Национальный опрос врачей по гипо-и гипернатриемии в условиях реальной клинической практики

Натрий (Na) – это главный внеклеточный электролит, обеспечивающий осмотическое давление плазмы. Он определяет количество практически всех жидкостей организма (циркулирующая и депонированная кровь, цереброспинальная жидкость, жидкости серозных полостей и т. д.), входит в состав гидрокарбонатного и фосфатного буферов (регуляция КЩР). Na необходим для передачи нервного импульса между нейронами и нейромышечными синапсами. Все перечисленное обуславливает развитие тяжелых расстройств при нарушении баланса электролита. Точных статистических данных о распространенности гипернатриемии нет.

Причины гипернатриемии

Данное состояние довольно часто имеет многофакторное происхождение. Условно физиологической причиной (не связанной с каким-либо заболеванием) можно считать интенсивные физические нагрузки и диетические нарушения – пересаливание пищи, недостаточное потребление питьевой воды или длительный прием минеральной воды. Патологическими причинами гипернатриемии являются:

• Дефицит жидкости.
  Потеря воды может происходить через кожу (потоотделение), желудочно-кишечный тракт (тошнота, рвота), с мочой (сахарный или несахарный диабет, полиурическая стадия острой почечной недостаточности, гломерулонефрит). Невозможность потреблять должное количество воды (например, в коматозном состоянии) также может вызвать гипернатриемию.
• Избыточное поступление натрия.
  Чаще провоцируется бесконтрольным введением гипертонических растворов NaCl, гидрокарбонатов или других растворов, имеющих в составе Na. К гипернатриемии приводят употребление морской воды, использование жидкостей для диализа, содержащих высокую концентрацию Na.
• Сниженное выведение натрия.
  Задержка натрия в организме происходит вследствие повышенной секреции ренина в юкстагломерулярном аппарате почек или минералокортикоидов в надпочечниках (первичный и вторичный гиперальдостеронизм). Причинами являются застойная сердечная недостаточность, болезни печени и почек, синдром Конна.
• Прием лекарственных препаратов.
  Гипернатриемию часто потенцируют диуретики, особенно те, которые повышают осмотическое давление крови (маннитол). Также гипернатриемия развивается во время лечения средствами, блокирующими действие антидиуретического гормона на почки (ваптаны, демеклоциклин).

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ.

Источник финансирования. Работа выполнена в рамках финансирования по государственному заданию Минздрава России АААА-А17-117012610108-6 «Гормональная регуляция нарушений водно-электролитного обмена при синдромах диснатриемии, персонализация прогноза, новые технологии дифференциальной диагностики, таргетное лечение» (2017-2019 гг.).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведенным исследованием и публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Все авторы внесли значимый вклад в подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.

Патогенез

Увеличение содержания натрия в плазме приводит к повышению ее осмолярности. Из-за изменения осмотического градиента концентрации жидкость из клеток перемещается во внеклеточное пространство (кровеносное русло и интерстиций). Вследствие обезвоживания клетки сморщиваются, разрушаются. На фоне нарушения соотношения между внутри- и внеклеточным содержанием ионов Na происходит изменение мембранного потенциала в сторону снижения порога возбудимости.

Эти механизмы лежат в основе возникновения нейропсихических и нейромышечных симптомов. Натрий является симпатическим катионом, то есть, повышает чувствительность клеток к катехоламинам и другим вазопрессорным медиаторам. Поэтому его накопление в клетках гладкой мускулатуры сосудов вызывает увеличение сосудистого тонуса и рост артериального давления.

Классификация

Условно гипернатриемию делят на умеренную и тяжелую, ориентируясь на клинические симптомы, поскольку четкие числовые показатели для разделения данного состояния по степеням отсутствуют. В зависимости от объема циркулирующей крови различают следующие варианты гипернатриемии:

• Гиповолемическая.
  Развивается при дефиците воды и больших потерях Na. Встречается при заболеваниях почек, диабете и приеме осмотических диуретиков.
• Изоволемическая.
  Характеризуется потерей жидкости без дефицита Na. Возникает при несахарном диабете.
• Гиперволемическая.
  Обусловлена избытком Na и воды. Основной причиной данной формы считается введение больших объемов гипертонического раствора или бикарбоната.

По скорости развития гипернатриемия может быть:

• Острой –
  продолжительностью до 48 часов.
• Хронической –
  продолжительностью более 48 часов.

