Сужение сонных артерий наблюдается при атеросклерозе – системном процессе, затрагивающем все артерии. Основное проявление атеросклероза – возникновение на внутренней стенке артерии атеросклеротических бляшек. Эти бляшки состоят из холестерина, кальция и фиброзной ткани. Постепенно увеличиваясь в объеме, бляшки сужают просвет артерий и нарушают нормальный кровоток. Когда бляшки образуются в просвете сонных артерий, нарушается мозговое кровообращение.
Стентирование сонной артерии – это процедура, заключающаяся в установке в просвет суженного сосуда тонкой проволочной конструкции в виде цилиндра, играющей роль каркаса – стента. Стент обычно устанавливают в предварительно расширенную артерию.
Сонные артерии начинаются от дуги аорты. Примерно в области середины шеи они разделяются на наружные и внутренние. Наружные сонные артерии снабжают кровью все мягкие ткани головы. Внутренние сонные артерии снабжают кровью головной мозг.
Возникновение бляшек на стенках внутренних сонных артерий чревато грозными последствиями. Бляшки являются местами формирования тромбов. Это ведет к полной закупорке просвета артерий. Возникает так называемый ишемический инсульт. Кроме того, может развиться тромбоэмболия. Это состояние возникает когда от атеросклеротической бляшки отрывается маленький тромб, который закупоривает артерии головного мозга. При возникновении закупорки артерий маленького калибра развивается транзиторная ишемическая атака.
Существует несколько видов оперативного лечения заболевания сонных артерий. И одним из них является каротидное стентирование.
Кратко о методе лечения
Эндоваскулярная операция при сужении позвоночной артерии, позволяющая восстановить проходимость сосуда и предупредить развитие инсульта в вертебро-базилярном бассейне.
Каротидные и позвоночные артерии проходят через шею, поставляя кровь в мозг. Вертебральные (позвоночные) артерии расположены в области шеи и в основном содержатся в костных каналах шейного отдела позвоночника. Процедура стентирования позвоночных артерий является минимально-инвазивным методом, который обеспечивает альтернативу хирургии. При стентировании саморасширяющаяся сетчатая трубка помещается в артерию в месте сужения. При размещении в сосуде внешняя сила стента уменьшает или полностью устраняет сужение в сосуде. Этот метод может быть применен к сужению сосуда как в области шеи, так и внутри черепа. Стент — трубчатая металлическая сетка, задача которой, поддерживать проходимость сосудов. Активно их стали применять с 90-х годов. В зависимости от того, из чего стенты изготовлены, они бывают двух видов: расправляемые баллоном и саморасправлящиеся. Расправляемые представляют собой сетку, изготовливаются из нержавеющей стали или других металлических сплавов (кобальт и хром), которые противостоят ржавчине. Современные сетки имеют сложную конструкцию и могут адаптироваться под форму кровеносного сосуда и распределяются внутри него равномерно и точно. Саморасправляющиеся стенты изготавливаются из тонкой проволоки, сделанной из стали или нитинола (сплав никеля и титана), и отличаются тем, что имеют память формы. Их реже применяют для стентирования позвоночной артерии, так как при имплантации они укорачиваются до 20% и не могут удерживаться прочно в определенной позиции. Каротидные и позвоночные стенты остаются на месте и не обнаруживаются металлоискателями. Стентирование каротидной и вертебральной артерии гораздо менее инвазивно, чем операция. Пациенты обычно имеют более короткое время восстановления. Для позвоночных и подключичных артерий лечение только ангиопластикой или ангиопластикой со стентированием может быть подходящей терапией первой линии.
Обсуждение
КЭЭ хорошо зарекомендовала себя как метод хирургического лечения стенозов ВСА [29, 30]. КАС является альтернативным способом коррекции с одинаковой эффективностью и отсутствием таких осложнений, как повреждение черепно-мозговых нервов, парез гортани, синдром Горнера, острые гематомы в месте хирургического вмешательства, требующие ревизии параартериального пространства, что отмечено и в нашем исследовании [2, 10, 13, 29, 30].
