Интервал PQ на ЭКГ. Норма у детей, взрослых, какой процесс отражает, чему соответствует

Ощущение учащенного сердцебиения, или тахикардия, сопровождающееся очень высокой частотой сердечных сокращений (более 100 в минуту), может быть обусловлено многими заболеваниями, приводящими к аритмии. Часто такие симптомы вместе со специфичными изменениями на электрокардиограмме, основаны на анатомических особенностях проводящей системы сердца, которая отвечает за правильный сердечный ритм. Совокупность подобных особенностей составляет клинические синдромы, обобщенные понятием укорочения интервала PQ.

Итак, синдромом укороченного интервала PQ называется группа электрокардиологических признаков, основой возникновения которых является уменьшение времени достижения электрическим возбуждением желудочков от предсердий посредством атрио-вентрикулярного соединения. К данной группе относятся синдромы Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПВ-синдром)

, а также
синдром Клерка-Леви-Кристеско (Clerc, Levy, Cristesco – CLC-синдром)
. Данные синдромы могут возникать в любом возрасте, даже в периоде новорожденности, независимо от половых различий.

Показания для ЭКГ

ЭКГ является неинвазивным и безболезненным методом исследования, не имеющим противопоказаний. Процедура проводится в плановом или экстренном порядке.

Плановая электрокардиография назначается:

• перед оперативными вмешательствами;
• при ведении беременности;
• при профилактических осмотрах населения;

Плановая электрокардиография назначается в определенных случаях
Также периодически электрокардиографию необходимо проходить лицам, имеющим особенности состояния здоровья или профессиональные вредности:

• при наличии атеросклеротических бляшек;
• гипертонической болезни;
• повышенном уровне холестерина в крови;

Экстренная электрокардиография проводится для выявления патологических процессов в сердце, некоторые из которых требуют немедленного вмешательства.

Экстренно ЭКГ назначают при:

• резкой боли, локализованной за грудиной или в верхней части живота;
• внезапно развившейся одышкой;
• выявленных при первичной диагностике шумах сердца;
• при дискомфорте в работе сердца.

Из чего состоит электрокардиограмма

Чтобы понять элементы, из которых состоит электрокардиограмма, необходимо вникнуть в процессы, происходящие в сердце до и во время его сокращения.

Для сокращения сердечной мышцы вначале по ней должен распространиться электрический импульс. Во время распространения этого импульса мышца становится источником электрического тока, который проводится в окружающие ткани и на поверхность тела.

Если по обе стороны от сердца поместить электроды, то можно зарегистрировать и отобразить на бумаге разность потенциалов, возникающую во время распространения возбуждения. Полученная схема и будет называться электрокардиограммой.

На практике применяют три способа расположения электродов, называемых стандартными отведениями:

• В первом отведении электрод на левой руке положительный, а на правой отрицательный.
• Во втором отведении на левой ноге устанавливается положительный, а на правой руке отрицательный электроды.
• В третьем отведении отрицательный электрод расположен на левой руке, а положительный на правой ноге.

При записи в течение некоторого времени электрических явлений, происходящих в сердце, получается изображение, состоящее из зубцов, сегментов и интервалов. Зубцы представляют собой набор положительных и отрицательных пиков и отражают процессы изменения разности потенциалов между электродами.

Различают зубцы P, Q, R, S, T, они дают следующую информацию:

• Зубец P возникает во время деполяризации предсердий. Деполяризация является процессом, предшествующим сокращению мышцы. В норме во втором стандартном отведении данный зубец положительный.
• Комплекс QRS состоит из двух отрицательных (Q и S) и одного положительного (R) зубцов. Они соответствуют процессу распространения деполяризации желудочков.
• Зубец T возникает, когда потенциал покоя кардиомиоцитов (клеток сердца) желудочков возвращается к исходному уровню и происходит реполяризация. В норме во втором стандартном отведении зубец T положительный.

Сегментами называются отрезки прямой линии, соединяющие соседние зубцы между собой:

• Сегмент PQ возникает из-за задержки импульса в атриовентрикулярном узле, по его длительности можно судить о работе проводящей системы сердца.
• Сегмент ST соответствует времени, в течение которого оба желудочка находятся в деполяризованном (возбуждённом) состоянии.

Интервалы состоят из зубца или нескольких зубцов и сегмента:

• Значение интервала PQ определяется как расстояние между началом зубца P и комплексом QRS. Он отображает временной промежуток, затрачиваемый на распространение возбуждения от предсердция к желудочкам.
• Значения комплексов QRS на кардиограммах представлены промежутками от зубца Q до зубца S, и соответствует процессу желудочкового возбуждения.
• Интервалу QT принадлежит расстояние от начальной точки зубца Q до конца зубца T. Он отражает деполяризацию и реполяризацию желудочков.

Как расшифровать ЭКГ

Расшифровка электрокардиограммы включает в себя оценку интервалов, зубцов и сегментов.

Длительность интервалов, амплитуда зубцов, их частота и ритмичность имеют жёсткие границы нормы, и отклонение от этих норм может сказать о многих патологиях. Важно понимать, что диагностировать патологическое изменение на электрокардиограмме может только врач, потому что показания кардиограммы могут меняться.

Интервал PQ на ЭКГ, норма которого также имеет достаточно жесткие значения, может дифференцироваться соответственно возрастным категориям больных. Детские нормы показателя, например, меньше, чем у взрослых. Обусловлен данный фактор особенностями детской физиологии и более быстрым проведением импульсов внутрисердечных возбуждений.

Анализ ЭКГ

В процессе анализа электрокардиограммы врач получает сведения о частоте сердечных сокращений (ЧСС), основном ритме, наличии или отсутствии внеочередных сокращений и нарушениях проведения электрического импульса.