Симптомы гипернатриемии

Клиническая картина напрямую зависит от скорости увеличения концентрации натрия. При медленно развивающейся гипернатриемии благодаря включению компенсаторных механизмов (стимуляция секреции вазопрессина и натрийуретических пептидов) может наблюдаться абсолютно бессимптомное течение. Наиболее характерный признак быстро наступающей гипернатриемии – жажда.

Другими ранними симптомами являются снижение аппетита, тошнота и рвота. Особенно сильно страдает центральная нервная система. Возникает избыточная раздражительность, повышение сухожильных рефлексов, нарушение чувства равновесия. Возможны спутанность сознания и панические атаки. Характерна мышечная ригидность, миоклонические подергивания, болезненные спазмы.

Из-за повышенного артериального давления больной гипернатриемией испытывает тяжесть в затылке, возможна пульсирующая боль. В случае значительной потери жидкости (гиповолемическая форма) артериальное давление снижается, что вызывает головокружение, потемнение в глазах, а иногда и потерю сознания. При гиперволемической форме часто отмечаются отеки нижних конечностей.

Осложнения

Гипернатриемия имеет очень высокую частоту неблагоприятных последствий, в том числе фатальных. К ним относят отек головного мозга, тромбоз краниальных сосудов, кому. Осложнения также возможны из-за неправильного лечения, поскольку при хронической гипернатриемии в качестве компенсаторного механизма в нейронах начинают накапливаться органические осмотически активные вещества (осмолиты).

При слишком быстром введении гипотонических растворов осмолиты не успевают покинуть нейроны, в результате в клетки устремляется вода, развивается отек ГМ. Иногда при длительном течении наблюдается электролитно-стероидная кардиомиопатия с некрозом. Артериальная гипертензия повышает риск таких осложнений как инфаркт миокарда, ОНМК. Описаны единичные случаи возникновения рабдомиолиза с последующей острой почечной недостаточностью у больных с гипернатриемией.

Диагностика

Пациентов с данным состоянием курируют врачи-реаниматологи совместно с профильными специалистами (эндокринолог). При осмотре обращают внимание на гиперрефлексию, мышечный тонус, ясность сознания. Важно определить разновидность гипернатриемии, поскольку течение разных вариантов патологии отличается. Ориентируются на такие симптомы как признаки обезвоживания (сухость кожи и слизистых, сниженный тургор) или периферические отеки и показатели давления.

До получения лабораторных результатов дифференциацию гипернатриемии проводят, прежде всего, с гипонатриемией из-за очень сходной клинической симптоматики. Для подтверждения диагноза и установления причины состояния применяют следующие методики:

• Лабораторные исследования.
  Измеряют концентрацию натрия и осмолярность сыворотки. В биохимическом анализе крови оценивают уровень глюкозы, мочевины, креатинина и печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ). При подозрении на первичный гиперальдостеронизм исследуют ренин-альдостероновое соотношение. Изучают удельный вес, осмолярность мочи, содержание в ней натрия, белка и глюкозы.
• Инструментальные исследования.
  Неоценимую помощь в уточнении вида гипернатриемии оказывает определение объема сосудистого русла путем измерения центрального венозного давления в подключичных венах. Для диагностики заболеваний, которые могли послужить причиной патологии, проводят КТ брюшной полости, эхокардиографию.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Частота назначения анализа крови на натрий

Среди 353 специалистов, принявших участие в онлайн анкетировании по гипо- и гипернатриемии в клинической практике, отмечен большой разброс в ответах по частоте заказа определения концентрации натрия при назначении биохимического анализа крови (Рис. 1). При этом кривая зависимости количества ответов специалистов от частоты назначения натрия в крови имела U-образный вид, с практически равной вероятностью противоположных ответов. Только 38,2% респондентов ответили, что активно назначают определение натрия в более половине случаев.

Рисунок 1. Гистограмма распределения ответов специалистов на вопрос о назначении биохимического анализа крови на натрий (n=353)

Почти половина опрошенных специалистов (47%) назначает определение уровня натрия в крови только при наличии у пациента заболеваний с возможным его нарушением и 33,1% — только в случае если натрий входит в стандартный биохимический анализ крови. Только треть опрошенных (31,2%) всегда назначает определение уровня натрия в крови, тогда как никогда его не назначают 11,9% респондентов (Рис. 2).

