Каротидная эндартерэктомия — хирургическая операция по удалению бляшек в сонной артерии, используемая для уменьшения риска инсульта. Лечение атеросклеротической бляшки на стенках сосудов сонных артерий невозможно с помощью лекарственных препаратов, так как она представляет собой плотное каменистое образование и не способна раствориться.
При атеросклерозе бляшки в сонных артериях разрастаются на развилке (каротидной бифуркации), где общая сонная делится на внутреннюю и наружную сонную. Бляшка постепенно может сузить просвет сосуда, это состояние, которое называется стенозом.
Разрыв бляшки может привести к образованию тромба в сосуде. Часть образовавшегося тромба может отрываться и перемещаться по просвету в мозг, где блокирует кровообращение, и приводит к гибели мозговой ткани — ишемическому инсульту.
Иногда стеноз каротидной бифуркации вызывает временные симптомы нарушений мозгового кровообращения, которые называются транзиторной ишемической атакой. ТИА являются признаком высокого риска развития полноценного ишемического инсульта и требуют активного внимания сосудистого хирурга.
Даже если атеросклеротическая бляшка не вызывает симптомов, пациент со стенозом находится в зоне высокого риска развития ишемического инсульта. По результатам проведённых исследований решено, что сужение каротидной бифуркации на 70% и более, является состоянием угрожающим развитием инсульта и требует эндартерэктомии или стентирования.
Обезболивание при операции
В предоперационной, пациенту устанавливается мочевой катетер, внутривенный катетер, подключается монитор для контроля ЭКГ во время операции.
В нашей клинике для каротидной эндартерэктомии чаще всего применяется местная анестезия с помощью слабого раствора лидокаина, но при обязательном контроле анестезиолога. Местная анестезия имеет огромные преимущества перед наркозом в плане профилактики мозговых осложнений. Местная анестезия обеспечивает хорошее обезболивание на все время операции.
Пациент в сознании является лучшим неврологическим монитором. Для безопасности каротидной эндартерэктомии необходимо понять, как головной мозг реагирует на временное пережатие сонной артерии. Для этого мы и используем местную анестезию. После выделения каротидной бифуркации мы её временно пережимаем, но поддерживаем контакт с пациентом, даём ему ряд заданий. Если пациент хорошо понимает и выполняет задания, то мы выполняем операцию без использования временного шунта. Если мы замечаем, что пациент начинает «уплывать», то используем специальную трубочку, для выполнения операции под временным шунтом. По этой трубочке кровоток идёт во время пережатия.
Противопоказания к проведению операции
Несмотря на пользу хирургических вмешательств, в некоторых случаях их проводить нельзя. Как и другие операции, противопоказания имеет и каротидная эндартерэктомия. Отзывы больных, страдающих атеросклерозом, дают понять, что перед хирургическим вмешательством выполняется множество различных обследований. Только после того, как доктор убедится в отсутствии противопоказаний, пациента начинают готовить к операции. Каротидная эндартерэктомия запрещена в следующих случаях:
- Неконтролируемая лекарствами (декомпенсированная) гипертоническая болезнь.
- Обширное острое нарушение мозгового кровообращения.
- Нестабильная стенокардия или недавно перенесенный инфаркт миокарда.
- Острая сердечная недостаточность.
- Недавно перенесенный инсульт.
- Хроническая недостаточность кровообращения 2 и 3 степени.
- Болезнь Альцгеймера.
- Онкологические заболевания тяжелой степени.
Как проходит операция
После проведения анестезии проводится разрез длиной 5-10 см по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Внутренние, общие и наружные сонные артерии выделяются из окружающих тканей и поднимаются на держалки.
В ходе проведения операции мы проводим пробу с временным пережатием просвета в течение 3 минут. Пациента просят посчитать до 100, пожать руку, пошевелить ногой. Если признаков недостаточности кровообращения в головном мозге не наблюдается, то вскрываем сосуд и проводим эндартерэктомию. В обратном случае в просвет устанавливается специальный временный шунт.
После артериотомии проводится эндартерэктомия — удаление атеросклеротической бляшки. Метод удаления может быть различным. При продольном разрезе атеросклеротическая бляшка отслаивается от наружной стенки сосуда. При эверсионной технике внутренняя сонная артерия пересекается поперёк, после чего выворачивается, а твёрдая бляшка отходит от стенки и отрывается. После удаления атеросклеротической бляшки сосуды сшиваются. После продольного рассечения для расширения просвета сосуда необходимо вшить в разрез специальную заплату, а при эверсионной методике эндартерэктомии заплата не требуется.
