Болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит) — симптомы и лечение

Болезнь Такаясу (синдром Такаясу, синдром дуги аорты, неспецифический аортоартериит) — это гранулематозное воспаление аорты и ее крупных ветвей и их стенозирование. Заболевание впервые описано японским офтальмологом Микито Такаясу в 1908 году. Болезни в основном подвержены женщины. Средний возраст заболевших в Европе достигает 41 года, Японии — 29, Индии — 24. Наиболее часто встречается в Японии, Юго-Восточной Азии, Индии и Мексике. Точные данные о распространенности в России — отсутствуют. У детей заболевание отличается более острым и агрессивным ­течением.

История

В первых описаниях неспецифический аортоартериит называли «болезнь отсутствия пульса» — поскольку из‑за облитерации крупных ветвей аорты у больных часто отсутствовал пульс на верхних ­конечностях.

До официального открытия наиболее схожее заболевание описал профессор анатомии Падуанского университета Джованни Батиста Морганьи (1682–1771) в 1761 году: у женщины в возрасте около сорока лет при аутопсии выявлено расширение проксимальной части аорты в сочетании со стенозом дистальных отделов, внутренний слой аорты был желтого цвета и содержал кальцинаты. При жизни у больной зафиксировано отсутствие пульса на лучевых ­артериях.

В 1839 году британский военный врач Джеймс Дэви описал еще один схожий случай. У 55‑летнего военнослужащего в 49 лет развились боли в левом плече, а спустя четыре года ослабел пульс в руке, по поводу чего он и обратился к врачу. Через год мужчина внезапно скончался, при вскрытии обнаружен большой разрыв аневризмы дуги аорты и полная окклюзия сосудов, отходящих от дуги ­аорты.

В 1854 году в Лондоне хирург Вильям Савори (1826–1895) также сообщил о заболевании, очень похожем на болезнь Такаясу. У женщины 22 лет на сосудах шеи, головы и верхних конечностей пульс не определялся в течение пяти лет, в ходе болезни стали возникать припадки, пациентка скончалась. На аутопсии выявили утолщение и сужение аорты и сосудов дуги — на ощупь они были похожи на плотную веревку, аневризм не ­было.

И наконец в 1908 году японский офтальмолог Макито Такаясу (Makito Takayasu) на Двенадцатой ежегодной конференции Японского общества офтальмологии доложил о двух кольцевидных анастомозах вокруг диска зрительного нерва у молодой женщины без пульса на периферических артериях. Это были артириоло-венулярные шунты. Кроме того, кровеносные сосуды, окружающие диск зрительного нерва, были слегка приподняты. Японские коллеги связали изменения сосудов сетчатки с отсутствием пульса на лучевых артериях ­пациентки.

Синдром отсутствия пульса назывался множеством имен, что приводило к путанице. И лишь в 1954 году японские врачи Вильям Каккамизе (William Caccamise) и Кунио Окуда (Kunio Okuda) ввели термин «болезнь Такаясу» (БТ) в англоязычную ­литературу.

Этиология и патогенез синдрома Такаясу

Чаще всего причину БТ установить не удается, предполагается связь с туберкулезом и стрептококковыми инфекциями. Есть данные о повышенной частоте ряда антигенов гистосовместимости у заболевших в различных ­популяциях:

• Индия — HLA B5, B21;
• США — HLADR4, MB3;
• Япония — HLADR2, MB1, Bw52, DW2, DQW1 HLA Bw52‑ИБС, AR, HLA B39.

В патогенезе определенную роль играют аутоиммунные механизмы: отмечается повышение уровня IgG и IgA и фиксация иммуноглобулинов в стенке пораженных сосудов. Также характерны изменения клеточного звена иммунитета и нарушения реологических свойств крови с развитием хронического ДВС-­синдрома.

Течение болезни Такаясу (БТ) обладает определенной стадийностью. На ранней стадии заболевания или во время обострений имеют место неспецифические симптомы системного воспаления. В этот период до 10 % больных вообще не предъявляют каких‑либо жалоб. По мере прогрессирования наблюдается воспаление стенок сосуда и развитие стеноза, который имеет место почти всегда, даже у пациентов с аневризмами. Преобладает двустороннее стенозирование ­сосудов.

Осложнения и прогноз

При болезни Такаясу осложнения возникают в достаточно молодом возрасте. Наиболее ожидаемыми и тяжелыми являются:

• инфаркт миокарда;
• инфаркт спинного мозга;
• ишемический инсульт;
• расслоение аневризмы аорты;
• слепота.