Рисунок 2. Результаты опроса специалистов по поводу определения уровня натрия в биохимическом анализе крови (n=353)

Анализ корреляций по Спирмену среди специалистов-эндокринологов показывает, что частота назначения натрия имеет связь с количеством проводимых пациентов в стационаре (R=0,36, p<0,0000001) или амбулаторно (R=0,31, p<0,0000001) в месяц, что может отражать в т.ч. клинический опыт врача.

При детализации клинических ситуаций, связанных с диснатриемией, при которых врачи назначают определение натрия в крови, получены данные, приведенные на рисунке 3. В более 50% случаев при надпочечниковой недостаточности, несахарном диабете, отечном синдроме, почечной недостаточности, артериальной гипертензии, приеме диуретиков, гипопитуитаризме, сахарном диабете и сердечной недостаточности врачами назначается определение уровня натрия крови.

Рисунок 3. Частота (%) назначения определения уровня натрия в крови при различных состояниях, патогенетически связанных с развитием гипонатриемии (n=353)

Особенности лабораторного определения натрия

Выявление диснатриемии напрямую зависит от применяемого референтного интервала, устанавливаемого лабораторией. В ходе опроса специалисты согласно анкете указывали верхнюю и нижнюю границы референтного интервала, используемой ими лаборатории. Полученные данные представлены на рисунках 4 и таблице 2.

Рисунок 4. Представление референтных интервалов лабораторий, указанных респондентами, относительно общепринятых физиологических границ уровня натрия крови

Таблица 2. Значения верхней и нижней границ референтного интервала, а также их ширины диапазона нормальных значений, полученные при опросе (n=353)

Временная доступность определения уровня натрия в крови

Определение натрия в ускоренном режиме (с получением результата менее чем за 15 минут) доступно в течение 24 часов у 6-7% опрошенных специалистов эндокринологов, что возможно отражает наличие анализатора кислотно-щелочного состава (КЩС) и электролитов в отделении, работающем на цельной крови (Рис. 5).

Рисунок 5. Доступность и скорость определения уровня натрия в крови в различные временные интервалы (n=353)

Временной промежуток получения результата анализа 15-60 минут отражает время стандартной подготовки пробы (центрифугирование) и проведения исследования на автоматическом анализаторе. С такой скоростью могут получить результат большинство опрошенных врачей (91%), но только в дневные рабочие часы с 9:00 до 17:00, в вечернее и ночное время возможность проведения анализа снижается до 53-58%.

Выявление и коррекция диснатриемии врачами-эндокринологами

В 81,6% опрошенные эндокринологи (n=288) встречались с пациентами, имеющими изменения уровня натрия в крови. В течение года в среднем врачи встречались с 12 случаями гипернатриемии (Ме [Q1; Q3]; 2 [0; 5]) и 7 случаями гипонатриемии (Ме [Q1; Q3]; 2 [0, 5]).

Отмечено, что нижняя и верхняя границы референтного интервала используемой лаборатории значимо не связаны с выявлением врачами гипо- или гипернатриемии. Корреляционный анализ по Спирмену не показал существенной зависимости количества выявленных пациентов с диснатриемией от нижней границы референтного интервала для уровня натрия в крови (R= -0,14, p=0,03) и верхней границы референтного интервала (R= -0,10, p=0,12).

В 36% случаев причина гипонатриемии не была определена. Чаще всего врачи встречались с гипонатриемией вследствие надпочечниковой недостаточности (25,4%), приема мочегонных препаратов (9%) и вследствие синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (6,1%), реже при центральном несахарном диабете, заболеваниях головного мозга и декомпенсации сахарного диабета (по 3,5%) (Рис. 6).

Рисунок 6. Причины гипонатриемии по мнению эндокринологов (n=288)

Порядка 31% эндокринологов встречались с псевдогипонатриемией вследствие нарушений липидного, белкового или углеводного обменов, а 54,2% — с гипонатриемией, вызванной лекарственными средствами.

Основными причинами лекарственно индуцированной гипонатриемии врачи-эндокринологи называли:

• 84,1% — мочегонные препараты;
• 38,6% — гипотензивные препараты;
• 31,8% — десмопрессин;
• 13,7% — химитерапевтические препраты;
• 9% — нейролептики;
• 5,2% — антидепрессанты;
• 1,2% — ингибиторы натрий-глюкозных котранспортеров 2 типа (ингибиторы SGLT2);
• по 0,4% составили препараты — нестероидные противопоспалительные средства, глюкокортикоиды, внутривенное введение физиологического раствора.

