ПХЭС: к чему быть готовым после удаления желчного пузыря?

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – явление не самое распространённое в гастроэнтерологии. Принято считать, что ПХЭС относится к группе заболеваний желчного пузыря. В действительности это даже не болезнь, а собирательное название комплекса симптомов, которые проявляются сразу или вскоре после операций на желчные протоки или удаления (резекции) желчного пузыря.

До сих пор как терапевты, так и хирурги затрудняются четко определить причины развития данного синдрома. Сам термин ПХЭС медики склонны использовать лишь для постановки предварительного диагноза у прооперированных пациентов1.

Симптомы постхолецистэктомического синдрома

По своей сути ПХЭС является следствием операции по резекции (удалению) желчного пузыря. Это значит, что после резекции у пациента могут проявиться неприятные симптомы, такие, как:

• диспепсия или нарушение нормальной деятельности желудка, проявляющееся в виде горечи во рту, тошноты, вздутия живота и расстройства кишечника;
• боль в правом подреберье с переходом в правую ключицу или плечо. Интенсивность боли может быть разной, от невыраженной ноющей до острой жгучей;
• общая слабость, бледность кожи (появляется на фоне плохого всасывания пищи и развивающегося витаминного дефицита).

При ПХЭС возможны и другие симптомы, обусловленные обострившимися болезнями:

• обострение холангита – воспаления желчных протоков – выражается в длительно сохраняющейся температуре в пределах 37,1—38,0 °C;
• Холестаз (застой желчи в ткани печени) может давать выраженную желтуху2.

Трахеостомия в практике врача-реаниматолога

Показаниями к выполнению трахеостомии и трахеотомии являются:

1.Стенозирующий ларинготрахеобронхит III и IV степени через 1—2 дня безуспешного лечения при назотрахеальной интубации,

2. Инородные тела трахеи при невозможности их удаления во время прямой ларингоскопии или верхней трахеобронхоскопии.

3. При дренировании дыхательных путей у больных с нарушением акта откашливания. 4. В случаях заведомо длительной (более 5 сут) искусственной вентиляции легких. 5. При рубцовых стенозах и опухолях гортани при невозможности выполнения радикальных операций.

6. При травмах гортани и трахеи с нарушениями внешнего дыхания. 7. При черепно-мозговой травме с необходимостью систематического дренирования трахеобронхиального дерева или длительной искусственной вентиляции легких.

8. Обширные ранения с повреждением лицевого скелета.

Преимущества трахеотомии перед интубацией трахеи:

• облегчение проведения искусственной вентиляции легких;
• облегчение санации и туалета трахеобронхиального дерева;
• предотвращение аспирации желудочного содержимого;
• уменьшение так называемого мертвого пространства на 30—40%.

По данным современных литературных обзоров, среди общеизвестных преимуществ трахеостомии — меньшая потребность в глубокой седации, более быстрое отлучение от респиратора и уменьшение длительности пребывания в ОРИТ и лечебном учреждении. Прежде всего, от ранней трахеостомии выиграют больные с тяжелой сочетанной травмой, особенно с черепно-мозговой травмой и(или) с нарушениями сознания. За исключением нескольких сообщений, не отмечалось различий в уровне смертности между больными с трахеостомой или продленной трансгортанной интубацией. Зачастую, пациенты с трахеостомой могут быть раньше переведены из ОРИТ в профильное отделение, поэтому вопрос раннего наложения трахеостомы должен рассматриваться, как только складываются подходящие условия. У больных с трахеостомой инциденты, связанные с трахеостомической трубкой, могут быть более частыми и с более тяжелыми последствиями, поэтому при решении о переводе больного из ОРИТ прежде всего должна учитываться безопасность пациента.

