Вызов невролога при нарушении тонуса

Мышцы у здорового малыша должны находиться в определенном тонусе и напрягаться при воздействии на них раздражителей. Гипотонус мышц у ребенка проявляется ослаблением мускулатуры и снижением либо полным отсутствием мышечной реакции на раздражающий фактор.

Этот синдром не является самостоятельной патологией. Он связан с нарушением проводимости нервных импульсов и сопровождает заболевания центральной нервной системы (спинного и головного мозга) и поражения периферических нервов.

Родителям важно вовремя заметить мышечную гипотонию, не списав ее на флегматический темперамент малыша. В Калининграде мышечный гипотонус у детей успешно лечат специалисты клиники «Эдкарик». Записаться на прием к детскому неврологу вы можете на удобное для вас время.

Гипотонус у новорожденных

Гипотония, или сниженный мышечный тонус обычно обнаруживается при рождении или в младенчестве. Если у вашего ребенка гипотония, он может родиться вялым, плохо сосать грудь, быстро уставать при кормлении. При осмотре у такого ребенка легко разгибаются в суставах ручки и ножки, у него можно почти без сопротивления, развести бедра на угол более 90 градусов. Ребенок с гипотонусом мышц шейного отдела и плечевого пояса с трудом управляет головкой, имеет задержки с развитием хватательных навыков и мелкой моторики.

Становясь старше, ребенок со сниженным мышечным тонусом будет испытывать трудности с речью, иметь неправильную осанку, гиперподвижность в суставах, снижение физической выносливости.

Чем опасен мышечный гипотонус?

Мышечная гипотония чревата торможением физического развития малыша. Детки, имеющие нескорректированные проблемы, сильно отличаются от своих ровесников. Они ослабленные, вялые, пассивные, у них позже, чем у сверстников, развиваются навыки ползания и хождения.

Признаки не диагностированного в раннем детстве мышечного гипотонуса обнаруживают себя в школьном возрасте в виде нарушенной осанки, сутулости, плохого почерка. Дети, у которых в младенчестве отмечался сниженный тонус мышц, при выполнении физических упражнений испытывают трудности.

При отсутствии лечения или его неэффективности мышечная гипотония опасна развитием осложнений в виде:

отставания в психомоторном развитии;
искривления позвоночника;
нарушения осанки;
мышечной слабости и дистрофии.

Причины гипотонии у маленьких детей

Гипотония может быть вызвана врожденными заболеваниями нервной или мышечной системы. Иногда гипотония является результатом родовой или неонатальной травмы, гипоксии в родах, приобретенной болезни или наследственного расстройства. Также снижение мышечного тонуса может быть связано с физиологической незрелостью нервной системы. Бывают ситуации, когда причину гипотонии установить невозможно. Некоторые дети рождаются с гипотонией, которая не связана с другими заболеваниями или состояниями. Это называется доброкачественной врожденной гипотонией. У таких детей имеются незначительные задержки в развитии или трудности с обучением. Физическая и речевая терапия могут помочь ребенку восстановить тонус и развиваться нормально или уменьшить отставание в развитии.

Важно знать, что о гипотония может быть вызвана опасными заболеваниями, которые влияют на мозг, центральную нервную систему или мышцы:

Детский церебральный паралич

Повреждение головного мозга, которое может быть вызвано кислородным голоданием в родах

мышечная дистрофия

Во многих случаях эти хронические заболевания требуют пожизненного ухода и лечения.

Гипотония также может быть вызвана генетическими заболеваниями:

Синдром Дауна
Синдром Прадера-Вилли
Болезнь Тей-Сакса
Трисомия 13
Болезнь Хартнупа.

Почему возникает гипотонус мышц?

Врожденную гипотонию мышц нередко диагностируют сразу же после рождения малыша. Во время осмотра неонатологом обнаруживаются снижение тонуса мышечной системы, невозможность проведения сгибания в суставах. Врожденная гипотония является одним из симптомов основного заболевания и идет параллельно с неврологическими расстройствами, стигмами дизэмбриогенеза.

Врожденный мышечный гипотонус у детей наблюдается при таких патологических состояниях:

синдромах Дауна, Марфана, Менекса, Лея, Краббе, Тея-Сакса и других;
гипофизарном нанизме;
септооптической дисплазии;
некетотической гиперглицинемии.

Гипотония мышц сопровождает следующие нарушения внутриутробного развития:

мозжечковую атаксию;
дисфункцию сенсорной интеграции;
диспраксию;
гипотонический церебральный паралич.

Мышечный гипотонус врожденного происхождения развивается постепенно, проявляется различным темпом прогресса или регресса патологии.

Приобретенные формы мышечной гипотонии встречаются:

при генетических аномалиях (метахроматической лейкодистрофии, синдроме Ретта, мышечной дистрофии);
при отравлениях ртутью;
в результате перенесенных инфекций;
при аутоиммунных нарушениях;
после перенесенных черепно-мозговых травм;
как осложнение после вакцинации;
в результате родовых травм, осложненных асфиксией и кровоизлияниями.