Течение заболевания многолетнее. При полноценном лечении достигается пятилетняя выживаемость 80% пациентов. Установлено, что симптоматическая почечная гипертензия развивается у 33–83% пациентов. Она ухудшает клиническое течение и прогноз, снижает на 15% 10-летнюю выживаемость.

Амилоидоз почек осложняет патологию довольно редко, для него характерен нефротический синдром с нарушением выделения и обратного всасывания белка и других полезных веществ и высокой концентрацией остаточного азота. В лечении необходимо применение гемодиализа. Средняя продолжительность жизни при этом осложнении составляет до пяти лет.

Поскольку причины неясны, то и профилактических первичных мер нет. К вторичным рекомендациям можно отнести требование врача проводить санацию всех хронических очагов инфекции, ограничение контактов при вспышке гриппа и ОРВИ, прием иммунокорректоров.

Болезнь Такаясу относится к редкой патологии, но о ней нужно помнить лечащим врачам. Особенно это касается пациентов молодого возраста, предъявляющих множество разнопрофильных жалоб. Своевременное обследование поможет поставить диагноз. Пренебрежительное отношение к своему здоровью у молодежи перерастает к более сознательному возрасту в неисправимые формы патологии.

Клиническая картина: симптомы болезни Такаясу

В острой стадии пациентов чаще всего беспокоят неспецифические симптомы системного воспаления. Это лихорадка, ночная потливость, недомогание, потеря веса, боли в суставах и мышцах, умеренная анемия. Но уже на этой стадии могут быть признаки сосудистой недостаточности, особенно в верхних конечностях — отсутствие пульса. Отсутствие пульса или снижение его наполнения и напряжения на одной из рук, асимметрию систолического артериального давления на плечевых артериях регистрируют в 15–20 % случаев. Гораздо чаще, в 40 % случаев, больные жалуются на чувство слабости, усталости и боли в мышцах предплечья и плеча, чаще односторонние, усиливающиеся при физической нагрузке. На этой стадии БТ диагностируется крайне ­редко.

Хроническая стадия, или стадия развернутой картины, начинается через 6–8 лет. Преобладают симптомы поражения артерий, отходящих от дуги аорты, вследствие прогрессирования воспаления стенок сосуда и развития стеноза, как правило, двухстороннего. Даже при наличии аневризмы почти во всех случаях есть и стеноз. По мере прогрессирования стеноза появляются симптомы ишемии отдельных органов. Сосудистое воспаление может протекать и без системных воспалительных реакций, тогда наблюдается боль в месте проекции пораженного сосуда или болезненность при его ­пальпации.

На стороне поражения развивается повышенная утомляемость руки при нагрузке, ее похолодание, чувство онемения и парестезии, постепенное развитие атрофии мышц плечевого пояса и шеи, ослабление или исчезновение артериального пульса, снижение АД, в 70 % — выслушивается систолический шум на общих сонных артериях. У 7–15 % больных возникают боли в шее, головокружение, преходящие моменты нарушения зрения, одышка и сердцебиение, а у 15 % больных наблюдают болезненность при пальпации общих сонных артерий ­(каротидиния).

В этот период, по сравнению с ранней стадией заболевания, значительно чаще (50–70 %) встречаются симптомы сосудистой недостаточности верхних конечностей и перемежающейся хромоты, поражения сердечно-сосудистой системы, головного мозга и ­легких.

Диагностика

В постановке диагноза с учетом многообразной клинической картины участвуют ревматолог, невролог, сосудистый хирург.

Разработаны критерии для более вероятной оценки симптомов. Их специфичность около 98%. Для диагностики неспецифического аортоартериита необходимо наличие трех и более проявлений из возможных:

• начало заболевания должно приходиться на молодой возраст;
• в руках имеются признаки синдрома в виде «перемежающейся хромоты»;
• периферическая пульсация ослаблена или отсутствует;
• измеряя артериальное давление на обеих руках, определяется разница более чем на 10 мм рт. ст.;
• при аускультации области брюшной аорты, подключичной артерии выслушиваются характерные шумы;
• на ангиограмме подтверждаются анатомические изменения в сосудах.

Боли в руках могут сопровождаться судорогами

В анализе крови:

• умеренная анемия;
• лейкоцитоз;
• ускорение СОЭ;
• снижен уровень γ-глобулинов;
• одновременно возможно понижение концентрации холестерина, липопротеинов, альбуминов, серомукоида, гаптоглобина.