Безусловно, трахеостомия не лишена и серьезных недостатков, связанных с повышением риска инфекционных осложнений, необходимостью постоянного тщательного ухода за трахеостомой и вероятностью возникновения осложнений во время выполнения этой операции (травма пищевода, кровотечение, острый стеноз трахеи и др.). Поэтому принципиально важным является вопрос уход за трахеостомой, так помимо постоянного удаления трахеобронхиального секрета, необходима активная профилактика гнойного трахеобронхита, мацерации кожи, вторичного инфицирования мягких тканей вокруг послеоперационной раны и т. п.

Это достигается регулярным проведением следующего комплекса мероприятий: 1. Больных с трахеостомой необходимо содержать в помещении с повышенной влажностью воздуха. Для этой цели устанавливается специальный увлажнитель. Повышенная влажность воздуха в летнее время может быть достигнута развешиванием мокрых простыней, а зимой — сушкой их на радиаторах парового или водяного отопления;

2. Помимо регулярного промывания дыхательных путей растворами фурацилина, новокаина, использования протеолитических ферментов, необходимо периодически проводить ингаляции с антибиотиками и щелочно-масляными смесями;

3. Кожу вокруг трахеостомы следует систематически тщательно осушивать и смазывать цинковой мазью либо пастой Лассара;

4. К трахеостоме нужно относиться как к абсолютно стерильной ране — производить манипуляции только тщательно обработанными руками, прокипяченными инструментами, дренажными трубками и растворами. При перевязках пользоваться только стерильным перевязочным материалом и запретить работу без марлевых масок и специальных халатов;

5. В палате, где находится больной с трахеостомой, целесообразно периодически проводить санацию воздуха ультрафиолетовым облучением;

6. С такими больными необходимо регулярно заниматься активной дыхательной гимнастикой и по возможности обеспечивать им двигательный режим.

Следует помнить, что и сама операция и трахеостомическая канюля далеко не безразличны для дыхательных путей. Уже через 2—3 ч после наложения трахеостомы на слизистой оболочке вокруг трахеостомического отверстия появляется пояс рыхлого фибринозного налета. В некоторых случаях этот налет распространяется на слизистую гортани, надгортанник и вниз вплоть до бифуркации трахеи и даже главных бронхов. Непосредственно вокруг канюли очень быстро (через несколько часов) развивается некротическая зона, отек тканей, гиперемия, лейкоцитарная инфильтрация.

В более поздние сроки обнаруживаются эрозии или (значительно реже) глубокие язвы. На 5—7-е сутки наступает метаплазия призматического эпителия в многослойный плоский. Все это свидетельствует о том, что содержание канюли в просвете трахеи для больного далеко не безразлично. Поэтому возникает вопрос не только о строгих показаниях к трахеостомии, но и о наиболее рациональных сроках удаления канюли (деканулирования).

Существуют следующие правила: если в течение 1—2 суток после операции дыхание пострадавшего остается в пределах нормы, и нет угрозы рецидива дыхательной недостаточности, канюлю следует удалять.

Серьезные изменения в тканях, окружающих трахеостому, свидетельствуют также о том, что в случаях, когда искусственная вентиляция легких предположительно необходима на сравнительно короткий срок (до 24 ч), трахеостомия должна и может быть заменена интубацией.

При ожидаемой длительности ИВЛ больше 14-и дней следует рассмотреть вопрос о наложении трахеостомы. Однако, к сожалению, возможности клиницистов в плане предсказания продолжительности ИВЛ на раннем этапе заболевания ограничены. Однако следует ожидать, что более тяжелое течение болезни в течение продолжительного периода времени — предиктор более длительного нахождения на ИВЛ. В одном из исследовании (Rumbak ) было также отмечено, что больным с большим количеством баллов (>25) по шкале APACHE II требуется более длительная интубация.

Методики трахеостомии постоянно развиваются и совершенствуются. Все больше трахеостомии выполняется в условиях ОРИТ «у постели больного» с применением техники чрескожной дилятационной трахеостомии (ЧДТ).

