Артериальная гипертензия и ее распространенность среди населения

Артериальная гипертензия. Актуальность

Информация

О местах проведения республиканской медико-просветительной акции

«Здоровое сердце – успешное будущее»

Качественная составляющая жизни человека, его долголетие и сохранение работоспособности напрямую связано с функциональной активностью сердечно-сосудистой системы, накопленным «багажом» болезней, поражающих сердце и сосуды. Наибольший вклад в преждевременную смертность населения вносят: артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, курение, недостаточное потребление овощей и фруктов, избыточная масса тела, избыточное потребление алкоголя и гиподинамия.

Артериальная гипертензия – самый распространенный управляемый фактор сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в большинстве стран мира. Около половины случаев инфаркта миокарда и около 80 % случаев инсульта связаны с повышенным артериальным давлением, что обуславливает высокую социально-медицинскую значимость мероприятий, направленных на снижение артериального давления. По прогнозам европейских экспертов к 2025 году 29,0% мужчин и 29,5% женщин вмире будут иметь артериальную гипертензию, однако распространенность может существенно различаться в различных регионах Европы и мира.

Известно, что частота смерти от инсульта и ишемической болезни сердца прогрессивно и линейно увеличивается, начиная с уровня АД115/75 мм рт.ст. в возрастной группе 40-80 лет. На каждые 20 мм рт.ст. прироста систолического артериального давления или 10 мм рт.ст. прироста диастолическогоартериального давления от указанных цифр смертность от ишемической болезни сердца и инсульта увеличиваетсяв 2 раза.

Артериальная гипертензия– хроническое стабильное повышение артериального давления, при котором систолическое артериальное давление равно 140 мм.рт.ст. или выше и/или диастолическое артериальное давление равно 90 мм.рт.ст. или выше.

Следует иметь в виду, что на приеме у врача диагноз артериальная гипертензия основывается на данных не менее, чем двух измерений офисного артериального давления, в ходе не менее двух визитов с интервалом в 1-2 недели. В случае выявления у пациента артериального давления ≥180/110 мм рт.ст. диагноз артериальная гипертензия может быть установлен во время первого визита. Тактика врача зависит от выявляемого уровня артериального давления.

В городе Минске выявляемость лиц с артериальной гипертензией выросла с 22,4% в 2008г. до 31,9% в 2013 г. Удельный вес неосложненной артериальной гипертензии в структуре впервые выявленной артериальной гипертензии составил 37,8%.

Структура впервые выявленной артериальной гипертензии:

• эссенциальная(первичная) артериальная гипертензия — 96,1 %, снижение на 0,3% (2012г. — 96,4%);
• симптоматическая артериальная гипертензия (на фоне заболевания других органов и систем) — 3,9%, рост на 8,3% (2012г. –– 3,6%).

Низкий удельный вес симптоматической артериальной гипертензии в структуре обусловлен недостаточном выявлении данной патологии, что связано, прежде всего, со сложностью диагностики.

Известно, что артериальная гипертензия долгие годы протекает бессимптомно и одним из первых проявлений заболевания, может быть опасное для жизни осложнение (инфаркт, инсульт).

В 2013 году в городе Минске среди больных артериальной гипертензией зарегистрировано 3292 случая инфарктов миокарда. Умерло от острого инфаркта миокарда210пациентов (6,4%).В 3619 случаях у пациентов с артериальной гипертензией развились острые нарушения мозгового кровообращения. Летальных острых нарушений мозгового кровообращения1083 случаев (29,9%). Умерло от других осложнений артериальной гипертензии1867 пациентов, а в 2012 году —1642 пациента.

Артериальная гипертензия: заблуждение и правда.

Заблуждение:существует «рабочее давление», и если оно повышено, то снижать его не нужно.

Правда: такого понятия, как «рабочее давление», нет. Если пациент, измеряя у себя артериальное давление, хотя бы дважды обнаружил, что цифры оказались больше, чем 140/90 мм.рт.ст., то с большой долей вероятности это означает, что у него есть артериальная гипертензия. При этом необходимо уточнять диагноз у врача.

Заблуждение:если ничего не беспокоит, значит, артериальной гипертензии нет.

Правда:артериальную гипертензию называют «тихим убийцей». Коварство болезни именно в том, что она может протекать незаметно для самого пациента. Даже если нет жалоб, повышенное артериальное давление (без лечения) неминуемо оказывает разрушающее действие на «органы-мишени»: сердце, почки, сосуды, головной мозг. Таким образом, не измеряя артериальное давление невозможно определить заболевание. Важно измерять артериальное давление даже при хорошем самочувствии.

