Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (Болезнь Маркиафавы-Микели, Болезнь Штрюбинга-Маркиафавы)
Больных госпитализируют в отделение гематологии, а при выраженной анемии (ниже 50 г/л) – в отделение реанимации и интенсивной терапии. Во избежание летального исхода специфическое (таргетное) лечение должно быть начато как можно раньше. Пациенты с субклинической формой без признаков гемолиза не нуждаются в терапии, им показано наблюдение у гематолога и регулярная сдача анализов крови.
Консервативная терапия
Эффективные консервативные методы, полностью избавляющие от проявлений заболевания, пока отсутствуют. Проводятся мероприятия по поддержанию стабильного состояния пациента, уменьшению интенсивности гемолиза, риска развития жизнеугрожающих осложнений (тромбозов, почечной недостаточности). Консервативное лечение включает следующие направления:
- Таргетная терапия.
Основной препарат, обладающий высокой эффективностью и воздействующий на главное звено патогенеза ночной гемоглобинурии – экулизумаб. Это моноклональное антитело, которое связывается с С5-компонентом комплемента, блокирует его расщепление на С5а и C5b. Вследствие этого угнетается образование мембраноатакующего комплекса и провоспалительных цитокинов, вызывающих гемолиз, разрушение нейтрофилов, агрегацию тромбоцитов. - Другие методы устранения гемолиза.
При недоступности экулизумаба для купирования гемолиза можно использовать глюкокортикостероиды (преднизолон), андрогены (даназол), однако их эффективность очень низкая. Поэтому из-за крайне высокой стоимости экулизумаба для большинства больных основным лечением остаются переливания цельной крови и ее компонентов (эритроцитарной массы или взвеси). Иногда требуется введение тромботического концентрата. - Симптоматическая терапия.
Для повышения устойчивости эритроцитов назначается фолиевая кислота и витамин в12, при выраженном дефиците железа – пероральные формы препаратов железа с аскорбиновой кислотой, которые применяют с осторожностью, поскольку железо может спровоцировать усиление гемолиза. Для лечения и профилактики тромбозов назначаются антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины, варфарин). - Иммуносупрессивная терапия.
В некоторых случаях, особенно при сочетании ПНГ с апластической анемией и миелодиспластическим синдромом с целью восстановления нормального кроветворения используют цитостатики (циклофосфамид, циклоспорин). У небольшого числа пациентов оказывается эффективным введение антитимоцитарного глобулина.
Хирургическое лечение
Единственный способ, позволяющий добиться полного излечения от заболевания – это аллотрансплантация стволовых клеток по результатам HLA-типирования для подбора подходящего донора. К данной операции прибегают крайне редко, поскольку она сопряжена с возникновением большого количества несовместимых с жизнью осложнений (реакция трансплантат против хозяина, веноокклюзионная болезнь печени). Вмешательство рекомендовано при резистентности к консервативным методам терапии.
Экспериментальное лечение
Совсем недавно было завершено клиническое исследование нового препарата – равулизумаба. Он имеет сходный механизм действия с экулизумабом. Основным отличием является больший период полувыведения и, следовательно – более длительный лечебный эффект, что позволяет вводить его с меньшей частотой, чем экулизумаб. В настоящее время ведутся поиски других лекарственных методов патогенетического воздействия на ПНГ.
На самом раннем этапе находится разработка искусственных якорных структур (Prodaptin), способных восстановить экспрессию ингибиторных белков, в частности – CD59 на поверхности мембран клеток крови, что позволит защитить их от комплемента. Такой способ более физиологичен, поскольку не угнетает систему комплемента, атакующую чужеродные микроорганизмы. Новый препарат может оказаться эффективнее и безопаснее комплемент-связывающих антител (экулизумаба, равулизумаба).
Клиническое наблюдение
Пациентка К
., 25 лет, поступила в акушерское обсервационное отделение Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии 28.10.15 с диагнозом: беременность 38 нед. Головное предлежание. Апластическая анемия в 1999 г., рецидив в 2007 г., ремиссия. Генетическая тромбофилия: мутация протромбина F II Thr 165Met (het). Хронический вирусный гепатит В без фазы репликации ДНК. Умеренное многоводие. Резус-отрицательная кровь (иммунизация в 28 нед).