Мышечный гипотонус наблюдается в клинической картине гипотиреоза, нарушениях развития мозжечка, синдроме Сандифера.

Мышечный гипертонус у ребенка

Если ваш новорожденный ребенок постоянно смотрит в сторону, сжимает кулаки, имеет трудности с движениями и явные эмоциональные признаки общего дискомфорта, вероятно, малыш страдает от гипертонуса.

Мышечный гипертонус – это состояние, при котором мускулы ребенка постоянно напряжены, отчего вы не можете легко согнуть или разогнуть ножки и ручки ребенка. Если потрогать мышцы малыша, они будут плотные на ощупь, как у хорошо «прокаченного» бодибилдера. Важно знать, что, гипертонус – это патологическое состояние.

У новорожденного с гипертонусом напряженное состояние мышц может заметно ослабевать лишь во время сна. По мере роста малыша вы можете заметить, что он словно «скован» – у него возникают проблемы с вращением тела и гибкостью конечностей. У младенцев склонных к гипертонусу, такое состояние может быть вызвано реакцией испуга на неожиданный звук, движение или прикосновение. Гипертонус при испуге характеризуется чрезмерным выгибанием головы и движений рук и ног рывками. Иногда тяжелый испуг может привести к закреплению состояния гипертонуса.

Страдающие от гипертонуса малыши будут имеет отставание в физическом развитии из-за того, что напряженные мышцы мешают ему нормально двигаться. В результате малыш с гипертонусом гораздо позже научится ползать и ходить. Если проблема гипертонуса не будет устранена – то походка у ребенка будет очень неустойчива, он будет широко расставлять ноги при ходьбе. Также дети с гипертонусом могут страдать от врожденного вывиха бедра и ночного апное из-за нарушения работы мышц.

Мышечная дистония в паллиативной практике

Содержание Актуальность проблемы ухода за пациентами со спастикой

Виды нарушений дистонического тонуса

Лекарственные дистонии

Дистоническая атака и судороги — как отличить?

Хронические спастические состояния

Профилактика осложнений спастики

Принципы позиционирования маломобильного человека

В паллиативной медицине растет число пациентов с неврологической патологией. Но диагностировать спастические состояния с судорожными приступами, нейролепсией, болевым синдромом зачастую бывает трудно, особенно у невербальных пациентов.

Об острых и хронических нарушениях мышечного тонуса, препаратах, применяемых в разных случаях, и о немедикаментозных способах профилактики и коррекции спастических состояний рассказывает Анастасия Евгеньевна Примакова

, врач-невролог ГБУЗ «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи» ДЗМ.

Статья подготовлена по материалам вебинара «Спастика в паллиативной помощи, чем она опасна и как ее избежать».

Актуальность проблемы ухода за пациентами со спастикой

В Московском многопрофильном Центре паллиативной помощи появляется все больше пациентов с неврологическими проблемами. Продолжительность жизни у них выше, чем у терминальных онкологических пациентов, и их ведение должно строиться иначе. При этом спастические состояния могут возникнуть практически у всех маломобильных лежачих пациентов.

Какая помощь нужна больным со спастикой? Уход, позиционирование и симптоматическое лечение.

Прежде всего, спастические состояния приводят к развитию контрактур и тугоподвижности. Причем это происходит удивительно быстро. Также образуются вывихи, например, паралитический вывих тазобедренных суставов. Тазобедренный сустав — крупный. Он выдерживает большую нагрузку, но в состоянии дисрегуляции он выходит в фактически необратимое состояние, которое провоцирует болевой синдром. Когда тело пациента деформировано, у него возникают и психологические страдания — тяжело видеть свое тело совсем другим. Весь микросоциум пациента, прежде всего его семья, тоже страдает, когда видит, как человек в одночасье изменился. Особенно тяжело, если речь идет о посттравматических пациентах молодого возраста, когда изменения происходят трагически, быстро и необратимо.

Невозможность поменять позу также ведет к трофическим нарушениям.

Простые манипуляции, такие как подушка под коленки и тому подобное — это профилактика болевого синдрома, деформаций, пролежней. Это несложно, однако зачастую таким моментам просто не уделяют внимания, а ведь работать с последствиями намного труднее, чем делать профилактику.

Виды нарушений дистонического тонуса

У неврологических больных преобладают хронические спастические состояния (спастика, гиперкинезы, атония), но встречаются и острые — дистоническая атака, серотониновый синдром. Локальные дистонии бывают у наших пациентов, в основном, как последствие передозировки медикаментов.

Что такое острая дистоническая атака

? Это резкое непроизвольное повышение мышечного тонуса до ригидности. Особенно важно дифференцировать дистоническую атаку, если пациент невербальный.

Что может спровоцировать острую дистоническую атаку?

Боль
Страх
Отрицательные эмоции
Длительное сохранение одной позы
Запор
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) ночью
Инициация движения
Нейродегенеративные состояния
Гипогликемия

Лечение слабой, умеренной и сильной боли у паллиативных пациентовТатьяна Владимировна Кравченко, главный внештатный специалист по паллиативной помощи г. Москвы, рассказывает об особенностях лекарственной терапии у паллиативных пациентов с разными видами хронической боли Татьяна Кравченко

Обезболивание

Если у пациента болит живот, если у него запор или изжога, вы всегда увидите либо локальное, либо генерализованное повышение мышечного тонуса. Это один из симптомов, включенных в невербальную шкалу оценки боли.

