Дефибрилляция сердца: показания и методика проведения

Принцип дефибрилляции: как восстанавливается ритм

Дефибрилляция – это важнейший этап сердечно-легочной реанимации. Принцип действия построен на остановке быстрых, нерезультативных сокращений камер сердца путем создания электрического разряда.
Восстановление ритма осуществляется с помощью высокоэнергетического (200-360 Дж) электрического импульса, который проходит через тело человека за 0,01 с и разрывает «замкнутый круг». Технические этапы дефибрилляции: 1. Электрический ток пропускается между двумя электродами, которые накладываются в области основы и верхушки. Направление импульса соответствует нормальному прохождению возбуждения по проводящей системе органа. 2. Одновременный энергетический поток прекращает спонтанное сокращение отдельных волокон и «синхронизирует» кардиомиоциты. 3. После короткой паузы восстанавливается нормальный сердечный ритм, который задается синусовым узлом («водителем»). В случае неэффективности первой процедуры допускается повторить дефибрилляцию с большей интенсивностью через 2 минуты (после оценки состояния и непрямого массажа сердца). Количество импульсов не ограничено.

Фибрилляция желудочков – это патологическое состояние, которое возникает, когда мышечная ткань начинает хаотично и очень быстро сокращаться, вплоть до 250—480 ударов в минуту. Желудочек в таком ритме не способен адекватно наполняться кровью и передавать ее организму. Без своевременного прекращения этого процесса прогноз на выживание неблагоприятный.

Применение дефибриллятора в детском возрасте

Желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков без пульса, редко встречается у детей. Однако, если это произойдет, применяются те же меры спасения, что и для взрослых.

Основное отличие дефибрилляции у детей — выбор электродов и самого устройства, в основе которого:

• Размер. Важно, чтобы элементы закрывали правильную область грудины, но не касались друг друга. Если малыш весит менее 10 кг, берут подушечки.
• Модель устройства и возраст ребенка. Автоматический дефибриллятор не следует использовать для детей младше 8 лет или с массой тела менее 25 кг, так как разряд дефибриллятора нельзя отрегулировать. Вес ребенка важен для определения правильной настройки дефибриллятора. На каждый 1 кг отмеряют 2 Дж. Если эффекта нет, дозу удваивают, до 4 Дж / кг.

Виды аппаратов и их строение

Дефибриллятор – это медицинский аппарат, который генерирует мощные высоковольтные электрические импульсы. Современные устройства мало отличаются от своих предшественников, состоящих из конденсатора, зарядки и разрядной цепи со схемой формирования импульса – бифазного тока. В новых моделях встроен электрокардиограф для оценки успешности манипуляций.
На сегодня существуют такие разновидности приборов (примеры приведены на фото):

Ручной внешний дефибриллятор

Такой аппарат требует профессиональных навыков. Его используют совместно с кардиографом, который в зависимости от типа устройства может быть встроенным или отдельным. Медицинский работник определяет сердечный ритм и необходимый разряд.

Ручной внутренний дефибриллятор

Применяется в условиях операционной непосредственно на открытом сердце. Имеет специальные «ложки» для приложения разряда.

Автоматический внешний дефибриллятор (АВД)

Спроектирован специально для неопытных пользователей или для немедицинского персонала (полицейских, пожарных, работников аэропортов, вокзалов, стадионов и прочих публичных площадок). Аппарат самостоятельно определяет сердечный ритм и выбирает, когда требуется дефибрилляция, а когда нет.

Применение АВД до приезда специализированной помощи значительно повышает шансы пострадавшего на выживание. Однако, он не заменяет использования сердечно-легочной реанимации в ручном режиме (без искусственного дыхания).

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

Это устройство похоже на кардиостимулятор (искусственный водитель ритма), некоторые современные модели могут выполнять функцию пейсмейкера. Имплантат постоянно мониторирует сердцебиение пациента и автоматически наносит небольшой электрический разряд (этот процесс носит название кардиоверсии), если зарегистрирует угрожающую жизни аритмию. Это не приносит дискомфорта и значительно продлевает жизнь.

Переносной кардиовертер-дефибриллятор

Кардиовертер пациент носит на специальной портупее. Аппарат необходим для тех, кто находится на этапе предоперационной подготовки к имплантированию кардиостимулятора. Разряды, наносимые устройством, синхронизируют сердечную деятельность.