После запуска реконструированной артерии обязательно проводится ультразвуковой контроль кровотока. После этого рана на шее закрывается швами после устранения всех возможных кровотечений. Кожа закрывается рассасывающимся швом, который не нужно будет снимать . Дополнительно, для контроля кровотечения, устанавливается дренажная трубочка с грушей, которая удаляется на следующий день.
Причины появления бляшек в сонных артериях
Формирование холестериновых бляшек в сонных артериях это одна из форм системного атеросклероза, редко встречающаяся изолировано. Как правило, атеросклероз брахиоцефальных артерий (брахио – плечо, цефалис – голова (греч.)), к которым относятся сонные артерии, сочетается с атеросклерозом аорты, коронарных артерий, артерий нижних конечностей.
Атеросклероз
— хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, возникающее вследствие нарушения липидного обмена и сопровождающееся отложением холестерина и некоторых фракций липопротеидов в интиме сосудов. Отложения формируются в виде атероматозных бляшек. Последующее разрастание в них соединительной ткани (склероз), и кальционоз стенки сосуда приводят к деформации и сужению просвета вплоть до облитерации (закупорки). Невозможно назвать одну единственную причину, приводящую к атеросклеротической перестройке стенки артерии и формированию атеросклеротических бляшек.
Большинство исследователей согласны с тем фактом, что в основе атеросклероза лежит нарушение обмена жиров (точнее эфиров холестерина) на уровне генетической предрасположенности. Известны заболевания семейной гиперхолестеринемии (СГ). Это заболевание, вызванное снижением скорости удаления липопротеинов низкой плотности (ЛНП) из кровотока вследствие мутаций в гене специфического рецептора ЛНП. Семейная гиперхолестеринемия, является наиболее распространенным генетическим заболеванием вследствие мутации одного гена (моногенное заболевание). Современное медицинское научное сообщество, на основании многочисленных исследований, считает главными пусковыми механизмами прогрессирования атеросклероза (увеличение размера и количества бляшек) факторы риска.
Возможные осложнения
Эверсионная каротидная эндартерэктомия в нашей клинике является безопасным вмешательством. Серьёзные осложнения в послеоперационном периоде мы отмечали только у 0,5% пациентов. После операции иногда случаются следующие осложнения:
- Инсульт во время или после операции — развивается по различным причинам. Чаще всего это может быть тромбоз реконструированной артерии или эмболия (перенос кусочка бляшки) в мозговые сосуды. Пациент должен внимательно наблюдаться в раннем послеоперационном периоде, чтобы заметить неврологические проблемы как можно раньше и принять меры. Частота этих осложнений в нашей клинике составила 0,5%.
- Кровотечения из зоны операции — потенциально опасны для жизни, так как гематома может сдавить трахею и вызвать удушье. Установка дренажа позволяет вовремя заподозрить это осложнение и принять меры.
- Повреждение подъязычного или возвратного нерва — следствие неаккуратной техники в ходе операции. Это осложнение проявляется потерей голоса или отклонением языка и затруднением в приёме пищи и разговоре. В нашей практике не встречалось.
Каротидная эндартерэктомия – последующая терапия и риски
21.10.2019
Аспириновая терапия должна быть начата во время диагностики транзиторной ишемической атаки (ТИА) или инсульта. Недавние исследования аспирина и каротидной эндартерэктомии показывают, что низкая доза (80-325 мг в день) аспирина является оптимальной для предотвращения тромбоэмболических событий после каротидной эндартерэктомии. После каротидной эндартерэктомии необходимо проверить кровь пациента (полный анализ крови и электролиты). Сердечную функцию можно контролировать с помощью ЭКГ-записей. Частая неврологическая оценка необходима, а также гемодинамический мониторинг (с целью поддержания артериального давления в его предшествующем диапазоне). Антитромбоцитарная терапия необходима. Примерно через две недели послеоперационные пациенты оцениваются на неврологические и раневые осложнения. Каротидные ультразвуковые исследования проводятся через шесть месяцев после операции и ежегодно планируются.
