Шкала GRACE при ОКС. Калькулятор, тактика ведения, что это, интерпретация

Причиной развития острого коронарного синдрома (ОКС) практически всегда является резкое снижение коронарного кровотока, вызванное окклюзией или тромбозом коронарной артерии. Клинические проявления и последствия ОКС зависят от локализации обструкции, тяжести и продолжительности ишемии миокарда.

Большое значение в лечении ОКС придается выявлению лиц с высоким риском развития кардиальных осложнений, таких как рецидивирующий или повторный острый инфаркт миокарда (ОИМ) или смерть.

Выделить группы риска и исходя из степени риска планировать тот или иной метод лечения позволяют стратификационные модели (шкалы), которые помогают более точно определить риск у больных ОКС, по сравнению с экспертной оценкой опытных врачей.

Стратификация риска считается одним из индикаторов качества помощи больным ОКС, а для ее проведения (расчета риска) у больных ОКС применяют стратификационные модели (шкалы) TIMI, GRACE, PURSUIT (для больных с ОКС без подъема сегмента ST), TIMI II (для больных с ОКС и подъемом сегмента ST); CADILLAC (при направлении больных на чрескожные коронарные вмешательства) и другие.

Дифференцированное применение моделей (шкал) стратификации риска развития неблагоприятных исходов помогает в выборе стратегии лечения больных ОКС (ранняя инвазивная или изначально консервативная), тем самым позволяя снизить смертность и частоту повторных госпитализаций по поводу инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии.

Что такое шкала GRACE при ОКС

Шкала GRACE при ОКС — это относительно новый метод диагностики, который позволяет оценить всевозможные риски, характерные для острого коронарного синдрома. Такой патологический процесс представляет собой хроническое обострение ишемического заболевания сердца, что значительно повышает шансы на развитие инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии.

При помощи подобной оценочной модели можно эффективно оценить риск летальности в рамках больничного отделения, а также общего коэффициента смертности или развития опасных осложнений на протяжении 6 месяцев.

Также шкала позволяет определить наиболее эффективный метод лечения, что дает возможность сохранить жизнь пациенту. В этом случае оценивается комплексный показатель, который соотносится с тем или иным методом терапии.

Шкала GRACE при ОКС включает следующие 8 критериев оценки:

• возраст пациента;
• разновидность острой сердечной недостаточности исходя из показателя Killip;
• уровень систолического артериального давления;
• изменения в сегментировании ST;
• остановка сердечного ритма, включая его качество и частоту;
• уровень концентрации молекул креатинина в сыворотке;
• наличие кардиальных биологических маркеров;
• тахикардия.

Количественная оценка баллов исходя из шкалы GRACE характеризуется ее точным подсчетом, как при помощи автоматических методик с использованием калькулятора, который можно установить на телефон или компьютер, так и вручную.
Оцениваемые риски шкалы интерпретируются следующим образом:

Шкала GRACE при ОКС
На основании вышеописанной интерпретации, врач определяет дальнейшее лечение основного заболевания. Особо высокое значение в 80% фактически определяется как уже наступившая смерть пациента. В этом случае во многих странах прибегают к методу эвтаназии для устранения лишнего мучения человека.

Шкала TIMI

Шкала TIMI (Thrombolisis In Myocardial Infarction), предложенная Antman и соавт. в 2000 г., основана на данных двух известных крупномасштабных исследований TIMI-11B и ESSENCE, посвященных сравнению нефракционированного гепарина и эноксапарина при ОКС БП ST.

В исследовании ESSENCE под наблюдением находился 3171 больной из 176 центров в США, Канаде, Южной Америке и Европе, рандомизированный в течение ближайших 24 часов от момента возникновения острой ишемии миокарда без элевации сегмента ST на ЭКГ, возникшей в покое. В качестве конечной точки рассматривалась сумма случаев смерти, ОИМ и рецидивирующей стенокардии.

Исследование TIMI 11В (Thrombolysis in Myocardial Infarction 11B Trial) — наиболее крупное из проводимых сравнительных клинических исследований низкомолекулярных гепаринов. В исследовании участвовали 3910 больных с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда, рандомизация выполнялась в первые 24 часа от возникновения заболевания. При этом большинство больных (81%) имели также ишемические изменения на ЭКГ и/или повышенные уровни маркеров некроза миокарда в крови. В качестве конечной точки рассматривалась сумма случаев смерти, ИМ (в том числе повторных) и неотложной реваскуляризации миокарда, выполненной в связи с возобновлением стенокардии.