В возрасте 9 лет (1999 г.) выявлена апластическая анемия, проведен один курс антитимоцитарного иммуноглобулина, на фоне которого достигнута ремиссия. В течение 3 лет получала поддерживающую терапию циклоспорином. В 17 лет (2007 г.) произошел рецидив апластической анемии, проведен повторный курс антитимоцитарного иммуноглобулина с положительной динамикой. В последующем проводилась поддерживающая терапия циклоспорином в течение 3 лет, с 2011 г. циклоспорин отменен. В 1999 г. и 2007 г. в составе комплексной терапии апластической анемии проводились неоднократные трансфузии компонентов крови (эритроцитарной массы и тромбоконцентрата).
Из акушерского анамнеза — беременность первая, предстоят первые роды. В 6 нед проводилось стационарное лечение по месту жительства в связи с угрозой прерывания беременности, наличием ретрохориальной гематомы. В 8 нед консультирована гематологом, рекомендовано провести обследование для определения генетических маркеров тромбофилии. При обследовании выявлена мутация протромбина F II Thr 165Met (het). В связи с высоким риском развития тромбозов рекомендовано начать антикоагулянтную терапию.
С 15 нед беременности начата антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами (надропарин 0,3 мл подкожно). В сроке 33 нед консультирована гематологом Медицинского научно-образовательного центра Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова. Дано заключение: генетическая тромбофилия: мутация протромбина F II Thr 165Met (het). Апластическая анемия в 1999 г., рецидив в 2007 г., ремиссия. Резус (–) отрицательная кровь без явлений сенсибилизации. Рекомендовано продолжить антикоагулянтную терапию в профилактических дозах (надропарин 0,3 мл 1 раз в сутки) с отменой за неделю до предполагаемого срока родоразрешения. Для родоразрешения заготовить 1500 мл одногруппной свежезамороженной плазмы (СЗП). При патологической кровопотере в родах выполнить трансфузии СЗП.
На протяжении всего периода беременности у пациентки наблюдались признаки персистирующей панцитопении: уровень тромбоцитов колебался от 70 до 110 тыс.·109/л (перед поступлением 70·109/л); лейкоцитов от 3,0—5,0·109/л, гемоглобина 90—110 г/л.
При анализе лабораторных показателей диагностирована нормохромная нормоцитарная анемия (эритроциты 3,23·1012/л; Hb 99 г/л); умеренная лейкопения (3,9·109/л); выраженная тромбоцитопения (36·109/л). В биохимическом анализе крови: гипопротеинемия (50,9 г/л), гипоальбуминемия (25 г/л), уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) на верхней границе нормы (245 ед/л). По данным тромбоэластографии (ТЭГ), снижена плотность сгустка за счет тромбоцитарного звена.
При исследовании мочи отмечалось появление протеинурии до 0,5 г/л и микрогематурии, которая при подсчете по методу Нечипоренко составила 2810 эритроцитов в 1 мл мочи. В дальнейшем наблюдалось ежедневное прогрессирующее нарастание уровня протеин- и эритроцитурии до 4,8 г/л и макрогематурии (подсчет невозможен) соответственно (рис. 1).
Рис. 1. Динамика уровня гематурии (по методу Нечипоренко, количество эритроцитов в 1 мл мочи (а) и протеинурии (б) при родоразрешении пациентки с ПНГ. п/о — после операции; п/з — поле зрения.
29.10.15 пациентка консультирована гематологом, установлен диагноз: рецидив апластической анемии? Рекомендован ежедневный контроль уровня тромбоцитов ручным подсчетом по Фонио; переливание тромбоконцентрата перед родоразрешением и во время родов при уровне тромбоцитов менее 50·109/л.
В этот же день пациентка осмотрена анестезиологом-реаниматологом. Согласно Американской ассоциации анестезиологов (ASA), физический статус пациентки соответствовал ASA III. Ввиду выраженной тромбоцитопении регионарные методы обезболивания противопоказаны. При естественном родоразрешении рекомендовано медикаментозное обезболивание, при проведении кесарева сечения — общая анестезия с миоплегией и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Учитывая высокий риск кровотечения, неоднократные трансфузии в анамнезе, рекомендовано заготовить 4 дозы эритроцитной массы, отмытой от лейкоцитов и тромбоцитов (ЭМОЛТ), 6 доз СЗП, 4 дозы аферезного тромбоконцентрата. Учитывая анамнез пациентки, прогрессирующую панцитопению, гематурию, рекомендовано провести скрининг на наличие ПНГ-клона.
