Инсульты
Под этим термином понимается разрыв артерии с последующим кровоизлиянием. Это очень опасное состояние, при котором повреждается кора головного мозга растущей гематомой с последующей утратой функций. Согласно МКБ 10 различают три кода, соответствующих инсульту:
- I 60 – обозначает кровоизлияние в пространство, которое располагается между оболочками мозга, называемое субарахноидальным. Согласно дальнейшей градации включает пять разновидностей (0-4) в зависимости от сосуда, разрыв которого спровоцировал инсульт. Дальнейшая цифра пишется после точки;
- I 61 – поражение паренхиматозной ткани. Это означает, что разрыв сосуда произошел внутри полушарий или ствола мозга, повредив белое или серое вещество. Дальнейшая классификация также включает пять видов в зависимости от места поражения;
- I 62 – инсульт, локализацию которого выявить не удалось. Доктор уверен, что у пациента кровоизлияние, но определить место и площадь поражения невозможно по ряду причин. Включает три подкласса.
Последствия ОНМК по геморрагическому типу описаны в рубриках по МКБ 10 – это остаточные явления после кровоизлияния, которые часто приводят к инвалидности. Это очень опасные состояния, в период которых отмечается высокая смертность, около трети пациентов погибает в первые 5 лет жизни.
Помощь без промедления. Осторожно, спинальный инсульт!
Онемение кожи, нарушение движений в ноге… Одним из заболеваний, при которых встречаются такие проявления, является инсульт. В сознании прочно закрепилась связь: если инсульт – значит головного мозга.
Однако бывает он ещё и спинальным, затрагивающим «магистральный кабель» организма — спинной мозг. С врачом-неврологом «Клиника Эксперт Воронеж» Власовой Ириной Владимировной говорим об этой патологии. Спинальный инсульт — тема нашего интервью.
— Ирина Владимировна, сейчас во многих городах России проводится кампания, направленная на информирование людей о первых признаках инсульта. Но помимо инсульта головного мозга есть не менее опасное заболевание – спинальный инсульт. Расскажите, что это такое?
Это острое нарушение спинального кровообращения, которое может развиваться в связи со сдавлением, закупоркой или разрывом спинальной артерии. При этом возможны два варианта развития событий: ишемия или кровоизлияние. Исходя из этого спинальный инсульт подразделяют на ишемический и геморрагический. Первая форма встречается чаще.
Читайте материал по теме: Ишемический и геморрагический инсульт: в чём разница?
— Спинальный инсульт отражен в МКБ-10?
Да, его код G95.1
— Как часто встречается эта патология у россиян и кто в группе риска?
Она сравнительно редкая: в структуре неврологических болезней составляет 1-1,5%. Риск возникновения у женщин и мужчин в целом одинаков. Чаще всего это диагноз выставляется в возрастном диапазоне 30-70 лет.
В СТРУКТУРЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ СПИНАЛЬНЫЙ ИНСУЛЬТ СОСТАВЛЯЕТ 1-1,5%
По каким причинам возникает спинальный инсульт? Выделяют несколько групп, среди которых:
— патологические изменения сосудов, снабжающих кровью спинной мозг (бывают врождёнными — например, аневризмы, мальформации, недоразвитие, и приобретёнными — например, атеросклероз);
Читайте материал по теме: Помогут ли народные методы лечения в терапии атеросклероза?
— процессы, ведущие к сдавлению кровоснабжающих спинной мозг сосудов извне (опухоли, иные объёмные образования в грудной или брюшной полости, увеличенные лимфоузлы, отломки позвонков при травмах);
— осложнения, возникающие при операциях на позвоночнике или близлежащих сосудах (в частности, на аорте).
ПРИ ПОЯВЛЕНИИ СИМПТОМОВ СПИНАЛЬНОГО ИНСУЛЬТА ЧЕЛОВЕК НУЖДАЕТСЯ В СРОЧНОМ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЭКСТРЕННОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В СОСУДИСТЫЙ ЦЕНТР. ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ
Чаще всего эта патология развивается при совокупности нескольких факторов.
— Какими симптомами проявляется спинальный инсульт?
Признаки появляются достаточно быстро (от нескольких минут до нескольких часов, реже — суток). Они довольно разнообразны, что объясняется расположением места поражения, его распространённостью.
На уровне и ниже места поражения отмечаются нарушения движений (парезы), чувствительности и функций тазовых органов.
Ишемический инсульт развивается чаще на фоне «предвестников». Это могут быть различные кратковременные расстройства чувствительности (онемение, покалывания, преимущественно в нижних конечностях), преходящие двигательные нарушения в виде парезов.