Заблуждение:если артериальное давление нормализовалось, медикаментозную терапию необходимо отменить.

Правда:цель лечения артериальной гипертензии — не просто снижение цифр артериального давления, но и предупреждение неблагоприятных последствий (инфаркта, инсульта, почечной недостаточности) а также защита «органов-мишеней». Так как, артериальная гипертензия заболевание хроническое, при отмене лекарственной терапии артериальное давление вновь повысится, что может привести к таким осложнениям как инфаркт и/или инсульт.Гипотензивные препараты не предназначены для курсового лечения. Только постоянный прием лекарственных средств дает стойкий лечебный эффект.

Заблуждение:лекарственные препараты для снижения артериального давления можно подобрать самостоятельно.

Правда:даже при одинаковых значениях давления у разных людей лечение следует подбирать строго индивидуально. Выбор препарата осуществляется врачом с учетом уровня повышения артериального давления, наличия сопутствующих заболеваний, факторов риска, возможного взаимодействия с другими лекарствами, которые принимает пациент, а также наличия противопоказаний к назначению данного лекарственного средства.

Заблуждение: артериальная гипертензия – болезнь пожилых людей.

Правда: в последние годы артериальная гипертензия «помолодела». От повышенного давления страдают люди, едва достигшие 30-летнего возраста. И у молодых болезнь может принимать более тяжелые формы.

Артериальная гипертензия развивается по свои законам, независимо от того, знает пациент о ней или нет: со временем происходит увеличение массы сердца – гипертрофия, стенки сосудов теряют свою эластичность и утолщаются, а просвет их суживается, в результате чего все меньше крови поступает к органам и тканям. Ускоренными темпами развивается атеросклероз, что еще больше ухудшает кровоснабжение органов. В первую очередь страдают так называемые «органы-мишени»: головной мозг, сердце, почки, сетчатка глаза.На фоне длительно протекающей артериальной гипертензии реализуются разнообразные механизмы развития не только острых, но и хронических форм цереброваскулярной патологии, приводящих к тяжелым когнитивным нарушениям вплоть до деменции.

Таким образом, артериальная гипертензия требует очень дисциплинированного и ответственного подхода к выполнению назначений и настроя самого пациента на строгую нормализацию давления. Даже самый лучший врач не сможет эффективно бороться с артериальной гипертензией, если пациент в этом не заинтересован. Информированность пациентов о своей болезни не просто продлит годы активности, она элементарно может спасти жизнь.

Лечение артериальной гипертензии.

Что же представляет собой современное лечение артериальной гипертензии? Можно выделить две группы методов лечения – немедикаментозные и медикаментозные.

Немедикаментозный метод предполагает меры, направленные на борьбу с факторами риска (модификация образа жизни). Надлежащие изменения образаважны, хотя изменения в образе жизни никогда не должны становиться поводом для откладывания медикаментозной терапии у больных из категории высокого риска.

К рекомендованным изменениям образа жизни с доказанным снижающим действием на артериальное давление относятся: ограничение соли, большое потребление овощей и фруктов, низкожировая и другие виды диеты, снижение и удержание массы тела и регулярные физические нагрузки. Кроме того, абсолютно обязательной является настоятельная рекомендация отказа от курения.

Предотвращение избытка веса или уменьшение уже имеющегося является важной целью. Снижение веса решительно рекомендуется лицам с ожирением (индекс массы тела более 30 кг/м2) и лицам с избыточным весом (индекс массы тела более 25 и менее 30 кг/м2), а также пациентам с увеличением абдоминального отложения жировой ткани, что оценивается по окружности талии (у мужчин – более 102 см, у женщин более 88 см).

Пища должна быть разнообразной, энергетическое потребление -оптимальным для поддержания идеального веса. В пищевом рационе рекомендуется ограничить потребление продуктов животного происхождения, богатых холестерином и насыщенными жирами. К данным продуктам относятся: жирные сорта мяса, сало, сливочное масло, сметана, яичный желток, жирный сыр, колбаса, сосиски, все субпродукты.Рекомендуется заменить животный жир растительным, так как, последний богат антиатерогенными ненасыщенными жирами.