Если человек долго лежит в одной позе, особенно человек маломобильный, который не может самостоятельно перевернуться на спину, это может привести к развитию дистонической атаки — просто от того, что пациент не может поменять позу. Даже у здоровых людей бывает подобное: когда ночью просыпаешься, то иногда бывает трудно сразу повернуться.

Навыки общения с пациентами10 советов для врачей при проведении консультаций Анна Сонькина-Дорман

Общение

У некоторых пациентов, особенно у маленьких и худых, дистоническую атаку может запустить неверное движение медсестры или ухаживающего. Например, вы хотели поменять человеку подгузник или осмотреть живот, резко потянули за коленку, и в ответ он весь вдруг куда-то подался. Так может произойти, потому что нарушена регуляция, и человек отвечает, как может. В основном, генерализованно. Чем более простые и архаичные реакции у человека, тем они более генерализованные. И наоборот, чем пациент взрослее, чем более зрелая у него кора мозга, тем более дифференцированные у него реакции. Поэтому старайтесь всегда пациента предупредить, сказать: «Сейчас я тебя возьму за ногу», потом аккуратно потрогайте эту ногу и покажите, что вы собираетесь делать, не спешите.

При нейродегенеративных состояниях, когда нарастают дисрегуляторные нарушения, пациент со временем возвращается к тем архаичным реакциям, о которых я говорила. Это очень тяжело наблюдать, потому что обычно это пациенты с сохранным интеллектом — например, с рассеянным склерозом — и для них самих это очень тяжело.

Гипогликемия также иногда вызывает не только психомоторное возбуждение, но и напряжение с тремором. Это можно заметить у тяжелых, лежачих пациентов. Когда человек долго не ел или ему сделали инсулин, не накормив завтраком, а его затрясло, он весь мокрый — это может быть просто проявлением гипогликемии. В этом случае надо как можно скорее человека покормить.

Лекарственные дистонии

Нарушение тонуса бывает связано с приемом медикаментов: полипрагмазия в паллиативной практике встречается нередко, а многие лекарства в сочетании друг с другом дают повышение мышечного тонуса.

Различают острые и хронические лекарственные дистонии.

Острую лекарственную дистонию

могут вызвать многие препараты, действующие на нервную и мышечную проводимость:

Трициклические антидепрессанты
Препараты леводопы
Антиэпилептические препараты, фенитоин, карбамазепин
Блокаторы D-рецепторов: нейролептики, церукал

Например, в адъювантной терапии хронического болевого синдрома часто используются антиэпилептические препараты. Надо помнить, что в больших дозах они могут вызывать дистонические атаки. Нейролептики тоже вызывают очень разнообразный спектр реакций, в том числе нейролептический синдром, особенно если они даются без холинолитического корректора, акинетона, без циклодола — это может привести даже к летальному исходу. Галоперидол для пожилых людей надо применять аккуратно.

Серотониновый синдром часто бывает при передозировке подобных препаратов в сочетании с адъювантной терапией антидепрессантами. Они могут вызывать такие осложнения, как окулогирный криз (закатывание глаз до нескольких часов), миоклония, локальные или генерализованные тики, орофациальная дискинезия (у детей ее часто вызывает метоклопрамид).

Хронические состояния, такие как экстрапирамидные гиперкинезы, бывают видны в психиатрических больницах, в ПНИ. Коррекция терапии там иногда не проводится, и пациенты годами получают одну и ту же дозировку.

Ранние

(при начале терапии нейролептиками) и
поздние
(злокачественные нейролептические)
нейролептические синдромы
— это самые тяжелые осложнения нейролептических препаратов: они вызывают сердечную и полиорганную недостаточность, гипертермию, возбуждение, артериальную гипертонию. Такое состояние очень трудно корректируется.

Серотониновый синдром

(серотониновая интоксикация) — это следствие «передозировки» наркотических препаратов, антидепрессантов, одновременного приема наркотических препаратов и амитриптилина. Его проявления похожи на болевой синдром у невербальных пациентов. Такое случается, когда нам кажется, что пациенту плохо, и мы увеличиваем дозу наркотических препаратов, а ему становится хуже. Самый патогномоничный симптом серотонинового синдрома — это крайне жирная, сальная кожа. Другие симптомы:

гипертермия,
артериальная гипертония,
тахикардия,
пот,
мидриаз,
гиперрефлексия,
понос,
клонусы,
возбуждение,
мышечная ригидность.

В общем, весь комплекс острой полиорганной недостаточности. Это тяжелая ситуация, и важно иметь ее в виду, если дозы препаратов уже предельные, а больному не становится лучше. В таком случае, по возможности, нужно снизить дозировки, может быть (с осторожностью!), сменить антидепрессант на другой, может быть, вообще его убрать — здесь нужен индивидуальный подход. Снимают такое состояние диазепамом, клоназепамом, т.е. препаратами, которые снижают мышечный тонус. Но первый шаг — это снижение дозировки.