Иммунологические исследования не обязательно показывают рост комплексов антител.

На рентгенограмме суставов изменений не обнаруживают.

Методом реоэнцефалографии определяется снижение кровоснабжения мозга, а с помощью электроэнцефалограммы можно установить падение функциональной активности клеток коры.

В области глазного дна окулист обнаруживает ретинопатию и поражение зрительного нерва

Ангиография, аортография позволяют выявить стенозирование артерий, часто обнаруживаются сочетания с атеросклерозом.

Ультразвуковая диагностика, допплерография устанавливают нарушение кровотока, изменение стенок артерий, степень стеноза, его локализацию и сегментный характер.

При биопсии на ранних стадиях обнаруживается типичный характер воспаления с гранулематозными разрастаниями, привлечением иммунных клеток (лимфоцитов, гигантских многоядерных, макрофагов). В поздней стадии выявление склерозированного сосуда не имеет диагностического значения.

Поражение внутреннихорганов

В хронической стадии иногда появляются симптомы, обусловленные поражением артерий, отходящих от брюшного отдела аорты, чаще всего при II и III анатомических типах заболевания. Могут развиваться вазоренальная артериальная гипертензия злокачественного течения, приступы «брюшной жабы», обусловленные поражением мезентериальных артерий, кишечная диспепсия и ­мальабсорбция.

Клинические признаки поражения легких (боли в грудной клетке, одышку, непродуктивный кашель, редко кровохарканье) отмечают менее чем у четверти ­больных.

Поражение коронарных артерий встречается у ¾ больных, в 90 % случаев при этом поражаются устья венечных сосудов, а дистальные отделы — редко. Часто описывают поражение восходящего отдела аорты — уплотнение в сочетании с дилатацией и образованием аневризм. Артериальная гипертензия встречается в 35–50 % случаев и может быть обусловлена вовлечением почечных артерий или развитием гломерулонефрита, реже — формированием коарктации аорты или ишемией сосудодвигательного центра на фоне васкулита сонных артерий. В результате артериальной гипертензии, коронариита и аортальной регургитации развивается хроническая сердечная ­недостаточность.

Анатомические варианты болезни ­Такаясу:

I тип — поражение ограничивается дугой аорты и ее ветвями (8 % ­больных); II тип — поражается нисходящая часть (грудной и брюшной отделы) аорты (11 %); III тип (смешанный) — наиболее частый, включает поражение дуги аорты и ее нисходящего отдела (65 %); IV тип — включает поражения, характерные для первых трех вариантов в сочетании с артериитом ветвей легочной артерии, наблюдаются также окклюзия плечевых и подвздошных артерий, поражение дуги аорты и почечных артерий (синдром Такаясу — ­Денерея, 16%).

Патоморфология

В хронической фазе аорта утолщена за счет фиброза всех трех слоев сосуда. Просвет сужается часто в нескольких местах. Если заболевание прогрессирует быстро, фиброз не успевает привести к образованию аневризмы. Интима может быть ребристая, с внешним видом «древесной коры», данная особенность характерна для многих аортоартериитов. Эти изменения обычно происходят в дуге аорты и отходящих от нее ветвях, но в процесс могут вовлекаться грудная и брюшная части аорты с соответствующими ­ветвями.

Последние исследования клеточного состава стенок аорты показали, что образование новых сосудов происходит в глубокой интиме, связанной с адвентицией. В окружении сосудов также наблюдаются Т-клетки и дендритные клетки, с небольшим количеством В-клеток, гранулоцитов и макрофагов. Воспаление наиболее заметно в адвентиции, с инфильтрацией В- и Т-­клетками.

В результате развиваются ишемия, гипертензия, атеросклероз. При медленном течении отмечается выраженное развитие коллатерального ­кровообращения.

Артериит Такаясу

Артериит Такаясу – хорошо известная, но довольно редкая форма васкулита крупных сосудов. Как и в случае любого редкого заболевания, рандомизированные контролируемые клинические испытания либо отсутствуют, либо проведены на малом числе пациентов, что не позволяет делать полноценные выводы.

Артериит Такаясу, также известный как болезнь отсутствия пульса, окклюзивная тромбоаортопатия и синдром Марторелла, – это хроническое воспаление артерий, затрагивающее в основном крупные сосуды, преимущественно аорту и ее основные ветви. Воспаление сосудов приводит к утолщению, фиброзу, стенозу стенки и, как следствие, к образованию тромбов. Проявляется симптомами ишемии конечностей. Более острое воспаление может привести к образованию аневризмы. Ранее считалось, что болезнь поражала только женщин из Восточной Азии, сейчас же очевидно, что болеть могут как женщины, так и мужчины. Соотношение между полами, по-видимому, снижается от Восточной Азии к Западу.