Пациент должен понимать, что на результат электрокардиограммы могут повлиять многие факторы. Любые стрессорные факторы, будь то эмоциональное перевозбуждение, физическая нагрузка или чашка кофе перед обследованием, могут значительно исказить реальную картину. В идеале, на момент обследования пациент должен быть выспавшимся, находиться в спокойном невозбужденном состоянии.

Чтобы результаты исследования были достоверными, следует придерживаться ряда правил:

• отказ от крепкого чая, кофе и энергетических напитков за несколько часов до обследования;
• отсутствие физической и эмоциональной нагрузки;
• отсутствие чрезмерной нагрузки на ЖКТ. В случае, если процедура назначена на утро, следует отложить плотный завтрак. Если процедура проводится днем, лучше не принимать пищу за несколько часов до ЭКГ;
• не волноваться непосредственно во время обследования. Процедура ЭКГ абсолютно безболезненна и безвредна, а излишнее эмоциональное напряжение может повлиять на достоверность результатов;
• за несколько часов перед обследованием запрещается курение и употребление алкоголя;
• не следует применять лекарства, оказывающие влияние на сердечно-сосудистую систему.

Грамотный специалист, увидев отклонения от нормы в показателях ЭКГ, удостоверится в выполнении всех вышеперечисленных правил, и лишь после этого выставит окончательный диагноз.

Как проявляется синдром укороченного PQ?

Клиническая картина синдрома укороченного PQ обусловлена возникновением пароксизмальной тахикардии, так как в межприступный период никаких жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы пациент обычно не предъявляет. Симптомами тахикардии являются следующие признаки:

1. Внезапное, резкое начало приступа, вызванное провоцирующими факторами или возникающее без них, само по себе,
2. Ощущение сильного сердцебиения, иногда с чувством перебоев в сердце,
3. Вегетативные проявления – резкая слабость, гиперемия или побледнение лица, потливость, похолодание конечностей, страх смерти,
4. Чувство удушья или нехватки кислорода, ощущение неполноценности вдоха,
5. Неприятный дискомфорт в области сердца давящего или жгучего характера.

При появлении вышеописанных симптомов обязательно следует обратиться за медицинской помощью, вызвав бригаду скорой помощи или обратившись в поликлинику.

Что такое интервал PQ

Интервал PQ представляет собой расстояние от начала положительного зубца P до начала отрицательного зубца Q (или до положительного зубца R в том случае, если зубец Q не выражен или отсутствует). Данный интервал отображает процесс проведения импульса от предсердий к желудочкам через атриовентрикулярный узел.

Данный интервал отображает то время, за которое электрический импульс распространяется от места, где он был сгенерирован (предсердие) до желудочков, которые благодаря этому “сигналу” сокращаются и выталкивают порцию крови в магистральные сосуды.

Атриовентрикулярный узел служит промежуточной точкой, через которую и проходит электрический импульс. В норме он задерживается в этой промежуточной точке для того, чтобы предотвратить одновременное сокращение предсердий и желудочков.

Лечение синдрома укороченного PQ

• Феномен укороченногоPQ,
  называемый также феноменом CLC, в лечении не нуждается. Вполне достаточно коррекции образа жизни и регулярного обследования у врача – кардиолога или аритмолога, для ребенка – раз в полгода, для взрослых – раз в год.
• Лечение синдрома укороченного PQ
  (синдрома CLC – Клерка-Леви-Кристеско) складывается из оказания первой помощи в момент пароксизма тахикардии и дальнейшего приема назначенных препаратов.

Первая помощь может быть оказана пациентом самостоятельно – это использование вагусных проб.

Данные манипуляции основаны на рефлекторном воздействии на блуждающий нерв, который замедляет частоту сердцебиения. Вагусные пробы могут быть использованы в момент пароксизма только в том случае, если у пациента приступ тахикардии возник уже не в первый раз, у него установлен диагноз и ранее не было желудочковой тахикардии. Кроме того, вагусные пробы должны быть подробно разъяснены пациенту врачом. Из наиболее эффективных приемов можно отметить следующие:

1. Проба с натуживанием (проба Вальсальвы),
2. Имитация кашля или чихания,
3. Опускание лица в таз с холодной водой, с задержкой дыхания,
4. Надавливание пальцами с умеренной силой на закрытые глазные яблоки в течение трех-пяти минут.

Восстановление правильного сердечного ритма

оказывается врачом или фельдшером по скорой помощи и осуществляется посредством введения медикаментозных препаратов внутривенно. Как правило, это аспаркам, верапамил или беталок. После госпитализации больного в кардиологический стационар проводится лечение основного заболевания сердца, если таковое имеется.

“прижигание” патологических путей проведения с помощью РЧА

В случае частых приступов тахиаритмии (несколько в месяц, в неделю), а также желудочковых нарушений ритма в анамнезе, наследственной отягощенности по внезапной сердечной смерти или смерти от кардиологических причин у молодых лиц, пациенту показано оперативное лечение.

Операция заключается в воздействии радиочастот, лазера или холодового фактора на дополнительный пучок. Соответственно, проводятся радиочастотная аблация (РЧА), лазерная деструкция или крио-деструкция. Все показания и противопоказания определяются аритмологом, кардиологом и кардиохирургом.

Многие пациенты интересуются возможностью постоянной электрокардиостимуляции. ЭКС может быть установлен, если у пациента имеется склонность к пароксизмальной желудочковой тахикардии, к фибрилляции желудочков и имеется высокий риск возникновения клинической смерти с остановкой сердечной деятельности (асистолия). Тогда можно рассматривать вопрос об установке кардиовертера-дефибриллятора, который в отличие от искусственного водителя ритма, не навязывает правильный ритм, а “перезапускает” сердце при возникновении таких фатальных аритмий.