Дистоническая атака и судороги — как отличить?

Любая дистоническая атака — это напряжение, снижение экскурсии клетки и гипоксия. А гипоксия — это пусковой момент для развития судорог: мы можем увидеть человека с дистонической атакой, а через 20 минут у него может начаться судорожный припадок. Это не редкость.

Чем отличается дистоническая атака? Во-первых, мы должны подумать об анамнезе: судороги, вероятнее всего, будут у пациента, у которого в анамнезе есть эпилепсия или диагностирована опухоль мозга. Проявлением общемозговой симптоматики могут быть судороги (тогда увидим рвоту и так далее).

Судорожный приступ имеет отчетливо острое начало, а дистоническая атака может продолжаться часами.

Как правило, при дистонической атаке больной показывает, что ему плохо, а при судорогах он без сознания — если открыть ему глаз, мы увидим миоз. Дистонические атаки более продолжительные: судорожный приступ длится 5-7 минут и заканчивается, а дистоническая атака может тянуться длительно, пока у больного есть энергия на то, чтобы мышцы были напряжены. После судорог человек обычно засыпает.

В условиях больницы для лечения дистонической атаки удобнее всего дать пациенту диазепам. В детской практике часто даем реланиум либо в клизме, либо интраназально — это удобный путь введения. При этом всасывание такое же, дозу не надо увеличивать, как при пероральном приеме. Любое из этих состояний хорошо снимается препаратами для наркоза.

Хронические спастические состояния

К сожалению, спастика — неотъемлемая проблема практически всех острых неврологических дефицитов, кроме спинально-мышечной атрофии, БАС (хотя и при них тоже могут возникать и контрактуры, и спастические нарушения). При невропатии в поздних стадиях, синдроме Гийена-Барре тоже могут развиваться дистонические состояния, в частности, мучительные гиперкинезы. Это очень тяжело для пациентов: у них развиваются депрессии, апатия, отсутствие произвольности.

Как работать с такими случаями? Самый базовый подход в паллиативной медицине — когда мы видим что-то непонятное, сначала надо обезболить.

Болевой синдром может проявляться по-разному, особенно у невербальных пациентов: один лежит и молча терпит, а другой будет кричать, если просто зачесалась пятка. Всегда надо иметь в виду, что человеку может быть больно, ведь боль — это субъективно.

Половина случаев спастики, которые я вижу у детей, убирается обезболиванием. Когда дети живут в семье, они умеют показывать, что им дискомфортно, потому что близкие на это реагируют. А депривированные дети, которые живут в интернатах, часто не имеют опыта положительной коммуникации. Поэтому начинаем с обезболивания, потом смотрим, что останется от этого спастического состояния: оно может пройти. Если какая-то спастика осталась, с ней и будем работать.

Консервативных методов не так уж много: широко используют всего три препарата, которые убирают спастику: мидокалм, сирдалуд и баклофен. Они действуют по-разному, поэтому их можно сочетать, чтобы воздействовать на разные «этажи» регуляции мышечного тонуса.

Мидокалм

— препарат системного действия. Действует достаточно долго, но мы не можем широко варьировать дозу, потому что его максимальная доза не высока.

Сирдалуд

— хороший препарат, однако он быстродействующий и может вызвать нарушение дыхания, падение артериального давления. Если есть необходимость сохранять эффект в течение дня, то дозу надо разбивать на 4-5 частей. Нет смысла давать сирдалуд два раза в день, если это не пролонгированная форма. Этот препарат применяется при дефансе, при радикулите в качестве симптоматической терапии. Действие сирдалуда быстро заканчивается, поэтому его неудобно давать на длительный срок. Но на ночь, например, вполне уместно. Если пациент живет на баклосане, можно дать ему на ночь сирдалуд, чтобы он мог уснуть.

Клоназепам

имеет много побочных эффектов, и им лечить мышечные дистонии не всегда уместно. Но если у пациента мышечная дистония сочетается с эпилепсией, этого препарата будет хватать для того, чтобы снять тонус и оказать противосудорожный эффект. В ситуациях острой дистонии можно дать и
диазепам
коротким курсом дней на пять.

При спастике применяют дантролен

. Это кальциевый блокатор, единственный препарат, который пресекает злокачественную гипотермию.

Транксен

удобен тем, что он похож на клоназепам, но не обладает таким седативным эффектом. В России его пока нет.

Радикальные методы лечения

дистонической атаки у нас пока не применяются. Единственное, что можно было бы применять в паллиативной практике —
ботулотоксин.
Он облегчает позиционирование больного и уход за ним, снижает болевой синдром. Другими словами, это то, за чем будущее.

Ведь когда мы даем таблетированные препараты, снижающие тонус, мы усиливаем дисфагию, и у пациента, который мог глотать, начинается аспирация. А так мы «обходим» глотание.