Однако для каждого из вышеперечисленных способов коррекции брахиоцефального русла имеются специфические показания и противопоказания, благодаря которым КАС в случае невозможности КЭЭ может заменить ее с меньшей вероятностью опасных осложнений [10, 11, 14, 16]. Так, в нашем исследовании были определены четкие критерии выбора КАС в большинстве случаев вследствие риска развития осложнений, связанных с тяжелым коморбидным фоном, что находит подтверждение в литературе [15, 16, 22, 23, 29, 30].
Периоперационная смертность в нашем исследовании составила 2,7% (n=2) по сравнению с 0,7% и 0,6% в клинических исследованиях CREST и SAPPHIRE соответственно [15—18, 32]. Оба случая связаны с тяжелым коморбидным фоном пациентов, у которых в анамнезе имелись неоднократные ОНМК, сахарный диабет, требовавший инсулинотерапии, постинфарктный кардиосклероз.
Исходно резидуальные явления ОНМК/ТИА имели место почти у половины пациентов, что сопровождалось наличием кист в головном мозге. Феномен «роскошной перфузии» после коррекции гемодинамики усугубляет данное состояние [20, 21, 24, 25, 27]. Помимо перечисленных причин необходимо отметить выраженные атеросклеротические изменения аорты в исследуемой когорте пациентов, что, по данным литературы, является источником атеротромбоза при катетеризации брахиоцефальных артерий во время стентирования [15—18].
Инфаркт миокарда, по данным зарубежных авторов, является одним из основных кардиоваскулярных осложнений КАС и КЭЭ у пациентов с сопутствующим поражением коронарных артерий, что нашло отражение и в представленном исследовании [1—10, 15, 17, 24, 32]. Данная закономерность объясняется наличием многососудистого поражения венечного русла с высокими показателями SYNTAX и возникает вследствие гемодинамических перестроек, связанных с развитием брадикардии при раздражении каротидного гломуса и блуждающего нерва, восстановления нормального кровотока после коррекции стеноза ВСА, а также искусственной гипертонии для компенсации церебрального кровообращения во время манипуляций с пораженной сонной артерией [1, 5, 10, 29, 30]. Поэтому кардиологический статус каждого больного должен быть определен до выбора тактики каротидной реваскуляризации.
Показания и противопоказания к методу лечения
Цель хирургии эндоваскулярного стентирования заключается в улучшении или восстановлении тока крови и кислорода. Некоторые причины, по которым врач может предложить стентирование:
- У пациента высокие риски при открытой хирургии.
- Пациент не можете пройти общую анестезию.
- У пациента новое сужение в артерии после предыдущей операции («рестеноз»).
Показания к стентированию: Артерии могут сужаться (стенозироваться) или полностью блокироваться при атеросклерозе. Атеросклероз — это заболевание, при котором жировые отложения, называемые бляшками, собираются внутри кровеносных сосудов. По мере развития атеросклероза происходит постепенное сужение сосуда и снижение притока крови к мозгу. Это может привести к инсульту или временным ишемическим атакам. Путем восстановления или усиления кровотока через суженные артерии риск потенциально опасного для жизни удара может быть уменьшен или предотвращен. Псевдоаневризма: образует вторичную травму стенки сосуда, что приводит к периартериальной гематоме. Артериовенозные свищи, связанные с позвоночными артериями, редкое явление. Подобно псевдоаневризмам, эти поражения чаще всего встречаются вторично с тупой или проникающей травмой шеи. Ятрогенные поражения вызваны артериальной пункцией с сопутствующим повреждением соседней вены. Симптомы вертебробазилярной недостаточности. Патологическая извитость артерии.
Противопоказания Хотя стентирование может быть лучшим вариантом, чем операция для многих пациентов, однако подходит не всем. Процедуру не проводят если диаметр артерии менее 3мм; у пациента тяжелая почечная и дыхательная недостаточность; у пациента заболевания сосудов, непозволяющие проводить эндоваскулярное вмешательство; при сильной извитости артерии; недавний инсульт или внутричерепное кровоизлияние.
Описание клинического случая
Больной А., 54 лет, поступил в отделение острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) Волынской больницы 9.10.2007 с диагнозом: “Транзиторная ишемическая атака (ТИА) в бассейне левой средней мозговой артерии от 9.10.2007 на фоне атеросклероза сосудов головного мозга. Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени, риск 4”.