Другой важный принцип питания — увеличение потребления продуктов растительного происхождения, способных связывать и выводить холестерин из организма. Рекомендуется употреблять:

• пищевые волокна (не менее 30 г. в день). Они содержатся в большом количестве в фруктах (груши, яблоки, апельсины, персики), ягодах (малина, клубника, черника), овощах (цветная капуста, брокколи, зеленая фасоль), бобовых (горох, чечевица, фасоль);
• пектины (не менее 15 г. в день). Содержатся в свежих фруктах (яблоки, сливы, абрикосы, персики), ягодах (черная смородина), овощах (морковь, свекла).

Существуют доказательства причинно-следственной связи между потреблением соли и артериальным давлением. Кроме того, избыточное потребление соли может играть роль в развитии резистентной артериальной гипертензии. Следует ограничить суточное потребление соли. Добиться этого можно, если меньше солить пищу отказаться от употребления консервов, полуфабрикатов, продуктов быстрого питания.

В немедикаментозном лечении артериальной гипертензии занятия физкультурой играют очень важную роль. Необходимо не менее 3 раз в неделю по часу заниматься спортом. Перед началом занятий необходимо проконсультироваться с врачом-кардиологом, который может рекомендовать комплекс разрешенных упражнений для каждого пациента. Начинать занятия необходимо постепенно, очень медленно увеличивая нагрузки.

Крайне важно убедить пациента прекратить любую форму курения, используя для этого все необходимые аргументы. Прекращение курения в течение двух лет приводит к снижению риска коронарной смерти на 36% и нефатального инфаркта миокарда на 32%.

Применяются 5 принципов, которые помогут справиться с нелегкой задачей отвыкания от пристрастия к табаку:

• спрашивать – систематически выявлять курильщиков (при каждом обращении);
• оценивать – определить степень привыкания пациента и его готовность к прекращению курения;
• советовать – убедить всех курильщиков категорически отказаться от курения;
• помогать – способствовать стратегии прекращения курения, включающей советы по изменению стиля жизни, никотинзаместительную терапию и/или фармакологическое воздействие;
• длительный контроль, с обязательным регулярным посещением врача пациентом-курильщиком.

В настоящее время имеется много антигипертензивных препаратов: диуретики (индапамид, гидрохлортиазид), и-АПФ (лизиноприл, рамиприл, периндоприл), антагонисты ионов кальция (амлодипин, нефидипин), бета-блокаторы (бисоролол, метопролол, карведилол), антагонисты к рецепторам ангиотензина (лозартан,ирбесартан, валсартан), комбинации различных препаратов в одной таблетке, другие. Их эффективность доказана исследованиями, проведенными в разных странах мира. Современные производители выпускают препараты, соответствующие принципу максимального удобства для человека – один, максимум два приема одной таблетки в день. Существуют препараты-депо (в названии есть буквы R, XL, SR), резко они не действуют, а выделяются в кровь постепенно и продолжительно, чтобы концентрация лекарства оставалась постоянной в течение 12-24 часов для предупреждения подъема давления. Рационально применение комбинаций из фиксированных доз двух антигипертензивных препаратов в одной таблетке, так как уменьшение числа таблеток, которые ежедневно должен принимать пациент, улучшает приверженность лечению (которая при АГ, к сожалению, низка) и улучшает контроль АД.

Выбор препарата осуществляется с учетом уровня повышения АД, наличия других заболеваний, факторов риска, возможного взаимодействия другими лекарствами, наличия противопоказаний. Подбор правильного лечения может потребовать какого-то времени и нескольких встреч с врачом.

Артериальная гипертензия требует очень дисциплинированного и ответственного подхода к выполнению назначений и настроя самого человека на строгую нормализацию давления. Важно знать, что понятия «рабочее давление» не существует. Главное — принимать лекарства постоянно и регулярно.

Новое во взглядах на артериальную ГИПЕРТОНИЮ

В конце ХХ века многие считавшиеся долгие годы незыблемыми позиции по АГ подвергнуты критическому пересмотру. Новые эпидемиологические данные, новые результаты клинических исследований и новые, основанные на доказательной базе международные стандарты явились, по существу, вызовом традиционным представлениям об АГ. В результате за последние 5-10 лет во взглядах на происхождение, диагностику и лечение АГ произошли весьма существенные изменения.