Методы оценки дисфагии и профилактики аспирации у паллиативных пациентовКакие нюансы надо учитывать при проведении «пробы трех глотков» у паллиативных пациентов, каковы предикторы дисфагии, как оценить и профилактировать риск аспирации Варвара Брусницына

Симптоматическое лечение

Вообще препараты, снижающие тонус, даются при контроле функции глотания. Проще всего ее контролировать с помощью «трехглотковой пробы»: даете пациенту стаканчик с водой и просите сделать три глотка. Отмечаем, на каком глотке он поперхнулся. Это будет означать, что дисфагия присутствует, и надо думать, как с этим пациентом быть.

Если это пациент с рассеянным склерозом, лучше не ждать, когда он начнет давиться и заболеет пневмонией, а планово поставить гастростому в тот момент, когда пациент еще в хорошем состоянии, пока еще нет аспирационных проблем. Не надо человека мучить, чтобы он голодал или боялся пить (такие пациенты боятся, что подавятся, из-за чего едят только пюрированную пищу, не пьют воду, отчего возникает обезвоживание). Надо вовремя ставить гастростому и не мучить больного зондами на протяжении длительного времени.

Химический невролиз

— это «древняя» процедура, но тем не менее, она имеет смысл в том случае, когда нервно-мышечные передачи прерываются на уровне ствола. Это применялось для пациентов с невриномой в культе после ампутации.

Профилактика осложнений спастики

К профилактике относятся:

Грамотное позиционирование пациента
Активная и пассивная гимнастика
Включение пациента в самообслуживание
Психологическая помощь
Налаживание альтернативной коммуникации с пациентом
Командный подход к пациенту
Лечение инфекций
Индивидуальный маршрут помощи

В первую очередь профилактика осложнений сводится к правильному позиционированию, подбору обуви. Например, в хосписах Ганновера (Германия) все пациенты лежат в специальных кроссовках для профилактики деформаций стопы. Там устроено следующим образом: утром пациент проснулся, его одели в повседневное платье и надели на ноги обувь. Даже если это лежачий пациент, он одет — ведь это день, и он бодрствует. А в России пациенты лежат без трусов годами, потому что считается, что, раз они лежачие, в кровати. Они как бы и не живут, а все время спят. Этот подход надо менять.

Надо помнить, что стопа может деформироваться за 10 дней! Для профилактики деформаций стопы нужна специальная обувь для бодрствования и мягкие ортезы для сна. Подойдет любая обувь с твердой пяткой. Например, отводящий большой палец ортез можно сделать из любой картонки, это не требует больших денежных вложений. Простая вещь, но ночью человек поспал с таким приспособлением, а утром палец у него более подвижный.

Гимнастика, эрготерапия, самообслуживание и вообще независимость пациента очень важны.

В контексте психологической помощи я бы хотела рассказать про альтернативную коммуникацию. Людям, которые не разговаривают, очень важно донести свою мысль до окружающих. Среди наших пациентов много людей с моторной афазией: они все понимают, но ничего сказать не могут. Такие пациенты постоянно находятся в депрессивном состоянии — их мучает невозможность говорить. Поэтому надо стараться придумать, как человек может общаться, если у него действует хотя бы одна рука или палец.

В практике детской паллиативной помощи есть такой прием. Спрашиваем: «Ты хочешь пить? Хочешь спать? Твоя правая рука означает «да», левая «нет». Посмотри на правую или левую руку!» Это не требует дорогих приборов, компьютера. Некоторым детям прямо на коленки клеят стикеры «да» и «нет». Об этом надо думать, нужно привлекать специалистов по альтернативной коммуникации.

Необходимо спрашивать мнение пациента по поводу самых простых вещей: хочешь надеть эти штаны или другие? Хочешь, чтобы я открыл окно или закрыл? Это уважение к личности. Мы зачастую про это не думаем, нам бы быстрее человека одеть, раздеть, повернуть. Эта пассивная позиция оскорбляет человека. В результате он, как правило, аутизируется и впадает в депрессию. Мы должны стараться этого избегать.

Принципы позиционирования маломобильного человека

Видео: Перемещение больного в постелиКак правильно подтянуть человека в постели и переместить его с одного края кровати на другой

Лена Андрев

Уход

Позиционирование

— это отдельная большая тема. Чем удобнее поза пациента, тем меньше у него будет проблем: правильное позиционирование — это профилактика контрактур и предотвращение болевого синдрома.

Рекомендуется размещать над кроватью пациента график его положений в соответствии с его режимом дня. Наши пациенты, в основном, лежат. Периодически мы их сажаем: немного посидят, потом опять лежат. Эрготерапевт или врача ЛФК может повесить над кроватью у пациента памятку, на которой нарисованы подушки или валики. Каждый из них пронумерован, и указано, в каком месте и в каком положении их подкладывать. Физический терапевт приходит всего один раз, чтобы попробовать все на пациенте. А дальше: подушки пронумерованы, и персонал понимает, как и что делать — не требуется каждый раз выдумывать велосипед. Также есть режим смены положений. Есть правило, что нельзя человека кормить в положении лежа. Даже человека с гастростомой мы должны кормить в положении сидя.