Проведение процедуры

Экстренная электростимуляция состоит из следующих этапов:

• Пациент должен находиться в горизонтальном положении на ровной поверхности.
• Снимите лишнюю одежду, чтобы грудь была свободной.
• Электроды следует покрыть специальным токопроводящим гелем. Если его нет, используйте марлю, смоченную 7% раствором натрия хлорида.
• После выбора мощности электроды заряжаются.
• Важно обратить внимание на правильное расположение электродов. Правый электрод должен покрывать подключичную область возле грудины, левый электрод накладывается на верхушку сердца. В другом варианте левый электрод помещают в пятом межреберье рядом с грудиной, а правый электрод помещают под лопатку на уровне второго электрода. Если у пациента есть кардиостимулятор, левый контакт не должен находиться ближе 8 см от устройства.
• Разряд прикладывают к электродам, касающимся тела с силой 10 кгс.
• Результат проверяется. Вы можете заметить пульс или изменение ЭКГ.
• Если эффекта нет, устройство будет заряжаться с возрастающей мощностью.

После четырех неудачных попыток делается вывод об отсутствии шансов спасти человека. Манипуляции могут включать непрямой массаж сердца, искусственное дыхание в промежутках между выделениями. Важно, чтобы никто не касался пациента или его тела во время нанесения разряда.

Кардиоверсию следует проводить после специальной подготовки:

• Выполнение ЭКГ.
• ЭхоКГ. Это пищеводный тест пациента, чтобы исключить наличие тромбов в камерах сердца.
• Анализ крови на калий.
• Прекращение приема гликозидов за 3 дня до процедуры.
• Отказ от еды и воды за 4 часа до манипуляции.

Запланированная кардиоверсия требует предварительного согласия пациента на процедуру. Делается это по следующему алгоритму:

1. Насыщение организма пациента кислородом.
2. Помещение пациента в состояние анестезии.
3. Подготовка электродов как в предыдущем случае.
4. Контроль давления и настройка ЭКГ.
5. После введения разряда его следует выровнять с комплексом QRS или зубцом R, чтобы предотвратить желудочковую аритмию.

Показания

• желудочковая (вентрикулярная) фибрилляция;
• желудочковая (вентрикулярная) тахикардия без пульса.

Дефибрилляция не показана, если сердце полностью остановилось (при асистолии и электрической активности без пульса), а также когда пациент находится в сознании или имеет пульс.

Дефибрилляция в экстренных случаях

В критических ситуациях для купирования желудочковых аритмий можно использовать дефибрилляторы. Пациент в этом случае без сознания.

Есть несколько патологических состояний, при которых показано это лечение:

1. Фибрилляция желудочков, ритм в этом случае ускорен и нарушен.
2. Дрожь как ритм упорядоченный, но ускоренный.
3. Тахикардия при неэффективности медикаментозного лечения.

Иногда на фоне этих нарушений наблюдается артериальная гипотензия или недостаточность кровообращения.

Клиническая картина в этом случае развивается по следующему сценарию:

• Человек теряет сознание.
• Спешно учащаются сердечные сокращения.
• Пульс не ощущается.
• Пациент считается клинически мертвым.

СЛР следует проводить в течение первых нескольких минут. Если медицинская помощь не будет оказана немедленно, может произойти биологическая смерть, и электрическая дефибрилляция перестанет быть эффективной.

Техника выполнения

Алгоритм проведения реанимации путем дефибрилляции, утвержденный Американской Ассоциацией Сердца в 2015 году, таков:

1. Убедиться, что для дефибрилляции есть показания (оценивается по данным ЭКГ).
2. Начать сердечно-легочную реанимацию (СЛР) с кислородной поддержкой.
3. Первый разряд.
4. Продолжить СЛР немедленно в течении пяти циклов (один цикл состоит из 30 компрессий грудной клетки и 2 вдохов). В минуту необходимо произвести 100 нажатий. Соответственно, перерыв на СЛР займет ровно 2 мин.). Установить внутривенный катетер и эндотрахеальную трубку. Начать вентиляцию легких с частотой 10 вдохов в минуту. Не проверять пульс и ритм до окончания этого времени.
5. Проверить пульс и ритм сердца.
6. Если ритм восстановлен, дефибрилляция прекращается, пациент переходит под наблюдение.
7. Если первый удар не дал желаемого эффекта, стоит повторить разряд.
8. Повторить цикл «проверка ритма-дефибрилляция-СЛР».

Перечисленные выше этапы выполняет только медицинский персонал.

Сейчас в повсеместное использование входят внешние автоматические дефибрилляторы (ВАД). Их можно обнаружить в аэропортах, вокзалах, торговых центрах и прочих местах скопления людей. Они сконструированы так, чтобы каждый человек без предварительной подготовки с помощью аудиоподсказок смог спасти кому-то жизнь.