Впервые описание данной патологии были опубликованы в 1830 году. Ямамото описал случай 45-летнего мужчины с персистирующей лихорадкой, потерей веса, одышкой и отсутствием пульса на верхних конечностях и сонной артерии. В 1905 году Такаясу, профессор офтальмологии Университета Канадзава, Япония, представил случай с 21-летней женщиной с характерными артерио-венозными анастомозами. В том же году Ониши и Кагоша описали похожие случаи, связанные с отсутствием пульса на запястье. В 1920 году первый посмертный случай 25-летней женщины продемонстрировал панартериит, в следствии чего появилась теория, объясняющая изменения на глазном дне ишемией сетчатки. Только в 1951 году Симидзу и Сано обобщили клинические особенности этой «болезни без пульса».

Артериит Такаясу чаще всего наблюдается в Японии, Юго-Восточной Азии, Индии и Мексике. В 1990 году он был включен в список неизлечимых болезней, и больные, страдающие от этого недуга, поддерживаются правительством Японии, где на сегодняшний день зарегистрировано 5000 таких пациентов. Клиника варьируется от бессимптомного течения, обнаруженного в результате исследования пульса, до катастрофических неврологических нарушений. Предложена гипотеза двухэтапного процесса течения болезни с «фазой без пульса», характеризующийся неспецифическим воспалением, за которой следует хроническая фаза с развитием сосудистой недостаточности, в некоторых случаях сопровождающаяся повторными вспышками воспаления.

Болеют обычно во 2-3-м десятилетии жизни, с момента появления первых симптомов до постановки диагноза проходит от нескольких месяцев до нескольких лет. В одном крупном исследовании 80% пациентов были в возрасте от 11 до 30 лет, 77% от 10 до 20 лет, а время появления симптомов до постановки диагноза составляло от 2 до 11 лет в 78% случаев. Неспецифические симптомы включают лихорадку, ночную потливость, недомогание, потерю веса, артралгию, миалгию и умеренную анемию. По мере прогрессирования воспаления и развития стенозов на первый план выходит клиника, обусловленная развитием коллатерального кровообращения. Преобладают стенотические поражения, которые имеют тенденцию быть двусторонними. Почти все пациенты с аневризмами также имеют стенозы, а у большинства из них сосудистые поражения были распространёнными.

Характерные симптомы:

1. В 84-96% случаев наблюдается ослабление или отсутствие пульса, связанные с хромотой.
2. Сосудистые шумы есть у 80-94% пациентов, часто поражаются несколько артерий, особенно сонные, подключичные и абдоминальные сосуды.
3. Гипертония у 33-83% пациентов, как правило, является следствием стеноза почечной артерии, что наблюдается у 28-75% пациентов.
4. Ретинопатия Такаясу бывает в 37% случаев.
5. Аортальная регургитация из-за дилатации восходящей аорты, расхождения и утолщения створок клапана в 20-24%.
6. Застойная сердечная недостаточность, связанная с гипертонией, аортальной регургитацией и дилатационной кардиомиопатией.
7. Неврологические симптомы из-за гипертонии и/или ишемии, включающие постуральное головокружение, судороги и амавроз.
8. Вовлечение легочной артерии происходит в широком диапазоне 14-100% случаев, в зависимости от метода исследования легочных сосудов.
9. Поражение легочной артерии имеет лишь небольшую корреляцию с системным характером поражения, но этаособенность может быть полезна в дифференциальной диагностике.
10. Другие симптомы: одышка, головные боли, каротидиния, ишемия миокарда, боль в грудной клетке и узловатая эритема.

Симптомы могут быть довольно вариабельны: например, японские пациенты, преимущественно женского пола (96%), имели головокружение, отсутствие пульсации, более продолжительное и сильное воспаление и аортальную регургитацию. Это контрастирует с индийскими пациентами, 37% из которых были мужчинами. Они, как правило, жаловались на головную боль, имели гипертонию и гипертрофию левого желудочка из-за васкулита брюшной аорты и почечных сосудов. И тем не менее, у большинства пациентов в обеих странах характер поражения артерий был диффузный.