При геморрагическом спинальном инсульте отмечается сильная боль в позвоночнике, с корешковыми симптомами, а также перечисленные выше двигательные и иные нарушения.
— Что необходимо делать при признаках спинального инсульта? В чём заключается первая помощь?
Если у человека появляется что-то из вышеназванных симптомов, он нуждается в срочном оказании медицинской помощи и экстренной госпитализации в сосудистый центр. Вызывайте скорую.
— Для того, чтобы помочь пациенту с инсультом головного мозга – у врачей всего четыре часа. Как быстро необходимо доставить больного с подозрением на спинальный инсульт в стационар?
Речь идёт о так называемом «терапевтическом окне». Оно составляет до 4-6 часов (чем раньше, тем лучше). Чем раньше будет оказана помощь, тем меньшей будет зона и выраженность поражения.
По прошествии этого времени шансы обратить вспять возникшие изменения уменьшаются.
— Что входит в «золотой стандарт» диагностики спинального инсульта?
Обязательно выполняется сбор жалоб и анамнеза, неврологическое обследование.
Используются компьютерная и магнитно-резонансная томография, спинальная ангиография, люмбальная пункция и электронейромиография.
Записаться на МРТ позвоночника можно здесь
Выполняется общий и биохимический анализ крови, коагулограмма (изучение особенностей свёртывающей системы крови), уровень глюкозы и липидов. Проводятся консультации других специалистов.
— С какими болезнями проводится разграничение спинального инсульта?
В круг патологий для дифференциальной диагностики включают острое воспаление спинного мозга, его опухоли и объёмные образования, эпидуральные абсцессы, сирингомиелия.
— Как проводится лечение спинального инсульта? Каковы его принципы?
Вне зависимости от его разновидности, проводится неспецифическая терапия, направленная на уменьшение отёка, поддержание обменных процессов в нервных клетках, профилактику осложнений.
При ишемическом спинальном инсульте осуществляется нейропротективная терапия, назначаются антикоагулянты и дезагреганты.
Если это геморрагический спинальный инсульт, применяются средства для остановки кровотечения, по показаниям выполняется хирургическое вмешательство для ликвидации его источника.
— Ирина Владимировна, каков прогноз у пациентов со спинальным инсультом? Современная медицина научилась успешно лечить это заболевание и реабилитировать таких больных?
Эта патология имеет большей частью благоприятный исход, однако иногда она может закончиться инвалидизацией или смертью. Это может быть, в частности, при злокачественных опухолях, тяжёлом общесоматическом фоне (например, наличие сахарного диабета), присоединении инфекции (например, развитие пневмонии).
Также на исход оказывают влияние такие факторы, как причина, приведшая к развитию инсульта, анатомо-физиологические особенности «обходного» кровообращения. Рано начатое лечение улучшает прогноз заболевания.
СПИНАЛЬНЫЙ ИНСУЛЬТ ИМЕЕТ БОЛЬШЕЙ ЧАСТЬЮ БЛАГОПРИЯТНЫЙ ИСХОД. РАНО НАЧАТОЕ ЛЕЧЕНИЕ УЛУЧШАЕТ ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Восстановление после спинального инсульта обеспечивается проведением реабилитационных мероприятий. Ранняя реабилитация включает применение лечебной физкультуры, кинезио- и физиотерапии, массажа, эрготерапии.
Успешность реабилитации также зависит от объёма поражения ткани спинного мозга, своевременности обращения за помощью (в пределах «терапевтического окна»).
— Наш материал будет неполным, если мы не поговорим о профилактике заболевания. Как избежать возникновения спинального инсульта?
Его предотвращение заключается в своевременной диагностике и лечении сосудистых патологий; обнаружении и ликвидации мальформаций, аневризм; лечении межпозвонковых грыж; профилактике травм позвоночного столба.
Читайте материал по теме: Что такое грыжи и протрузии позвоночника?
Важно вести активный образ жизни, нормализовать вес, рационально питаться, избавиться от вредных привычек.
Другие материалы по темам:
Тянем-потянем! Кому поможет вытяжение позвоночника?
Что покажет МРТ позвоночного столба?
Для справки:
Власова Ирина Владимировна
Выпускница факультета «Лечебное дело» Воронежской государственной медицинской академии 2007 года.
С 2007 по 2009 годы проходила клиническую ординатуру по специальности «Неврология».
В настоящее время занимает должность врача-невролога в «Клиника Эксперт Воронеж». Принимает по адресу: ул. Пушкинская, д. 11.