На данном этапе решено было начать подготовку к родам. При развитии регулярной родовой деятельности роды вести через естественные родовые пути под мониторным контролем за внутриутробным состоянием плода и сократительной деятельностью матки, гемодинамическими показателями роженицы.
Однако 30.11.15 в 13:00 пациентка пожаловалась на появление мочи, интенсивно окрашенной кровью с резким уменьшением ее объема. Для дальнейшего наблюдения и лечения пациентка переведена в палату интенсивной терапии. Гемодинамические показатели в норме (АД 110/70—115/75 мм рт.ст., пульс 72—84 уд/мин). При проведении допплерометрии сосудов почек диагностированы повышение резистентности во всех сегментах артериального русла почек, снижение скорости в междолевых артериях с двух сторон. В общем анализе мочи отмечалось нарастание уровня протеинурии до 4,8 г/л, макрогематурия (эритроциты покрывали сплошь все поле зрения, при этом 90% — неизмененные, 10% — измененные), появление гиалиновых цилиндров (2—3 в поле зрения) (см. рис. 1, 2).
Рис. 2.Динамика показателей тромбоэластографии на этапе родоразрешения и через 2 ч после операции. CT — время свертывания; CFT — время формирования сгустка; α — угол; MCF — максимальная плотность сгустка.
Представленная клиническая картина в сочетании с данными инструментального и лабораторного исследования свидетельствовала в пользу прогрессирующего острого повреждения почек, что дополнительно подтвердилось нарастанием уровня β2-микроглобулина (β2-МГ) до 2,69 мг/л как маркера почечной канальцевой дисфункции.
Одновременно с этим отмечалось нарастание уровня щелочной фосфатазы (ЩФ), ЛДГ, при этом уровень трансаминаз (АСТ, АЛТ) оставался в пределах нормы (см. таблицу). Нарастание уровня ЛДГ расценено нами как косвенный признак гемолиза.
Биохимические показатели крови перед родоразрешением
Принимая во внимание результаты клинико-лабораторного обследования, exconsilio
установлен диагноз: беременность 38 нед. Тяжелая преэклампсия. HELLP-синдром? Апластическая анемия в 1999 г., рецидив в 2007 г. Решено было родоразрешить пациентку путем кесарева сечения в экстренном порядке. С целью предоперационной подготовки (14:00—16:00) введено 500 мг метилпреднизолона, 270 мл аферезного тромбоконцентрата (количество тромбоцитов 1 в дозе 3·1011). Диурез за время предоперационной подготовки (14:00—16:00) составил 50 мл (0,5 мл/кг/ч), отмечалась макрогематурия.
30.10.15 (16:10—17:10) в условиях общей анестезии с миоплегией и ИВЛ произведено кесарево сечение. Для индукции общей анестезии применяли фентанил, пропофол в стандартных дозах, поддержание анестезии осуществляли смесью O2:N2O=50:50% с добавлением севофлурана 1,5—2 об% в режиме минимального потока. Интраоперационный мониторинг включал определение следующих показателей: АД, ЧСС, ЭКГ, концентрации СО2 на выдохе (etCO2), насыщение крови кислородом (SpO2), контроль кислотно-основного состояния, термометрию и профилактику гипотермии. На 10-й минуте извлечена живая доношенная девочка массой 3160 г, ростом 49 см, без видимых пороков развития, с оценкой состояния по шкале Апгар 8 и 9 баллов.
Интраоперационно наблюдалась повышенная диффузная кровоточивость, при проведении тромбоэластографии (ТЭГ) (intem + extem) отмечалась выраженная гипокоагуляция, о чем свидетельствовало значительное удлинение времени формирования сгустка (CFT); снижение максимальной плотности сгустка (MCF) как признака недостаточной функции тромбоцитов (рис. 2). При проведении Fibtem-пробы (определение изолированного воздействия фибриногена при формировании плотности сгустка с помощью блокирования тромбоцитов) подтвержден дефицит плазменных факторов свертывания, что потребовало дополнительного введения СЗП в объеме 900 мл, однократного введения эптакога альфа (активированного) в дозе 4,8 мг (90 мкг/кг).
