Фонокардиография (ФКГ): что это, диагностические возможности, интерпретация

© Автор: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., практикующий врач, преподаватель медицинского ВУЗа, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

В процессе работы сердце издает множество звуковых эффектов, которые характеризуют процесс сокращения миокарда, движения створок, удары движущейся крови о стенки сосудов. Для регистрации и оценки этих звуков применяется ФКГ – фонокардиография.

Самым доступным способом определения звуков является аускультация, когда врач выслушивает сердце с помощью фонендоскопа. Однако, не все звуковые волны можно уловить ухом, даже “вооруженным” этим простым прибором, и многое остается не услышанным. Для обнаружения разнообразных шумов был предложен метод фонокардиографии, когда звуки усиливаются с помощью микрофона, а характер звуковых волн анализируется по их графической записи.

В кардиологии ФКГ применяется вкупе с электрокардиографией, тогда врач имеет возможность более точно определить время появления конкретного шума и его связь с сокращением определенных отделов сердца. Метод применим как для взрослых, так и для детей, в том числе новорожденных.

Суть методики

Физиология предполагает формирование разных звуков, которые имеют индивидуальные отличия. Иногда их различить проблематично даже профессионалу. Однако вот разобраться с силой звуков и частотой не сложно. Сила – это уникальное значение, пропорциональное амплитуде волны, которая вырабатывается. Ее замеряют в децибелах. Чем громче выходит конечный звук, тем большая сила с амплитудой отражается в графике. Частоту измеряют в герцах. Значение является числом колебаний звуков за определенную временную единицу.

Обратите внимание! Ухо может уловить только небольшой диапазон на уровне 20-20000Гц. Все что идет за пределами этих данных, получится охватить, преобразовав в график только у специальной медицинской техники.

На прием к доктору идут обычно люди, чтобы обнаружить болезни, отзывающиеся низкими частотами, которые без специального оборудования выявить не получится. Проблем добавит тот факт, что из основных тонов доктор сам слышит только первые два в лучшем случае. На фоне прочих вариантов звучания проблематично узнавать 3-ий и 4-ые тоны миокарда. Именно они – база для подтверждения подозрений разных патологий.

Схема всех звуков сердца подразделяется на 2 равноценных лагеря. Первый пункт – это:

• громкий;
• четкий;
• понятный звук.

При болезнях, помимо тона, можно услышать различные шумы. Они не взаимосвязаны, но имеют различную:

• силу;
• частоту.

Основную часть шумов совместно с тонами получится определить даже просто при применении аускультации. В различных точках их громкость будет изменяться. Если пациент слышит от медицинского персонала при процедуре что-то типа: «Подготовьте ФКГ», это означает, что доктор подозревает редкие или сложных аномальные патологии. Они бывают:

• врожденными;
• приобретенными.

Фонокардиография сердца помогает услышать даже незначительные эффекты, которые потом образуются в электросигналы, чтобы представить на бумаге в виде графической информации. Принцип работы схож со стандартной ЭКГ.

Достоинством фонокардиографа выступает наличие фильтрующих устройств, направленных на ликвидацию вторичных шумов, которые никакой практической пользы для диагностики не дают. Так получается, добыть базовые данные. Так как процедура неинвазивная, она не дает дискомфорта, не провоцирует боли. За это любима кардиологами, которые работают с малышами и даже только родившимися. Подготавливаться к ФКГ не надо, никаких диетических ограничений не потребуется.

Основы ФКГ

Аускультация предоставляет сведения о главных звуках, которые есть в органе при его сокращении, но процедура субъективная, ведь каждый слышит по-своему. С помощью уха проблематично дать оценку:

• амплитуды;
• продолжительности;
• интервала между отдельными звуками.

Для анализа необходим аппарат, который зафиксирует все, что происходит в миокарде и сосудистой системе сердца.

На заметку! Фонокардиография органа, несмотря на дачу информации, не может быть отдельной методикой диагностирования подобно ЭКГ или аускультации. Способ только дополнительный.

Расшифровку провести невозможно без детальных знаний аускультативных признаков работы органа, а для верного наложения электродатчиков обязательно надо слушать сердечную мышцу фонендоскопом.

Преимущества и недостатки фонокардиографии

Как любой способ диагностики, ФКГ имеет плюсы и минусы. Достоинства методики:

1. Объективность информации о характере звуков и их показания на графике.
2. Можно определить физику звучания – силы, частоты, времени между тональностью или шумами.
3. Можно объективно сравнивать звуки, которые образуются с определенным интервалом, что проблемно делать, применяя обычный фонендоскоп.
4. Определение связи с электроактивностью органа при совместном использовании с ЭКГ.