Этиология и патогенез АГ

В первую очередь следует отметить окончательное признание полигенности эссенциальной АГ, что означает необходимость ее рассмотрения не только как болезни хронически повышенного АД, но и как сложный комплекс взаимосвязанных и гемодинамических, и метаболических, и нейрогуморальных нарушений. Следующая, модифицированная иллюстрация мозаичной теории Пейджа (рис. 1), демонстрирует современные представления об основных патогенетических механизмах АГ. Практическая значимость этой схемы — в демонстрации сложности подбора единственного, даже самого современного препарата, корригирующего нарушения во всех этих механизмах. Следует иметь в виду возможность трансформации болезни из одного варианта в другой как по мере ее прогрессирования, так и под влиянием препаратов. Забегая вперед, скажем, что эта схема подтверждает необходимость комбинированной гипотензивной терапии у большинства пациентов. Ситуация остается проблемной, и несмотря на то, что нам очень много известно о вовлеченных механизмах, мы не имеем прогностических критериев, позволяющих определить путь, по которому пройдет развитие АГ у конкретного больного. Большие надежды связаны с изучением генетических аспектов АГ. Выделены редкие моногенные формы АГ. Что же касается эссенциальной АГ или гипертонической болезни, то наиболее документирована роль генов ренин-ангиотензиновой системы, в частности гена ангиотензиногена и его рецептора, гена АПФ. Аллели 6А и 235Т генов ангиотензиногена являются параметрами, служащими в ряде стран для определения генетической предрасположенности к АГ.

Значимы также ген α-адуцина, ген рецептора инсулина и ген трансформирующего фактора роста 1. Достигнуты заметные успехи в генной терапии экспериментальной АГ.

Следующая позиция — эпидемия метаболического варианта АГ, известного также как «смертельный квартет» или «синдром современного образа жизни». Основная причина этой эпидемии, как явствует из последнего определения, кроется в современном образе жизни со снижением физической активности и нерациональным питанием. Это определяет крайнюю актуальность первичной профилактики АГ. Наряду со «старыми» сегодня активно обсуждаются так называемые новые метаболические факторы риска. К их числу относятся: мочевая кислота, эндогенный тканевый активатор плазминогена, дефицит эстрогенов, гомоцистеин, фибриноген, фактор свертывания крови VII, d-димер, липопротеин (а), С-реактивный белок. Не меньшее внимание привлекают относительно новые гемодинамические факторы риска в связи с их существенной ролью не только в становлении АГ, но и особенно в формировании ее осложнений, — так, чем выше частота сердечных сокращений, тем хуже прогноз. Экспериментальные исследования свидетельствуют о возможности атерогенности этого воздействия в результате усиления сосудистого стресса. Пульсовое давление все чаще рассматривается как один из самых информативных интегральных показателей АД, особенно у лиц пожилого возраста; а с внедрением метода суточного мониторирования АД стали доступны и такие показатели, как вариабельность АД и ночная гипертония. Повышенная вариабельность АД и отсутствие должного ночного снижения АД означает убыстрение темпа поражения органов-мишеней и приближение грозных сердечно-сосудистых осложнений АГ. Эти факторы сохраняют свое неблагоприятное значение и при нормализованных средних значениях АД. Говоря о новом в патогенезе АГ, следует отметить смещение фокуса с резистивных артерий на крупные магистральные сосуды с изучением их растяжимости/эластичности. В наши дни признана существенная роль эндотелия и оксида азота в генезе сердечно-сосудистых осложнений, связанных с АГ. При этом сосудистому эндотелию и поиску медикаментозного воздействия на его нарушенную функцию придается все большее значение. Эндотелий сосудов не случайно рассматривается, с одной стороны, как наиболее рано поражающийся орган-мишень АГ, а с другой — как источник повышения АД как такового. Основной его функцией является поддержание равновесного состояния противоположных процессов, что регулирует состояние механизмов, которые в конечном итоге определяют прогрессирование осложнений. Это тонус сосудов, синтез и ингибирование ростовых факторов, неспецифическое воспаление, которое определяет прогноз гипертонической васкулопатии, существенное влияние на гемостаз и тромболизис. Сегодня все убедительнее звучит альтернативная концепция патогенеза АГ, пропагандистом которой в нашей стране был профессор Г. Г. Арабидзе. Согласно этой концепции, в основе прогрессирования эссенциальной гипертонии лежит нарушение равновесия между ангиотензином 2 и оксидом азота с избытком первого и/или с недостатком второго. Особое внимание при обсуждении современных воззрений на патогенез АГ следует обратить на признание роли неспецифического воспаления в прогрессировании гипертонической васкулопатии.