Интраоперационная кровопотеря составила 1000 мл (>25% ОЦК), диурез 100 мл (2 мкг/кг/ч). Учитывая развитие анемии тяжелой степени (Hb 68 г/л, Ht 21%), во время операции проводилось переливание ЭМОЛТ в объеме 270 мл. Для коррекции метаболического ацидоза (pH—7,29; HCO3—18,3; BE — (–)6,6; лактат — 2,5 ммоль/л) вводился 4% раствор гидрокарбоната натрия — 200 мл. На фоне инфузионно-трансфузионной терапии (через 2 ч после операции) отмечена положительная динамика по всем показателям: по данным ТЭГ — нормокоагуляция (см. рис. 2). Уровень тромбоцитов составил 68·109/л, Hb — 80 г/л; показатели КОС — в пределах нормы.
В послеоперационном периоде наблюдалось полное восстановление функции почек — через стадию полиурии (до 5 мл/кг/ч) в 1-е сутки до нормализации темпа диуреза к 3-м суткам послеоперационного периода. Отмечался значительный регресс эритроцит- и протеинурии уже в 1-е сутки п/о до 59 эритроцитов в поле зрения и 0,3 г/л белка соответственно (см. рис. 1, 2).
Через 12 ч после операции в профилактической дозе под контролем показателей тромбодинамики назначены низкомолекулярные гепарины (НМГ) (надропарин 0,3 мл п/к).
При определении скорости образования сгустка (V, мкм/мин) в 1-е сутки послеоперационного периода у пациентки зарегистрирована гипокоагуляция. Показатели скорости роста сгустка соответствовали целевому диапазону терапевтических доз НМГ. К 4-м суткам после операции на фоне профилактической дозы НМГ получена выраженная гиперкоагуляция (V=34,6 мкм/мин), увеличение скорости роста, размеров и плотности сгустка.
На 4-е сутки нами получен результат скрининга пациентки на наличие ПНГ-клона при использовании метода проточной цитометрии. Иммунофенотипирование выявило наличие минорного ПНГ-клона среди эритроцитов и значительного среди моноцитов и гранулоцитов (моноциты с дефицитом FLAER/CD14 — в 6,83%; гранулоциты с дефицитом FLAER/CD24 — в 3,67%).
В этот же день пациентка предъявила жалобы на резкие интенсивные боли в животе без четкой локализации, не связанные с зоной оперативного вмешательства, для купирования которых потребовались наркотические анальгетики. С учетом наличия значительного ПНГ-клона среди моноцитов и гранулоцитов, высокого риска развития тромботических осложнений, характерных для пациенток этой группы, одномоментно введено 5000 ед. гепарина. Учитывая данные тромбодинамики, положительный скрининг на ПНГ-клон, а также жалобы пациентки, дозу НМГ увеличили в 2 раза (надропарин 0,3 мл 2 раза в сутки подкожно) с интервалом введения 12 ч.
Дальнейший период протекал без особенностей, проводилась антибактериальная, утеротоническая терапия, введение антирезусного иммуноглобулина. Выписана в удовлетворительном состоянии на 6-е сутки.
Диагностика
Диагноз пароксизмальной ночной гемоглобинурии можно заподозрить у людей, у которых есть симптомы внутрисосудистого гемолиза (например, гемоглобинурия, аномально высокая концентрация ЛДГ в сыворотке) без известной причины. Диагноз может быть поставлен на основании тщательной клинической оценки, подробного анамнеза пациента и различных специализированных тестов. Основным диагностическим тестом для людей с подозрением на ПНГ является проточная цитометрия, анализ крови, который может идентифицировать клетки ПНГ (клетки крови, в которых отсутствуют ГФИ-заякоренные белки).
Затронутые группы населения
Считается, что ПНГ поражает мужчин и женщин в равных количествах, хотя некоторые исследования показывают небольшое преобладание женщин. Распространенность по оценкам составляет 0,5–1,5 на миллион человек среди населения в целом. Заболевание было описано во многих расовых группах и выявлено во всех регионах мира. Расстройство может возникать с большей частотой у людей из Юго-Восточной Азии или Дальнего Востока, которые чаще страдают апластической анемией. Расстройство может поражать любую возрастную группу. Средний возраст постановки диагноза — 30 лет.
Впервые о пароксизмальной ночной гемоглобинурии сообщили в медицинской литературе во второй половине 19 века. Это расстройство было названо пароксизмальной ночной гемоглобинурией из-за ошибочного убеждения, что гемолиз и последующая гемоглобинурия возникают только в прерывистых эпизодах (пароксизмально) и с большей частотой в ночное время (ночью). Однако, хотя гемоглобинурия может проявляться пароксизмально, гемолиз продолжается как днем, так и ночью.