Инфаркты
Это острое состояние, характеризующееся закупоркой просвета артерии или ее резким спазмом с последующим нарушением кровообращения и появлением участка омертвления ткани (по-научному – некроз).
Шифр 63 соответствует коду МКБ 10 ОНМК по ишемическому типу, градация следующая:
- тромбоз артерий в области шеи и основания черепа – соответствует цифре 0, эмболия – 1, неуточненный разрыв – 2;
- тромбоз черепных артерий – выставляется под кодом 3, эмболия – 4, неуточненная этиология – 5;
- разрыв вен – 6;
- неизвестные и другие инфаркты отмечаются цифрами 8 и 9.
Все перечисленные подпункты классификации выставляются после точки, если, например, повреждены вены – код будет выглядеть так: I 63.6. Инфаркты очень опасны, по статистике порядка 80% всех ОНМК – ишемического типа. Такие больные госпитализируются в палату интенсивной терапии и находятся под наблюдением врача.
Закупорки и спазмы сосудов без инфаркта
В клинической практике нередко встречаются случаи, когда нарушение притока крови не вызывает некротических изменений. Такие состояния по МКБ 10 входят в две большие группы:
- I 65 – включает поражение бассейнов сонной, позвоночной и выходящей из нее базилярной артерии;
- I 66 – под этим кодом выставляется спазм или эмболия мозговых и мозжечковых артерий.
Нервные клетки очень чувствительны и быстро погибают на фоне кислородного голодания и нехватки питательных веществ. Но мозг устроен уникальным образом, в нем находится так называемый «Виллизиев круг» – это «запасные» соединения между артериями, благодаря которым кровь может течь по обходным сосудам. Именно поэтому иногда нарушение проходимости не приводит к инфаркту мозга.
Отметим основные причины, которые могут создать препятствие в артерии:
- Спазм – это сужение сосуда вследствие сокращения его мускулатуры, в результате чего снижается его пропускная способность. Обычно причина нейрогенного характера;
- Сужение – отличается от предыдущего варианта нарушением анатомической целостности сосудистой стенки в определенной области. Такие изменения необратимы;
- Тромбоз – образование кровяного сгустка на стенке артерии, который постепенно увеличивается и создает препятствие;
- Эмбол – циркулирует вместе с кровью, попадает в сосуд меньшего калибра и вызывает его закупорку. Обычно это оторвавшийся тромб или атеросклеротическая бляшка.
Перечисленные причины часто приводят к инфарктам мозга или развитию тяжелых состояний после ОНМК, имеющих определенный код по МКБ 10.
С 01.01.22 официальной версией Международной классификации болезней Всемирной организации здравоохранения становится ее 11-й пересмотр (МКБ-11), получивший более 10 тыс. изменений по сравнению с МКБ-10. В настоящее время МКБ-11 считается предварительным вариантом и носит ознакомительный характер с возможностью редактирования классификации в результате проводимого обсуждения. Наряду с этим оставшийся до начала 2022 г. период времени необходим для перевода классификации на разные языки и подготовки национальных систем здравоохранения к ее практическому применению. Для разработчиков и переводчиков создана платформа обслуживания с возможностью визуализации структуры классификации. МКБ-11 является полностью электронной версией и может быть интегрирована с электронными приложениями здравоохранения и информационных систем [1].
Структура МКБ-11 представлена 26 главами с кодами заболеваний, состояний, связанных со здоровьем, и внешних причин заболеваний или смерти. Нумерация глав в МКБ-11 теперь будет представлена арабскими цифрами вместо римских цифр МКБ-10. Коды первых 9 глав начинаются с цифры, соответствующей номеру главы (1—9), коды последующих 17 глав — с латинской буквы в алфавитном порядке (A-S). Болезни нервной системы составляют главу 08 (08 Diseases of the nervous system), причем в эту главу в МКБ-11 вернули раздел, посвященный цереброваскулярным заболеваниям (табл. 1).
Таблица 1. Раздел 8B0-8B2 Цереброваскулярные болезни, глава 08 «Болезни нервной системы» МКБ-11
По сравнению с МКБ-10 данный раздел претерпел определенные изменения (табл. 2). Субарахноидальное, внутримозговое и другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние теперь объединены в рубрику «Внутричерепное кровоизлияние». Вместо рубрики «Инфаркт мозга» введен блок «Церебральная ишемия», в который включены транзиторные ишемические атаки, церебральные ишемические инсульты и другие определенные и неопределенные случаи церебральной ишемии. Впервые в МКБ-11 появилась новая рубрика «Цереброваскулярное заболевание без острого церебрального симптома», включающая «немые» церебральные инфаркты, микрокровоизлияния и другие определенные и неопределенные цереброваскулярные заболевания без острой церебральной симптоматики. В качестве отдельной выведена рубрика «Гипоксически-ишемическая энцефалопатия», соответствующая коду G93.1 «Аноксическое поражение головного мозга, не классифицированное в других рубриках» МКБ-10.