Кроме плюсов, методика ФКГ имеет и минусы. Понятно, оборудование может «слышать» низкие частоты колебаний, недоступные специалисту, но все-таки ухо наиболее чувствительно, поэтому определенное слабое звучание в диапазоне слышимости могут определяться медиком, но не отражаться на ФКГ.

Кроме низкочастотных 3-го, 4-го и 5-го тонов, все остальные звуки должны улавливаться и в фонендоскоп, и отражаться на ФКГ. Если техника показывает на наличие звуков, которые не слышаться при аускультации, то медик делает выводы все-таки на информации выслушивания ухом (помимо низкочастотной записи). Так, без аускультации анализация ФКГ бессмысленна. Помимо этого, оборудование не слышит и тембр звучания, это определяет специалист.

Тембр – характеристика субъективная, но в разы помогает в диагностике определенных клапанных сердечных пороков. Чтобы наложить микрофон в точки, где звуки наиболее слышны применяют процесс аускультации. Многие патологии миокарда протекают изменением:

• конфигурации;
• размеров;
• увеличением и деформацией границ.

Соответственно, изменяются места лучшего распознавания звуков, а неверное расположение микрофона ведет к снижению слышимости звучания органа. Правильно интегрировать и расшифровать сведения ФКГ невозможно без предварительной аускультации, а звукам оценку дают исходя из:

• субъективных данных, определяемых специалистом;
• объективной физической информации, которую записало оборудование.

Сегодня фонокардиограмму стали использовать и в пренатальной диагностике гипоксии ребенка, врожденных сердечных проблем.

Достоинства и недостатки ФКГ

У метода фонокардиографии, как любого другого, есть свои весомые плюсы и минусы. Преимущества:

• объективность полученных данных о звуках, их графическое изображение;
• способность определения характеристик звука – частоты, силы, интервалов между звуками тонов и шумов;
• безопасность – отсутствие нагрузки пациента радиацией.

Кроме важных плюсов, у методики есть ряд недостатков. Бывает такое, что некоторые тихие звуки могут быть услышаны с помощью фонендоскопа, а фонокардиограмма этого не покажет. Устройство способно уловить низкие частоты, но ухо человека более восприимчиво.

Несмотря на самостоятельность фонокардиографии, анализ метода без прослушивания ухом не будет иметь смысла. Если третий, четвертый и пятый тона низких частот анализируются при ФКГ, то все остальные звуки будут слышны в фонендоскопе. В случае, когда врач при аускультации не услышал звуков, которые показали результаты ФКГ, то выводы делаются в основном по прослушиванию ухом врача.

Еще один недостаток – неспособность определить тембр издаваемого звука, который часто помогает в анализе и определении ряда пороков сердечного клапана. Тембр определяет сам человек.

Обратите внимание! Предварительное выслушивание фонендоскопом необходимо, чтобы поставить микрофон устройства в нужные точки, где громкость звука будет максимальной.

При множестве сердечных заболеваний, орган изменяет свое положение, размеры, его границы могут расширяться или смешаться, что объясняет разные места хорошей слышимости волн. Неправильное расположение ФКГ спровоцирует уменьшение громкости, также силы звука, поэтому аускультация перед процедурой должна быть проведена для правильной регистрации сердечных шумов и составления выводов.

Показания к фонокардиографии

Если доктор слышит нехарактерные нормальному функционированию сердца звуки при аускультации, то направляет пациента на ФКГ, потому что обычно патологические звучания присущи порокам миокарда и отклонениям его работы, или структуры. Главными факторами, которые ведут к направлению на ФКГ, являются:

1. Ощутимость сердцебиения. При работе здорового органа, человек не чувствует сердцебиения. Очень активные сокращения, которые мешают жизнедеятельности человека, являются патологией.
2. Утяжеленное дыхание, как при нагрузках, так и в покое.
3. Пороки сердечных клапанов. Патологии клапанов, которые развиваются при их сужении или недостаточности, митральном стенозе.
4. Ревматизмы, при которых воспаляется сердечная мышца.
5. Сердечные пороки с рождения. К таким можно отнести сужение аорты или легочного ствола, открытый проток артерии, деформирование предсердной перегородки.
6. Кружение головы с обморочными состояниями.
7. Боли в области сердца различной выраженности (в особенности в молодости).

Назначение обследования происходит, после осмотра врача, в ситуации подозрения на один из названных факторов. Если наблюдается негативная симптоматика, важно записаться к высококвалифицированному доктору. Он назначит ФКГ, ЭКГ, причины, диагностика, проявления, когда болит сердце, определит точно.

Показания к назначению

Если электрокардиография – профилактический способ диагностики, то направление на ФКГ дается только при получении особенных показаний. Основные причины назначения фонокардиографии:

• нарушение сердечного ритма;
• кардиомиопатия;
• пороки развития сердца.