Показатели АД

Новый подход к проблеме АГ также связан с изменением взглядов на показатели АД. В рамках традиционных представлений АГ рассматривалась как заболевание с четкой патофизиологической детерминантой в виде повышенного ОПСС. Чувствительным маркером повышенного ОПСС считался уровень ДАД, который многие годы доминировал как диагностический критерий тяжести АГ и показатель эффективности лечения. Внедрение в начале века в клиническую практику метода сфигмоманометрии — выдающегося открытия своего времени — на долгие годы сузило взгляд на АГ до цифр АД. На современном этапе изучения АГ акцент делается на уровни систолического АД и пульсового давления (ПД). Конец представлениям о безвредности повышения САД с возрастом положило Фрамингамское исследование. Позже данные о высокой прогностической ценности САД были подтверждены в исследованиях SHEP и MRFIT. Сомнительна правомочность представлений о безвредности низкого уровня ДАД. Последний анализ базы данных Фрамингамского исследования выявил обратную связь между частотой сердечно-сосудистых событий и уровнем ДАД при любом уровне САД. Независимым фактором риска является ПД. Особенно отчетливо его влияние проявляется в отношении коронарных событий и сердечной недостаточности. Повышенное ПД ассоциируется также с большей частотой коронарного атеросклероза, инсультов, лакунарных инфарктов, сосудистой деменции, ХПН. Для измерения ПД используются новые версии старых методик. Далее — отсутствие возрастных норм АД. Сегодня речь идет о единых нормах АД у взрослых пациентов. Традиционно считается, что наиболее сложной задачей является коррекция уровня ДАД, однако в результате проведения больших контролируемых исследований выяснилось, что более значимо САД. Доказана польза и безопасность существенного снижения повышенного АД. Исследование НОТ убедительно продемонстрировало, что для того, чтобы существенно снизить риск сердечно-сосудистых осложнений и действительно решить задачу гипотензивной терапии, давление надо снизить не на 10-12 мм рт. ст., как мы обычно делаем, а до целевого уровня, то есть на 26-30 мм рт. ст. Доказана польза и безопасность лечения АГ и изолированной систолической АГ в пожилом и старческом возрасте.

Целевое АД

Несмотря на очевидное снижение заболеваемости и летальности среди леченых пациентов с АГ, показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности в этой группе превышают аналогичные у лиц с нормальным давлением. Этим обусловлена рекомендация обязательного достижения целевого АД (табл. 1). Целевое, или требуемое, АД — это то новшество, которое существенно отличает современные стандарты гипотензивной терапии. О чем мы можем говорить твердо и однозначно? О том, что желаемый уровень целевого давления при наличии сопутствующего сахарного диабета должен быть менее 130/85 мм рт. ст. и о еще более выраженном снижении при наличии ХПН или выраженной протеинурии. Но не так просто обстоит вопрос с целевым АД при неосложненных формах АГ, в отношении которых отсутствуют данные о целесообразности снижения АД ниже уровня 140-150/90 мм рт. ст. Дополнительный анализ исследования по оптимальному лечению гипертонии (HOT), которое очень активно обсуждалось и стало основой для современных рекомендаций о необходимости снижения его ниже 135/85 мм рт. ст., не подтвердил благоприятность последствий от такого уровня достигнутого АД у пациентов без сахарного диабета. При повторном анализе и разделении пациентов на две группы — с диабетом и без диабета — мы видим, что при отчетливой пользе в группе больных с диабетом по показателям сердечно-сосудистой летальности и общей летальности динамика в группе больных без сахарного диабета имеет противоположную, хотя и статистически недостоверную направленность. Поэтому сегодня разумнее (безопаснее) говорить о целевом давлении не ниже 140/90 мм. рт. ст. в неосложненных случаях АГ.

Методы диагностики

Изменение взглядов на природу болезни, на механизмы ее патогенеза способствовало расширению диагностического спектра, который мы должны использовать для всесторонней оценки пациента с АГ. В клинической практике прочно утвердился метод суточного мониторирования АД. Современные стандарты определяют показания, когда этот метод является обязательным: высокая вариабельность АД, подозрение на гипертонию белого халата, симптомы гипотонии, рефрактерная АГ. Для этого метода четко определены нормативные показатели. В связи со смещением интереса с резистивных сосудов на магистральные происходит возврат на новом уровне к старым, широко используемым ранее методам диагностики, таким как измерение скорости распространения пульсовой волны и измерение центрального пульсового давления.