Положений лежа тоже много. Когда человек лежит на спине плоско, как большинство наших пациентов, голова и плечи высоко на подушке, ноги вытянуты, его передняя брюшная стенка натянута. Таким образом, дыхательный объем снижен на 40% и нарастает спастика. Когда мы собираем его «в кучку» и кладем две подушки буквой «А», подводим его плечи, подбираем коленки, дыхательный объем увеличивается. Даже при том, что у него ригидная грудная клетка и ее экскурсия равна нулю. То есть это профилактика и дыхательных осложнений.

Положение лежа на спине (для отдыха, не для кормления)

Главное, запомнить один простой закон: что висит — устает, что лежит — расслабляется. Если рука висит, она будет уставать, значит, наша задача — подложить под нее что-то. Тогда она расслабится.

Поэтому основные принципы позиционирования таковы:

Все согнуто
Все опирается
Ничего не висит

Когда человека, который лежит на спине годами, кладут на бок и на живот, его спина наконец отдыхает.

Положение лежа на боку

Положение на боку — удобная поза для отдыха и деятельности, поскольку есть возможность совершать манипуляции свободной рукой. Чтобы удобно расположить человека на боку, нужны следующие условия:

Опора вдоль спины, между ногами
Удобно использовать подушку У-образной формы по росту пациента, чтобы непрерывная опора создавала «гнездо» вокруг тела и давала ощущение полной опоры. Но такая подушка не должна быть толще пациента.
Верхняя нога должна полностью лежать на опоре (все, что висит, устает)
Иногда от переразгибания рук помогает аналог «пеленания», широкая косынка вокруг корпуса, восьмеркой вокруг ног.

Поза на животе, помимо отдыха, может использоваться для облегчения эвакуации мокроты. Но мало просто перевернуть на живот, под него должны быть определенным образом подложены подушки, чтобы получился своего рода «вал», на который сверху кладут человека. Как выполняется это позиционирование?

Под живот подкладывается большой валик, иногда под лоб тоже — чтобы обеспечить опору и чтобы голова не свисала,
Иногда достаточно валика или клина под грудь, если человек держит голову сам.

Поза на животе

Положение такое, как будто человек на четвереньках. Поза «на четвереньках» очень удобная, пациенты ее любят. Гастростома и трахеостома не являются противопоказаниями для лежания на животе и боку.

Поза в коляске.

Основные принципы позиционирования пациента в коляске следующие:

Для сидения в коляске пациент должен быть способен удерживать голову, либо используется головодержатель.
Если коляска широка для пациента, и таз болтается, при длительном сидении это приводит к усталости, боли, деформации позвоночника.
Между стенками коляски и тазом необходимо вложить плотные валики. Если человек плохо удерживает позу сидя, то до подмышек.
Пациент должен быть пристегнут. Даже самый слабый пациент может неожиданно наклониться, шевельнуться, вздрогнуть.

Вообще поза в коляске — это сложный вопрос, потому что коляски одинаковые, а люди разные. Допустим, пациентка с боковым амиотрофическим склерозом совсем не владеет своим телом. На кресле она «складывается»: как ее посадишь, в ту сторону она и подается. Поэтому наша задача — удержать пациентку, плотно подложить валики по бокам между ней и коляской, таким образом, чтобы она не заваливалась и не соскальзывала.

Для пациентов с тяжелыми деформациями есть такая методика: для них по слепку тела вырезается подложка из специального материала. Это, конечно, дорого, но оно того стоит.

Грамотное позиционирование не всегда требует сложных и дорогостоящих предметов. Главное — внимание к пациенту и понимание, насколько комфортно и удобно ему находиться в той или иной позе.

Еще одна проблема заключается в том, что медперсонал зачастую не бережет себя и не использует подручные средства для перемещения пациентов. Наши сотрудники — это самое дорогое, что у нас есть, поэтому надо облегчать их труд: использовать подъемники, потолочные системы, доски для пересаживания, другие средства для перемещения. Недопустимо, чтобы санитарки в одиночку поворачивали пациентов.

В фильмах про западные хосписы я видела, как физический терапевт или ухаживающий персонал легко залезает на кровать, встает позади пациента на коленки и пациента тихонько перемещает. Я не верила, что смогу одна пересадить довольно плотную женщину из положения лежа в кровати в кресло. Но если правильно использовать силу — не рвать пациентку за руки спереди, чтобы она на вас упала, а просто залезть на кровать, позади нее, встать определенным образом на коленки и так, кантуя ее с одного бока на другой, подвести к краю кровати, перелезть вперед и пересадить ее в кресло. Это возможно, этому можно научиться, но пока мы этого не умеем, наша задача — делать такие вещи не в одиночку и не надрываться.

Кстати, совсем скоро Анастасии Евгеньевне можно будет лично.

28-29 июля она выступит одним из спикеров интерактивного онлайн-интенсива для специалистов на тему «Оценка и терапия неврологического дефицита в паллиативной помощи». Его проводит Московский многопрофильный центр паллиативной помощи в формате видеоконференции в Zoom.

Узнать подробности и зарегистрироваться можно здесь.