Возможность графического отображения звуковых волн и эффектов ценится среди кардиологов, терапевтов, реже ревматологов. Принято считать, что каждая государственная больница или медицинский центр имеет такое устройство. Но из-за того, что в официальной медицине его уже признают устаревшим, не все частные клиники спешат покупать аппарат. А в обычных больницах оборудование списывают без замены на новое.

Если человек получил назначение на проведение исследования, лучше устраивать процедуру утром после хорошего, крепкого сна. Не рекомендуется пить чай, кофе, алкоголь, энергетические напитки, так как они провоцируют тахикардию и разные нарушения сердечного ритма, а завтрак пропускать не нужно.

Помимо обычной фонокардиографии, можно проводить исследование плода. Микрофон устанавливают в место, где устройство сможет уловить тона органа плода лучше всего. Иногда у плода можно увидеть увеличение сердечного ритма, изменение продолжительности и амплитуда звуковых волн тонов, их расщепление и появление шумов, что говорит о перинатальной асфиксии.

Можно получить направление на ФКГ, если наблюдаются симптомы:

• внезапная асфиксия даже в состоянии покоя;
• ярко выраженная одышка при пешей ходьбе или беге;
• слышимость и физическая ощутимость биения сердца;
• сильные головокружения вплоть до потери сознания (например, ослабление прилива крови тока к мозгу при недостаточности аорты);

В начале процесса ФКГ пациент ложится на кушетку. Далее его просят задержать дыхание, сделать вдох и снова задержать, повторяя так несколько раз. Во время этого микрофон устройства двигается по разным областям грудной клетки. Иногда, чтобы расширить сосуды или изменить деятельность сердца, дополнительно применяют фармакологические средства. Если такое не требуется, процедура будет длиться не более десяти минут.

Если верить словам терапевтов и кардиологов, фонокардиография сердца почти не имеет противопоказаний. Эта процедура совершенно безопасна и безболезненна, поэтому назначается даже пациентам, находящимся в критическом состоянии. Но существуют определенные случаи, при которых устройство ФКГ физически невозможно приложить плотно к груди. Это такие факторы, как: тяжелая степень ожирения, серьезные травмы, ожоги, раны, нарушение целостности кожного покрова.

Варианты проведения процедуры

Для ФКГ отводят медкабинет с высоким уровнем изоляции звука. Особенное значение имеет и температурный режим в помещении, так как ее снижение менее 22 оС может вызывать тремор мышц, что мешает точности диагностирования. Пациент в момент обследования лежит. Прибор для ФКГ фиксирует функционирование органа в фазе выдоха. Правильно проводить процедуру:

• в позиции на левом боку;
• после приема лекарств и физнагрузки.

Эти меры увеличивают информативность обследования.

Обратите внимание! На грудине крепят в 5 областях специальные микрофоны. Прежде чем записывать врач проверяет качества звука. Для этого применяют осциллоскоп и наушники.

Дискомфорта на протяжении всего обследования нет. Длится обычно несколько минут, а если осуществляется с пробами (использование лекарственных средств, физкультура), то длительность будет другая, но не более получаса.

У больных с пробой и без

Изначально человек вдыхает воздух и задерживает дыхание. Медленно пишут пробную запись, затем ставят оптимальный ритм движения ленты – 100 мм/сек и получают звук вторично. Так последовательно регистрируют колебания с каждой точки. Для уточнения диагностирования могут понадобиться варианты ФКГ:

1. На высоте максимального вдоха.
2. Из положения на левом боку.
3. После ходьбы на тредмиле или приседов.
4. До и спустя четверть часа после приёма Нитроглицерина.

Анализ фонокардиограммы проводит только профессионал. От опыта зависит результат.

У беременных для прослушивания плода

Метод не вредит беременной и ребенку (в сравнении с частыми УЗИ). Исследование помогает в диагностике:

• отклонений кровообращения между ребенком и плацентой;
• функционирования сердечных клапанов плода.

Для записи ставят микрофон на животе пациентки в области лучшей слышимости тонов миокарда. После 32 недели можно прослушать 1 и 2 тоны, реже наблюдаются дополнительные звуки. Во время родоразрешения по мере продвижения малыша можно отследить биение его сердца, двигая прибор. Нормально когда на фонокардиограмме видны ритмы, во время потуги нарастает 2 тон, а в конце схватки он становится ровным.

Если ребенку не хватает кислорода, то тоны изменяют частоту, силу и продолжительность, становятся рыхлыми, настораживают шумы. Чтобы получить полноценную картину функционирования сердца применяют ФКГ и ЭКГ. Определенных противопоказаний при осуществлении исследования ФКГ нет. Исследование сложно при ожирении, ожогах места, где прилагают электродатчики, присутствия травмирований и любых отклонений, при которых не представляется возможности полноценно зафиксировать микрофон к коже.