В нашей клинике операция ЧДТ выполняется выполняются достаточно регулярно. Опыт выполнения чрескожной дилятационной трахеостомии позволил нам убедиться в преимуществах этой методике (в частности трахеостомии по Griggs под эндоскопическим контролем), как наиболее простой, менее затратной экономически, с наименьшим количеством осложнений.

Причины развития постхолецистэктомического синдрома

Причины постхолицистэктомического синдрома и его развития зачастую связаны с нарушением нормального функционирования сфинктера Одди (круговой мышцы). Сфинктер Одди – это гладкая мышца, которая находится в нижней части 12-перстной кишки и отвечает за регуляцию поставки желчи и сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку3.

Если учесть, что от ПХЭС страдают чаще всего пациенты, прошедшие операцию по удалению желчного пузыря4, то механизм появления этого синдрома можно объяснить следующим образом:

• после операции сфинктер, в нормальном состоянии раскрывающийся при наполненности желчного пузыря, не получает сигнала о наполнении, в результате чего почти постоянно находится в напряжении;
• из-за отсутствия пузыря желчь поступает в 12-перстную кишку в разведенном состоянии, что увеличивает давление внутри стенок кишки. Кроме того, желчь сама по себе обладает бактерицидным действием и изменение её состава может привести к инфицированию кишечника5.

Но дисфункция сфинктера Одди не всегда может быть обусловлена удалением желчного пузыря. Иногда причиной синдрома являются запущенные болезни ЖКТ* (хронический колит или гастрит, язвенная болезнь) и хронический панкреатит) — заболевание поджелудочной железы, а также ошибки в дооперационном обследовании.

Вдохнуть полной грудью: учимся дышать правильно со столичным психологом

Дыхание человека — процесс будничный и незаметный, о котором мы обычно не задумываемся. Но стоит на минуту лишиться кислорода — и все другие проблемы уходят на дальний план. Часто во время тревоги люди испытывают ощущение затрудненного дыхания, невозможности вдохнуть полной грудью, внезапное или нарастающее чувство нехватки воздуха. Как справиться с этим недугом, рассказал специалист Московской службы психологической помощи Константин Жердев.

Различают несколько видов одышки:

• Истинная одышка связана с заболеваниями (как правило, хроническими) в органах и системах.
• Функциональная одышка говорит о физическом напряжении, человек испытывает ее, например, при беге. Она проходит после окончания нагрузки либо по мере адаптации организма к такой работе. Эту способность адаптироваться иногда называют «вторым дыханием».
• Психогенная одышка связана с переживанием острого или хронического психоэмоционального напряжения: тревога, депрессия, невроз, стресс и даже бурная радость. Эпизоды, связанные с радостным затруднением дыхания, нам хорошо известны: «от радости в зобу дыханье сперло».

«Нередко скрытая тревога проявляется через затрудненное дыхание, ночные и дневные эпизоды удушья, которые проходят самостоятельно. Правда, в моменты этих переживаний они серьезно пугают. Такие переживания наглядно проиллюстрировал Г. Фюсли в серии картин, которую он так и назвал: „Кошмар“. Как правило, одышка при тревоге проходит, когда внимание с нее переключается на что-то постороннее. Теплое питье, разговоры, да и просто выход из тревожной ситуации оказывают положительное воздействие на дыхание», — отмечает психолог.

Продышать свою тревогу

Частое неглубокое дыхание, которым нередко сопровождается состояние тревоги, приводит к увеличению уровня кислорода в крови и снижению углекислоты. Такое смещение равновесия сопровождается различными неприятными проявлениями: головокружением, чувством удушья, похолоданием конечностей, ощущением приближающейся потери сознания, нарастающим шумом в ушах. Нередко подобные жалобы являются причиной обращения за помощью к медикам.

Безусловно, чтобы исключить разного рода заболевания, требуется обратиться за консультациями к медицинским специалистам и пройти обследование. Но нередко бывает так, что никаких заболеваний не выявляется. В таком случае стоит обратить внимание на свое психологическое состояние.