Норма интервала PQ у детей и взрослых

Интервал PQ на ЭКГ (норма для взрослых составляет 0.12-0.20 с) должен варьировать строго в рамках определенного диапазона. Всё, что выходит за его рамки, является патологией.

Интервал PQ на ЭКГ (норма для взрослых и детей)

Однако, следует понимать, что значение данного параметра находится в зависимости от ЧСС (чем выше частота сердечных сокращений, тем быстрее происходит распространение импульса). Поэтому правильнее оценивать характер и состояние работы атриовентрикулярного соединения как соотношение продолжительности интервала PQ к продолжительности всей систолы сердца (PT).

ЭКГ у детей имеет особенности. Отличия от электрокардиограммы у взрослых наиболее ярко выражены в раннем возрасте, после 13-14 лет она по своим характеристикам всё больше приближается к стандартной норме. Интервал PQ у детей короче, что обусловено более высокой ЧСС по сравнению со взрослыми.

Интервал PQ и значения частоты сердечных сокращений при расшифровке ЭКГ для детей в норме базируются на следующих показателях:

Алгоритм расшифровки ЭКГ

Существует схема расшифровки ЭКГ с последовательным изучением основных аспектов работы сердца:

• синусовый ритм;
• ЧСС;
• регулярность ритма;
• проводимость;
• ЭОС;
• анализ зубцов и интервалов.

Синусовый ритм – равномерный ритм сердцебиения, обусловленный появлением импульса в AV-узле с поэтапным сокращением миокарда. Наличие синусового ритма определяется при расшифровке ЭКГ по показателям зубца P.

Также в сердце находятся дополнительные источники возбуждения, регулирующие сердцебиение при нарушении AV-узла. Несинусовые ритмы проявляются на ЭКГ следующим образом:

• Предсердный ритм – зубцы P находятся ниже изолинии;
• АV-ритм – на электрокардиограмме P отсутствуют или идут после комплекса QRS;
• Желудочковый ритм – в ЭКГ не наблюдается закономерности между зубцом P и комплексом QRS, при этом ЧСС не доходит до 40 ударов в минуту.

Когда возникновение электрического импульса регулируется несинусовыми ритмами, диагностируются следующие патологии:

• Экстрасистолия – преждевременное сокращение желудочков или предсердий. Если на ЭКГ появляется внеочередной зубец P, а также при деформировании или изменении полярности диагностируется предсердная экстрасистолия. При узловой экстрасистолии P направлен вниз, отсутствует или находится между QRS и Т.
• Пароксизмальная тахикардия (140-250 ударов в минуту) на ЭКГ может быть представлена в виде наложения зубца P на T, стоящего позади комплекса QRS во II и III стандартных отведениях, а также в виде расширенного QRS.
• Трепетание (200-400 ударов в минуту) желудочков характеризуется высокими волнами с трудноразличимыми элементами, а при трепетании предсердий выделяется только комплекс QRS, а на месте зубца P присутствуют пилообразные волны.
• Мерцание (350-700 ударов в минуту) на ЭКГ выражено в виде неоднородных волн.

Частота сердечных сокращений

Расшифровка ЭКГ сердца обязательно содержит показатели ЧСС и записывается на ленте. Для определения показателя можно воспользоваться специальными формулами в зависимости от скорости записи:

• при скорости 50 миллиметров в секунду: 600/ (количество больших квадратов в интервале R-R);
• при скорости 25 мм в сек: 300/ (количество больших квадратов между R-R),

Также числовой показатель сердцебиения можно определить по маленьким клеткам интервала R-R, если запись ленты кардиограммы проводилась со скоростью 50 мм/с:

• 3000/ количество маленьких клеток.

Нормальная ЧСС у взрослого человека составляет от 60 до 80 ударов в минуту.

Регулярность ритма

В норме интервалы R-R одинаковы, но допускается увеличение или уменьшение не более, чем на 10% от среднего значения. Изменение регулярности ритма и повышенные/пониженные показатели ЧСС могут возникать в результате нарушения автоматизма, возбудимости, проводимости, сократимости миокарда.

При нарушении функции автоматизма в сердечной мышце наблюдаются следующие показатели интервалов:

• тахикардия – ЧСС находится в пределах 85-140 ударов в минуту, коротким периодом расслабления (промежуток TP) и коротким интервалом RR;
• брадикардия – ЧСС уменьшается до 40-60 ударов в минуту, а расстояния между RR и TP увеличиваются;
• аритмия – между основными интервалами сердцебиения отлеживаются разные расстояния.

Проводимость

Для быстрой передачи импульса от источника возбуждения ко всем отделам сердца существует специальная проводящая система (SA- и AV- узлы, а также пучок Гиса), нарушение которой называется блокадой.

• Как провести расшифровку анализа ЭКГ, норма и отклонения, патологии и принцип диагностики

Выделяют три основные разновидности блокад – синусовую, внутрипредсердную и атриовентрикулярную.

При синусовой блокаде на ЭКГ отображено нарушение передачи импульса к предсердиям в виде периодического выпадения циклов PQRST, при этом в промежутке между R-R значительно увеличивается расстояние.

Внутрипредсердная блокада выражается в виде длительного зубца P (более 0,11 с).

Атриовентрикулярную блокаду разделяют на несколько степеней:

• I степень – удлинение интервала P-Q более 0,20 с;
• II степень – периодическое выпадение QRST с неравномерным изменением времени между комплексами;
• III степень – желудочки и предсердия сокращаются независимо друг от друга, в результате чего в кардиограмме отсутствует связь между P и QRST.

Электрическая ось

ЭОС отображает последовательность передачи импульсов по миокарду и в норме может быть горизонтальной, вертикальной и промежуточной. В расшифровке ЭКГ электрическую ось сердца определяют по расположению комплекса QRS в двух отведениях – aVL и aVF.