1. Если вы стали свидетелем того, как человек потерял сознание, убедитесь, что он не отвечает на внешние раздражители — громко обратитесь к нему, легко потрусите.
2. Позвоните в службу спасения или попросите кого-то это сделать.
3. Проверьте, дышит ли пострадавший, а также есть ли пульс. Если эти признаки отсутствуют или нерегулярны, начинайте сердечно-легочную реанимацию. Попросите кого-то подготовить ВАД.
4. Перед применением ВАД убедитесь, что вы и пострадавший находитесь на сухой поверхности, рядом нет пролитой воды.
5. Включите аппарат. Он будет направлять ваши дальнейшие действия.
6. Освободите грудную клетку пострадавшего от одежды и белья. Если она влажная – вытрите. Приклейте липкие электроды так, как показано на экране (над правым соском и в сторону подмышки от левого соска).
7. Произведите разряд. Не касайтесь пострадавшего в этот момент. Человеческое тело проводит ток, и электрическая дефибрилляция здорового сердца выведет реаниматора из строя.
8. В течение 2 минут проводите СЛР. С помощью ВАД проверьте сердечный ритм. Если он восстановился, продолжайте СЛР.
9. Если фибрилляция не купировалась, повторите разряд.
10. Продолжайте цикл действий до приезда медицинской помощи.

Внезапная остановка сердца и ее исходы.

Ведущая причина смерти в экономически развитых странах — ишемическая болезнь сердца (ИБС) [20, 22]. Причиной более 60% летальных исходов у больных ИБС является внезапная остановка сердца (ВОС) [39] вследствие развития фибрилляции желудочков (ФЖ) или желудочковой тахикардии без пульса (ЖТбп); асистолии; электромеханической диссоциации (ЭМД). В европейских странах от ВОС (в зависимости от критерия ее определения) умирают в год 350 000—700 000 человек; в 80% случаев ВОС происходит на догоспитальном этапе и в 20% — в условиях больниц [9, 15, 19, 20, 22, 28]. По данным литературы [12, 14, 15], за последние 20 лет отмечается снижение частоты развития ФЖ, что в определенной степени обусловлено первичной и вторичной профилактикой ВОС. Наряду с этим принципиальное значение имеет время регистрации нарушения ритма. Так, при длительной (>5—8 мин) остановке сердца на догоспитальном этапе первичную ФЖ до начала реанимации регистрируют в среднем только у 25% (20—30%) пострадавших. Однако если электрокардиограмму удается зарегистрировать в первые минуты ВОС, то первичная ФЖ может составлять 59—65% [14, 35]. По данным [35], в публичных местах (торговые центры, стадионы, аэропорты и пр.), оснащенных автоматическими наружными дефибрилляторами (АНД), ФЖ и ЖТбп были зарегистрированы первыми свидетелями ВОС у 79% пострадавших. В последние годы в различных регионах Канады и США выживаемость[] оживленных больных с догоспитальной ФЖ/ЖТбп находится в диапазоне от 7,7 до 40% (медиана 22%) и для всех причин ВОС (асистолия, ЭМД и ФЖ/ЖТ) — 3—12,6% (медиана 8,4%) [23, 34]. Особый интерес представляют исследования ВОС в домашних условиях. Оказалось, что она составляет 60—80% от общего числа догоспитальных ВОС [15, 35]. По данным М. Weisfeldt и соавт. [35], при наличии АНД у первого свидетеля ВОС в домашних условиях, ФЖ/ЖТбп была зарегистрирована у 36% пострадавших; и в 25% случаев, если реанимацию начинал проводить персонал экстренной медицинской службы (ЭМС). При этом максимальная выживаемость составила в среднем только 12% (в 2,8 раза меньше, по сравнению с количеством оживленных в публичных местах, оснащенных АНД).

При развитии ВОС в стационаре первичную ФЖ и ЖТбп регистрируют в различных регионах мира у 23—35% больных со средней выживаемостью от 23 до 37%. Еще примерно у 26% больных с первичной асистолией или ЭМД во время реанимации может развиваться вторичная (так называемая терминальная) ФЖ [21, 27]. При развитии больничной первичной асистолии и ЭМД (приблизительно 70% ВОС) выживаемость составляет в среднем соответственно 11 и 12%. Авторами установлено, что если у больных с первичной асистолией или ЭМД во время реанимации развивается терминальная ФЖ/ЖТбп, выживаемость существенно снижается. Так, при первичной асистолии она составила 8% (без вторичной ФЖ/ЖТбп — 12%) и ЭМД — 7% (без вторичной ФЖ/ЖТбп — 14%) [21]. Таким образом, как догоспитальная, так и больничная ВОС, вызванная первичной ФЖ/ЖТбп, в отличие от ВОС, вызванной первичной асистолией и ЭМД, характеризуется в среднем существенно более высокой (в 2,5—3 раза) выживаемостью оживленных больных.