При поступлении пациент предъявлял остро возникшие жалобы на нарушение речи, слабость в правой руке и чувство тяжести в голове. В течение 15 лет отмечал эпизоды подъема АД (до 180/100 мм.рт.ст.), гипотензивные препараты принимал нерегулярно, длительное время курил по 1 пачке сигарет в день.
При осмотре: общее состояние относительно удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычной окраски. Отеков нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 160/90 мм.рт.ст. Пульс 70 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Неврологический статус без особенностей, за исключением небольшой девиации языка влево.
Учитывая клинику острого нарушения мозгового кровообращения, пациенту была проведена соответствующая медикаментозная терапия, на фоне которой очаговая неврологическая симптоматика регрессировала в течение 5-6 часов от момента возникновения, состояние пациента значительно улучшилось. В дальнейшем пациенту проводилось плановое обследование и лечение.
По данным дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий визуализирован стеноз в устье левой внутренней сонной артерии (ВСА) с переходом на ее проксимальную треть, суживающий просвет до 85%; скоростные параметры в устье левой ВСА значительно усилены, в дистальном отделе левой ВСА определяется значительно сниженный коллатерального типа кровоток; в правой ВСА определяются гемодинамически незначимые сужения.
При выполнении эхокардиографии отмечены гипертрофия миокарда левого желудочка, нарушение диастолической функции левого желудочка 1 типа и митральная регургитация 2 степени. Фракция выброса составила 62%, нарушений сократимости не выявлено.
На ЭКГ были обнаружены изменения миокарда передне-боковой стенки левого желудочка и ее базального отдела, а также рубцовые изменения по задней стенке левого желудочка.
При выполнении ЭГДС (17.10.07.) визуализировались эрозии желудка в антральном отделе, по поводу которых назначена противоязвенная терапия (омез, вентер), на повторной ЭГДС от 26.10.07 – полная эпителизация эрозий.
Учитывая клиническую картину, а также данные дополнительных методов исследования, на консилиуме было принято решение о проведении стентирования левой ВСА, кроме этого, учитывая данные ЭКГ, рекомендовано выполнение коронарографии.
При ангиографии брахиоцефальных артерий (29.10.07.) отмечается резко выраженное (до 95%) сужение в устье левой ВСА (рис. 1а), остальные артерии без значимых изменений. На коронарографии были выявлены окклюзия правой коронарной артерии (ПКА) с ретроградным заполнением по коллатералям, стеноз передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) 75%, сужение устья диагональной ветви (ДВ) на 90% и стеноз ветви тупого края (ВТК) 95%.
Описание операции. В дистальную треть левой ВСА проведена система защиты головного мозга от эмболии “Angioguard” (“Cordis”). Учитывая наличие критического сужения в устье левой ВСА и невозможности безопасного проведения стента, была выполнена предилатация пораженного сегмента баллонным катетером 3.0х12 мм. Следующим этапом выполнено стентирование левой ВСА с переходом на левую общую сонную артерию. Имплантирован самораскрывающийся стент “Precise” (“Cordis”) размером 8.0х40 мм. Затем была проведена постдилатация стентированного сегмента баллонным катетером 5.0х20 мм. Получен хороший ангиографический результат (рис. 1б).
После перевода пациента в отделение ОНМК во второй половине дня отмечалась выраженная гипотония, которая была корригирована в течение суток с помощью инфузии допамина. Послеоперационный период протекал гладко, пациент выписан 1.11.2007. Рекомендовано выполнение планового стентирования коронарных артерий через 2 месяца.
Следуя рекомендациям, 10.12.2007 больной поступил в отделение неотложной кардиологии Волынской больницы. 11.12.2007 было выполнено стентирование ВТК (имплантирован 1 стент “Cypher” (“Cordis”) и ПМЖВ (установлен 1 стент “Cypher” (“Cordis”) с последующей одномоментной баллонной дилатацией стентированного сегмента ПМЖВ и устья ДВ по технике “kissing balloons”). Этапы операции представлены на рис. 2-3.
