдром – это сочетание гипертонии с высоким уровнем липидов крови, избыточным весом, высоким уровнем сахара крови. Это грозит развитием инсультов и инфарктов.

Возможны и многие другие осложнения. Опасность гипертонии в том, что длительное время она может протекать без каких-либо симптомов, но сосуды и внутренние органы страдают от нарушений кровообращения.

Лечение

Назначается в зависимости от причины, по которой снижается артериальное давление. Если речь идет о вторичной симптоматической гипотензии, необходимо сначала устранить основное заболевание. Если у пациента артериальная гипотония нейровегетативного происхождения, требуется корректировать вегетативный баланс.

Для снятия симптомов самой гипотензии необходимы следующие меры:

• нормализация сна и режима дня;
• различные варианты массажа (шейно-воротниковой зоны, ароматерапевтический и др.);
• водолечение, физиотерапия.

Также может быть назначен прием медикаментов — растительных адаптогенов, холинолитиков, антиоксидантов, ноотропных и других препаратов.