Из наиболее характерных клинических проявлений артериита Такаясу Американский колледж ревматологии в 1990 году определил конкретные диагностические критерии (таблица 1).

Таблица 1 | Диагностические критерии Американского колледжа ревматологии. Для постановки диагноза требуется не менее 3 из 6 критериев.

В диагностике золотым стандартом остается ангиография (рис. 1, 2). Оценка легочных сосудов сосудистой сети с помощью ангиографии не рекомендуется рутинно, показанием являются симптомы легочной гипертензии.

Рисунок 1 | Аортограмма дуги аорты. Поражение всех экстракраниальных сосудов.

Рисунок 2 | Аортограмма дуги аорты. (A) сильно суженная правая общая сонная артерия, (B) окклюзия левой общей сонной артерии и (C) проксимальный стеноз левой подключичной артерии. (D) Правая позвоночная артерия обеспечивает основное питание мозга.

Допплерография – полезный неинвазивный метод оценки воспаления стенки сосуда. Из-за поражения именно сосудов гистологическое исследование обычно не приносит пользы, кроме случаев, когда пациенты проходят процедуры реваскуляризации.

Дифференциальная диагностика включает в себя другие причины васкулита крупных сосудов: воспалительный аортит (сифилис, туберкулез, волчанка, ревматоидный артрит, спондилоартропатии, болезнь Бехчета, болезнь Кавасаки и гигантоклеточный артериит); аномалии развития (коарктация аорты и синдром Марфана) и другие поражения аорты, такие как эрготизм и нейрофиброматоз. Большинство из них имеют специфические симптомы, которые позволяют их диагностировать, хотя туберкулез всё ещё представляет проблему с точки зрения дифференциальной диагностики, являясь возможным этиологическим фактором. Хотя туберкулезный аортит имеет тенденцию вызывать эрозию стенки сосуда с образованием истинных или ложных аневризм, чаще всего поражая нисходящую грудную и брюшную аорту, а также вызывая диссекцию и разрыв в качестве осложнений, а не стенозы, которые типичны для артериита Такаясу. Частота осложнений в виде разрывов и кровотечения при аневризматическом артериите Такаясу низкая. Сифилис имеет тенденцию поражать более старшую возрастную группу, с кальцификацией нисходящей грудной аортой, при том что для него не характерны стенозы.

На основе ангиографических данных была сделана попытка классифицировать болезнь. Была предложена новая классификация артериита Такаясу (таблица 2 ).

Таблица 2 | Ангиографическая классификация Артериита Такаясу.

Эта система полезна тем, что она позволяет сопоставлять особенности пациента в соответствии с вовлечением сосудов, что важно при планировании операций, хотя это не особо помогает в плане прогноза. Обычное течение любого заболевания может быть установлено только в отсутствии конкретного лечения. Исикава определил клинические группы, основанные на естественном течении болезни и её осложнениях. Были определены четыре наиболее важных осложнения: ретинопатия Такаясу, вторичная гипертензия, аортальная регургитация и образование аневризмы. Каждая из них оценивается как умеренная, средняя или тяжелая, что позволило описать четыре степени заболевания (таблица 3).

Таблица 3 | Новая классификация артериита Такаясу, предложенная Исикавой.

В хронической фазе, макроскопически, аорта утолщена за счёт фиброза всех трех слоев стенки сосуда. Просвет сужен неравномерно, часто затрагивается несколько участков. При скором прогрессировании фиброз может привести к последующему образованию аневризмы. Интима может деформироваться, с появлением симптома «коры дерева», характерной для многих аортитов. Микроскопически можно выделить острую воспалительную фазу с исходом в фиброз. В острой фазе в адвентиции наблюдается воспаление сосудов, питающих сосуды. Медиа инфильтрируется лимфоцитами и единичными гигантскими клетками. Мукополисахариды, гладкие мышечные клетки и фибробласты утолщают интиму. В хронической фазе происходит фиброз с разрушением эластичной ткани. Подобные гистопатологические данные также наблюдаются при гигантоклеточном артериите, что делает невозможным по результатам биопсии проведение дифференциальной диагностики между этими васкулитами.

Недавнее исследование клеточного состава стенки аорты показало новообразованные сосуды в интиме, связанные с адвентициальными vasa vasorum. Сосуды окружали Т-клетки, дендритные клетки, с некоторым количеством В-клеток, гранулоцитов и макрофагов. Медиа содержала бесклеточную фиброзную ткань с очагами неоваскуляризации и единичными гладкомышечными клетками. Воспаление было наиболее ярким в адвентиции, инфильтрированной B и T клетками. В половине случаев в непосредственной близости от антигена, представленного дендритными клетками, формируются узлы, с центральным расположением В-лимфоцитов и периферическим Т-лимфоцитов. Гранулоциты же были расположены за пределами этих узлов.