Электрическая дефибрилляция желудочков сердца (ДФ) — ключевое звено в «цепочке выживания» после ВОС, вызванной ФЖ и ЖТбп. Установлено, что, если на догоспитальном этапе не проводится базовая сердечно-легочная реанимация (БСЛР), то каждая минута задержки ДФ уменьшает отсроченную выживаемость на 7—12%, и если проводится — то на 3—4% [8, 15]. В 2002 г. M. Weisfeldt и L. Becker [33] на основании данных литературы сформулировали концепцию трехфазной зависимой от времени модели реанимации. Согласно этой модели, авторы в каждой фазе выделили самый важный метод лечения остановки сердца. Так, во время первой фазы (электрическая фаза, длительность около 4 мин[] от начала ВОС) самым важным методом лечения является ДФ. Установлено, что в отсутствие эффективных компрессий грудной клетки (КГК) успешная ДФ в первые 4 мин ВОС часто приводит к восстановлению сердечного выброса, но после 4 мин это, как правило, не происходит. Следует отметить, что проведение ранней дефибрилляции (первые 2—5 мин ВОС) является самым важным фактором, который определяет не только успех реанимации, но и выживаемость, которая может достигать 49—74%[] [14, 32]. Вторая фаза оживления — циркуляторная (4—10 мин ВОС) и 3-я фаза — метаболическая (после 10 мин остановки сердца). Во время этих двух фаз более важными, чем срочная ДФ, методами лечения могут быть оксигенация, наружная гипотермия и ряд других реанимационных мероприятий [18].

Пересмотр международного протокола дефибрилляции при ВОС, вызванной рефрактерной и быстро рецидивирующей ФЖ/ЖТбп, действовавшего до 2005 г.

Согласно последним рекомендациям, дефибрилляцию необходимо как можно быстрее включать в процесс до- и госпитальной БСЛР. При этом протокол и процедура ДФ не должны отрицательно влиять на качество проведения КГК [8, 14, 15]. В связи с указанным главная цель изменения протокола ДФ, действовавшего до конца 2005 г., — уменьшить количество и длительность перерывов при проведении наружного массажа сердца. Для этого вместо серии разрядов рекомендуется наносить только одиночные разряды с интервалами 2 мин [14, 15]. Анализ данных литературы показал значительно более низкий процент интервала «прерванных компрессий» при одиночном разряде по сравнению с серийным нанесением 3 разрядов. При этом установлено, что, если первый разряд оказался неэффективным, то второй разряд малоэффективен. Поэтому быстрое возобновление БСЛР лучше, чем серийное нанесение 2-го и тем более третьего разряда (даже короткие повторные прерывания КГК уменьшают шанс конверсии ФЖ в другой ритм) [10, 14, 15]. В исследовании [26] показано, что при ДФ на догоспитальном этапе одиночными разрядами выживаемость больных была существенно выше, чем при нанесении серийных разрядов (46 и 33% соответственно; р<0,01).

Формы электрического импульса, используемые для устранения ФЖ (моно- и биполярная).

Следует отметить, что успех первого разряда при использовании биполярного импульса (БПИ) равен или больше, чем успех ДФ после нанесения 3 монополярных разрядов (МПР) [15]. На основании указанных данных после 2005 г. было прекращено производство монополярных дефибрилляторов. Однако они еще продолжают использоваться в повседневной практике. Рекомендуемая величина 1-го и последующих МПР 360 Дж (т.е. максимальная). Как полагают эксперты, хотя имеется риск повреждения миокарда высокоэнергетическими МПР, гораздо важнее как можно быстрее устранить ФЖ [14, 15]. По данным Т. Schneider и соавт. [29], успех реанимации с использованием БП трапецеидального импульса (установочная доза 150 Дж) на догоспитальном этапе оказался на 22% (76 и 54%) больше, чем с монополярным импульсом (200—360 Дж). В данном исследовании форма импульса не повлияла на выживаемость больных (28 и 31%). Вместе с тем при выписке из стационара у оживленных с помощью БПИ хорошее неврологическое восстановление отмечали у 78% больных и только у 53% (р=0,04) при использовании монополярного импульса.

Успех первого разряда в зависимости от вида и дозы биполярного импульса.