Таблица 2. Сопоставление кодов цереброваскулярных заболеваний в МКБ-10 и МКБ-11
Примечание. * — оставлены в главе 11 Болезни системы кровообращения.
Полностью блок «Внутричерепное кровоизлияние» нетравматической этиологии в МКБ-11 представлен следующим образом:
8B00 Внутримозговое кровоизлияние (Intracerebral haemorrhage) — I61 в МКБ-10;
8B00.0 Глубокое полушарное кровоизлияние (Deep hemispheric haemorrhage) — I61.0 в МКБ-10;
8B00.1 Лобарное (полушарное долевое) кровоизлияние (Lobar haemorrhage) — I61.1 в МКБ-10;
8B00.2 Кровоизлияние в ствол мозга (Brainstem haemorrhage) — I61.3 в МКБ-10;
8B00.3 Кровоизлияние в мозжечок (Cerebellar haemorrhage) — I61.4 в МКБ-10;
8B00.4 Внутрижелудочковое кровоизлияние без паренхиматозного кровоизлияния (Intraventricular haemorrhage without parenchymal haemorrhage) — I61.5 в МКБ-10;
8B00.5 Кровоизлияние множественной локализации (Haemorrhage of multiple sites) — I61.6 в МКБ-10;
8B00.Z Внутримозговое кровоизлияние неуточненной локализации (Intracerebral haemorrhage, site unspecified) — I61.9 в МКБ-10;
8B01 Субарахноидальное кровоизлияние (Subarachnoid haemorrhage) — I60 в МКБ-10;
8B01.0 Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние (Aneurysmal subarachnoid haemorrhage) — I60.0—I60.8 в МКБ-10;
8B01.1 Неаневризматическое субарахноидальное кровоизлияние (Non-aneurysmal subarachnoid haemorrhage) — нет прямого аналога в МКБ-10;
8B01.2 Субарахноидальное кровоизлияние, не определенное как аневризматическое или неаневризматическое (Subarachnoid haemorrhage not known if aneurysmal or non-aneurysmal) — I60.9 в МКБ-10;
8B02 Нетравматическое субдуральное кровоизлияние (Nontraumatic subdural haemorrhage) — I62.0 в МКБ-10;
8B03 Нетравматическое эпидуральное кровоизлияние (Nontraumatic epidural haemorrhage) — I62.1 в МКБ-10;
8B0Z Внутричерепное кровоизлияние неуточненное (Intracranial haemorrhage, unspecified) — I62.9 в МКБ-10.
Клинические состояния, кодируемые в блоке «Церебральная ишемия», представлены транзиторными ишемическими атаками, церебральными ишемическими инсультами и другими определенными (8B1Y) и неопределенными (8B1Z) случаями церебральной ишемии. Собственно транзиторная ишемическая атака имеет код 8В10, который включает следующие подрубрики:
— 8B10.0 Преходящая слепота (Amaurosis fugax) — G45.3 в МКБ-10;
— 8B10.Y Другая уточненная транзиторная ишемическая атака (Other specified transient ischaemic attack);
— 8B10.Z Транзиторная ишемическая атака неуточненная (Transient ischaemic attack, unspecified) — G45.9 в МКБ-10.
При этом код 8B10.Y объединяет различные клинические синдромы преходящих нарушений мозгового кровообращения в каротидной и вертебрально-базилярной системах, а также транзиторные ишемические атаки, ассоциированные с субарахноидальным кровоизлиянием, в отличие от МКБ-10, в которой каротидный и вертебрально-обазилярный артериальные синдромы имеют отдельные коды (G45.1 и G45.0 соответственно), как и транзиторная глобальная амнезия (G45.4) и множественные и двусторонние синдромы прецеребральных артерий (G45.2).