Результат исследования TIMI 11В оказался аналогичен исследованию ESSENCE — снижение риска суммы неблагоприятных исходов у получавших эноксапарин составило около 15% и сохранялось как минимум до 43-х суток после начала лечения. При этом достоверное преимущество эноксапарина отмечено уже через 48 ч после начала лечения и в эти сроки было максимальным за все время наблюдения.

Е. М. Antman и соавт. выполнили метаанализ эффективности эноксапарина в сравнении с обычным гепарином по данным исследований ESSENCE и TIMI 11В, на основании чего был разработан комплексный подход к определению риска смерти, ИМ, рецидива стенокардии и/или необходимости неотложной реваскуляризации у больных с ОКС без подъема сегмента ST.

Шкала TIMI для ОКС без подъема ST

Шкала TIMI для ОКС БП ST позволяет определить риск наступления неблагоприятных событий в течение 14 дней после их возникновения.

В шкале учитываются семь основных факторов риска:

• возраст старше 65 лет;
• наличие как минимум трех факторов риска ИБС (гиперхолестеринемия, семейный анамнез ИБС, СД, АГ);
• ранее выявленный 50% и более стеноз коронарной артерии;
• отклонение сегмента ST;
• два приступа стенокардии и более в предыдущие 24 часа;
• прием аспирина в течение последних семи суток;
• повышенный уровень кардиальных биомаркеров в сыворотке крови.

Базовый уровень риска при отсутствии перечисленных факторов составляет 4,7%. Каждый фактор риска добавляет один балл, максимум 7 баллов, что повышает уровень риска до 40,9%, то есть почти в 10 раз.

Высокий балл по шкале TIMI при ОКС БП ST свидетельствует о высоком риске смерти, ИМ и повторной ишемии, требующей реваскуляризации. К группе высокого риска относятся больные, у которых сумма балов превышает 4.

Шкала TIMI для ОКС с подъемом ST

Шкала TIMI для ОКС П ST основана на исследовании EARLY II и позволяет определить риск наступления смерти больного в течение 30 последующих дней после начала заболевания.

Необходимо помнить, что шкала создана на базе клинических исследований, в которые включались пациенты, поступившие в первые 6 часов острого ИМ с подъемом сегмента ST и пролеченные тромболитическими препаратами — тканевыми активаторами плазминогена (алтеплаза, ланотеплаза).

В шкале учитывают следующие факторы риска:

• возраст старше 65 лет;
• наличие сахарного диабета, гипертонической болезни или стенокардии;
• систолическое артериальное давление <100 мм рт. ст.;
• частота сердечных сокращений >100 в минуту;
• симптомы острой сердечной недостаточности (Т. Killip II—IV кл.);
• масса тела <67 кг;
• передняя локализация ИМ или блокада левой ветви пучка Гиса;
• начало проведения реперфузионной терапии >4 ч.

Базовый уровень риска при отсутствии перечисленных факторов составляет 0,8%. Каждый фактор добавляет баллы, максимум с 9 до 14, что повышает уровень риска до 36%, т.е. почти в 40 раз. Кроме этого, показана возможность долгосрочного (3 года) прогнозирования повышенного риска смерти, развития хронической сердечной недостаточности и их сочетания.

На чем основана

Шкала GRACE основывается на результатах многочисленных исследований, которые верифицировали оценочную методику в качестве наиболее эффективного диагностического метода.

Регистрационные данные исследования характеризовались более 40000 испытуемых, у которых было диагностировано ОКС, при этом подъем или понижение сегментирования ST не учитывалось. Пациенты находились в разных странах, включая Южную и Северную Америку, Европу, а также Новую Зеландию и Австралию.

Анализ, на котором основана методика, проводился с начала 1999 г. до середины 2005 г., что позволило собрать наиболее достоверные и объемные данные от пациентов с разных уголков Земли. Конечные точки, которые указывали на оценку смертности, — это те испытуемые, летальность которых была обусловлена ишемическим заболеванием сердца в течение полугода после выписки из стационара.

Помимо многочисленных исследований, которые проводились со всеми нормами научной спецификации, шкала основывается на главной классификации хронической или острой недостаточности сердечного ритма, которая выявляется при наличии перенесенного инфаркта миокарда.