Также было показано, что в патогенезе участвует инфекция. Особенно отмечают роль туберкулеза, в связи с его высокой распространенностью у больных артериитом Такаясу, что особенно хорошо видно в эндемичных районах. Вирусная этиология тоже исследуется в качестве триггера васкулита. Важную роль в повреждении сосудов играют клетки γδT, αβT-клетки (CD4 и CD8) и натуральные киллеры. Белок теплового шока, на который реагируют γδT-клетки, обнаруживается в большом количестве в аортальной ткани пациентов с артериитом Такаясу, а ограниченная экспрессия VαVβ-гена рецептора αβT-клеток указывает на активацию против конкретного антигена. Что также подтверждается сообщениями об ограниченной экспрессии генов VγVδ в γδT-клетках и синтезе различных костимулирующих молекул, необходимых для активации Т-клеток.

Артериит Такаясу также связан с различными аллелями человеческого лейкоцитарного антигена (HLA). Некоторые аллели имеют специфические эпитопы, что может иметь значение в качестве фактора восприимчивости к болезни, что трактуется некоторыми учёными как аргумент в пользу аутоиммунного процесса. Тем не менее, никаких конкретных аутоантигенов еще не найдено, а для любого адаптивного иммунного ответа в отношении экзогенного или эндогенного антигена, презентация антигена Т-клеткам главным комплексом гистосовместимости является центральным событием.

В исследовании, опубликованном в 1998 году, сделан вывод о том, что ни один известный серологический тест не смог установить фазу заболевания с патоморфологией сосудов. В нескольких исследованиях изучался острофазовый ответ при артериите Такаясу. Скорость оседания эритроцитов была повышена у 29 из 54 пациентов. Более высокие значения наблюдались у более молодых пациентов и уменьшались с возрастом, что, возможно, представляет естественное течение болезни. Однако в дальнейшем исследователи пришли к выводу, что СОЭ не является надежным маркером течения болезни, что послужило причиной дальнейшего поиска лучших серологических маркеров, который не увенчался успехом. Оцененные маркеры включали СОЭ, C-реактивный белок, тканевой фактор, фактор фон Виллебранда, тромбомодулин и активатор тканевого плазминогена, в дополнение к различным молекулам адгезии.

Хотя активность болезни нельзя определить по этим маркёрам, для отдельных пациентов их исследование в течении некоторого времени может быть полезным. Концентрация провоспалительных и хемотаксических цитокинов интерлейкина 1β, IL-6 и цитокина А5 (RANTES) были оценены с помощью ИФА. Все испытуемые имели повышенные концентрации IL-6 и RANTES во время активного заболевания по сравнению со здоровыми пациентами. Эти цитокины коррелировали с СОЭ, но не с CРБ. Этот феномен не был объяснён. Положительная корреляция с активностью болезни показала, что эти цитокины могут вносить вклад в развитие васкулита, однако уровень цитокинов в сыворотке не обязательно является отражением концентраций цитокинов в тканях.

Лечение

Стероиды являются основой лечения артериита Такаясу, хоть и сообщения об эффективности разнятся. Ранние данные предполагали небольшую пользу: шесть из восьми пациентов не показывали улучшения. Данные из США 1985 года продемонстрировали снижение СОЭ, уменьшение активности симптомов воспаления, а у 8 из 16 пациентов с отсутствием пульса произошло его восстановление. В более поздних исследованиях, ремиссия была достигнута как минимум один раз только с помощью стероидов в 60%. Сегодня считается, что примерно половина пациентов, получающих стероиды, ответят на лечение. Такие результаты привели к дальнейшему поиску более эффективного лечения.

Пытались сравнивать с лечением других системных васкулитов, таких как гранулематоз Вегенера. Испытывали такие иммунодепрессанты, как циклофосфамид, азатиоприн и метотрексат. Однако трудность сравнения артериита Такаясу с гранулематозом Вегенера связана не только с размером сосуда, пораженного процессом болезни, но и с очень различной заболеваемостью и смертностью. Нелеченный системный гранулематоз Вегенера имеет смертность в течении года 82%, что резко отличается от такового у артериита Такаясу. Проводили исследование на 25 пациентах, невосприимчивых к стероидам, они получали циклофосфамид, азатиоприн или метотрексат, хотя и не одновременно. Общий уровень ремиссии составил 33% против 23%, которые её не достигли.