Текст подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов» для портала Про паллиатив — просветительского проекта о паллиативной помощи благотворительного фонда «Вера».

Причины гипертонуса у детей

Гипертонус может быть наследственным по своей природе и вызван мутациями в определенной генетической последовательности. Такие мутации негативно влияют на производство глицина в организме ребенка, который помогает уменьшить стимулирующее действие нейронов на мышечные волокна, для того, чтобы обеспечить их расслабление после напряжения. Когда что-то мешает функционированию глицина, в организме ослабевает способность контролировать расслабление мышц.

Для диагностики гипертонуса (например, для того, чтобы отличить гипертонус от эпилепсии) невролог может назначить ребенку:

С помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ) можно оценить активность мозга ребенка и ее влияние на мышечный тонус.
Молекулярное генетическое тестирование позволяет определить наличие специфических мутаций в генах GLRA1 и SLC6A5.

Лечение гипертонуса у детей

Для лечения гипертонуса врач может назначить:

лекарственные препараты, физиотерапию, массаж и остеопатию, акватерапию. Также важна консультация семейного психолога. Изучение того, как справляться с эмоциями и разочарованиями, как сохранять спокойствие, станет важным фактором для создания благоприятного психологического климата в окружении ребенка.

Акватерапия в теплой воде также способствует лучшему расслаблению мышц и общему успокоению ребенка с гипертонусом. Сеансы акватерапии можно проводить уже с 3 недельного возраста.
Благодаря курсу лечения, обучению ребенка и родителей, малыш по мере взросления научится справляться с любыми ограничениями и сможет вести полноценную жизнь.

Дистония

Мышечная дистония – это расстройство, для которого характерны нарушение двигательной активности ребенка и неправильное развитие тонуса мышц. Мышечная дистония может быть вызвана генетическими нарушениями или родовой травмой, которая привела к гипоксии мозга ребенка или кровоизлиянию в мозг.

Другими причинами приобретенной дистонии для младенцев могут быть:

побочные эффекты определенных лекарств, которые принимала мать во время беременности
токсические воздействия на плод

Расстройство вызвано нарушением или незрелостью связей между нервной системой и мышцами. При дистонии на фоне общей гипотонии при выполнении пассивных движений отдельные мышцы у ребенка становятся спастичными (сильно сокращенными). У ребенка это выглядит как «комбинация» гипертонуса одних мышц с гипотонусом других, что приводит к появлению извивающихся движений. Такое состояние может появляться после сильных переживаний, волнения, чувства страха, в незнакомой обстановке, при резких звуках или при прикосновении к ребенку холодными руками.

В дополнение к неконтролируемому движению мышц другие симптомы дистонии включают в себя судороги в ногах, непроизвольные движения шеи и неконтролируемое мигание. Симптомы обычно затрагивают только одну сторону тела и стабилизируются в течение пяти лет. Однако несчастные случаи и травмы могут ухудшить течение болезни.

Крайняя степень выраженности мышечной дистонии наблюдается у детей с детским церебральном параличом, который является причиной инвалидности.

Специфического лечения дистонии не существует. Врачи применяют комплекс лечебных мероприятий, включающий лекарственную и физическую терапию, массажи, остепатию, помощь психолога. Легкая и средняя степень дистонии хорошо поддается восстановительному лечению, если оно начато своевременно и проводится регулярно.

Самое главное в лечении дистонии: максимально ранняя диагностика и начало терапии. Самые лучшие результаты наблюдаются в случае, если диагноз поставлен в первые месяцы жизни.

Методы диагностики

Повышенный тонус мышц у взрослых имеет следующие симптомы: неприятные ощущения при совершении привычных движений, откуда возникает скованность мышц при подвижности. Плотность мышц увеличивается, постоянно присутствует ощущение напряжения, стянутости или скованности движений.

У ребенка симптомы гипертонуса проявляются сжатыми кулачками, ножками, руки прижаты к груди. Также у младенца признаками нарушения тонуса является поза эмбриона, которая сохраняется дольше 2 недель, то, что малыш держит голову прямо, а при проведении гимнастики чувствуется сопротивление.

Для постановки диагноза используются следующие методы:

Осмотр невролога, терапевта, эндокринолога, возможно психиатра;
Оценка родов у матери, а также выяснение особенностей внутриутробного развития;
Общий и биохимический анализ крови;
Определение отсутствия эпилепсии и паралича, а также приема препаратов, которые могут спровоцировать повышение тонуса мышц;
ЭМГ;
КТ или МРТ;
УЗИ головного мозга и шеи;
Рентгенография позвоночника;
Исследование ликвора, уровня электролитов и КФК в крови.

Обязательным является установление первопричин развития патологического состояния, после чего составляется индивидуальная реабилитационная программа.

Профилактические осмотры новорожденных у невролога

Опытный врач-невролог сможет своевременно диагностировать заболевание или нарушение развития ребенка, назначить дополнительные диагностические процедуры: функциональные и ультразвуковые исследования, провести комплексное лечение, и привлечь к процессу лечения требуемых специалистов: врача лечебной физкультуры, физиотерапевта, психолога, логопеда, остеопата и других.