В некоторых случаях происходит отклонение оси, которое само по себе не является заболеванием и возникает по причине увеличения левого желудочка, но, в то же время, может свидетельствовать о развитии патологий сердечной мышцы. Как правило, ЭОС отклоняется в левую сторону по причине:

• ишемический синдром;
• патология клапанного аппарата левого желудочка;
• артериальная гипертензия.

Наклон оси вправо наблюдается при увеличении правого желудочка при развитии следующих заболеваний:

• стеноз легочной артерии;
• бронхит;
• астма;
• патология трикуспидального клапана;
• врожденный порок.

Патологии интервала PQ

Изменения интервала PQ говорят о патологиях проводящей системы сердца. Данный интервал может быть либо укорочен, либо удлинён. В некоторые случаях наблюдается разобщение зубца P с комплексом QRS.

Укорочение интервала говорит о более быстром, чем в норме, проведении возбуждения от предсердий к желудочкам. Это может быть опасно развитием приступов тахикардии.

Удлинение интервала, напротив, говорит о затруднении проведения возбуждения между предсердиями и желудочками. Данные патологии называются блокадами атриовентрикулярного проведения. Они квалифицируются и как физиологические, так и патологические.

Патологии интервала PQ чреваты развитием тахикардии

Укорочение интервала может говорить о наличии синдрома преждевременного возбуждения желудочков. Данный синдром связан с наличием дополнительных (аномальных) путей, по которым возбуждение от предсердий достигает желудочков. В результате импульс распространяется без физиологической задержки, быстрее, чем нужно.

Различают два вида этого синдрома: СLC-синдром и WPW-синдром, дифференцировать между собой их возможно по особенностям комплексов QRS. Распознать ускоренное проведение импульсов на ЭКГ можно, измерив длительность интервала PQ. Его нормальные значения должны быть менее 0,11 сек..

Интервал PQ на ЭКГ (норма его для детей меньше, чем для взрослых) при диагностике зависит от возраста пациентов. При данной патологии комплекс QRS и зубец T остаются неизменными.

Опасность данного явления состоит в возможности развития аритмий (пароксизмальных тахикардий). При течении болезни без приступов тахикардий, больной может долгое время не догадываться о наличии дополнительных проводящих путей в сердце.

Увеличение интервала может иметь место в случаях наличия атриовентрикулярных блокад. Различают частичные (1 и 2 типы) и полные (3 тип) блокады. Причиной блокад могут стать функциональные или органические факторы.

К функциональным причинам относят применение некоторых лекарственных препаратов, снижающих внутрисердечную проводимость, интенсивные занятия спортом. Примером органических причин являются инфаркты миокарда, инфекционные заболевания сердечной мышцы, ишемия миокарда и пороки сердца.

Интенсивные занятия спортом могут быть причиной развития патологий интервала PQ

Интервал PQ на ЭКГ (норма на фоне частичных блокад нарушена) при первом типе увеличивается, поскольку проведение возбуждения замедлено, но все импульсы от предсердий достигают желудочков. Блокада данного типа бывает физиологической и достаточно часто наблюдается у молодых пациентов и спортсменов.

Часто данный тип блокад никаких клинических проявлений не имеет и не влияет на повседневную жизнь людей. На ЭКГ данный вариант блокады проявляется как увеличение интервала PQ (продолжительность более 0,2 с).

При выявлении блокады такого типа целесообразно пройти дополнительное обследование, чтобы исключить возможность сопутствующих патологий. Лечение до выявления факторов, спровоцировавших развитие патологии, не назначается.

Интервал PQ на ЭКГ — патологии

При втором типе нарушений не все импульсы от предсердий доходят до желудочков. На записи кардиограммы хорошо видно, что следом за некоторыми зубцами P отсутствуют комплексы QRS. Различают два варианта проявления блокады второго типа: Мобитц I и Мобитц II.

Лечение нарушений ритма и проводимости на догоспитальном этапе

Острые аритмии и блокады, которые могут осложнить течение заболеваний сердечно-сосудистой системы — ИБС (включая инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз), ревматических пороков сердца, первичных и вторичных кардиомиопатий, иногда развиваются вследствие врожденных аномалий проводящей системы (синдромы Вольфа-Паркинсона-Уайта — WPW, Лауна-Генонга-Левайна — LGL). Аритмии нередко возникают на фоне артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточности, электролитных расстройств (например, гипокалиемии, гипомагниемии). Их появление могут спровоцировать прием лекарственных средств (сердечных гликозидов, теофиллина; препаратов, удлиняющих интервал QT, — терфенадина, цизаприда), алкоголя, а также избыточное употребление кофеинсодержащих напитков.

На догоспитальном этапе целесообразно выделить те нарушения ритма, при которых показана неотложная терапия (см. табл.).

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

Врачебная тактика при пароксизме суправентрикулярной тахикардии (ПСВТ) определяется стабильностью гемодинамики пациента. Падение артериального давления (АД) с развитием синкопального состояния, приступ сердечной астмы, отек легких, развитие тяжелого ангинозного приступа на фоне тахикардии являются показаниями для немедленной электроимпульсной терапии.

При относительно стабильной гемодинамике выбор лекарственного препарата зависит от электрокардиографической картины (рис. 1).

Тахикардия с «узкими» комплексами QRS (QRS неизмененной формы не более 0,1 с) купируется введением антагониста кальция верапамила (изоптина), удлиняющего рефрактерный период в атриовентрикулярном узле. Препарат вводится в/в болюсно в дозе 2,5-5 мг за 2-4 мин (во избежание развития коллапса или выраженной брадикардии) с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии.