Поскольку ни один цитостатик не оказался лучше любого другого с точки зрения эффективности, побочные действия были факторами в определении лечения. Ранее сообщалось, что метотрексат клинически эффективный и хорошо переносимый препарат. Последующие исследования показали хорошую восприимчивость к терапии, включающую метотрексат и стероиды. Также имеются данные лечения микофенолатом мофетила троих пациентов. Все трое показали хороший ответ, никакой токсичности не наблюдалось, а стероиды были ограничены или вообще отменены. Тем не менее, необходимы более крупные исследования для подтверждения этих данных.

Показания же к хирургическому лечению включают в себя гипертонию с критическим стенозом почечной артерии, цереброваскулярную ишемию или критические стенозы трех или более сосудов головного мозга, умеренную аортальную регургитацию и ИБС с подтверждением поражения коронарной артерии. Радикальное хирургическое лечение грудных аневризм рекомендуется, если это технически возможно, хотя такие процедуры и не предотвращают рецидив образования аневризмы.

Источники

Johnston S. L., Lock R. J., Gompels M. M. Takayasu arteritis: a review //Journal of clinical pathology. – 2002.

Лечение неспецифического аортоартериита

Прием стероидных препаратов — основной метод лечения болезни Такаясу. Данные о его эффективности различаются, что может быть связано со стадией заболевания. Данные, полученные в США в 1985 году, показали, что у шести из 29 пациентов стероидное лечение привело к снижению СОЭ, воспалительных симптомов. У восьми из 16 пациентов с отсутствующим пульсом наблюдалось его возвращение с задержкой в несколько месяцев. Более поздние (1994 г.) американские исследования показали, что в 60 % случаях (из 48 пациентов) была достигнута ­ремиссия.

В настоящее время принято считать, что примерно у половины пациентов, принимающих стероиды, наблюдается улучшение. Отсутствие универсального лечения и побочные эффекты, связанные с употреблением стероидов, привели к поиску более эффективного ­лечения.

По аналогии с другими системными васкулитами можно использовать иммуносупрессивные препараты, включая циклофосфамид, азатиоприн и метотрексат. Американские исследователи в 1994 г. на примере 25 пациентов, не поддающихся лечению стероидными препаратами, показали, что прием цитостатических лекарственных препаратов (циклофосфамид, азатиоприн или метотрексат) приводит к ремиссии у 33 % (Takayasu arteritis. Ann Intern Med 1994;120:919–29).

Поскольку метотрексат легко переносится, в дальнейшем исследовали именно его эффективность, в сочетании со стероидами. У 13 из 16 участников исследования с синдромом дуги аорты, принимающих метотрексат (81 %), наступала ремиссия. Тем не менее у 7 из них при полном отказе от стероидных препаратов наблюдались рецидивы. В итоге, у восьми пациентов наблюдалась устойчивая ремиссия от четырех до 34 месяцев и четверо из них были в состоянии полностью прекратить лечение. У троих из 16 болезнь прогрессировала, несмотря на ­лечение.

Таким образом, около четверти пациентов с активной болезнью не реагируют на современные методы ­лечения.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство на аорте и магистральных сосудах желательно проводить в первые пять лет после установления ­диагноза.

• Эндартерэктомия показана при окклюзии небольшой ­протяженности.
• Обходное шунтирование специальными протезами выполняется при значительном объеме ­поражения.

Показания к операции определяются протяженностью процесса и степенью непроходимости периферических сосудов. Оперативное вмешательство проводят вне активной стадии ­БТ.

Клинический пример

Девочка 13‑ти лет, поступила в педиатрическое отделение по направлению кардиолога с жалобами на головные боли, носовые кровотечения, повышение АД до 220/110 мм. рт. ст. Детскими инфекциями не болела. Привита соответственно возрасту до трех лет. С девятилетнего возраста находилась в школе-интернате (мать и отец злоупотребляют алкоголем, лишены родительских прав). В десять лет выявлена миопия (носит очки). Два последних года ребенок находится под опекой тети, которая считает девочку больной с девяти лет, когда появились вышеописанные ­жалобы.
При поступлении в отделение состояние девочки — средней тяжести, ребенок астенического телосложения, пониженного питания. При аускультации сердца выслушивается систолический шум в V точке. Печень — на 1 см ниже края реберной дуги, АД на уровне 180–150/85–80.