Оптимальная доза первого БП разряда не установлена. Это в первую очередь связано с наличием 4 различных по виду (морфологии) БП импульсов, а также методикой компенсации сопротивления грудной клетки (СГК, Ом). В зависимости от указанных переменных набираемая и выделяемая на больного энергия может существенно различаться [4, 14]. Рекомендуемые в настоящее время дозы энергии для БП импульсов (трапецеидальные, прямолинейный и трапецеидальный пульсирующий) были определены экспертами после тщательного анализа данных литературы [14, 15]. Так, при устранении догоспитальной ФЖ трапецеидальными импульсами различной длительности (установочная доза 150—200 Дж) успех ДФ достигает 86—98% [15]. Эффективность прямолинейного импульса (установочная доза 120 Дж) составила на догоспитальном этапе при устранении первого эпизода ФЖ 88% и последующих эпизодов рецидивирующей ФЖ — 80—84%. Успех первых 3 разрядов 120 Дж с интервалами 2 мин при устранении первых эпизодов ФЖ достигал 98% (88 из 90 случаев). Увеличение энергии разрядов до 150—200 Дж не устранило 2 эпизода ФЖ (дефибрилляторы Zoll M-Series, «Zoll Medical Systems», США) [17]. При использовании трапецеидального пульсирующего импульса (установочная доза 130 Дж) на догоспитальном этапе успех первого разряда составил 90%[] (дефибрилляторы Fred; «Schiller Medical SAS», Франция) [13]. Госпитальная эффективность отечественного квазисинусоидального БПИ (90—115 Дж) при устранении первого эпизода ФЖ[] составила 86—90%. Суммарный успех устранения первым разрядом (установочная доза 115 Дж) всех эпизодов рецидивирующей ФЖ достигал 86%. Следует отметить, что практически все эпизоды ФЖ (99%; 129 из 130 случаев) были устранены нанесением от 1—2 до 4 разрядов (65—195 Дж) [2]. Только у одного больного с рецидивирующей ФЖ/ЖТбп для устранения третьего эпизода потребовалось 6 разрядов; из них 3 максимальной энергии (195 Дж). Одной из вероятных причин развития устойчивой ФЖ/ЖТбп, возникшей на фоне сердечной недостаточности, явилось длительное введение лидокаина [1, 6]. Общий успех ДФ составил 100%.

В таблице

представлены установочная энергия первого разряда (115—130 Дж), его успех при устранении первого эпизода ФЖ 3 различными по виду БПИ и реальный диапазон энергии, выделяемой на больного (Ев, Дж) при СГК от 40 до 100 Ом. Согласно представленным данным, при равном (почти 90%) успехе первого разряда реальная эффективная энергия, устраняющая первый эпизод ФЖ, у прямолинейного и пульсирующего импульсов оказалась больше (соответственно на 13 и 25%), чем у отечественного квазисинусоидального БПИ. По экспериментальным данным F. Qu и соавт. [25], вид БПИ при прочих равных условиях оказывает существенное влияние на пороговую энергию ДФ. Так, согласно исследованиям, проведенным на изолированных сердцах кроликов [25], пороговая энергия при использовании модифицированного синусоидального импульса Гурвича[] была на 28% меньше, чем у модифицированного трапецеидального импульса, и на 32% меньше (р<0,05), чем у модифицированного прямолинейного импульса Zoll. Согласно результатам наших исследований (модели домашних свиней с высоким СГК=100 Ом), пороговая энергия ДФ у 2 трапецеидальных БПИ оказалась у всех животных существенно больше (в среднем на 34 и 41%), чем у квазисинусоидального БПИ [4]. При использовании прямолинейного БПИ по сравнению с квазисинусоидальным чаще требовалось наносить большую (на 16%) пороговую энергию [5].

Дозы второго и последующих разрядов.

В рекомендациях [14] предлагается стратегия как фиксированной, так и нарастающей дозы: на сегодняшний день нет причин менять эту тактику [15]; при тактике фиксированной дозы следует прежде всего исходить из представленных в таблице данных об успехе 1-го БП разряда[].

Протокол проведения БСЛР и дефибрилляции при ВОС (рекомендации 2010 г.) [15].

Если показана ДФ, то следует нанести одиночный разряд (лучше БПИ), затем сразу после него, не определяя ритм и пульс, возобновить КГК. При этом БСЛР (30 КГК и 2 искусственных вдоха) проводят в течение 2 мин; только после этого делают короткую паузу (оптимально <5 с) для оценки ритма (в последние годы появились первые модели ручного и автоматического дефибрилляторов, с помощью которых можно оценивать ритм на фоне КГК). Следует отметить, что при длительной ФЖ, если первый разряд оказался успешным, пульс сразу после него определяется редко. Поэтому прекращение массажа сердца для попытки определения пульса[], если не восстановлен гемодинамически эффективный ритм, будет только ухудшать коронарный кровоток и соответственно сократительную функцию миокарда. Если регистрируется ФЖ/ЖТбп, наносят второй разряд и сразу после него, не определяя ритм и пульс, продолжают непрерываемые КГК[].