К побочным эффектам верапамила относятся: брадикардия (вплоть до асистолии при быстром внутривенном введении за счет подавления автоматизма синусового узла); AV-блокада (вплоть до полной поперечной при быстром внутривенном введении); преходящая желудочковая экстрасистолия (купируется самостоятельно); артериальная гипотензия вследствие периферической вазодилатации и отрицательного инотропного действия (вплоть до коллапса при быстром внутривенном введении); нарастание или появление признаков сердечной недостаточности (за счет отрицательного инотропного действия); отек легких. Со стороны ЦНС отмечаются головокружение, головная боль, нервозность, заторможенность, покраснение лица, периферические отеки, чувство нехватки воздуха, одышка, аллергические реакции.

Верапамил следует применять только при нарушениях ри комплексом QRS. При «широком» комплексе QRS и подозрении на синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром WPW) препарат противопоказан, так как он укорачивает рефрактерный период дополнительных путей проведения и может вызвать увеличение ЧСС и фибрилляцию желудочков. Диагностика синдрома WPW возможна при соответствующих анамнестических указаниях и/или при оценке предыдущих ЭКГ с синусовым ритмом (интервал PQ менее 0,12 с, комплекс QRS расширен, определяется дельта-волна). Другими противопоказаниями к применению верапамила являются:

• абсолютные: выраженная брадикардия, синдром слабости синусового узла, AV-блокада II и III степени, кардиогенный шок, хроническая и острая сердечная недостаточность, повышенная чувствительность к препарату;
• относительные: брадикардия с ЧСС менее 50 в минуту, AV-блокада I степени, желудочковая тахикардия, артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт. ст.).

Кроме того, верапамил противопоказан пациентам, у которых в течение последних двух часов применялся какой-либо бета-адреноблокатор.

Альтернативой верапамилу может служить прокаинамид (новокаинамид); его можно также использовать в случае неэффективности верапамила, но не ранее чем через 15 мин после введения последнего и при условии сохранения стабильной гемодинамики. Прокаинамид эффективен при реципрокных тахикардиях у пациентов с синдромом WPW (в тех случаях, когда верапамил противопоказан). Прокаинамид вводится в/в медленно в дозе 1000 мг в течение 8-10 мин (10 мл 10%-ного раствора, доведенные до 20 мл изотоническим раствором хлорида натрия) с постоянным контролем АД, ЧСС и ЭКГ (в случае резкого расширения комплеков QRS введение должно быть остановлено). В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращается. В связи с возможностью снижения АД при введении прокаинамида больной должен находиться в горизонтальном положении, необходимо также заготовить шприц с 0,1 мг фенилэфрина (мезатона).

К побочным эффектам прокаинамида относятся аритмогенное действие, желудочковые нарушения ритма вследствие удлинения интервала QT, замедление атривентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, артериальная гипотензия, головокружение, слабость, нарушения сознания, депрессия, бред, галлюцинации, аллергические реакции.

Противопоказания к применению прокаинамида — артериальная гипотензия, кардиогенный шок, хроническая сердечная недостаточность, синоатриальная и AV-блокады II и III степени, внутрижелудочковые нарушения проводимости, удлинение интервала QТ и указания на эпизоды «пируэтной» тахикардии в анамнезе, выраженная почечная недостаточность, системная красная волчанка, повышенная чувствительность к препарату. Токсический эффект новокаинамида устраняется в/в струйным введением 100 мл 5%-ного раствора натрия гидрокарбоната.

Возможно также использование бета-адреноблокаторов (пропранолола) и сердечных гликозидов (дигоксина), но их эффективность при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии составляет только 40-55%. Если больному уже введен верапамил, то пропранолол (обзидан, анаприлин) можно использовать не ранее чем через 30 мин сублингвально в дозе 10-20 мг. Препарат противопоказан при артериальной гипотензии и синдроме бронхиальной обструкции. В/в введение пропранолола в дозе до 0,15 мг/кг со скоростью не более 1 мг/мин желательно осуществлять под контролем ЭКГ-монитора в условиях кардиоблока. Пропранолол высокоэффективен при пароксизмальной тахикардии, обусловленной кругом «повторного входа» (re-entry) в синусовом или атриовентрикулярном узле; при других вариантах тахикардии его применение позволяет снизить ЧСС. Дигоксин в начальной дозе 0,25-0,5 мг эффективен при узловой реципрокной тахикардии, в остальных случаях он только уменьшает ЧСС. Дигоксин не показан при синдроме WPW по тем же причинам, что и верапамил.

Терапию пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии в условиях специализированного кардиореанимобиля и в стационаре возможно проводить путем в/в введения АТФ (или аденозина), прерывающей круг «повторного входа»: 10 мг (1 мл 1%-ного раствора) АТФ вводят в/в в течение 5-10 с, при отсутствии эффекта через 2-3 мин повторно вводят еще 20 мг (2 мл 1%-ного раствора). При использовании аденозина (аденокора) начальная доза составляет 3 мг (1 мл). Эффективность препарата при этом виде нарушений ритма составляет 90-100%. Как правило, удается купировать пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию в течение 20-40 с после введения АТФ.

Введение аденозина в/в позволяет также дифференцировать трепетание предсердий с проведением 1:1 и суправентрикулярную тахикардию; угнетение AV-проведения позволяет выявить характерные волны трепетания, однако ритм при этом не восстанавливается.

Противопоказаниями к применению препарата являются AV-блокада II и III степени, синдром слабости синусового узла (при отсутствии искусственного водителя ритма), повышенная чувствительность к аденозину. Также следует учитывать, что введение АТФ или аденозина может спровоцировать приступ у больных бронхиальной астмой.

Необходимо принимать во внимание, что внутривенное введение болюса аденозина (АТФ) при суправентрикулярных пароксизмах примерно в 50% случаев приводит к 5-15-секундной асистолии, а в 0,2-3% случаев асистолия может затягиваться более чем на 15 с, что может потребовать нанесения прекордиального удара и даже проведения непрямого массажа сердца (требуется всего несколько массажных движений). Из-за риска развития подобных осложнений применение аденозина (АТФ) допустимо только в условиях специализированного реанимобиля или в стационаре.