Риски
Существует несколько важных осложнений, которые могут возникнуть после каротидной эндартерэктомии. Инсульт или кратковременный неврологический дефицит может произойти в течение 12-24 часов после операции. Эти состояния обычно вызваны тромбоэмболическими осложнениями, которые обычно происходят от участка эндартерэктомии или поврежденных сосудов, которые были задействованы во время оперативной процедуры (внутренние, общие и внешние сонные артерии). У приблизительно 33-50% пациентов может возникать гипертония или гипотония. Осложнения, такие как образование гематомы, могут вызывать боль и отклонение трахеи, что может нарушить нормальное дыхание. Во время операции может возникать повреждение жизненно важных нервов, таких как цервикальные нервы, которые придают ощущение шеи. Пациенты могут жаловаться на онемение в области уха, нижней части шеи и верхней части лица. Повреждение гипоглобулярного нерва (которое обеспечивает иннервации языка) может привести к отклонению языка от парализованной стороны и нарушению речи. Кроме того, проблема может повториться, что приводит к стенозу и симптомам. Нормальная прогрессия результатов после каротидной эндартерэктомии — это профилактика инсульта, которая составляет примерно 1,6% (риск двухлетнего инсульта) по сравнению с 12,2% для пациентов, которые проходят лечение с медицинской точки зрения.
Результаты исследования показывают, что частота инсульта для пост-хирургической группы (тех, кто принимал каротидную эндартерэктомию) составила 5,1%; для группы, которую лечили с медицинской точки зрения, заболеваемость составляла 11%. Как и во всех хирургических процедурах, для пациентов важно выбрать хирурга, который имеет опыт в конкретной процедуре и в управлении этим состоянием.
Важно знать
Примерно 30% выживших после инсульта умирают в течение первых 12 месяцев. В течение 12 лет примерно 66% в конечном итоге умрут от инсульта, сделав это условие третьей ведущей причиной смерти. Причина атеросклероза неизвестна, но повреждение артерий может происходить от инфекционных агентов, гиперлипидемии, курения сигарет и гипертонии. Среди тех, кто испытал один инсульт, заболеваемость инсультом в течение пяти лет составляет 40-50%. Исследования, проведенные в 2002 году, заключают, что каротидная эндартерэктомия остается стандартом ухода за атеросклерозом сонных артерий.
Опубликовано в Кардиология Премиум Клиник
Прогноз в послеоперационном периоде
После успешного оперативного вмешательства риск инсульта снижается в 5-7 раз. Проходимость сонной артерии остаётся удовлетворительной у большинства пациентов на протяжении многих лет. Для профилактики тромботических осложнений назначают препараты разжижающие кровь (плавикс, аспирин), препараты для снижения уровня холестерина в крови, изменение характера питания и образа жизни. Однако у некоторых пациентов может развиться повторное сужение в зоне эндартерэктомии — рестеноз. Для своевременной диагностики рестеноза мы обследуем наших пациентов на УЗИ каждый год, а при выявлении рестеноза назначаем МСКТ сосудов шеи и головы. Выявление рестеноза внутренней сонной артерии заставляет хирурга предложить повторное вмешательство. Чаще всего для коррекции подобной патологии мы используем эндоваскулярное вмешательство без разрезов — баллонную ангиопластику и стентирование. Эффект от такого лечения сохраняется надолго.
Описание процедуры
Каротидная эндартерэктомия – это оперативное вмешательство, которое заключается в очищении внутреннего слоя сосуда от атеросклеротической бляшки. Ее выполняют в тех случаях, когда медикаментозное лечение бессильно или риск развития ОНМК слишком высок. Лекарства не способны оказать должного эффекта, когда атеросклеротическая бляшка занимает более половины диаметра сонной артерии. Либо если холестерин закрывает просвет сосуда с нескольких сторон одновременно. Помимо этого, риск развития инсульта значительно повышается при наличии неконтролируемой артериальной гипертензии. В этом случае атеросклеротическая бляшка может в любой момент оторваться от эндотелия, независимо от ее размера. Результатом может стать закупорка не самой сонной артерии, а ее ветвей, которые питают головной мозг. В итоге развивается ишемический инсульт.
Факторы риска
Факторы риска включают в себя проявления атеросклероза, которые добавляют нагрузку на артерии и увеличивают риск их повреждения, а также способствуют развитию атеросклеротических бляшек. К таким факторам относятся наличие семейной истории атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС), высокое кровяное давление (гипертония), ожирение, сопровождаемое малоподвижным образом жизни, сахарный диабет, нарушение содержания уровня липидов в крови, курение, недостаток физической активности и пожилой возраст.