АГ и практика доказательной медицины

Золотым стандартом для взвешенных подходов является доказательная база многоцентровых клинических исследований. В последние годы завершились многие крупные исследования в гипертензиологии, в том числе сравнивавшие традиционные средства (диуретики и β-адреноблокаторы) с «новыми» классами гипотензивных средств.

В истории «доказательной гипертензиологии» можно выделить три основных периода: 60-70-е годы — «золотой» период, давший полное представление о традиционных лекарственных препаратах, включая данные о влиянии на конечные точки диуретиков и β-адреноблокаторов; последующее 20-летие — «период застоя», когда, несмотря на активное клиническое применение, отсутствовали данные о влиянии на конечные точки ингибиторов АПФ, антагонистов кальция; в 1995 году наступил так называемый «период ренессанса», когда было начато порядка 40 крупных исследований, призванных ответить на самые актуальные вопросы клинической гипертензиологии.

За последние пять лет завершился ряд крупных исследований (табл. 2). Была продемонстрирована ценность для лечения этой распространенной формы АГ пролонгированного дигидропиридинового антагониста кальция нисолдипина. В результате этот класс препаратов наряду с диуретиками отнесен к числу средств выбора для лечения АГ в пожилом возрасте. Для лечения этой группы пациентов также эффективно использование лизиноприла. Этот препарат эффективен у тучных пациентов, что подтверждает исследование TROPHY, он также замедляет прогрессирование ретинопатии (исследования EUCLID). Данные исследования EUCLID также говорят том, что лизиноприл снижает уровень микроальбуминурии (в исследовании сравниваются лизиноприл и нифедипин). Исследование НОТ продемонстрировало ценность и возможность достижения целевого АД, необходимость комбинированного режима применения гипотензивных препаратов и рациональность применения аспирина в низкой дозе у пациентов с нормализованным давлением для первичной профилактики ИБС. В исследованиях CAPPP, UKPDS LIVE STOP-HYPERTENSION 2 была подтверждена высокая клиническая ценность традиционных гипотензивных препаратов по сравнению с новыми. Кроме того, было установлено следующее: высокая ценность ингибиторов АПФ для замедления прогрессирования осложнений АГ при сахарном диабете (CAPPP), первостепенная значимость нормализации АД (превышающая ценность нормогликемии) для предупреждения развития микро- и макрососудистых осложнений сахарного диабета (UKPDS); преимущества диуретика индапамида-ретард над ингибиторами АПФ эналаприлом по регрессу гипертрофии левого желудочка (LIVE); целесообразность лечения АГ у лиц старческого возраста с применением всех основых классов гипотензивных препаратов (STOP-HYPERTENSION 2).

Группы высокого риска

В результате проведенных эпидемиологических и контролируемых клинических исследований стало очевидным: чем выше риск развития сердечно-сосудистых осложнений при АГ, тем больше польза от рациональной, как правило, индивидуально подобранной гипотензивной терапии. В результате возникло понятие о группах высокого риска и так называемой риск-стратегии, основанной на индивидуальном выборе препаратов в соответствии с индивидуальным спектром факторов риска. К проблемным группам с высоким риском развития осложнений относятся: гипертония с поражением почек; АГ у пожилых; АГ при сахарном диабете; АГ у женщин в менопаузе; АГ и дислипидемия. Рост частоты ХПН, в том числе при леченой АГ, — один из неразрешенных вопросов современной гипертензиологии. Установлено, что уровень креатинина и степень протеинурии являются наиболее ценными прогностическими маркерами степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Микроальбуминурия традиционно считается маркером вовлечения почек, тогда как современные данные убедительно демонстрируют, что этот показатель чувствительно отражает как степень генерализованного микрососудистого поражения, так и степень суммарного риска. Об этом свидетельствует тесная положительная зависимость микроальбуминурии с поражением основных органов-мишеней при артериальной гипертонии (рис. 2).