Длительность БСЛР 2 мин, затем короткая пауза (оптимально <5 с) для контроля ритма. Если регистрируется ФЖ/ЖТбп, наносят третий разряд с быстрым продолжением СЛР в течение 2 мин. Сразу после возобновления КГК вводят 1 мг адреналина и затем 300 мг амиодарона[]. Если после первых 3 разрядов не удалось восстановить спонтанное кровообращение, введение адреналина может улучшить кровоток в миокарде и увеличить вероятность успеха при нанесении четвертого разряда.

Время транспорта препарата к жизненно важным органам составляет 1,5—4 мин [36]. Если после 2 мин цикла СЛР регистрируется организованный ритм (регулярные узкие комплексы QRS), следует оценить пульс. Однако его определение, во время которого прекращаются КГК, не должно превышать 10 с. Любое сомнение в наличии пульса требует немедленного возобновления БСЛР. Использование метода капнографии может помочь определить наличие спонтанного кровообращения без прерывания КГК [15]. Адреналин повторно вводят примерно через 3—5 мин. Во время подготовки к проведению ДФ не следует задерживать нанесение разряда для введения лекарственного препарата [14]. Дальнейший алгоритм ДФ и БСЛР аналогичен указанным выше последовательностям [15]. Проводить оживление следует до тех пор, пока регистрируется ФЖ/ЖТбп.

Дефибрилляция мелковолновой (<0,3 мВ) ФЖ.

При устранении мелковолновой ФЖ чаще всего она быстро рецидивирует или развивается асистолия, или гемодинамически неэффективный ритм. Поэтому, если не эффективен первый разряд, вместо нанесения второго разряда лучше продолжать БСЛР. При мелковолновой ФЖ особенно важно проводить высококачественный непрерываемый массаж сердца. При регистрации мелковолновой ФЖ несение повторных разрядов только увеличит повреждение миокарда в результате как прямого действия электрического тока, так и опосредованно вследствие вынужденных пауз в массаже сердца. Если мелковолновую ФЖ трудно дифференцировать от асистолии, ДФ проводить не следует. Вместо ДФ лучше продолжать СЛР [14].

Стратегия проведения СЛР перед дефибрилляцией при длительной ВОС (время от момента ВОС до начала оживления превышает 4—5 мин).

В условиях стационара (длительность ВОС нередко больше 4 мин) рекомендуется сразу провести ДФ, поскольку отсутствуют клинические данные, подтверждающие явную пользу от проведения 2—3 мин БСЛР перед нанесением первого разряда [14, 15]. Вне стационара (длительность ВОС до появления ЭМС часто >8 мин) данная тактика оживления приводила к увеличению успеха оживления и выживаемости только в случае, если СЛР проводили опытные парамедики, которые быстро интубировали трахею и давали 100% кислород. В остальных исследованиях положительных результатов обнаружено не было. В связи с этим, как считают эксперты, каждый руководитель ЭМС должен сам решать, проводить ли на догоспитальном этапе «специальный период» СЛР перед нанесением первого разряда или нет, поскольку отсутствуют убедительные данные как за, так и против этой стратегии [14, 15].

Госпитальная автоматическая наружная дефибрилляция.

В последние 20 лет в экономически развитых странах Европы и Америки наряду с ручными дефибрилляторами используются АНД[] [14, 15, 34]. Первоначально АНД применяли только во время реанимации на догоспитальном этапе обученные лица без медицинского образования. Однако в последние 10 лет АНД стали использовать в многопрофильных больницах. Это связано с тем, что среднее время задержки проведения обычной дефибрилляции реанимационной бригадой нередко составляет от 5 до 10 мин, особенно в отделениях, где отсутствует мониторное наблюдение за больными. Учитывая полученные результаты, эксперты Европейского Совета по оживлению стали рассматривать проведение госпитальной дефибрилляции реанимационной бригадой как стратегическую ошибку. Это объясняется тем, что во многих случаях реанимационная бригада не может быстро прибыть к месту ВОС, которая произошла в многопрофильной больнице [14]. До настоящего времени проведено мало сравнительных исследований применения АНД и ручных дефибрилляторов в условиях больницы. Так, A. Zafari и соавт. [38] продемонстрировали большую выживаемость в случае, если ДФ проводили с помощью АНД по сравнению с использованием обычного (ручного) дефибриллятора. В другом аналогичном исследовании [16] эти различия отсутствовали. Исследование на манекенах показало, что использование АНД существенно повышало вероятность нанесения 3 разрядов, но увеличивало время до нанесения разряда при использовании АНД [15].