Только 17 из 288 (6%) опрошенных эндокринологов считают себя экспертами или специалистами, компетентными в лечении пациентов с диснатриемией. При этом 46,2% врачей-эндокринологов при выявлении диснатриемии ведут пациентов самостоятельно (Рис. 7). Гипертонический раствор (3%) натрия хлорида в своих лечебных учреждениях имеют 38% эндокринологов.

Рисунок 7. Варианты ведения пациентов с диснатриемией по данным опроса эндокринологов (n=288) (Раздел другое включает ответы по получению консультаций других специалистов терапевта/кардиолога/нефролога)

Лечение гипернатриемии

Всех пациентов с острым состоянием переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии. Больные хронической формой гипернатриемии могут проходить лечение в режиме общей палаты. Главное условие успешной терапии – постоянный мониторинг водного баланса (учет количества вводимой и выделяемой жидкости) и концентрации электролитов крови. Лечение включает следующие основные направления:

• Восполнение дефицита жидкости.
  При гиповолемической форме гипернатриемии необходимо восстановить должный уровень объема свободной воды в организме. Пациентам, находящимся в сознании, назначают пероральную гидратацию. При рвоте, психических расстройствах, коме применяют внутривенное введение гипотонического раствора NaCl (0,5%), что также позволяет уменьшить концентрацию натрия в крови.
• Активное снижение содержания в плазмеNa.
  Для усиленного выведения натрия показаны петлевые диуретики (фуросемид). Дополнительно используют 5% раствор декстрозы или глюкозы с инсулином. Уровень натрия снижают постепенно (при острой форме – не более 1 ммоль/час, при хронической – не более 8 ммоль/сутки), поскольку высокий темп коррекции ассоциируется с риском отека головного мозга.
• Лечение основного заболевания.
  Особое внимание уделяют гипернатриемии, развившейся на фоне несахарного диабета (центрального, нефрогенного или лекарственно-индуцированного), поскольку при дефиците антидиуретического гормона без заместительной терапии лечение будет неэффективным. Рекомендованы синтетические аналоги АДГ (десмопрессин).

ОБСУЖДЕНИЕ

Синдромы гипо- и гипернатриемии характеризуются высокой частотой до 57 и 63%, соответственно, наличием патогенетической связи с различными заболеваниями, что в большей части опосредуется через гормональные влияния [5]. Диснатриемические состояния связаны с многократным повышением смертности, грубыми нарушениями баланса, риска переломов [6]. При этом клинические проявления диснатриемий неспецифичны, отражают осмотически опосредованное снижение функций головного мозга, поэтому нередко могут пропускаться в клинической практике. Таким образом, первостепенное значение в диагностике диснатриемии имеет определение натрия крови, а не клиническая симптоматика [6].

Данные опроса показали, что в диагностике диснатриемических состояний имеется несколько негативно влияющих факторов. Прежде всего, это сравнительно низкая частота определения данного электролита в крови (Рис.2), что связано в том числе с не распознаванием врачами состояний, потенциально связанных с высоким риском развития гипо- или гипернатриемии (Рис.3). Большое количество эндокринных заболеваний, ассоциировано с предрасположенностью развития синдромов гипо- или гипернатриемий, но определение уровня натрия крови назначается достаточно редко, что также может предрасполагать к снижению выявления случаев диснатриемии и иметь неблагоприятное клиническое значение. Менее половины врачей (48%), принявших участие в анкетировании, назначают уровень натрия при обследовании пациентов, находящихся в реанимационном отделении, хотя тяжесть состояния, массивная инфузионная терапия, искусственная вентиляция легких, применение большого количества лекарственных препаратов и др., являются факторами, предрасполагающими к развитию диснатриемических состояний [14, 15].

Вторым фактором является то, что данные опроса выявили существенные колебания для нижней и верхней границ референтного интервала для натрия в сыворотке крови, относительно общепризнанной физиологической нормы [16, 17], с вариабельностью от -18,5% до +4,4% для нижней границы референтного интервала и от -15,2% до +16,6% для его верхней границы. Совершенно различна была также и ширина диапазонов нормальных значений для применяемого лабораторией референтного интервала для концентрации уровня натрия в сыворотке крови — от 4 до 40 ммоль/л, что также указывает на вариабельность ширины референтных интервалов, что может быть не приемлемо для такого гомеостатического показателя как уровень натрия крови.

