Определение:
Реваскуляризация миокарда — восстановление проходимости артерий сердца (коронарных артерий) при помощи хирургической операции.
К подобным операциям относят:
- Чрескожное коронарное вмешательство (стентирование, ангиопластика). Основная идея этих операций заключается в восстановлении и поддержании кровотока в сосудах. В сердечные артерии проводят и устанавливают стент, сперва расширив артерию баллоном. Стент – это тонкая металлическая проволочная трубочка. Расширяя артерию и, тем самым увеличивая ее диаметр, стент и в дальнейшем сохраняет просвет артерии. Это более щадящая операция, чем аорто-коронарное шунтирование. Выполняется под местной анестезией, без наркоза.
- Операция аорто-коронарное шунтирование заключается в пришивании к восходящему отделу аорты дополнительных сосудов (шунтов), которые будут кровоснабжать участок сердца, страдающий от нехватки крови и кислорода. В качестве дополнительных сосудов используют артерии, которые располагается в грудной клетке, вены на ногах и некоторые другие сосуды. Операцию выполняют на остановленном сердце, выполняют подключение пациента к аппарату искусственного кровообращения.
- Дополнительный способ улучшить кровоснабжение сердца — лазерная реваскуляризация миокарда. Операция заключается в «прожигании» миокарда (мышцы сердца) специальным лазером, с целью образования в ней маленьких отверстий, что способствует увеличению кровоснабжения данного участка сердца.
Полная артериальная реваскуляризация
Главной тенденцией современной коронарной хирургии сегодня является направление полной артериальной реваскуляризации без использования искусственного кровообращения в тех случаях, когда не имеется специальных противопоказаний. В англоязычной литературе такие вмешательства обозначаются аббревиатурой OPCAB (Off Pump Coronary Artery Bypass). Такие операции имеют две основные особенности: использование только артериальных кондуитов (шунтов) вместо традиционных венозных, а также отказ от использования искусственного кровообращения на основном этапе, что потенциально имеет определенные преимущества. При проведении подобных вмешательств аппаратура для проведения искусственного кровообращения находится в операционной и может быть использована в случае необходимости в любую минуту.
Полная артериальная реваскуляризация в большинстве случаев осуществляется при использовании обеих внутренних грудных артерий, специально подготовленных при помощи техники, называемой скелетированием. В редких случаях также могут быть использованы желудочно-сальниковая и лучевая артерии. В Уральском Институте Кардиологии все пациенты обязательно получают хотя бы один артериальный шунт, в 99% случаев это левая внутренняя грудная артерия. Количество операций с использованием двух внутренних грудных артерий в нашей клинике является одним из самых высоких в Российской Федерации и составляет 53,4%.
Скелетирование является единственной техникой, применяемой для выделения внутренних грудных артерий в нашей клинике. При этом все окружающие ткани, включая сателлитные вены и нервы, остаются в неприкосновенности. Безусловными преимуществами такой техники является низкая травматичность, сохранение венозного кровоснабжения и иннервации соответствующих участков кожи. Скелетирование также снижает риск инфекционных осложнений, ассоциированных с билатеральным шунтированием, что особенно актуально у пациентов, страдающих сахарным диабетом.
Для полной артериальной реваскуляризации в нашей клинике используется методика формирования так называемого типичного Т-графта, когда коррекция соответствует природному расположению коронарных сосудов. При этом левая внутренняя грудная артерия не отсекается от своего источника (используется in situ) и применяется для восстановления кровотока в передней нисходящей артерии сердца — основном коронарном сосуде. Правая коронарная артерия используется в качестве свободного трансплантата, имплантируемого в левую внутреннюю грудную артерию под прямым углом, что позволяет последовательно (секвенциально) реваскуляризировать все ветви боковой и задней стенки левого желудочка сердца. Подобный тип ревакуляризации восстанавливает нормальную анатомию коронарных артерий, а ткаже позволяет избежать манипуляций с восходящей аортой, что на порядок снижает риск неврологических осложнений. Другой современной методикой является использование обеих внутренних грудных артерий без отсечения (или перекрестное шунтирование), что позволяет значительно ускорить процедуру и уменьшить взаимное влияние кровотока там, где это необходимо.