Осложнений после выполнения вмешательства не наблюдалось. При выполнении тредмил-теста (14.12.2007) проба была отрицательной, отмечалась высокая толерантность к физической нагрузке, болевые ощущения отсутствовали. На момент выписки приступы стенокардии не беспокоили.
Через 17 месяцев пациент вновь поступил для планового обследования. Жалоб больной не предъявлял, приступов стенокардии отмечено не было, неврологическая симптоматика отсутствовала. На контрольной коронарографии и ангиографии брахиоцефальных артерий (24.03.2009) все стентированные сегменты проходимы, прогресса атеросклероза в других артериях не наблюдалось (см. рис. 4).
Как проходит метод лечения
Пациента подключают к аппаратуре с помощью которой будут следить за его жизненными параметрами. Внутривенно вводится препарат, уменьшающий свертываемость крови. Если устанавливается, стент расправляемый баллоном, его вводят через интродьюсер (вспомогательное устройство, пластиковая трубка с рукавом). Введение проходит под ангиографическим контролем. Когда стент доходит до нужного места его раздувают баллоном. При установке самораскрывающегося стента через интродюсер вводят катетер и доставляют стент в нужное место. Затем катетер удаляется, а стент раскрывается. Через некоторое время стент принимает необходимую форму. Операция в среднем длится 1-2 часа.
Послеоперационный период после стентирования сонной артерии
Сразу после операции врач прижимает место введения катетера на 15-30 минут для предупреждения кровотечения. После операции рекомендуется находиться в кровати несколько часов для того, чтобы врач мог контролировать возникновение осложнений. Рекомендуется на некоторое время ограничить поднятие тяжестей. После операции не рекомендовано принимать ванны (можно душ). Также врач посоветует пить много жидкости, чтобы скорее вывести из организма контрастное вещество. После операции каротидного стентирования рекомендовано принимать препараты, разжижающие кровь (аспирин). Кроме того, периодически необходимо проводить контроль состояния сонных артерий с помощью дуплексного ультразвукового сканирования.
Возможные осложнения при лечении
Немедленные осложнения возникают у 9% пациентов. Эмболические осложнения при закрытом расположении стента обусловлены рассечением или разрывом и эмболизацией атеросклеротической бляшки, редко случаются эмболические инсульты, послеоперационные транзиторные ишемические атаки. Стент может быть тромбирован. Среди осложнений также наблюдается: Острый бессимптомный тромбоз после развертывания стента. Повторному кровотечению после первоначального гемостаза. Подострый тромбоз и гиперплазия интимы, ведущие к стенозу стента или окклюзии сосудов. Трансплантационный материал может задерживать эндотелизацию, что приводит к тромботического закрытия стентированного сосуда. Кроме того, травмированные сосуды являются гиперкоагулятивными.
Стентирование позвоночных артерий в Германии: ход операции
Процедура проводится под местной анестезией.
Стент представляет собой специальный складной каркас, который в сложенном виде доставляется к месту сужения, а затем распрямляется. Современные стенты имеют специальную конструкцию, которая позволяет ему правильно располагаться в сосуде и в расправленном виде принимать форму сосуда.
Стент вводится через кожу в артериальную систему с помощью катетера и продвигается в позвоночную артерию. Когда стент достигает места сужения, он раскрывается сам (если это самораскрывающийся стент), или с помощью специального баллона. Таким образом изнутри сосуда создается каркас, который поддерживает стенки артерии.
Операция проводится под постоянным визуальным контролем, который достигается с помощью специальной аппаратуры.
Восстановление после операции
После того как было сделано стентирование позвоночных артерий в Германии, уже на следующий день пациент, как правило отправляется домой.
Первое время запрещено принимать горячую ванну, поднимать тяжести. Затем человек может вести обычный образ жизни.
Через три месяца обычно назначается контрольное обследование, которое необходимо повторять еще несколько раз в течение года.
Стентирование позвоночной артерии дает долгосрочный положительный результат. Однако после операции необходимо провести коррекцию образа жизни, придерживаться диеты. Иначе атеросклероз позвоночной артерии с течением времени может возникнуть повторно.