Важно вовремя выявить имеющиеся заболевания, в первые месяцы жизни чтобы не допустить задержки развития ребенка или ограничения его возможностей.

Чем раньше будет назначено лечение, тем оптимистичнее будет прогноз. Своевременная полноценная терапия избавит ребенка от возрастных осложнений и множества психологических проблем, обеспечит его полноценное развитие и создаст условия для жизненных достижений.

Преимущества обращения в клинику

Самостоятельное лечение повышенного тонуса мышц может быть неэффективным или привести к осложнениям, поэтому необходимо обратиться в клинику, где работает команда специалистов. Врач назначит обследования, проведет осмотр и выявит точную причину возникновения патологии. Также специалисты помогут определить, связаны ли жалобы с повышенным тонусом мышц или проблема плохого самочувствия находится в другом.

После постановки диагноза подбирается индивидуальный лечебный комплекс, который подходит конкретному пациенту. При физиологических нарушениях и неправильном образе жизни для лечения выбираются физиотерапевтические методы и регуляция периодов активности и отдыха. В случае внутренних или инфекционных нарушений добавляется медикаментозная терапия и разрабатывается целый комплекс реабилитационных мероприятий.

Также специалист может предоставить консультацию относительно профилактических мер, если вы замечаете, что ваш образ жизни может способствовать развитию гипертонуса мышц.

Мы предлагаем вам заказать прибор лечения алмаг недорого.

Консультация невролога максимально эффективна именно на дому

Для того, чтобы осмотреть ребенка и оценить мышечный тонус, ребенок должен быть спокоен, не должен плакать в момент осмотра или до осмотра (плач может сильно повлиять на тонус). Дети с измененным тонусом резче реагируют на смену окружающей обстановки, незнакомые запахи или звуки. Любой испуг, взволнованность малыша может исказить результаты осмотра.

Поэтому, чтобы осмотр невролога оказался максимально эффективным, мы рекомендуем вызвать невролога новорожденному на дом.

Как определить снижение мышечного тонуса?

В некоторых случаях проявления гипотонуса мышц неярко выражены и не сразу обнаруживаются родителями и педиатром. Симптоматика также может варьировать в зависимости от возраста ребенка и степени тяжести основного заболевания. При первичном осмотре малыша снижение мышечного тонуса определяется как отдельный синдром. Чтобы установить причину его развития, невролог назначает комплексное обследование ребенка, при необходимости подключает в качестве консультантов специалистов разных профилей (эндокринолога, ревматолога, генетика, иммунолога).

Плановое наблюдение новорожденных у невролога

Плановые осмотры невролога особенно важны для грудных малышей. В этот период врач может выявить ранние проявления врожденных заболеваний, таких как гидроцефалия, ДЦП, пороки развития головного и спинного мозга, и вовремя обнаружить приобретенные заболевания.

Для предотвращения и своевременного выявления возможных нарушений периферической нервной системы, головного и спинного мозга малышам первых лет жизни необходимо регулярно проходить осмотр у детского невролога.

Невролог должен осматривать новорожденного ребенка:

Каждые 3 месяца в течение первого года жизни.
Каждые 6 месяцев до достижения ребенком трехлетнего возраста.
Ежегодные осмотры в возрасте до 6 лет.
Профилактические осмотры в период адаптации к общественной жизни (7- 11 лет) и активного полового созревания (11-14 лет).

Когда надо срочно вызывать невролога на дом

У новорожденных и детей первого года жизни

У малыша нарушен сон: имеются трудности с засыпанием, сон неглубокий и беспокойный с частыми пробуждениями.
При выбухании родничка.
При болезненности родничка плач при прикосновении)
При частом и обильном срыгивании, даже небольшого количестве еды.
При появлении любых судорог.
Если у ребенка вынужденное положение ножек: с поджаты пальцы ног, либо стопы вытянуты так, как будто ребенок «стоит на цыпочках».
При монотонном плаче, отказе от кормления, вялом сосании.

У детей старше года

При сильных или частых головных болях.
При болях в шее.
Если ребенок жалуется на простреливающие или пронизывающие боли в спине при движении.
При мышечных подергиваниях или тиках.
Если у ребенка наблюдаются обмороки.
При постоянной рассеянности внимания.
При забывчивости, резкие смене настроений.
Если у ребенка возникают немотивированный плач или агрессия.
Если очевидно нарушение речи, чтения, письма.
При резком снижении или нарушении зрения, вкуса, слуха, обоняния.
При низкая обучаемости, прогрессирующем отставании в учебе.
При «плохом поведении», неуправляемости.
При повышенной утомляемости.
Если вы видите отсутствие или резкое ухудшение контактов с другими детьми.
При ночном недержании мочи или кала (для детей старше 5 лет, если оно возникает более 2-х раз в неделю).
Если очевидно изменение походки, отказ вставать на ножку.
В случае нарушения сна, если есть трудности с засыпанием.

В случае травм головы, потери сознания, при сильных судорогах, при непонятном состоянии ребенка – НЕМЕДЛЕННО ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ ПОМОЩЬ.