Подраздел 8B11 «Церебральный ишемический инсульт» (Cerebral ischaemic stroke) соответствует блоку I63 МКБ-10 и включает следующие состояния в виде 6 рубрик, 3 из которых имеют подрубрики:
8B11.0 Церебральный ишемический инсульт вследствие атеросклероза экстракраниальной крупной артерии (Cerebral ischaemic stroke due to extracranial large artery atherosclerosis) — I63.0 в МКБ-10;
8B11.1 Церебральный ишемический инсульт вследствие атеросклероза интракраниальной крупной артерии (Cerebral ischaemic stroke due to intracranial large artery atherosclerosis) — I63.3 в МКБ-10;
8B11.2 Церебральный ишемический инсульт вследствие эмболической окклюзии (Cerebral ischaemic stroke due to embolic occlusion) — I63.1 и I63.4 в МКБ-10:
8B11.20 Церебральный ишемический инсульт вследствие кардиальной эмболии (Cerebral ischaemic stroke due to cardiac embolism);
8B11.21 Церебральный ишемический инсульт вследствие эмболии дуги аорты (Cerebral ischaemic stroke due to aortic arch embolism);
8B11.22 Церебральный ишемический инсульт вследствие парадоксальной эмболии (Cerebral ischaemic stroke due to paradoxical embolism);
8B11.2Y Церебральный ишемический инсульт вследствие другой уточненной эмболической окклюзии (Cerebral ischaemic stroke due to other specified embolic occlusion).
8B11.3 Церебральный ишемический инсульт вследствие окклюзии мелкой артерии (Cerebral ischaemic stroke due to small artery occlusion) — нет аналога в МКБ-10;
8B11.4 Церебральный ишемический инсульт вследствие другой известной причины (Cerebral ischaemic stroke due to other known cause) — I63.8 в МКБ-10:
8B11.40 Церебральный ишемический инсульт вследствие глобальной гипоперфузии с инфарктом водораздела (Cerebral ischaemic stroke due to global hypoperfusion with watershed infarct);
8B11.41 Церебральный ишемический инсульт вследствие другой неатеросклеротической артериопатии (Cerebral ischaemic stroke due to other non-atherosclerotic arteriopathy);
8B11.42 Церебральный ишемический инсульт вследствие гиперкоагуляции (Cerebral ischaemic stroke due to hypercoagulable state);
8B11.43 Церебральный ишемический инсульт, ассоциированный с субарахноидальным кровоизлиянием (Cerebral ischaemic stroke in association with subarachnoid haemorrhage);
8B11.44 Церебральный ишемический инсульт вследствие диссекции (Cerebral ischemic stroke from dissection).
8B11.5 Церебральный ишемический инсульт вследствие неизвестной причины (Cerebral ischaemic stroke of unknown cause):
8B11.50 Церебральный ишемический инсульт вследствие неуточненной окклюзии или стеноза экстракраниальной крупной артерии (Cerebral ischaemic stroke due to unspecified occlusion or stenosis of extracranial large artery) — I63.2 в МКБ-10;
8B11.51 Церебральный ишемический инсульт вследствие неуточненной окклюзии или стеноза интракраниальной крупной артерии (Cerebral ischaemic stroke due to unspecified occlusion or stenosis of intracranial large artery) — I63.5 в МКБ-10;
8B11.5Z Церебральный ишемический инсульт неуточненный (Cerebral ischaemic stroke, unspecified) — I63.9 в МКБ-10.
Интракраниальные крупные артерии при этом представлены сифоном внутренней сонной артерии, передней, средней и задней мозговыми, позвоночной и базилярной артериями. Рубрика 8B11.3 «Церебральный ишемический инсульт вследствие окклюзии мелкой артерии» фактически не имеет точного аналога в МКБ-10 и включает такие дефиниции, как лакунарный инфаркт и лакунарный инсульт. Вместе с тем для кодирования конкретного лакунарного синдрома можно использовать дополнительные коды из отдельного блока 8B26 «Сосудистые синдромы головного мозга при цереброваскулярных заболеваниях» в рубрике 8B26.5 «Лакунарные синдромы» с соответствующей детализацией в виде дополнительного кода после 5-го знака:
— 8B26.50 Чисто двигательный лакунарный синдром (Pure motor lacunar syndrome) — G46.5* в МКБ-10;
— 8B26.51 Чисто сенсорный лакунарный синдром (Pure sensory lacunar syndrome) — G46.6* в МКБ-10;
— 8B26.5Y Другие уточненные лакунарные синдромы (Other specified lacunar syndromes);
— 8B26.5Z Лакунарные синдромы неуточненные (Lacunar syndromes, unspecified).
В рубрике 8B11.4 «Церебральный ишемический инсульт вследствие других известных причин» выделяются инсульт вследствие глобальной гипоперфузии с инфарктом зоны водораздела (зоны смежного кровоснабжения) и инсульт вследствие гиперкоагуляции, соответствующие по сути терминам «гемодинамический инсульт» и «инсульт по типу гемореологической микроокклюзии» отечественной классификации НИИ неврологии РАМН [2].