В гемограмме — незначительный нейтрофилез, СОЭ — 43 мм/ч. В биохимическом анализе крови повышен С-реактивный белок, остальное без патологии, антистрептолизин-О и ревматоидный фактор не выявлены. Коагулограмма — снижен протромбиновый индекс. ЭКГ без патологии. ЭхоКГ — умеренная гипертрофия межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, дуга аорты левосторонняя, сужение аорты в типичном месте до 5–6 мм. По данным КТ/МРТ, имеются признаки болезни Такаясу (тип IV): отслойка интимы восходящей аорты с переходом на дугу, сегментарные стенозы грудного отдела нисходящей аорты, поражение длинных сегментов магистральных сосудов головного мозга, КТ-данные в пользу сегментарного сужения левой почечной ­артерии.

Назначены метипред, метотрексан. Симптоматическая терапия включала аспирин, атенолол, курантил, каптоприл. На фоне терапии отмечалась регрессия общевоспалительных признаков, однако АГ полностью купировать не удалось. Через три месяца была повышена доза метипреда, проведена коррекция антигипертензивной терапии, однако давление оставалось ­высоким.С учетом характера поражения сосудов (IV тип), нестойкого и частичного противовоспалительного эффекта проведенной терапии, в данном случае прогноз для жизни весьма ­неблагоприятен.

Адаптировано из: Охотникова Е. Н. и др.: Болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит) — фатальный системный васкулит у детей. «Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология», № 2, 2011.

Почему мы?

• Квалифицированная помощь. В нашем госпитале врачи проводят обследование на высокоточном оборудовании экспертного класса. Назначают терапию, согласно международным стандартам лечения. Дают исчерпывающие рекомендации при неспецифическом аортоартериите.
• Удобное размещение. Диагностический комплекс и терапевтические отделения размещены в одном здании, поэтому вы потратите минимум времени на обследование и консультации.
• Конфиденциальность. Наши сотрудники строго соблюдают принцип врачебной тайны, поэтому вы можете не опасаться разглашения информации о состоянии вашего здоровья.
• Комфортные условия. Каждому клиенту наши ревматологи уделяют максимум времени. При необходимости операции вам предоставляется комфортная палата в нашем стационаре.

Современная медицина в подавляющем большинстве случаев позволяет купировать риски и повысить качество жизни при этом сложном заболевании, при условии ранней диагностики. При малейшем подозрении на неспецифический аортоартериит, запишитесь на прием к ревматологу Клинического госпиталя на Яузе, чтобы выявить болезнь вовремя и начать лечение.

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

Исход

5–10‑летняя выживаемость от болезни Такаясу около 80 %, а выживаемость от пяти месяцев до года близка к 100 %. Наиболее частой причиной смерти становится инсульт (50 %) и инфаркт миокарда (около 25 %), реже — разрыв аневризмы аорты (5 %). При поражении коронарных артерий в первые два года от момента появления симптомов кардиальной патологии смертность достигает 56 %. Неблагоприятный прогноз у больных, течение заболевания которых осложняется ретинопатией, артериальной гипертензией, аортальной недостаточностью и аневризмой аорты. У пациентов, имеющих два или более из перечисленных синдромов, десятилетняя выживаемость от момента постановки диагноза — 59 %, причем большинство смертельных исходов приходится на первые пять лет ­болезни.

Противопоказаниями к операции при аортоартериите являются острый период инфаркта миокарда, инсульт, хроническая почечная недостаточность, сепсис, сахарный диабет и облитерация дистальных ­сосудов.

2.Причины

Длительное время причины аортально-артериального воспаления оставались совершенно неясными. На сегодняшний день большинство специалистов склоняется к мнению, что артериит Такаясу является одним из аутоиммунных ревматоидных заболеваний, при которых защитная система организма начинает атаковать и пытается уничтожить собственные клетки, распознавая их как чужеродные. Впрочем, эта гипотеза, при всей ее обоснованности (очевидное клиническое и патоморфологическое сходство с заболеваниями этого рода подтверждается также лабораторными результатами), тоже мало что объясняет, поскольку до сих пор у науки нет внятного и исчерпывающего ответа на главный вопрос: почему, собственно, запускается аутоиммунная атака и почему в разных случаях она нацелена на различные органы – в частности, на стенки кровоснабжающих артерий, как в данном случае.

Посетите нашу страницу Ревматология