Фибрилляция и трепетание предсердий

При лечении пациентов с мерцанием и трепетанием предсердий на догоспитальном этапе должна быть оценена целесообразность восстановления синусового ритма.

Абсолютным показанием к восстановлению синусового ритма при развитии пароксизма мерцательной аритмии является развитие отека легких или аритмогенного шока; в этом случае на догоспитальном этапе должна быть проведена экстренная кардиоверсия.

Противопоказаниями к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе можно считать длительность пароксизма мерцания предсердий более двух дней, доказанную дилатацию левого предсердия (передне-задний размер 4,5 см, по данным ЭхоКГ), наличие тромбов в предсердиях или тромбоэмболические осложнения в анамнезе, развитие пароксизма на фоне острого коронарного синдрома (при наличии стабильной гемодинамики), развитие пароксизма на фоне выраженных электролитных нарушений, декомпенсацию тиреотоксикоза. При отказе от восстановления синусового ритма необходимо установить контроль над частотой сердечных сокращений в целях поддержания ее в пределах 60-90 ударов в минуту.

Средством выбора для контроля частоты сердечного ритма являются сердечные гликозиды: 0,25 мг дигоксина (1 мл 0,025%-ного раствора) в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия вводятся в/в, медленно болюсно. Дальнейшая тактика определяется в стационаре. Постоянная нормосистолическая форма мерцательной аритмии без признаков сердечной недостаточности вообще не нуждается в антиаритмической терапии (рис. 2). Побочные эффекты дигоксина (проявления дигиталисной интоксикации) — брадикардия, AV-блокада, предсердная тахикардия, желудочковая экстрасистолия, анорексия, тошнота, рвота, диарея, головная боль, головокружение, нарушение зрения, синкопальное состояние, возбуждение, эйфория, сонливость, депрессия, нарушения сна, спутанность сознания.

Противопоказания к применению дигоксина:

• абсолютные: гликозидная интоксикация, повышенная чувствительность к препарату;
• относительные: выраженная брадикардия (отрицательное хронотропное действие); AV-блокада II и III степени (отрицательное дромотропное действие); изолированный митральный стеноз и нормо- или брадикардия (опасность дилатации левого предсердия с усугублением левожелудочковой недостаточности вследствие повышения давления в его полости; опасность развития отека легких вследствие увеличения сократительной активности правого желудочка и нарастания легочной гипертензии); идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз (возможность увеличения обструкции выхода из левого желудочка вследствие сокращения гипертрофированной межжелудочковой перегородки); нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда (опасность увеличения потребности миокарда в кислороде, а также возможность разрыва миокарда при трансмуральном инфаркте миокарда вследствие повышения давления в полости левого желудочка); синдром WPW (улучшает проведение по дополнительным путям), частая или политопная желудочковая экстрасистолия, пробежки желудочковой тахикардии.

Препаратом выбора для восстановления синусового ритма при стабильной гемодинамике является прокаинамид.

В ряде случаев альтернативой прокаинамиду может служить верапамил. Он не всегда восстанавливает синусовый ритм, но эффективно снижает ЧСС путем блокирующего влияния на атриовентрикулярный узел. Нельзя, однако, забывать о том, что при мерцательной аритмии у пациентов с синдромом WPW не показано использование верапамила (препарат улучшает проведение по дополнительным путям).

При магнийзависимом мерцании предсердий (доказанная гипомагниемия или наличие удлиненного интервала QT) препаратом выбора служит сульфат магния (кормагнезин), являющийся в остальных случаях дополнительным средством для замедления (снижения частоты сокращений) ритма.

При неэффективности одного антиаритмического препарата медикаментозная терапия на догоспитальном этапе прекращается, в случае появления осложнений (см. выше) проводится электроимпульсная терапия.

Трепетание предсердий с низким атриовентрикулярным проведением, приводящим к невыраженной тахикардии, и при отсутствии осложнений не требует экстренной терапии.

При нестабильной гемодинамике, развитии осложнений на фоне трепетания предсердий с высокой частотой сердечных сокращений (AV-проведение 1:1) показана экстренная электроимпульсная терапия.

Неосложненное трепетание предсердий с высокой частотой сокращений желудочков на догоспитальном этапе требует только замедления сердечного ритма, для чего используются дигоксин или верапамил. Применение в этом случае бета-адреноблокаторов наименее целесообразно, хотя и возможно.

Желудочковые нарушения ритма

В большинстве случаев как желудочковая, так и наджелудочковая экстрасистолия не является «злокачественным» нарушением ритма и не требует немедленного терапевтического вмешательства (исключение — частая и/или политопная желудочковая экстрасистолия при инфаркте миокарда). В этом случае вариантом выбора могут быть бета-адреноблокаторы для перорального приема. С позиций сегодняшнего дня оптимально назначение селективных препаратов с липофильными свойствами. Наиболее изученный препарат этой группы — метопролол, применение которого в суточной дозе 50–200 мг (в два приема) рекомендуется в первую очередь пациентам, у которых экстрасистолия является проявлением ИБС и/или сопровождает артериальную гипертензию.

При остром инфаркте миокарда препаратом выбора для купирования желудочковых нарушений ритма является лидокаин (рис. 3).