Гипертрофия левого желудочка — это независимый мощный фактор риска, существенно ухудшающий прогноз АГ. Обнадеживают данные, что реализация национальной программы по борьбе с АГ в США на фоне значительного увеличения частоты использования гипотензивных средств привела к существенному уменьшению в популяции как распространенности АГ, так и гипертрофии ЛЖ. Практически в два раза уменьшилась распространенность ГЛЖ, основанная на ЭКГ-критериях. Тем не менее в отношении группы пациентов с АГ и ГЛЖ пока не разрешены следующие вопросы: какой из классов препаратов наиболее эффективен для регресса ГЛЖ; какие факторы определяют регресс ГЛЖ (очевидно отсутствие параллелизма между степенью снижения АД и регрессом ГЛЖ); какова долговременная польза от регресса ГЛЖ; с чем связан рост частоты сердечной недостаточности у пациентов с АГ?

Основное внимание в практической деятельности врача — ввиду очень высокого риска развития осложнений — должно быть направлено на группу больных с АГ и инсулиннезависимым сахарным диабетом. Уже незначительное повышение АД до так называемого «нормального повышенного АД» (САД 130-139 и/или ДАД 85-89 мм рт. ст.) является основанием для медикаментозной терапии. В этой группе показано агрессивное лечение с целью достижения целевого АД менее 130/85 мм. рт. ст. Все больше и больше накапливается данных о преимуществах ингибиторов АПФ при сахарном диабете и АГ, однако в целом вопрос в отношении препаратов первого выбора в этой многочисленной группе пациентов остается открытым. Широко дискутируется в настоящее время вопрос о целесообразности применения в этой группе антагонистов кальция. С одной стороны, есть данные, ставящие под вопрос безопасность применения теперь уже пролонгированных дигидропиридиновых антагонистов кальция (исследования ABCD, FACET, MIDAS), c другой — значительно большая по объему и продолжительности наблюдения база данных, полученных в исследованиях НОТ, INSIGHT и SystEur, не подтвердила эти опасения и продемонстрировала безопасность и высокую эффективность применения средств этой группы. Окончательный ответ мы получим в обозримом будущем, когда закончатся такие крупнейшие исследования, как ALLHAT, ASCOT, VALUE.

Новые рекомендации ВОЗ-МОАГ

Новые рекомендации ВОЗ-МОАГ приняты в январе 1999 года. Каковы их принципиальные отличительные особенности? Впервые за многие годы согласованы принципиальные позиции разных международных стандартов по АГ, произошел отход от стадийного и качественного подхода и введена стратификация пациентов по степени риска. Почему мы наряду с уровнем АД обязательно должны учитывать степень риска? Чем больше факторов риска, тем хуже прогноз у пациента с АГ. При одинаковом уровне АД, но при наличии факторов риска возникновение тяжелых осложнений примерно в 20 раз вероятнее, чем без этих факторов, в то время как существенно разный уровень АД при одинаковом спектре факторов риска приводит к осложнениям всего в два-три раза чаще.

Практически важен акцент на рациональную низкодозовую терапию. Показано, что для нормализации АД требуется в среднем назначение трех–пяти препаратов приблизительно у 3/4 пациентов. Установлено, что все шесть классов современных гипотензивных препаратов эффективно снижают АД в качестве средств монотерапии лишь в половине случаев. Исследование НОТ продемонстрировало, что для достижения целевого давления 75% пациентам требуется комбинированная гипотензивная терапия.

Новы ли эти данные? В общем, нет. Проанализировав базу данных, на которую мы ссылаемся при обсуждении проблемы АГ, можно увидеть, что в большинстве исследований частота комбинированной терапии очень высока (рис. 3).

Рациональное комбинирование основано на соблюдении двух принципов: должны назначаться препараты с разным механизмом действия и с разным спектром влияния на переносимость. В табл. 1 приведены рациональные, менее рациональные и нерациональные комбинации гипотензивных препаратов.

Существенную эволюцию претерпели задачи гипотензивной терапии, и с позиций сегодняшнего знания нужно не только снизить АД, но и повлиять на механизмы прогрессирования болезни. Наибольшие надежды по решению этой задачи связаны с классом препаратов, влияющих на ренин-ангиотензин-альдестероновую систему.

Принципы медикаментозной терапии

Что изменилось? При назначении лечения исходят из степени риска, а не только из уровня АД. Выбор препарата для начала терапии должен осуществляться из шести классов, включая антагонисты рецепторов ангиотензина-2. Тактика ступенчатого назначения препаратов сменилась либеральной тактикой или индивидуальным выбором гипотензивных средств. В современных стандартах четко определены критерии для преимущественного классового выбора препаратов. Надежды на последующие десятилетия связаны с активным изучением двух классов препаратов: антагонистов рецепторов ангиотензина-2 и ингибиторов вазопептидаз.