Несоответствие нижней границы нормы 135-136 ммоль/л наблюдалось в 22% (62/278), несоответствие верхней границы нормы 145-146 ммоль/л – в 47% (131/278) лабораторий, а в 33% (41/278) лабораторий, которыми пользуются врачи, отмечалось несоответствие по обеим границам референтного интервала. Таким образом, в 55% лабораторий границы референсного интервала, даже при допустимости его расширения на 1 ммоль/л в каждую сторону, не соответсвуют физиологии и могут быть источником гипер- или гиподиагностики диснатриемических состояний.

Третий фактор – доступность определения натрия крови, что представляется очень важным аспектом в своевременой диагностике его отклонений, а также коррекции проводимой терапии. Современные клинические рекомендации по лечению с гипонатриемии предлагают для обеспечения безопасности скорости коррекции мониторинг натрия крови каждые 2-3 часа [6, 15]. Данные опроса продемонстрировали хорошую доступность исследования, в т.ч. круглосуточного характера. Безусловно, круглосуточное мониторирование уровня натрия важно не для всех заболеваний, но учитывая высокую частоту диснатриемий, при отсутствии специфичной клинической симптоматики и потенциально тяжелых последствий, возможность определения натрия крови с получением результата в пределах часа крайне важна.

Опрос, ограниченный специалистами эндокринологами, выявил, что подавляющее большинство врачей – эндокринологов (82%) в своей клинической практике встречается с пациентами с отклонениями уровня натрия крови, но только 6% обладают компетенциями ведения пациентов с диснатриемией, что несомненно ставит вопросы о включении в образовательные программы всех уровней медицинского образования модулей по основам водно-электролитного обмена и его коррекции.

Одним из важных методов лечения симптоматической гипонатриемии является введение гипертонического (3%) раствора натрия хлорида [6, 15]. В связи с тем, что данный раствор парентерально вне гипонатриемических состояний обычно не используется, а его наружное применение для лечения гнойных ран вытеснили более специализированные препараты, в последнее время его доступность в клиниках резко снизилась. Опрос показал, наличие препарата только в 38% клиник, что несомненно является низким показателем.

Прогноз и профилактика

Гипернатриемия относится к тяжелым электролитным расстройствам с неблагоприятным прогнозом. Смерть наступает в 50% случаев при острой и в 10-15% – при хронической форме. У детей частота летальных исходов намного выше – около 65-70%. Примерно у 2/3 выживших пациентов в той или иной степени сохраняются остаточные явления в виде неврологического дефицита.

Профилактика заключается в грамотном лечении заболеваний, на фоне которых может развиться гипернатриемия (сахарный, несахарный диабет, альдостерома). Предупредить возникновение данного расстройства у больных, которым вводятся гипотонические растворы или осмотические диуретики, можно путем регулярного мониторинга уровня натрия.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Одномоментное социологическое неконтролируемое исследование проведено на базе ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Исследование проводилось в виде анкетирования врачей по вопросам гипо- и гипернатриемии с помощью созданной на платформе Google forms онлайн-анкеты «Анкетирование по вопросам гипо- и гипернатриемии в клинической практике». Приглашение заполнить анкету было разослано по адресам, входившим в базу данных Российской ассоциации эндокринологов (n=9325). Всего получено 353 заполненных анкеты. В опросе приняли участие специалисты из 64 регионов России. Характеристика респондентов приведена в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика респондентов, принявших участие в анкетировании (n=353)

Критерии соответствия

В исследование включены все данные заполненных анкет. Анкета загружалась в общую таблицу только после заполнения респондентом всех обязательных полей.

Продолжительность исследования

Исследование проведено в августе-сентябре 2021 года.

Этическая экспертиза

Исследование одобрено Локальным этическим комитетом ФГБУ “НМИЦ эндокринологии” Минздрава России (протокол № 11 от 23.10.2013).

Статистический анализ

Принципы расчета размера выборки: Размер выборки предварительно не рассчитывался.

Методы статистического анализа данных: Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows v.10 (StatSoft inc., USA).

Распределения количественных признаков приведены в виде медиан и квартилей (1 и 3 квартили) – Ме [Q1; Q3], также указаны в некоторых случаях минимальное и максимальное значения показателя, процентное соотношение. Корреляционный анализ проводился методом Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.