В рубрику 8B11.5 «Церебральный ишемический инсульт вследствие неизвестных причин» попадает в среднем около 30% всех случаев инфаркта мозга (криптогенный инсульт), включая инсульт вследствие нескольких возможных причин (Cerebral ischaemic stroke due to multiple potential causes).
Такое подразделение церебрального ишемического инсульта в МКБ-11 соответствует классификации подтипов инсульта ТОАST [3], которая наиболее широко используется среди различных этиологических классификаций мозгового инсульта. Классификационная система ТОАST определяет критерии ишемических инсультов вследствие атеросклероза крупных экстра- или интракраниальных сосудов, кардиоэмболических причин из источников высокого или среднего риска, болезни мелких сосудов и других установленных причин. В случае невозможности выявления причины вследствие неполного обследования или при наличии нескольких конкурирующих причин состояние расценивается как инсульт неустановленной этиологии (составляющий около 30% всех случаев), несмотря на возможность случаев с четко определенной этиологией внутри этой когорты с несколькими различными потенциальными причинами инсульта [4, 5].
При этом этиология инсульта устанавливается по результатам неврологического обследования пациента с оценкой основных факторов риска, определения гематокрита, протромбинового времени, количества тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов, визуализации головного мозга (КТ/МРТ), 24-часовой электрокардиографии, эхокардиографии и ультразвукового исследования экстра- и интракраниальных артерий. Расширенная диагностическая оценка может включать комплексное эхокардиографическое обследование с чреспищеводной эхокардиографией, КТ грудной клетки, полную оценку системы гемостаза [5].
В то же время не прекращаются попытки разработать более надежные системы классификаций причин ишемического инсульта с более четкими критериями определения их подтипов, в том числе на национальных уровнях [6, 7], предлагается также создать единую комбинированную («причинную» и фенотипическую) классификационную систему [8]. Так, классификация CCS выделяет пациентов с множественными причинами развития инсульта в соответствии с наиболее вероятной этиологией цереброваскулярного события [9]. Классификация ESUS предполагает, что наиболее часто при неопределенной этиологии инсульт является эмболическим, даже если тщательный поиск причины не позволяет установить его основную причину, что может быть связано с наличием источников с низким риском эмболии. В то же время источники эмболии могут быть и множественными. Эмболический инсульт неизвестной причины (embolic stroke of unknown source, ESUS) является диагностической подгруппой криптогенного инсульта [4, 10, 11]. В этом ключе МКБ-11 отдельно, наряду с кардиогенной эмболией, выделяет артериальную и парадоксальную (венозную) эмболию.
Классификация SPARKLE предлагает выделять болезнь крупных сосудов с учетом наличия атеросклеротических бляшек, что позволяет уменьшить долю инсультов неопределенной этиологии и демонстрирует преимущества данной системы по сравнению с классификациями CCS и TOAST. Очень высокая так называемая бляшечная нагрузка при отсутствии гемодинамически значимого стеноза внутренних сонных артерий (что объясняют их компенсаторным расширением) коррелирует с высоким 5-летним риском инсульта, смерти или инфаркта миокарда и должна быть включена в критерии диагностики болезней крупных сосудов [8]. Наличие нестенозирующего атеросклеротического поражения сонных и позвоночных артерий может быть причиной артериальной эмболии, особенно в случае неправильной формы бляшки или ее изъязвления [12,13]. Бляшечная нагрузка рассчитывается как общая площадь (сумма площадей) поперечных сечений всех бляшек, измеренных на продольном сечении в общих, внутренних или наружных сонных артериях с обеих сторон [14].
Фенотипическая классификация инсульта ASCO (позже — ASCOD) предлагает проводить ранжированную оценку наиболее вероятных причин инсульта (А — атеросклеротическое поражение крупных сосудов, S — болезнь мелких сосудов, С — кардиальные причины, О — другие причины, D — диссекция церебральных сосудов). При этом система ASCOD фиксирует и оценивает все основные заболевания, имеющиеся у пациентов с ишемическим инсультом [15—18]. Применение классификаций CCS и ASCO к пациентам с транзиторными ишемическими атаками и малыми инсультами, а также к молодым пациентам позволяет сократить количество случаев с неопределенной этиологией сосудистого события в этих когортах по сравнению с использованием «причинной» классификации TOAST [19—21].
В случае соответствия состояния пациента критериям инсульта при отсутствии возможности уточнения типа инсульта при помощи нейровизуализации или других методов обследования используется код 8B20 «Инсульт, не уточненный как ишемический или геморрагический» (Stroke not known if ischaemic or haemorrhagic), соответствующий коду I64 МКБ-10.