Несмотря на значительный прогресс в наших знаниях о гипертонической болезни, в клинической гипертензиологии остается много спорных и нерешенных вопросов. Перечислим некоторые из них. Рационально ли начало медикаментозной терапии при высоком нормальном давлении? Целесообразно ли снижение диастолического давления ниже 90 мм. рт. ст. у пациентов без сахарного диабета? Является ли снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности под влиянием средств, блокирующих ренин-ангиотензин-альдестероновую систему, независимым от уровня АД, как это утверждают результаты исследования НОРЕ? Существуют ли класс-специфические органопротективные эффекты? Правомочна ли экстраполяция данных в отношении отдельных препаратов на групповые и классовые характеристики? Оказывают ли новые классы препаратов дополнительное влияние на жесткие конечные точки? Вызывает ли гипотензивная терапия деменцию? Какова канцерогенность гипотензивных препаратов?

Этиология и патогенез АГ

• Признание полигенности АГ
• Эпидемия метаболического варианта гипертонии
• Новые метаболические факторы риска
• Новые гемодинамические факторы риска — ЧСС — пульсовое давление — вариабельность АД — ночная гипертония
• Генетические детерминанты АГ
• Смещение фокуса с резистивных сосудов на магистральные
• Признание существенной роли эндотелия и оксида азота в генезе сердечно-сосудистых осложнений
• Признание роли неспецифического воспаления в прогрессировании гипертонической васкулопатии

Комбинированная гипотензивная терапия

Рациональная комбинация

• Диуретик + β-адреноблокатор
• Диуретик + ингибитор АПФ
• ИАПФ + антагонист кальция
• β-адреноблокатор + антагонист кальция
• β-адреноблокатор + α1-блокатор

Менее рациональные комбинации

• Антагонист кальция + диуретик
• β-адреноблокатор + ингибитор АПФ

Нерациональные комбинации

• β-адреноблокатор + антагонист кальция типа верапамила или дилтиазема
• Антагонист кальция + α1-блокатор

Эндотелий: основная функция — сохранение равновесного состояния противоположных процессов

ТОНУС СОСУДОВ

Вазодилятаторы

• Оксид азота
• Гиперполяризующий фактор
• Простациклин
• Na-уретический пептид С-типа

Вазоконстрикторы

• Эндотелин
• Ангиотензин II
• Тромбоксан А2
• Простагландин Н2

ФАКТОРЫ РОСТА

Стимуляторы

• Супероксидные радикалы
• Эндотелин
• Ангиотензин II

Ингибиторы

• Оксид азота
• Простациклин
• Na-уретический пептид С-типа

ВОСПАЛЕНИЕ

Стимуляторы

• Супероксидные радикалы
• TNF-A

Ингибиторы

• Оксид азота

ГЕМОСТАЗ И ТРОМБОЛИЗИС

Протромботические

• Активатор ингибитора
• Плазминогена

Антитромботические

• Тканевой активатор
• Плазминогена

Таблица 1. Целевое АД

Вернуться
Таблица 2. Крупнейшие исследования в гипертензиологии

Вернуться

Рекомендации ВОЗ/МОАГ, 1999: основные положения

• Согласование принципиальных положений с рекомендациями ОНК VI
• Отход от «стадийного» и «качественного» подходов
• Стратификация пациентов по степени риска
• Более низкие уровни «целевого» АД
• Замена тактики «ступенчатого» назначения препаратов на «либеральную». Установлены ситуации преимущественного «классового» выбора препаратов. Выбор препарата для начала терапии из шести основных классов
• Акцент на рациональную низкодозовую комбинированную терапию

Показатели АД

• Отсутствие возрастных норм АД
• Равнозначность САД и ДАД в лечении АГ
• Смещение акцента с ДАД на САД
• Признание ведущей роли САД в качестве прогностического критерия развития осложнений
• Обратная зависимость между величиной ДАД и частотой сердечно-сосудистых осложнений старшe 50 лет
• Зависимость между величиной пульсового давления и частотой сердечно-сосудистых событий
• Доказанная польза и безопасность существенного снижения повышенного АД
• Доказанная польза и безопасность лечения АГ и ИСАГ в пожилом и старческом возрасте