Коронарное шунтирование: об операции и реабилитации

Суть, показания и противопоказания

Внимание! Актуальные для вас рекомендации по здоровью даст исключительно лечащий врач. В статье собрана только общая информация, которая поможет сориентироваться на проблеме.

Как правило, операция проводится в том случае, когда коронарное русло больного поражено на 75% и более, а стенокардия невосприимчива к лекарствам.

В процессе операции для кровотока прокладывают дополнительный путь к сердцу, в обход пораженных атеросклерозом артерий. Донором шунтов, сосудистых трансплантатов, является сам пациент — их берут из внутренней грудной артерии, в большой подкожной вене на ноге или лучевой артерии на руке. Длительность операции зависит от количества пораженных артерий — в среднем, 4-5 часов.

Также перед операцией необходимо принять во внимание такие факторы риска, как:

рассеянное поражение всех коронарных артерий
сердечная недостаточность и почечная недостаточность
рубцевание и снижение работоспособности левого желудочка более чем на 30%
онкологические заболевания
хронические неспецифические заболевания легких: бронхит, пневмонию, астму, эмфизему

Какие бывают операции на сердце?

✔ Паллиативная операция на сердце — вспомогательная, «облегчающая», направлена на то, чтобы нормализовать или улучшить кровообращение и подготовить сосудистое русло к радикальной коррекции. Паллиативные операции не устраняют само заболевание, но существенно улучшают состояние ребенка. При некоторых очень сложных пороках, которые еще совсем недавно были вообще неоперабельными, ребенку предстоит одна, а иногда — две паллиативных операции, прежде, чем станет возможным выполнение окончательного радикального этапа.

Во время паллиативной операции хирургическим путем создается еще один «порок», которого у ребенка изначально нет, но благодаря которому изменяются нарушенные пороком пути кровообращения в большом и малом кругах. Сюда относятся хирургическое расширение дефекта межпредсердной перегородки, все варианты межсосудистых анастомозов – т.е. дополнительных шунтов, сообщений между кругами. Операция Фонтена – наиболее «радикальный» из всех таких методов, после нее человек живет без правого желудочка вообще. При некоторых, наиболее сложных пороках сердце анатомически исправить невозможно, и хирургическое лечение, направленное на исправление кровотока, можно назвать «окончательной» паллиативной коррекцией, но никак не радикальной операцией.

Иными словами, при пороках сердца, когда внутрисердечная анатомия — строение желудочков, состояние предсердно-желудочковых клапанов, расположение аорты и легочного ствола – изменены настолько, что не позволяют сделать настоящую радикальную коррекцию, сегодняшняя хирургия идет по пути как можно более раннего устранения плохо совместимых с жизнью нарушений кровообращения, а затем — долговременной паллиации. Первый этап такого пути — это спасение жизни и подготовка к дальнейшему лечению, и защита от будущих осложнений, второй — заключительный этап лечения. Все вместе — это длительный путь к окончательной операции, и на нем надо преодолеть одну, две, а иногда и три ступени, но, в конечном счете, сделать ребенка достаточно здоровым, чтобы он развивался, учился, вел обычную жизнь, которую эта долговременная паллиация ему обеспечит. Проверьте, совсем не так давно — 20–25 лет назад это было просто невозможно, и дети, родившиеся с пороками этой группы, были обречены на гибель.

Такая «конечная паллиация» является единственным выходом во многих случаях, она, хотя и не исправляет сам порок, но обеспечивает ребенку почти нормальную жизнь путем улучшения смешения потоков артериальной и венозной крови, полного разделения кругов, устранения препятствий кровотоку.

Реабилитация после шунтирования

«Соблюдение этапности лечения в 4 раза снижает риск повторных операций, в 6 раз — повторных госпитализаций, в 2,5 раза — смертность в результате рецидива болезни… Экономия расходов на лечение рецидивов — 30-40%»

Е.В.Шляхто, главный кардиолог Санкт-Петербурга и Северо-западного ФО, Президент Российского кардиологического общества.

Грамотная реабилитация после коронарного шунтирования помогает:

устранить негативные последствия хирургического вмешательства
закрепить результаты лечения
восстановить физическую активность и справиться с психологической травмой
блокировать дальнейшее развитие ишемической болезни сердца и возможных в будущем осложнений

Эффективная реабилитация подразумевает комплексный подход к физическому и психологическому состоянию больного. Длится, в среднем, от 6 до 12 месяцев и включает в себя этапы стационарного отделения, кардиологического санатория и амбулаторного наблюдения.

Стационарное отделение реабилитации

Задача первого этапа реабилитации — контроль и стабилизация состояния организма после хирургического вмешательства, физическая активация и психологическая адаптация к проведенной операции.

Минимальное время пребывания пациента в стационаре — 7-10 дней, конкретный срок определяется индивидуально, в зависимости от сложности послеоперационных осложнений.