• I класс. Отсутствуют любые симптомы сердечной недостаточности, включая изменения в общем ритме сердца. Тахикардия не выявляется. Анализ общего показателя гемодинамики не проводится.
• II класс. У пациента выявляется умеренно выраженная сердечная недостаточность, присутствуют основные симптомы застоя в легочной ткани, присутствуют небольшие хрипы влажного характера. Производится анализ гемодинамики.
• III класс. Присутствует тяжелая отечность легочной ткани, нарушения некоторые функции сердечного ритма, может развиваться тахикардия и снижение общего кислорода в крови. В этом случае проведение мониторинга является обязательной процедурой.
• IV класс. У больного развивается кардиогенное шоковое состояние. Возможны различные осложнения, отличающиеся тяжелым течением. Мониторинг гемодинамики может проводиться повторно для выявления основных патологических процессов, а также с целью оценки риска на летальный исход.

На основании вышеупомянутой классификации, назначается лечение, которое чаще всего характеризуется приемом гепарина или аспирина, а также статинов и B-блокаторов. В случае необходимости, пациенту могут вводиться антагонисты кальция, а также ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

В случае, если пациент поступил в больницу более 12 ч назад и, если наблюдается низкий риск осложнений или летального исхода, использование гепаринов прекращается. На основании отсутствия патологических изменений на ЭКГ, а также при пониженном уровне тропонинов, сдается повторный биохимический анализ крови, после которого пациента могут выписать.

PURSUIT

Известна модель оценки риска PURSUIT, которая основана на дизайне и результатах соответствующего исследования (Platelet Glycoprotein Ilb-IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy, 2000).

Протокол этого исследования был разработан с целью изучения эффективности эптифибатида (интегрилина), назначаемого в дополнение к необходимой стандартной терапии у больных с ОКС.

Всего в исследовании участвовали 10948 пациентов, которые были рандомизированы в течение 24 часов от момента появления симптомов нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда без зубца Q. Критериями включения также были ишемические изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ без стойкой элевации сегмента ST.

Учитывались изменения уровня MB-фракции креатинкиназы сыворотки крови. Конечными точками в исследовании служили случаи смерти и ИМ за 30 дней наблюдения. Количество конечных точек также проанализировано через 96 часов от начала лечения.

В шкале учитываются такие критерии, как возраст, повышенная ЧСС, увеличенное систолическое АД, депрессия сегмента ST, признаки сердечной недостаточности, повышение кардиальных ферментов в сыворотке крови. Эти критерии ассоциированы с возрастанием смертности и риска ИМ (в том числе повторного) в 30-дневный период.

Когда использовать

Шкала GRACE преимущественно используется при подозрении наличия ОКС у пациента, а также в случае оценки общей динамики патологического процесса. Такой показатель способен выявить возможность развития тех или иных осложнений, которые часто приводят к летальному исходу.

Использование шкалы возможно при наличии следующих клинических проявлений:

• длительный болевой приступ ангиозного характера;
• различные патологические изменения сердечнососудистой системы, что приводит к нарушению ритмичности;
• проявления почечной недостаточности.

Помимо основных симптомов, благодаря которым проводится оценка по шкале GRACE, медицинская практика учитывает различные факторы риска, влияющие на развитие определенных осложнений:

• генетически обусловленная предрасположенность;
• возраст и пол пациента;
• злоупотребление никотином или алкоголем;
• любая стадия ожирения, сахарный диабет;
• наличие гиподинамии и артериальной гипертензии.

Вышеописанные признаки приводят к развитию ишемической болезни сердца, благодаря чему значительно повышается риск летального исхода. В случае подозрений, могут использоваться так называемые сывороточные маркеры, что позволяет лучше увидеть динамику заболевания.

При оценке риска также могут быть учтены такие патологические процессы, как метаболический синдром, различные застои в легочной ткани и сердце, а также наличие повторной ишемии.

Если какой-либо из вышеописанных признаков отсутствует, баллы по табличному значению GRACE не начисляются. В этом случае может проводиться дополнительная диагностика, которая определит характер заболевания или выявит недостающие патологические маркеры.

При ОКС чаще всего назначается коронорография, которая позволяет снизить или полностью устранить негативную симптоматику у пациентов с отсутствующим подъемом сегментирования ST. Помимо этого может использоваться реваскуляризация, что дает возможность улучшить долгосрочный или кратковременный прогноз заболевания.

РЕКОРД

На основании данных, полученных в регистре ОКС РЕКОРД, который проводился в отечественных стационарах, предложена одноименная прогностическая шкала. Это предполагает ее значимость именно для России, хотя не исключает и возможность использования в других странах.

Регистр РЕКОРД проведен с ноября 2007 г. по февраль 2008 г. В нем участвовали 18 стационаров из 13 городов. Всего в регистр включены 796 больных. Состояние 550 из них при поступлении расценивалось как ОКС БП ST. Состояние 246 расценено как ОКС П ST.