Согласно экспертному заключению [14], использование АНД в больницах следует рассматривать как способ ускорить проведение ранней дефибрилляции (цель: менее 3 мин с момента ВОС) в первую очередь в отделениях, где медработники не имеют навыков распознавания нарушений ритма или там, где дефибрилляторы применяют редко. Для этого необходимо обучить БСЛР с применением АНД достаточное количество сотрудников больницы, для того чтобы первый разряд был нанесен в пределах первых 2—3 мин от момента ВОС [15]. По данным многоцентрового исследования [11], выживаемость больных, которым проводили дефибрилляцию в первые 2 мин ВОС, достигала 39,3%, а после 2—3 мин («задержанная» ДФ) — 22,2%. Задержанная ДФ была зарегистрирована в данном исследовании у 30% больных.

Режимы работы АНД.

Большинство АНД можно использовать не только в полуавтоматическом, но и в обычном (ручном) режиме работы, однако исследований, сравнивающих эти режимы, мало. В отдельных публикациях показано, что полуавтоматический режим уменьшает время до нанесения первого разряда как в условиях стационара, так и на догоспитальном этапе; последнее приводило к большему успеху устранения ФЖ и нанесению меньшего количества разрядов. Однако перед нанесением разряда полуавтоматический режим требует более длительного прерывания КГК для автоматического анализа ритма (около 20 с и более). При использовании ручных дефибрилляторов и некоторых моделей АНД можно продолжать КГК во время заряда дефибриллятора. В этих случаях прерывание КГК перед нанесением разряда уменьшается до 5 с и менее[]. Более короткая пауза перед разрядом и меньшая общая длительность периодов «прерванных компрессий» увеличивают время перфузии жизненно важных органов и вероятность восстановления спонтанного кровообращения. Обученные лица могут выполнять ДФ в ручном режиме, но для этого необходим опыт быстрого анализа электрокардиограммы [цит. по 15].

Самые важные изменения в Рекомендациях Европейского совета по оживлению 2010 г. [15]:

— подчеркивается принципиально важная роль непрерываемого массажа сердца. Значительно большее внимание уделяется минимизации прекращения КГК перед нанесением разряда и сразу после его воздействия;

— впервые рекомендуется продолжать КГК во время заряда дефибриллятора;

— проведение ДФ (нанесение разряда) не должно прерывать КГК более чем на 5 с (даже 5—10-секундная пауза будет уменьшать шанс успеха наносимого разряда);

— при рефрактерной и быстро рецидивирующей ФЖ адреналин 1 мг вводится после третьего одиночного разряда сразу после возобновления КГК. Амиодарон 300 мг также вводится после третьего разряда;

— нанесение серийных разрядов (до 3 раз) рекомендуется только в случаях, когда ВОС произошла в присутствии врача и рядом с больным находится дефибриллятор;

— больше не подчеркивается роль прекардиального удара;

— в случае ВОС на догоспитальном этапе персонал ЭМС должен обеспечивать качественную реанимацию до момента доставки дефибриллятора и его подготовки к нанесению разряда; однако применение в повседневной практике дополнительного 2—3-минутного периода СЛР перед анализом ритма и нанесением разряда больше не рекомендуется. Вместе с тем для некоторых медицинских служб, которые прибывают на место происшествия полностью обеспеченными оборудованием, было бы разумным проводить 2—3-минутный период СЛР, поскольку нет данных как за, так и против такой стратегии оживления.

Авторы рекомендаций предлагают при использовании дефибрилляторов с ручными электродами для уменьшения сопротивления электрод—кожа применять прокладки, пропитанные гелем. Электродные пасты и гели без прокладок во время проведения массажа сердца могут растекаться между электродами дефибриллятора, создавая во время нанесения разряда потенциальный риск искрения.

[]Выживаемость (отсроченная) — отношение числа оживленных больных, доживших до выписки из стационара, к общему числу больных, оживленных на догоспитальном этапе реанимации.

[]По данным экспериментальных исследований на свиньях, коронарное перфузионное давление после начала ФЖ в течение первых 15 с снижается с 60 до 15 мм рт.ст. и затем медленно (в течение 3,5—4 мин) достигает нулевого значения [30]. Исследования на животных и математических моделях реанимации только с компрессиями грудной клетки показали, что запас кислорода в артериальной крови истощается через 2—4 мин после ВОС [цит. по 15].