Вмешательства на работающем сердце являются абсолютно безопасными, что обеспечивается использованием специальных средств мониторинга: прямого артериального, венозного, легочного давления и давления заклинивания легочной артерии, а также минутного объема и сердечного индекса сердца при помощи катетера Сван-Ганц у всех пациентов. Также обязательным является использование в подобных случаях транспищеводной эхокардиографии для определения сократимости миокарда. Для профилактики интраоперационной ишемии во всех случаях при наложениях анастомозов используются внутрикоронарные шунты.
Операции на работающем сердце позволяют избежать негативных последствий искусственного кровообращения у пациентов, имеющих сопутствующие заболевания центральной нервной системы, легких, печени, почек, а также у пожилых пациентов. Такие операции проводятся исключительно с использованием одноразовой аппаратуры, включая стабилизаторы миокарда вакуумного типа и держатели верхушки сердца, а также внутрикоронарные шунты.
Операции на работающем сердце в основном используются у пациентов, не требующих коррекции клапанной болезни сердца и других «открытых» процедур, тем не менее в некоторых случаях шунтирование на работающем сердце выполняется первым этапом операции, чтобы уменьшить общее время искусственного кровообращения.
Показания для реваскуляризации
Восстановление кровоснабжения сердца хирургическим путем выполняют при отсутствии эффекта (или недостаточном эффекте) от приема медикаментозной терапии. Выбор методики реваскуляризации миокарда – это сложный, комплексный подход, основанный на оценке состояния пациента, особенности поражения коронарных артерий, сопутствующих заболеваниях, сложности послеоперационного периода и др.
Для определения показаний к выполнению того или иного метода лечения рекомендуется пройти полноценное кардиологическое обследование. Мы используем современные методики оборудования, что позволяет минимизировать риск осложнений после операций.
Если Вы обнаружили у себя некоторые, пускай даже незначительные, признаки сердечно-сосудистого заболевания, не откладывайте посещение врача на потом. Если у вас возникла необходимость кардиологу, сделать это можно в режиме «он-лайн» на нашем сайте.
Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация: данные гистологического исследования миокарда
Назад к программе
Артюхина Т. В., Серов Р. А., Третьякова Н. А., Помазанова Е. А., Семенов М. Х., Беришвили И. И.
ФГБУ НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН;
Оригинальная гипотеза эффективности ТМЛР предполагала наличие проходимых каналов, обеспечивающих прямое поступление крови из ЛЖ. Сегодня уже окончательно доказана физиологическая и гемодинамическая несостоятельность первоночальной гипотезы эффективности ТМЛР. При несомненном успехе операций ТМЛР у больных с диффузным поражением КА очевидно на эффективность процедуры влияют другие факторы., такие как, повреждение миокарда: термическое и механическое и др. Цель исследования: изучить морфологию миокарда вокруг лазерных каналов после трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации., в том числе и после применения различных лазерных установок. Материалы и методы: в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева исследованы 28 сердец больных ИБС в возрасте 56-67 лет, которым выполнена ТМЛР и умерших через 1-96 дней после операции. Была изучена проходимость лазерных каналов созданных различными лазерными установками. СО2 -24 сердец, XeCl -2, полупроводниковый-2. 24 сердца изучено в сроки от 0-до 30 дней, 4 препарата сердца изучено в сроки от 30-96 дней после операции. Блоки тканей миокарда для морфологического исследования были взяты из области лазерной перфорацией или зоны шунтирования миокарда и обработаны двойным способом: заключены в парафин, второе- заморожены до 82 градусов петролейного эфира. Результаты: при изучении сердец больных, умерших на операционном столе и в течение первых суток после операции было выявлено,что лазерные каналы были проходимы и заполнены кровью и компонентами миофибрилл. При изучении сердец больных умерших через 9-96 суток после операции просвет лазерных каналов был полностью закрыт. Каналы, сформированные с помощью СО 2 лазера имели выраженную зону термического повреждения миокарда, окружающего лазерный канал. Каналы, перфорированные низкоэнергетическими лазерами имели небольшую зону термического повреждения и окружающую ее значительную зону механического повреждения, представленную трещинами в миокарде перпендикулярно оси канала. Протяженность этой зоны заметно превышала даметр каналов. В сроки от 15 дней и выше вокруг каналов определялась зона ангиогенеза, более выраженная после применения СО 2 лазера. Выводы: каналы, пробитые при выполнении ТМЛР закрываются в течение 1-5 суток. Различие в эффективности ТМЛР выполненной с помощью различных лазеров очевидно следует объяснить различной степенью термического и механического повреждения миокарда. При использовании СО2 лазера превалирует термическое повреждение миокарда, при использовании низкоэнергетических лазеров- механическое..