В этот период пациент получает следующую медицинскую помощь:

Медикаментозное лечение — контроль болевых симптомов, нагрузок на сердечную мышцу и образования тромбов в шунтах.
Восстановление физической активности — обучение тому, как правильно поворачиваться в кровати, когда можно садиться, вставать с постели и ходить. Важно: если не уделять время физической активности с первых дней после операции, увеличивается риск развития осложнений.
Психологическая адаптация подразумевает работу со страхом слабости сердца и настроем на возвращение боли. Данные статистики показывают: 60% пациентов после шунтирования боятся остаться без постоянного контроля врачей. Многие считают, что сердце может не выдержать, помня о том, что малейшая нагрузка до операции вызывала стенокардию.

По окончании стационарного этапа реабилитации пациент проходит обследование сердца, а также, во многих случаях, велоэргометрический тест, с помощью которого определяется переносимость физических нагрузок. На основании полученных данных составляется план дальнейшей реабилитации.

Реабилитационный центр кардиологического санатория

Контроль и реабилитация состояния после шунтирования и выписки из стационара продолжается на этапе кардиологического санатория. Он необходим, чтобы закрепить результат и эффект лечения, стабилизировать физическое и психологическое состояние больного, подготовить его к возвращению к нормальной жизни: бытовым нагрузкам, социально-активной и трудовой деятельности.

В этот период пациент проходит:

индивидуально составленную программу лечения, тренировок и ЛФК, с учетом необходимого темпа восстановления, а также возможностей организма
программу нормализации психоэмоционального состояния — анализ реакции на болезнь, психологическую поддержку
вторичную профилактику для предупреждения осложнений основного заболевания и устранения факторов риска.

Пребывание на реабилитации в кардиологическом санатории, как правило, составляет 18-21 день.

Отметим, что справиться с задачей по силам только центру, который сочетает в себе большой опыт работы, солидную методическую базу и квалифицированных специалистов: кардиолога, психо- и физиотерапевта, врачей и инструкторов ЛФК со специальной подготовкой, специалистов лабораторной и функциональной диагностики.

Амбулаторная реабилитация

Только осознанное и ответственное отношение к здоровью после основных этапов реабилитации поможет сохранить эффект от лечения на как можно более долгий срок. Поэтому, после выписки из кардиологического санатория, необходимо:

Встать на учет к кардиологу по месту жительства и проходить наблюдение 1 раз в 3 месяца. Прием у кардиохирурга обязательно проходить 1 раз в год
Отказаться от вредных привычек — курение сокращает срок службы шунтов минимум в половину, а алкоголь увеличивает нагрузку на сердце
Целенаправленно увеличивать количество физической активности — пеших прогулок, подъемов по лестнице, гимнастики без активного участия рук и плеч. При этом важно помнить, что болевого синдрома быть не должно.

Кардиологический санаторий «Черная речка» специализируется на реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда и операции по шунтированию, стентированию и замене клапанов. За 60 лет работы нашего центра мы помогли восстановить здоровье и трудоспособность более 650 000 пациентов. Прочитайте подробнее о программе реабилитации и как на нее попасть, чтобы мы могли помочь и вам!

Внутри сосуда

Александр Мельников, «АиФ»: Давид Георгиевич, вы первым в России стали делать операции при инфаркте. Но врачи всегда твердили, что при инфаркте операции противопоказаны…

Статья по теме Кардиолог: У ожесточённых людей больше шансов заработать инфаркт и инсульт

Давид Иоселиани: Причина инфаркта миокарда — закупорка сосуда тромбом, он обычно образуется на атеросклеротической бляшке. В зоне, где находится этот сосуд, сердечная мышца отмирает — ей не хватает кислорода.

Но гибель мышечных клеток сердца растянута во времени обычно на 6-8 часов, а иногда агония удлиняется даже до двух суток, организм включает компенсаторные процессы. И, если кровоток восстановить, зона некроза (омертвения мышечных клеток) будет существенно меньше.

В результате последствия инфаркта будут менее серьёзными, меньше риск развития сердечной недостаточности, аневризмы, аритмий и т. д. А если восстановить кровообращение в течение часа после начала приступа, то последствий инфаркта можно избежать вообще.

Теперь о хирургии. Речь идёт не о большой операции — мы оперируем эндоваскулярно, дословно это значит «внутри сосуда». Через артерии подводим катетер к сосудам сердца и под контролем рентгена вводим в них контрастное вещество.

Статья по теме

Главный кардиолог Москвы: «Сердце не выдерживает современного ритма жизни»

Определяем, где закупорен сосуд, и открываем его — проходим катетером со специальным баллончиком, надуваем и расширяем просвет сосуда. И в принципе всё — кровоток восстановлен. Обычно в таких случаях мы ещё ставим стент, чтобы просвет оставался открытым, даже если он сужен бляшкой.

По сути, это так называемая баллонная ангиопластика, и сегодня это уже рутинная операция. Даже в России её уже много где делают, но не при инфаркте, а в плановом порядке.

При инфаркте своя специфика. Очень важно начать лечить больного ещё на догоспитальном этапе: врачи «скорой помощи» должны как можно раньше ввести больному специальные препараты, останавливающие рост тромба, — тромболитики. И организовать это — самое сложное, ведь такое лекарство стоит около тысячи долларов.