«Для преодоления этих моментов будет полезным снизить избыточный мышечный тонус, а также нормализовать дыхательные циклы. То есть позволить телу самостоятельно управлять важными процессами, проще говоря — не мешать. Использовать возможности дыхания для создания комфортной психологической среды — это верный путь. Думать о том, что тело без нас не справится и забудет дышать, — это неверно», — советует Константин.

Также будет полезна умеренная спортивная и физическая активность, снижение потребление кофеина, алкоголя, ограничение негативной информационной нагрузки.

Практикум от психолога

Во время острого тревожного состояния все сознание «кричит», что воздуха не хватает и хочется вдохнуть как можно глубже и чаще — добрать воздуха в грудь.

Попробуйте проделать следующее: расслабить мышцы плеч, шеи, живота, расслабить мышцы груди, мышцы лица, основание языка. Одновременно сделайте спокойный и продолжительный выдох. Помогите себе животом, втянув мышцы живота внутрь на выдохе. Освободите внутри себя место для короткого, но полного вдоха. Расслабьте живот и сделайте спокойный вдох (1–2 секунды) и вновь длинный выдох (4–6 секунд). Иногда рекомендуют делать небольшую паузу между каждым циклом: вдох — пауза на 2–4 секунды, выдох — пауза и т. д. Если вам трудно держать паузу, то в начале можно ее не вводить в упражнение. Повторите такой цикл вдох — выдох 6 раз. Тренируйтесь дышать так в спокойном состоянии. Не спешите.

Не надо стремиться выдохнуть до упора и не нужно совершать резкий вдох. Это приводит к раздражению воздушным потоком верхних дыхательных путей и вызывает ощущение дополнительного напряжения в горле, а также может провоцировать кашель и першение. Все упражнение выполняется комфортном режиме. Задача, выполнять дыхание спокойно и без рывков. Дыхательные циклы можно сопроводить мысленно фразой: «Мое дыхание ровное и спокойное». Первую часть фразы — «Мое дыхание» — произносим на вдохе, вторую часть — «ровное и спокойное» — произносим на выдохе.
Записаться на бесплатные занятия по саморегуляции и обучению техникам дыхания можно в Московской службе психологической помощи населению www.msph.ru.
Источник

Пресс-служба Департамента труда и социальной защиты населения города Москвы

Диагностика постхолицистэктомического синдрома

Сложности в точном определении причин, приведших к развитию ПХЭС, и размытость самого определения синдрома требуют тщательного обследования пациента. Чтобы правильно выбрать лечение, необходимо четко установить, что привело к появлению ПХЭС.

Вот почему эффективная диагностика постхолицистэктомического синдрома включает сразу несколько методов:

• сбор данных анамнеза – врач внимательно изучает старые медицинские заключения и записи, уделяя пристальное внимание дооперационной диагностике и протоколу проведенной операции;
• клинический осмотр пациента;
• лабораторные исследования — клинический и биохимический анализ крови, анализ кала на простейших и яйца глист, общий анализ мочи;
• ультразвуковое исследование;
• эндоскопию желчных протоков;
• магнитно-резонансная томография или компьютерная томография брюшной полости6.

Лечение постхолицистэктомического синдрома

Так как ПХЭС – это не самостоятельное заболевание, лечение синдрома всегда определяется его причинами. Не зная, как правильно лечить постхолицистэктомический синдром, можно лишь усугубить состояние и усилить неприятную симптоматику.

Принципы лечения ПХЭС включают два ключевых момента:

• сбор данных анамнеза – врач внимательно изучает старые медицинские заключения и записи, уделяя пристальное внимание дооперационной диагностике и протоколу проведенной операции;
• устранение причин синдрома;
• профилактику и лечение предполагаемых осложнений.

Лечение в основном строится на:

• диетотерапии;
• медикаментозном лечении;
• хирургии (по показаниям)7.

Вместе с комплексным лечением эти меры могут уменьшить выраженность симптомов ПХЭС8.