Результаты
Непосредственная летальность (в стационаре или в первые 30 дней) после совместного выполнения АКШ и ТМЛР составила 1,6% (1/60). Причина смерти вызвана полиорганной недостаточностью. По нашим данным, процент летальности оказался меньше по сравнению с данными, приведенными в литературе (1,6% против 6,3%).
Послеоперационные осложнения представлены в табл. 2.
Таблица 2. Послеоперационные осложнения (в стационаре или в течение 30 дней)
У 3 (5%) пациентов возникли нарушения ритма (фибрилляция предсердий), которые были купированы медикаментозно. Послеоперационный период у этих пациентов протекал без особенностей, и они выписались из стационара в установленные сроки.
Все пациенты были экстубированы в 1-е сутки после операции. Длительность пребывания пациентов в отделении реанимации составила 2,2±0,7 койко-дня. Применение внутриаортальной баллонной контрпульсации не потребовалось ни в одном случае. Общий срок госпитализации 11,1±2,9 койко-дня. Перед выпиской ФВ ЛЖ возросла с 48,8±4,97 до 54,9±4,08%.
Таким образом, анализ ближайшего послеоперационного периода показал, что ТМЛР достаточно безопасна для больного и не требует расширения стандартного объема интенсивной терапии в отделении реанимации.
Наблюдение в отдаленном периоде
Клиническое наблюдение пациентов в отдаленном периоде осуществлялось 3, 6 и 12 мес после операции и далее выборочно до 10 лет после операции (в среднем через 7,5±0,9 года). В каждом интервале больным проводилось клиническое и инструментальное обследование. Клинический статус пациента оценивался на основании динамики ФК стенокардии, тредмил-теста. Для контроля влияния на глобальную и сегментарную сократительную способность миокарда выполнялась трансторакальная эхокардиография.
Динамика ФК стенокардии у пациентов после совместного выполнения АКШ и ТМЛР представлена на рисунке.
Динамика функционального класса стенокардии до и после оперативного вмешательства.
Все пациенты поступали в клинику с исходно высоким ФК стенокардии. К 12-му месяцу после операции установлено резкое снижение ФК стенокардии. Эта тенденция была прослежена до 5 лет, далее отмечено некоторое увеличение ФК стенокардии, что потребовало увеличения приема нитратов.
У всех пациентов отмечено увеличение толерантности к физической нагрузке уже через 12 мес наблюдения.
В отдаленном периоде, в среднем через 7,5±0,9 года после оперативного лечения, 2 пациентам потребовалось лечение стенокардии (выполнена чрес-кожная транслюминальная коронарная ангиопластика), что связано с прогрессированием атеросклеротического процесса в венечных сосудах.
Выживаемость через 7,5±0,9 года составила 91,6% (n
=55).
Выводы
Широкое распространение ишемической болезни сердца и высокий риск развития осложнений и смерти пациентов способствует применению радикальных методов лечения. Методы реваскуляризации венечных сосудов разрешают восстановить нормальное кровоснабжение миокарда. «Золотой стандарт» оказания помощи при остром коронарном синдроме с ишемией сердечной мышцы – постановка стента в просвет пораженного участка. Все вмешательства проводят исключительно кардиохирурги с учетом показаний и противопоказаний со стороны пациента.