В условиях стабильной гемодинамики средством выбора для купирования желудочковой тахикардии (ЖТ) является лидокаин, вводимый в/в болюсно в дозе 1-2 мг/кг (80-100 мг) в течение 3-5 мин с последующей поддерживающей капельной инфузией длительностью до 24-36 ч со скоростью 20-55 мкг/кг/мин (максимально 4 мг/мин). При необходимости на фоне инфузии допустимо дополнительное струйное введение лидокаина в дозе 40 мг через 10-30 мин после первого болюса. Удлинение интервала QT и увеличение его дисперсии — показания к усилению поддерживающей терапии путем капельного введения кормагнезина (магния сульфата) со скоростью 3-20 мг/мин. В дальнейшем возможен переход на профилактическое в/м введение лидокаина в дозе 2-4 мг/кг (160-200 мг, максимально 600 мг, а при инфаркте миокарда не более 300 мг) каждые 4-6 часов.

В случае неэффективности лидокаина применение других антиаритмиков для купирования ЖТ показано при сохранении стабильной гемодинамики и отсутствии нежелательных реакций (опасность коллапса и потенцирования аритмогенного действия антиаритмических препаратов) либо когда невозможно проведение электроимпульсной терапии. В этих случаях вторым по значимости препаратом является прокаинамид (новокаинамид), вводимый с соответствующими предосторожностями в/в дробными дозами по 100 мг/5 мин до восстановления синусового ритма или достижения насыщающей дозы (500-1000 мг).

Эффективность прокаинамида при всех пароксизмальных тахикардиях делает его препаратом выбора для лечения тахикардии неустановленной природы с широким комплексом QRS (желудочковой или суправентрикулярной с аберрацией проведения).

Препаратом выбора при желудочковой тахикардии типа «пируэт» и дополнительным средством при других видах желудочковой тахикардии (в том числе рефрактерных к терапии лидокаином и новокаинамидом) является сульфат магния (кормагнезин), вводимый в/в в течение 10-15 мин в дозе 400-800 мг магния (20-40 мл 10%-ного или 10-20 мл 20%-ного раствора). При отсутствии эффекта препарат вводится повторно через 30 мин. По достижении эффекта поддерживающая терапия заключается в капельном введении кормагнезина (магния сульфата) со скоростью 3-20 мг/мин в течение 2-5 ч.

Желудочковая тахикардия при нестабильной гемодинамике требует немедленной электроимпульсной терапии (рис. 4).

Брадиаритмии

Брадиаритмии (синусовая брадикардия, синоаурикулярная блокада, медленный замещающий атриовентрикулярный ритм, нарушения атриовентрикулярной проводимости II и III степени) требуют терапии в тех случаях, когда эти состояния сопровождаются нестабильной гемодинамикой и возникают как осложнение органического поражения сердца или развиваются при проведении реанимационных мероприятий, а также при появлении частых приступов Морганьи-Эдемса-Стокса. Для восстановления гемодинамики бывает достаточно увеличить ЧСС в/в введением 0,1%-ного раствора атропина сульфата в дозе 0,3-1,0 мл с повторением начальной дозы (при ее эффективности) через 4-5 ч.

К побочным эффектам атропина относятся сухость во рту, жажда, тошнота, рвота, атония кишечника и запоры, усиление кашля у больных бронхиальной астмой, нарушения мочеотделения, мидриаз, фотофобия, паралич аккомодации, тахикардия, беспокойство, тремор, головная боль, психомоторное возбуждение.

Противопоказаниями к применению атропина являются глаукома, хроническая задержка мочи, атония кишечника, тахикардия, тяжелая сердечная недостаточность, выраженный атеросклероз, повышенная чувствительность к препарату. При брадиаритмиях и AV-блокадах допустимо использование атропина по витальным показаниям даже при ишемии миокарда, кишечной непроходимости, атонии кишечника, болезнях печени и почек, закрытоугольной форме глаукомы.

Неэффективность терапии атропином служит показанием к временной электрокардиостимуляции, а при невозможности ее проведения по жизненным показаниям используется орципреналин (в дозе 10-30 мкг/мин под контролем ЧСС в/в капельно до появления терапевтического эффекта).

О. Б. Талибов, кандидат медицинских наук А. В. Тополянский, кандидат медицинских наук

Мобитц I

Данный вариант блокады второго типа может быть физиологическим для молодых людей и спортсменов. На ЭКГ он проявляется как увеличение интервала PQ при каждом сокращении. Интервал увеличивается до тех пор, пока импульс предсердий не будет блокирован (на кардиограмме это отображается как отсутствие комплекса QRS).

Также, как и при первом типе блокад, пациенты могут не подозревать о наличии нарушений в работе проводящей системы сердца и не испытывать каких-либо клинически проявляющихся признаков.

При выявлении блокады II степени типа Мобитц I следует проводить повторное обследование, включающей суточный мониторинг сердечного ритма и повторное снятие электрокардиограммы. Лечение назначается после выявления причины развития блокады.

Мобитц II

Данный тип всегда является патологическим. Время прохождения импульса постоянное, но импульсы периодически блокируются. Это отражается как отсутствие некоторых комплексов QRS. Чаще всего нарушение прохождения приходится на каждое третье (3:1) или четвёртое (4:1) возбуждение. В тяжелых случаях блокада приходится на каждое второе сокращение (2:1).

Состояние пациентов с такой патологией может быть очень разным. Некоторые пациенты отмечают резкое ухудшение состояния, потемнение в глазах, совпадающее по времени с выпадающим комплексом QRS. Ряд больных может даже не догадываться о наличии данных проблем.

Тяжесть блокады и риск перехода в полную (блокаду третьей степени) зависит от причин развития патологии. Лечение назначается также исходя из этиологии заболевания. Блокада третьего типа характеризуется полным нарушением проведения импульса. На кардиограмме это выглядит как разобщение между зубцами P и комплексами QRS.

Сердечная деятельность у таких пациентов поддерживается ритмом, генерируемым желудочками. В зависимости от причины развития блокады третьей степени, методики лечения могут быть как медикаментозными, так и хирургическими (вживление электрокардиостимулятора). Если блокада данного типа является врожденной, большинству пациентов вживление электрокардиостимулятора не требуется.