Новый блок МКБ-11 8B21 «Цереброваскулярное заболевание без острого церебрального симптома» включает состояния, которые не вызывают острой дисфункции головного мозга и выявляются при нейровизуализации или аутопсии. В то же время они имеют тесные связи с развитием когнитивных нарушений, деменции и нефокальных неврологических симптомов, таких как нарушения походки, равновесия и функции мочеиспускания, что указывает на их важное клиническое значение с точки зрения профилактических мероприятий. Данные состояния имеют в своей основе церебральные микроангиопатии и представлены следующими кодами:
8B21.0 «Немой» церебральный инфаркт (Silent cerebral infarct);
8B21.1 «Немое» церебральное микрокровоизлияние (Silent cerebral microbleed);
8B21.Y Другое уточненное цереброваскулярное заболевание без острого церебрального симптома (Other specified cerebrovascular disease with no acute cerebral symptom);
8B21.Z Цереброваскулярное заболевание без острого церебрального симптома неуточненное (Cerebrovascular disease with no acute cerebral symptom, unspecified).
При этом код 8B21.Y включает изменения белого вещества полушарий головного мозга ишемического генеза (лейкоареоз), проявляющиеся его гиперинтенсивностью на МРТ. В МКБ-10 ему соответствует код I67.3 «Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия (болезнь Бинсвангера)».
Фактически рубрика 8B11.3 «Церебральный ишемический инсульт вследствие окклюзии мелкой артерии» и блок 8B21 «Цереброваскулярное заболевание без острого церебрального симптома» объединяют большую часть из церебральных микроангиопатий (болезнь церебральных мелких сосудов).
Значительную переработку получил блок I67 «Другие цереброваскулярные болезни» МКБ-10, который преобразован в блок 8B22 «Некоторые уточненные цереброваскулярные болезни» МКБ-11, включающий другие определенные поражения экстра- и интракраниальных артерий и вен, способных вызывать острый церебральный эпизод или быть бессимптомными, без острой очаговой дисфункции головного мозга:
8B22.0 Диссекция церебральных артерий (Dissection of cerebral arteries) — I67.0 в МКБ-10;
8B22.1 Церебральный венозный тромбоз (Cerebral venous thrombosis) — I67.6 в МКБ-10;
8B22.2 Синдромы церебральной вазоконстрикции (Cerebral vasoconstriction syndromes) — нет прямого аналога в МКБ-10;
8B22.3 Изолированная церебральная амилоидная ангиопатия (Isolated cerebral amyloid angiopathy) — нет прямого аналога в МКБ-10;
8B22.4 Интракраниальная сосудистая мальформация (Intracranial vascular malformation) — нет прямого аналога в МКБ-10;
8B22.5 Церебральная аневризма неразорвавшаяся (Cerebral aneurysm, nonruptured) — I67.1 в МКБ-10;
8B22.6 Семейная церебральная мешотчатая аневризма — нет прямого аналога в МКБ-10;
8B22.7 Церебральный артериит, не классифицированный в других рубриках (Cerebral arteritis, not elsewhere classified) — I67.7 в МКБ-10;
8B22.8 Гипертензивная энцефалопатия (Hypertensive encephalopathy) — I67.4 в МКБ-10;
8B22.9 Мигрень-индуцированный инсульт (Migraine-induced stroke) — нет прямого аналога в МКБ-10;
8B22.A Синдром подключичного обкрадывания (Subclavian steal syndrome) — нет прямого аналога в МКБ-10;
8B22.B Синдром мойямойя (Moyamoya syndrome) — I67.5 в МКБ-10;
8B22.C Наследственные цереброваскулярные заболевания (Hereditary cerebrovascular diseases) — нет прямого аналога в МКБ-10;
8B22.Y Другое уточненное цереброваскулярное заболевание (Other specified cerebrovascular disease) — I67.8 в МКБ-10.
При этом код 8B22.7 включает первичный церебральный артериит/ангиит (8B22.70) и другие уточненные (гранулематозный артериит нервной системы, церебральный артериит при инфекционных или паразитарных заболеваниях — 8B22.7Y) и неуточненные (8B22.7Z) — церебральные артерииты, не классифицированные в других рубриках.
Код 8B22.C «Наследственные цереброваскулярные заболевания» объединяет различные артериопатии, связанные с разными генетическими дефектами, — синдромы 8B22.C0 CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy syndrome), 8B22.C1 CARASIL (cerebral autosomal recessive arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy syndrome) и другие уточненные (8B22.CY — связанные с мутациями генов COL4A1, TREX 1 и других) и неуточненные (8B22.CZ) наследственные цереброваскулярные заболевания.