По данным регистра определены факторы, независимо связанные со смертельным исходом (класс Killip >11, подъем сегмента ST на исходной электрокардиограмме >1 мм, систолическое артериальное давление при поступлении <100 мм рт. ст., уровень гемоглобина при поступлении <110 г/л, возраст 65 лет и старше, сахарный диабет в анамнезе), а также со смертью или развитием инфаркта миокарда во время пребывания в стационаре.

Эти факторы как равнозначные (1 балл) объединены в систему (шкалу) оценки риска развития соответствующих событий. Определена точка разделения между высоким и низким риском смерти в стационаре при ОКС (2 балла).

Согласно полученным результатам, предложенная шкала оценки риска неблагоприятных событий у больных с ОКС обладает достаточно большой прогностической мощностью в отношении как смертельного исхода, так и смерти или ИМ за время пребывания больных в стационаре.

По прогностической ценности шкала РЕКОРД не уступила шкале GRACE, применение которой рекомендовано современными руководствами и которая у больных с ОКС БП ST в этом отношении превосходит шкалы TIMI и PURSUIT.

Однако этот результат получен на контингенте больных, у которых были определены независимые прогностические факторы неблагоприятных исходов, включенные в шкалу РЕКОРД. Убедительные данные могут быть получены только при сопоставлении оценок прогноза с использованием разных шкал на крупных независимых выборках больных с ОКС.

Основным недостатком регистра РЕКОРД можно считать его ограниченность, т.е. небольшое число учреждений-участников. Среди достоинств шкалы РЕКОРД следует отметить простоту (даже по сравнению с довольно простой шкалой TIMI), а также возможность быстрого определения ее составляющих. Для окончательного определения клинической значимости шкалы, полученной на материале регистра РЕКОРД, требуется ее верификация на крупных независимых группах больных с ОКС.

Таким образом, представленные шкалы демонстрируют высокую прогностическую точность при оценке риска смерти и развития (нового или повторного) ИМ в разные сроки от момента госпитализации больных ОКС.

Для чего нужен тест

Шкала GRACE при ОКС позволяет оценить общий риск развития тех или иных осложнений или патологических состояний, которые приводят к смерти пациента. Такой показатель учитывает множество факторов и уже на их основании строится модель вариации, измеряемый процентом соотношении.

Благодаря развитию технологий, любой человек может провести анализ GRACE, используя домашний компьютер или телефон. Несмотря на то, что показатель при автоматическом исследовании измеряется в процентах, неправильный вывод практически исключен.

Благодаря тому, что автоматический расчет показателя при помощи калькулятора исключает человеческий фактор, такой подсчет GRACE дает возможность быстро и эффективно оценить основной риск летального исхода.

Дифференцированное использование шкалы позволяет выбрать лучший метод лечения в случае острого развития ОКС. Большинство терапевтических курсов показывает высокую эффективность при ранней или консервативной стадии заболевания. Использование шкалы при постановке диагноза значительно снижает смертность, исходя из многочисленных исследований, — на 50-70%.

Особенности прогностической шкалы оценки риска

Вычисление процентного отношения риска, — это один из наиболее эффективных индикаторов, что позволяет определить возможность смертельного исхода у больного ОКС. Помимо основной модели GRACE, в медицинской практике также используются другие шкалы: TIMI, PURSUIT, CADILLAC. Все они отличаются исходя из метода применения и конкретного заболевания.

Помимо явных достоинств, использование прогностических шкал включает ряд ограничений, благодаря которым такие модели используются значительно реже, особенно в стационарных отделениях России. Так, регистр GRACE не проводится в лечебницах, вместо которого используется шкала РЕКОРД.

Помимо всего прочего, для эффективного расчета риска с использованием GRACE, необходимо получение данных о количестве креатинина в крови и его способности деления, что занимает определенное время. Установка диагноза при помощи шкалы TIMI невозможна для пациентов старше 60 лет.

Прогностическая шкала GRACE показывает более высокую эффективность и точность измерений при ее сравнении с методикой TIMI, которая не учитывает множество второстепенных факторов ОКС. Это позволяет разработать и внедрить лучшие способы лечения.

Многие специалисты полагают, что основную значимость шкалы GRACE в случае прогнозов, определяет проведение исследований, которые нацелены на общую популяцию пациентов в рамках многих стран. Это позволяет более точно провести основной анализ методики.