Нормальная ФКГ

Здоровый миокард дает возможность без оборудования четко слышать 1-ый и 2-ой тоны. Однако далеко не многие в курсе, что позволяет дать оценку каждому параметру. 1-ый тон формируется при закрытии клапанов, расположенных между желудочками с предсердиями. Закрытие створок дает довольно громкое звучание, которое отличается:

1. Средней частотой.
2. Амплитудой – 25 мм.
3. Временем – 0,15 сек.

Обратите внимание! Охватить эффект каждого клапана по отдельности невозможно из-за скорости воплощения физио- реакции. Поэтому значительно эффективнее стараться уловить сразу все шумы, характерные захлопыванию клапанов, накладывающихся друг на друга, создавая одно целое – 1-ый тон.

2-ой тон охватывает параметры закрывания клапанов аорты совместно с легочной артерией. Его будет лучше слышать, если переместить микрофон ко 2-му межреберью. Говорит о правой и левой стороне соответственно, ведь эти точки более близко касаются основания миокарда. В отличие от тона предшественника в такой ситуации есть сразу дуэт компонентов, исходящих от каждого клапана. Отличить звучание можно как просто ухом, так и прибором. Легко слушать:

1. Детей.
2. Подростков.
3. Худых.

Первый пункт отмечает закрытие клапана аорты. Он значительно громче аналога, а его амплитуда больше звучания клапана от легочной артерии примерно в 2 раза. По анатомии в аорте давление значительно больше. Проблемы возникают на стадии необходимости охватить при помощи ФКГ 3-ий и 4-ый тон. Однако если вдруг они слышны, то это не означает, что человек болен.

3-ий тон иногда слышно у людей худых, маленьких детей. Собирается из-за колебания стенок желудочков. Он тесно связан с перенагрузками, появляясь после активности. Просто так слышать его проблемно, поэтому записывают в диапазоне низких частот. 4-ый тон слышно ещё реже, чем 3-ий. Однако если уж он проявился, то это говорит о аномальном развитии.

О чем говорят изменения на ФКГ?

О патологии свидетельствует уменьшение или увеличение амплитуды звуковых волн, изменение их продолжительности, появление дополнительных шумов.

рисунок: шумы и изменения тонов на ФКГ и при аускультации

Уменьшение интенсивности первого тона (аускультативно – ослабление звука) обнаруживается при:

1. Недостаточности митрального клапана, когда створки его разрушены воспалительным процессом, атеросклерозом, закрытие их неполное и не дает должной силы звуковой волны;
2. Стенозе с отложением солей кальция, укорочением створок митрального клапана, при патологии хорд, препятствующей полному закрытию отверстия;
3. Снижении сократительной функции левого желудочка при миокардиодистрофиях, кардиомиопатии, хронической ишемической болезни, ревматическом миокардите.

Помимо сердечной патологии, ослабление первого тона могут вызвать и другие причины, которые следует учитывать. В их числе – лишний вес, эмфизема легких, выпотной плеврит в левой половине грудной клетки, перикардит.

При некоторых заболеваниях первый тон может даже усилиться. Это явление характерно для анемии, тиреотоксикоза, митрального стеноза. Расщепление первого тона на два звука, идущих от обоих предсердно-желудочковых клапанов, характерно для блокады ножек пучка Гиса, стеноза обоих клапанов.

Второй тон сердца, подобно первому, тоже может усиливаться или ослабляться. Увеличение амплитуды его компонентов проявляется при артериальной или легочной гипертензии, уплотнении створок клапана аорты при сифилисе, в норме – у молодых худощавых индивидов. Ослабление второго тона может говорить о недостаточности аортального клапана, снижении кровотока по легочной артерии.

Третий и четвертый тоны могут появляться при:

• Инфаркте миокарда;
• Гипертонии;
• Атеросклеротическом кардиосклерозе с тяжелой недостаточностью сердца и перегрузкой правого предсердия.

При ишемии миокарда значение имеет не изолированное выслушивание третьего тона, а наличие у пациента характерных изменений на ЭКГ. Третий тон обычно появляется до зубца Р, а в случае ишемии врач отметит характерные признаки в виде депрессии сегмента ST, подъема зубца Т, нарушений проводимости внутри желудочков и т. д.

Третий и четвертый тон создают так называемый ритм галопа, который свидетельствует о тяжелой патологии – инфаркте, пороке клапана, миокардите, выраженной гипертонии.

Рисунок: типичные изменения на ФКГ при клапанной патологии

Таки образом, ФКГ представляется самым ценным методом, позволяющим детально оценить всю гамму звуков, воспроизводимых сердцем. Их сопоставление с клиническими данными и аускультативной картиной дает исключительный объем информации для диагностики сердечной патологии как у взрослых, так и у детей.