Нарушения в работе проводящей системы сердца могут стать причиной внезапной остановки сердца и смерти. Данные нарушения могут быть как врождёнными, так и приобретенными.

В случае приобретённых заболеваний ранняя диагностика и правильно назначенное лечение могут повлиять на благоприятный исход болезни. Именно поэтому ЭКГ следует проводить периодически, чтобы удостовериться, что её показатели (в частности интервал PQ), соответствуют норме.

Материалы для анализа электрокардиографии

Варианты изменения зубца
U
Выраженный зубец
U.
Этот вариант может быть свя­зан с гипокалиемией.

Отрицательный зубец
U.
Инверсия зубца может быть проявлением заболеваний сердца.

Вариантыизменения интервала
QT
Удлиненный интервал
QT.
Он указывает на удлине­ние реполяризации желудочков, что свидетельствует о бо­лее длительном периоде относительной рефрактерности. Удлинение интервала QT может носить врожденный или семейный характер. Оно может быть также следствием применения медикаментов, особенно антиаритмических препаратов I типа. Чаще всего отмечаемый при ишемии миокарда или инфаркте, удлиненный интервал QT может свидетельствовать об угрожающей жизни желудочковой аритмии (например, двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии).
Укороченный интервалQT.
Может быть обусловлен гиперкальциемией или токсическим воздействием на ми­окард сердечных гликозидов.

Вариантыизменения зубца
T
Отрицательный зубец

Т.
Считается нормой в отве­дении aVR. В отведениях III,
Vx и V2 нормой считают как отрицательный, так и положительный зубец Т. Однако отрицательный зубец Т в отведениях I,
II,
V35 или V6 мо­жет указывать на ишемию миокарда.

Заостренный зубец Т.

Известный также как «тентообразный», зубец Т указывает на гиперкалиемию или ише­мию миокарда.

Сильно зазубренный зубец Т.

У детей сильно — вари­ант нормы, у взрослых может указывать на наличие пери­кардита.

Высокий или низкий зубец Т.

Встречается при элект­ролитных нарушениях.

Зубец Т с

выпуклостями.
Зубец Р может быть спря­тан в зубце Т. Когда это происходит, возникает деполяри­зация предсердий, указывающая на то, что импульс берет начало в месте, находящемся над желудочками.
Варианты изменения сегмента
ST
Подъем сегмента
ST.
Подъем сегмента на 0,2 мВ или выше над осевой линией указывает на повреждение миокарда.

Снижение сегмента
ST.
Указывает на повреждение или ишемию миокарда.

Изменения сегмента
ST.
Могут возникать при пери­кардите, миокардите, гипертрофии левого желудочка, тром­боэмболии легочной артерии и электролитных нарушени­ях. Эти изменения можно также наблюдать у больных, принимающих препараты, нарушающие процессы депо­ляризации и реполяризации, например антиаритмичес­кие (амиодарон).

Вариантыизменениякомплекса
QRS
Расширенный комплекс
QRS
(более 0,12 с). Такой комплекс может наблюдаться при состояниях с медленным проведением импульса к одному из желудочков (блокада ножки пучка Гиса) и состояниях, при которых импульс формируется в желудочках (преждевременное сокращение желудочков, идиовентрикулярные ритмы и желудочковая тахикардия).

Варианты формы комплекса
QRS.
Нарушение внутрижелудочковой проводимости будет отражаться на форме комплекса QRS. При блокаде ножки пучка Гиса, например, может появиться добавочный зубец R, который обозначают R’, или дополнительный зубец S, обозначаемый S’.

Варьирующий комплекс
QRS.
Если амплитуда и очер­тания комплекса варьируют от цикла к циклу, это свиде­тельствует о наличии эктопического или аберрантного ис­точника импульсов.

Выпадающий комплекс
QRS.
Если комплекс QRS по­является не после каждого зубца Р, следует заподозрить состояния, при которых не происходит деполяризации желудочков (АВ-блокада или асистолия желудочков).

Варианты изменения интервала
PR
Укороченный интервал
PR.
Этот вариант указывает на то, что импульс берет начало в каком-то другом месте, а не в СА-узле. Укорочение интервала характерно для атриовентрикулярной аритмии и синдрома преждевременного возбуждения желудочков.

Удлиненный интервал
PR.
Удлинение интервала свидетельствует о том, что происходит задержка прохож­дения импульса через АВ-узел. Это сопровождается атриовентрикулярной блокадой I или II степени.

Варианты изменения зубца Р

Заостренный зубец Р.

Увеличение амплитуды зуб­ца Р может наблюдаться при гипертрофии правого пред­сердия.

Широкий двугорбый зубец Р.

Наблюдаемый при ги­пертрофии левого предсердия, этот зубец может появлять­ся в отведениях I, II, III и aVF. Первый пик указывает на деполяризацию правого предсердия, второй —.на деполя­ризацию левого предсердия.

Инвертированный зубец Р.

Инверсия во всех отведе­ниях, кроме aVR, может указывать на то, что СА-узел не является водителем ритма, и что электрический импульс через предсердие идет в обратном направлении. Инверти­рованный зубец Р обычно встречается при атриовентрикулярных аритмиях. Все случаи, когда положительный синусовый зубец Р внезапно становится инвертированным, свидетельствуют о ретроградном распространении элект­рического импульса.

Варьирующий зубец Р.

Если очертания и размеры зубца Р варьируют, это означает, что импульсы могут воз­никать в различных местах, как при атопическом ритме. Другими причинами этого феномена могут быть повышен­ная возбудимость тканей предсердий и очаг поражения, локализующийся возле СА-узла.

Выпадающий зубец Р.

Если зубец Р предшествует не каждому комплексу QRS, это может указывать на АВ-блокаду III степени или блокаду выхода.