Код 8B22.Y, помимо острой цереброваскулярной недостаточности включает также синдром задней обратимой энцефалопатии (не всегда сочетающийся с вазоконстрикцией) и церебральный некроз — состояния, не имевшие аналогов в МКБ-10.
В блок 8B23 «Цереброваскулярные расстройства» (соответствует блоку I68 МКБ-10) включены синдромы поражения головного мозга при заболеваниях, которые помимо внутричерепных и внечерепных артерий или нервной системы в целом также вовлекают и другие части сосудистой системы или другие системы организма. Сюда относятся цереброваскулярные расстройства при системных и хронических заболеваниях, церебральные стенозы или окклюзии церебральных артерий при инфекционных заболеваниях, вторичные церебральные артерииты. Объекты в этом разделе должны быть закодированы вместе с основным классификационным кодом конкретного заболевания, в том числе с другими диагностическими кодами из блока цереброваскулярных заболеваний.
Коды блока 8B25 «Последствия цереброваскулярных заболеваний» (соответствует блоку I69 МКБ-10) применяются через 1 мес или позже после начала цереброваскулярного заболевания:
8B25.0 Последствия церебрального ишемического инсульта (Late effects of cerebral ischemic stroke) — I69.3 в МКБ-10;
8B25.1 Последствия внутримозгового кровоизлияния (Late effects of intracerebral haemorrhage) — I69.1 в МКБ-10;
8B25.2 Последствия субарахноидального кровоизлияния (Late effects of subarachnoid haemorrhage) — I69.0 в МКБ-10;
8B25.3 Последствия другого нетравматического внутричерепного кровоизлияния (Late effects of other nontraumatic intracranial haemorrhage) — I69.2 в МКБ-10;
8B25.4 Последствия инсульта, не определенного как ишемический или геморрагический (Late effects of stroke not known if ischaemic or haemorrhagic) — I69.4 в МКБ-10;
8B25.Y Последствия другого уточненного цереброваскулярного заболевания (Late effects of other specified cerebrovascular disease) — I69.8 в МКБ-10;
8B25.Z Последствия цереброваскулярного заболевания неуточненного (Late effects of cerebrovascular disease, unspecified) —I69.8 в МКБ-10.
В блоке 8B26 «Сосудистые синдромы головного мозга при цереброваскулярных заболеваниях» представлены дополнительные коды, добавляемые к основному диагностическому коду для указания на анатомическую локализацию поражения мозга (соответствует блоку G46* МКБ-10):
8B26.0 Синдром инсульта ствола мозга (Brainstem stroke syndrome);
8B26.1 Синдром инсульта мозжечка (Cerebellar stroke syndrome);
8B26.2 Синдром средней мозговой артерии (Middle cerebral artery syndrome);
8B26.3 Синдром передней мозговой артерии (Anterior cerebral artery syndrome);
8B26.4 Синдром задней мозговой артерии (Posterior cerebral artery syndrome);
8B26.5 Лакунарные синдромы (Lacunar syndromes);
8B26.Y Другие уточненные сосудистые синдромы мозга при цереброваскулярных заболеваниях (Other specified vascular syndromes of brain in cerebrovascular diseases);
8B26.Z Сосудистые синдромы мозга при цереброваскулярных заболеваниях неуточненные (Vascular syndromes of brain in cerebrovascular diseases, unspecified).
Таким образом, в официально вступающей в силу 1 января 2022 г. МКБ-11 раздел 8B0-8B2 «Цереброваскулярные болезни» размещен в главе 08 «Болезни нервной системы». Подразделение церебрального ишемического инсульта в МКБ-11 соответствует этиологической классификации подтипов инсульта ТОАST. С целью выработки более четких критериев определения подтипов ишемического инсульта и их причин различными авторами предлагаются и другие классификационные системы. Представляется необходимой разработка нового пересмотра отечественной классификации цереброваскулярной патологии, согласованной с кодами МКБ-11.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Оставшаяся классификация
Мы перечислили основную градацию расстройств мозгового кровообращения, которая часто встречается в клинической практике. Отметим оставшиеся патологии, сопутствующие болезни и состояния после ОНМК, которые соответствует своему коду по МКБ 10:
- I 64 – выставляется, когда не удается отличить кровоизлияние от ишемии;
- I 67 – цереброваскулярные патологии, не относящиеся к инсультам и инфарктам;
- I 68 – расстройство мозгового кровообращения при других болезнях;
- I 69 – осложнения ОНМК.