[]Отсроченная выживаемость составляла 74%, если первый разряд наносили в первые 3 мин ВОС, и 49% — если в первые 4,4±2,9 мин.

[]Экспериментальные и теоретические исследования трапецеидального пульсирующего импульса [3, 31] не согласуются с представленными данными его клинической эффективности [22]. Это также косвенно подтверждают результаты дозозависимой эффективности электрической кардиоверсии фибрилляции предсердий [7].

[]Длительность первых эпизодов ФЖ от 1—2 до 8 мин; при быстром рецидивировании ФЖ/ЖТбп суммарная продолжительность реанимации составляла у нескольких больных 20—30 мин и более.

[]Используемый в клинике отечественный квазисинусоидальный импульс (Гурвича—Венина) отличается по своим характеристикам от модифицированного импульса Гурвича [25].

[]При использовании биполярного дефибриллятора с максимальной энергией 360 Дж мы рекомендуем наносить первый разряд не менее 200 Дж (обычно это импульс трапецеидального вида).

[]Установлено, что на определение центрального пульса в 50% случаев тратится более 24 с (оптимальное время 5—10 с).

[]При развитии постдефибрилляционной асистолии массаж сердца часто переводит ее в ФЖ, которую легче устранить, чем асистолию.

[]Препараты необходимо вводить только на фоне КГК. Согласно рекомендациям [14], адреналин следовало вводить через 2 мин после второго одиночного разряда, т.е. перед нанесением третьего разряда. Анализ данных литературы [24] показал, что в случае применения амиодарона по сравнению с лидокаином увеличивается только ранняя выживаемость, т.е. число оживленных на догоспитальном этапе, доживших до поступления в больницу.

[]Более точно — полуавтоматический наружный дефибриллятор — аппарат, который проводит автоматический анализ ритма и набор дозы заряда; но нанесение разряда осуществляется ручным способом. Полный автоматический режим ДФ включает и автоматическое нанесение разряда; этот режим используется только в специализированных отделениях.

[]По данным экспериментального исследования, оптимальное время прерывания КГК перед нанесением разряда не более 3 с [37]. Идеальная ситуация — нанесение разряда на фоне непрерываемого массажа сердца.

Дальнейшая тактика оказания помощи пациенту после попытки восстановления ритма

В случае успешной дефибрилляции больной требует наблюдения и ухода. Часто нанесение электрического разряда по проводящей системе может стать причиной развития аритмии. Неврологические расстройства, связанные с временной гипоксией головного мозга, тоже возможны.

Основные цели дальнейших действий:

• диагностика и лечение причин, вызвавших остановку сердца;
• минимизирование негативных последствий на нервную систему.

Для этого должны быть выполнены такие условия:

• проведение ЭКГ в 12-ти отведениях;
• проведение энцефалографии в случаях нарушения сознания (кома) и у пациентов с эпилепсией;
• проведение экстренной реперфузии (восстановление тока крови), если причина остановки сердца инфаркт миокарда;
• поддержка стабильного артериального давления, уровня глюкозы в крови;
• снабжение кислородом;
• контроль температуры тела (в пределах 35-36 ˚C);
• консультация невропатолога.

Реанимационные действия прекращаются:

• при неэффективности реанимационных мероприятий, проводимых в течение 30 минут;
• при констатации смерти, основанной на безвозвратном прекращении функционирования головного мозга.

Выводы

В наши дни дефибриллятором оснащены не только каждый автомобиль скорой помощи, но и многие публичные пространства. По статистике превалирующее число внезапных остановок сердца происходит вне медицинских учреждений.

Чем раньше пострадавший, который потерял сознание, получит первую помощь, тем выше его шансы на выживание и сохранение здоровья. Вернуть к жизни пациента с вентрикулярной тахикардией или фибрилляцией возможно, если дефибриллятором запустить сердце, параллельно выполняя сердечно-легочную реанимацию.

Знание принципов СЛР и ваше неравнодушие может спасти кому-то жизнь.

Противопоказания

При дефибрилляции важнее всего жизнь пациента, все остальные факторы игнорируются. Единственное противопоказание — полная остановка сердца. Однако при плановой кардиоверсии манипуляции нельзя проводить, если:

• Пациент принимает сердечные гликозиды. В противном случае это может вызвать фибрилляцию желудочков.
• Хроническое течение сердечной недостаточности в стадии декомпенсации.
• Во время процедуры пациент страдает острым инфекционным заболеванием.
• Есть противопоказания к применению анестезии.
• Выявлены электролитные нарушения.
• В предсердиях есть тромбы.
• Диагностируется множественная предсердная или синусовая тахикардия.
• Наблюдается гипертрофия или дистрофия желудочков.