Лечение недуга

Только врачи на основе диагностики и комплексного обследования организма могут поставить правильное заключение — невроз грудной клетки. Методы лечения отличаются в зависимости от протекания болезни. Они подразумевают под собой снятие болевых ощущений и спазмов, укрепление нервной системы, улучшение кровообращения. Выделяют несколько способов лечения межреберного невроза:

1. Блокада. Не устраняет основную причину невроза, но такой метод позволяет купировать боль на несколько суток. Блокаду делают, когда нестероидные противовоспалительные медикаменты не помогают.
2. Инъекции. Их используют только в крайних случаях. Например, при радикулопатиях, патологиях позвоночника и миелопатиях назначают инъекции стероидов.
3. Физиотерапия. Также облегчает болевые симптомы при неврозе грудной клетки. В эту категорию входят электрофорез, УВЧ и другие тепловые процедуры. Врачи приписывают такие методы лечения при ущемлениях, артропатиях и спондилоартрозах.
4. Тренинг. Для предотвращения и лечения недуга врачи рекомендуют выполнять физические упражнения. Среди них — гиперэкстензия, которая служит для укрепления мышц спины, растяжка для снятия напряжения.
5. Массаж. Такой метод способствует расслаблению мышц, а также помогает снять болевые ощущения. Массаж назначают при начальной стадии межреберного невроза, остеохондрозе, смещении позвонков и позвоночных дисков, как профилактику или как способ лечения в комплексе с медикаментами.
6. Прием препаратов. Витамины группы В и аскорбиновая кислота напитывают нервные волокна полезными элементами, укрепляют иммунную и нервную системы.

При первых же болевых ощущениях рекомендуется поход к врачу. Это позволит назначить своевременное лечение и ликвидировать болезнь на начальной стадии. Обращение к специалисту поможет полностью избавить от недуга. Сохраните свое здоровье вместе с И.Г. Гернетом — врачом-психотерапевтом с 20-летним опытом!

К списку статей

Другие статьи

• Невроз горла: симптомы, лечение
• Как снять паническую атаку в домашних условиях?

Применение ферментных препаратов при постхолицистэктомическом синдроме

В некоторых случаях ПХЭС может сопровождаться нарушениями со стороны пищеварительной системы. Это связано с тем, что сигналом для выработки желчи и панкреатических ферментов становится приём пищи. Если сигнал не поступает или поступает с перебоями, последующие события также нарушаются. В результате пища не обрабатывает должным образом, и организм недополучает полезные вещества. Это может сказываться на общем состоянии организма и проявляться тяжестью после еды, дискомфортом, вздутием или диареей.

Для поддержания пищеварения разработаны ферментные препараты, они доставляют ферменты извне, чтобы компенсировать их нехватку в организме. Флагманом среди таких препаратов является Креон®.

Препарат выпускается в форме капсул, содержащих сотни маленьких частиц – минимикросфер. Они не превышают по размеру 2-х мм, который зафиксирован как рекомендованный в мировых и российских научных работах9,10. Маленький размер частиц позволяет препарату Креон® воссоздавать процесс пищеварения, каким он был задуман в организме, и тем самым справляться с неприятными симптомами. Дозировки препарата обычно подбираются врачом, однако, в соответствии с современными рекомендациями стартовой дозировкой считается 25 000 единиц10.

Узнать больше

Важным этапом лечения ПХЭС является ферментотерапия, т.к. во многих случаях ПХЭС имеет место нарушение функции поджелудочной железы и возникновение ферментной недостаточности11. Из-за этого возникают проблемы с пищеварением, проявляющиеся в виде неприятных симптомов, таких как боль в животе, тяжесть в желудке, метеоризм и диарея. Кроме того, нехватка ферментов сказывается на качественном усваивании питательных веществ: организм не получает необходимые витамины и минералы.

Креон® — современный ферментный препарат, восполняя дефицит собственных ферментов способствует лучшему усваиванию пищи и улучшению пищеварения. Подробнее о препарате можно узнать здесь.