Но нам удалось пробить это в Москве, и сейчас 40-50% больных инфарктом получают именно такое лечение уже на «скорой», а потом их привозят в специальные центры, где проводят ангиопластику, о которой я только что рассказывал. Первым таким центром в столице был наш, но сейчас они работают уже при 13 городских больницах. Возглавляют их мои ученики.

Космические цифры стали реальными

– То есть больница скорой медицинской помощи, в структуру которой войдет сосудистый центр, можно сказать, подходит идеально?

– У нас структура оказания помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями работает уже несколько лет. Посудите сами: в больнице скорой помощи три отделения кардиологии, отделения рентген-хирургии, нейрохирургии и неврологии – это шесть отделений, которые в принципе должны заниматься сосудистыми катастрофами. В 2014 году я был назначен заведующим отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБСМП, и мы столкнулись с проблемой: больных много, а оперируем мало. Почему? Новые технологии, которые мы начали внедрять, – это очень дорого. Стенты, катетеры – все это оборудование миниатюрное, одноразовое, но малоинвазивные методы позволяют решить проблему пациента быстро и с минимальными потерями. Нам удалось создать малый коечный фонд в отделении рентген-хирургии, прототип будущего сосудистого центра, хотя и не с такими возможностями, как сейчас. Открыли его 1 января 2016 года по решению городской думы, регионального минздрава и управления здравоохранения Ростова-на-Дону. Нам выделили квоты на 300 операций в год. Тогда мы делали 150 операций в год, в два раза меньше! В основном оперировали пациентов с инфарктами и предынфарктными состояниями. Стал вопрос: где взять специалистов? Кадры мы набрали за четыре месяца, и теперь это очень сильная, сплоченная команда. На сегодняшний момент мы делаем около 900 операций в год.

– Где вы находили хороших специалистов? Переманили из других больниц, выписали из Москвы?

– Если честно, сами воспитали. Отправляли на разные симпозиумы, курсы повышения квалификации. Ездить можно куда угодно, но в разумных пределах. Информации – море, и с ней еще надо совладать, причем, изучая теорию, не надо забывать о практике. У хирурга ведь нет времени посидеть и поразмышлять, хирург принимает решение в течение секунды.

Параллельно с рентгенэндоваскулярным хирургом в работу тут же включаются кардиологи, реаниматологи-анестезиологи, врачи ультразвуковой диагностики. Логистика пациентов построена таким образом, что диагностический этап занимает 5–7 минут. И следует принятие решения. В особо сложных случаях собираем консилиум мультидисциплинарной команды врачей.

Обширный инфаркт миокарда

Обширный инфаркт миокарда означает поражение значительного участка сердечной мышцы. Наиболее серьезной его формой является трансмуральный инфаркт, при котором некроз распространяется на всю толщу миокарда. Таким образом, главное, что отличает обширный инфаркт миокарда от мелкоочагового – это масштабы некроза сердечной ткани. Этим же определяется и более выраженная симптоматика, а также значительно более серьезные последствия этой клинической формы. Если мелкоочаговый инфаркт нередко переносится на ногах, то обширный инфаркт миокарда требует экстренной госпитализации.

Симптомы обширного инфаркта миокарда имеют несколько клинических форм – ангиозную, гастралгическую, астматическую, церебральную, отечную.

Ангиозные симптомы обширного инфаркта миокарда – это острая боль за грудиной и в области сердца, отдающая в левую руку, под лопатку или в шею, нижнюю челюсть. Боль сопровождается страхом смерти, беспокойством, побледнением кожи, холодным потом. При обширном инфаркте миокарда человек может находиться только в сидячем положении, опустив ноги вниз. В положении лежа ощущается сильный дискомфорт из-за притока венозной крови.

Обширный инфаркт миокарда обычно сопровождается нарастающим кашлем, одышкой (астматическая форма). В некоторых случаях инфаркт может быть принят за пищевое отравление по таким симптомам, как рвота, схваткообразные боли в верхней части живота, диарея, позывы на дефекацию. Это так называемая гастралгическая форма инфаркта. Еще один симптом обширного инфаркта миокарда – возникновение отеков.

Церебральные симптомы обширного инфаркта миокарда связаны с нарушением мозгового кровообращения – головокружение, потеря сознания (обморок), нарушение речи, головная боль, одностороннее онемение руки, ноги. Боли в груди при этом может не быть.

Основные и наиболее серьезные осложнения обширного инфаркта миокарда – это сердечная недостаточность, отек легких, тромбоэмболия, разрыв миокарда. Лечение обширного инфаркта миокарда начинается в отделении реанимации или палате интенсивной терапии. Целью интенсивной терапии является предупреждение наиболее серьезных осложнений, представляющих угрозу жизни. После этого проводится стационарное лечение, по окончании которого рекомендуется курс реабилитации. Реабилитация после обширного инфаркта миокарда необходима не только для максимального восстановления работоспособности и качества жизни, но и для профилактики повторного инфаркта.