Исходя из вышеописанных нюансов, в медицинской практике до сих пор ведется поиск и разработка наиболее эффективной шкалы, которая подходила бы всем пациентам без исключения. Помимо расчета риска, в последнее время высокую популярность набирают различные маркеры биохимии, что позволяет определить патофизиологическую основу заболевания, а также быстрее выявить основной патологический процесс.

Особой эффективностью обладают современные сывороточные маркеры для определения инфаркта миокарда, наиболее популярными из которых являются белковые структуры тропонинов I и II типов. Их концентрация в сыворотке повышается через 3-4 ч после болезненных приступов, при этом снижение происходит в течение 6-15 дней. Такой биомаркер часто используется вместе со шкалой GRACE.

Для того чтобы более эффективно оценить риски при наличии ОКС у больного, может использоваться специализированная шкала GRACE. Помимо ручного подсчета врачом, любой желающий может рассчитать показатель самостоятельно, прибегая к использованию автоматического калькулятора.

CADILLAC

Шкала риска CADILLAC была разработана на данных одноименного исследования CADILLAC (the Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications), в которое вошли 2082 пациента с ИМ без кардиогенного шока. Всем им было выполнено первичное (но не спасительное) ЧКВ с рандомизацией на ангиопластику или стентирование с использованием абциксимаба или без него.

Полученные критерии затем апробированы на другом независимом исследовании the Stent-Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (Stent-PAMI), в которое включались схожие пациенты с ИМ (всего 900) и проводились схожие вмешательства, за исключением более редкого применения абциксимаба (5% против 53% в CADILLAC). Тем не менее, месячная и годичная смертность в обоих исследованиях не различались.

Было отобрано 7 предикторов, которые показали свою независимость в прогнозировании как годичной, так и месячной летальности. Ими оказались:

• фракция выброса левого желудочка менее 40% (сила 4 балла),
• почечная недостаточность — скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин (3 балла),
• класс тяжести ИМ по Т. Killip 2/3 (3 балла),
• послепроцедурный кровоток по шкале TIMI 0-2 (2 балла),
• возраст старше 65 лет (2 балла),
• анемия (2 балла),
• трехсосудистое поражение коронарных артерий (2 балла).

Для упрощения риск- стратификации выделены 3 группы: низкого риска (сумма от 0 до 2 баллов), промежуточного риска (3-5 баллов) и высокого риска смерти (>6 баллов), которые показали высокую предсказательную точность и для 1-месячной, и для 1-годичной выживаемости. При этом разработанная шкала CADILLAC оказалась лучше, чем другие используемые для этой цели модели (TIMI ST-segment elevation, 2000; PAMI, 2004).

Т. Palmerini и соавт. проведено сравнительное исследование стратификационных шкал у пациентов с ОКС БП ST, подвергшихся ЧКВ, в ходе чего установлено, что стратификационные шкалы, включающие клинические и ангиографические переменные, имеют самую высокую точность прогноза для широкого спектра конечных точек — сердечной смертности, инфаркта миокарда, реваскуляризации целевого сосуда и тромбоза стента у пациентов с ОКС, подвергшихся ЧКВ.

Проводились попытки в процессе годового динамического наблюдения изучить прогностическую точность моделей оценки краткосрочного и долгосрочного риска у больных с ОКС на российской популяции.

Прогностическая шкала GRACE оказалась неэффективной в прогнозировании случаев смерти и совокупности случаев смерти/ИМ в период госпитализации. На период 6-месячного наблюдения шкала продемонстрировала средний уровень прогностической значимости. Сходные показатели были выявлены и у модели TIMI в отношении предсказания смерти/ИМ/рефрактерной ишемии на период 14-дневного и годового наблюдения.

Модель риска PURSUIT показала очень хороший уровень прогностической значимости на период 30-дневного и годового наблюдения. При сравнении моделей GRACE и PURSUIT в отношении смерти от всех причин и совокупности смерти/ИМ на период 12-месячного наблюдения выявлено, что прогностическая точность оценок лучше у шкалы PURSUIT. Из особенностей данного исследования следует отметить небольшой объем выборки.

В несколько большем по объему исследовании показана более высокая прогностическая точность шкалы GRACE по сравнению со шкалой TIMI.

По данным Канадского регистра ОКС, существенно превосходящего оба предыдущих исследования по масштабам, модели GRACE и PURSUIT обладали сопоставимой прогностической мощностью для прогнозирования летального исхода в период госпитализации и в течение года после развития ОКС, превосходя модель TIMI. По другим данным, шкала GRACE превосходит по точности TIMI и PURSUIT.

Считается, что прогностическую значимость шкалы GRACE необходимо проверять на популяциях пациентов стран, не принимавших участия в регистре.