Аускультация сердца, легких, живота: правила и точки выслушивания

Обследование сердца

Существует 4 точки аускультации сердца:

1. Зона митрального клапана.
2. Область аортального клапана.
3. Зона клапана легочной артерии.
4. Область трехстворчатого клапана.

Обследование сердца имеет следующий алгоритм:

• определение и изменения I, II тонов;
• оценка III и IV тонов;
• обнаружение шумов;
• выслушивание трехчленных ритмов.

В норме в ходе аускультации сердца в четырех точках врач слышит два отрывистых звука. Их называют I систолическим, а также II диастолическим тоном. При наличии патологий слышны щелчки, наблюдается нарушение ритма. Если дополнительно выслушиваются III и IV тона, которые создают ритм галопа, значит, миокард значительно ослаблен. Таким образом можно диагностировать гипертоническую болезнь, декомпенсированные пороки сердца, миокардит и другие патологии.

Аускультация легких у детей

Аускультация легких у детей – важный диагностический метод, позволяющий выявить патологию респираторной системы у пациентов раннего возраста. Технология обследования совпадает с принципом проведения процедуры у взрослых.

Особенности аускультации легких у детей:

• Необходимость использования мембран или воронок меньшего размера;
• Слабое развитие мышц грудной клетки, что ведет к существенному усилению дыхательных звуков. Такое дыхание называется пуэрильным;
• Необходимость более тщательного контроля температуры фонендоскопа, прикладываемого к коже ребенка. Дети негативно реагируют на прикосновения слишком холодной мембраны или воронки.

Последовательность точек и описанные выше принципы проведения процедуры актуальны для маленьких пациентов. С помощью аускультации фиксируется наличие и характер хрипов, локализация воспалительного процесса, прогрессирование органических или функциональных изменений в бронхолегочной системе.

Важно! При использовании аускультации у детей доктор всегда помнит, что маленькие пациенты редко отличаются терпением. Поэтому опытные педиатры осуществляют диагностику быстро, стараясь превратить обследование в игру.

Иногда для качественной аускультации у неспокойного ребенка врачу требуются 2-3 попытки. В противном случае полученная информация остается недостоверной и может повлиять на выбор методики лечения.

Обследование легких

Аускультация легких позволяет определить тип дыхания, обнаружить дополнительные шумы и понять, когда они возникают (на вдохе или выдохе). Врач прикладывает стетофонендоскоп к симметричным точкам левой и правой стороны грудной клетки для проведения сравнительной диагностики.

Аускультация легких предусматривает следующий алгоритм действий:

• выслушивание спереди в области ключиц с постепенным перемещением вниз, а затем сзади в аналогичной последовательности;
• определение везикулярного и бронхиального дыхания при выслушивании точек над гортанью и трахеей;
• обнаружение дополнительных шумов в дыхательных путях, альвеолах или плевре.

При аускультации точек легких пациент сидит или стоит. Чтобы увеличить область межлопаточного пространства для выслушивания, он скрещивает руки на груди. Это способствует более эффективному обнаружению шумов. Для максимально информативной аускультации легких(выслушивания хрипов и щелчков) врач просит пациента заложить руки за голову, благодаря чему увеличивается область подмышечных зон.

Норильская межрайонная детская больница

Побочные дыхательные шумы

Максимальные трудности для оценки аускультативной картины возникают при появлении мелкопузырчатых хрипов и крепитации.

Мелкопузырчатые хрипы

Они возникают при наличии жидкого экссудата в просвете мелких бронхов. Эти хрипы воспринимаются как мелкий треск и выслушиваются самого начала вдоха. Их звучность зависит от воздушности окружающих бронхи тканей. При воспалительной инфильтрации (пневмония) альвеолы заполнены экссудатом, лёгочная ткань уплотнена и проведение всех звуков хорошее. Поэтому на фоне бронхиального дыхания слышны звучные трескучие звуки.

Надо помнить, что бронхиальное дыхание – это ларинготрахеальное дыхание, проведённое без существенных изменений по бронхам и через безвоздушную ткань на поверхность грудной стенки, где находится воронка стетоскопа (или фонэндоскопа).

Если же воздушность ткани, окружающей бронхи, сохранена (например, при бронхите), при наличии жидкого экссудата ( для бронхита это редкость) выслушиваются незвучные хрипы.

Крепитация

Рис.1. Нормальный вдох. Плавное расширение лёгочной ткани. Размер стрелок показывает степнь снижения внутригрудного давления.

Рис.2. В начале и середине вдоха распавления ацинусов не происходит. Резкое расправление структурной единицы лёгкого (бронхиола, ацинус) в конце вдоха, когда внутригрудное давление станет очень низким, чтобы противостоять окружающему препятствию (серая зона на рисунке). Остальное в тексте.

В отличие от влажных хрипов, крепитация возникает на высоте вдоха. В мелких бронхах нет жидкого экссудата. Расправление ацинусов и бронхиол затруднено, т. к. они окружены уплотнённой тканью за счёт интерстициального отёка (левосердечная недостаточность) или воспаления (бронхиолит, фиброзирующий альвеолит, начальная пневмоническая экссудация). Чтобы произошло расправление этих структур, необходимо существенное снижение внутригрудного давления. Когда оно достигнет необходимого уровня, происходит быстрое их расправление, дающее короткое колебание, слышимое как щелчок. Масса этих щелчков на высоте вдоха и выслушивается как крепитация.

Простое «разлипание» альвеол, если оно и существует, не может дать таких громких звуков.

Следует ещё раз подчеркнуть, что это резкое расправление относительно крупных структур, по сравнению с альвеолами, происходит на высоте вдоха, что и отличает крепитацию от мелкопузырчатых влажных хрипов, которые начинают выслушиваться в начале вдоха.

В зависимости от причины уплотнения интерстиция лёгких (застойный интерстициальный отёк, воспалительная инфильтрация в начальной стадии пневмонии, воспалительный процесс с фиброзированием), что мешает расправлению альвеол, крепитация имеет различное звучание и продолжительность в течение болезни:

• у сердечных и других тяжёлых больных после длительного лежания во время первых глубоких вдохов над нижними долями выслушивается крепитация, которая исчезает после нескольких вдохов; начинать аускультацию у таких пациентов надо с подлопаточных областей
• сохранение крепитации у больных, перенесших инфаркт миокарда, является одним из независимых факторов плохого прогноза
• при пневмонии крепитация держится часами
• при фибозирующем альвеолите она напоминает целлофановый треск и выслушивается многими неделями

Прерывистые дыхательные шумы.

Саккадированное дыхание (не обусловленное патологией нервной и мышечной систем) чаще всего связано с наличием вязкого выпота в просвете бронхов

Рис.3. Саккадированное дыхание при бронхите с густым экссудатоом. По мере вдоха последовательно расширяются и становятся проходимыим дольковые бронхи.

Пульмо‐кардиальное, или кардио‐пульмональное дыхание выслушивается у границ относительной сердечной тупости и сзади в межлопаточной и подлопаточной областях слева. Оно обусловлено изменениями размера сердца во время систолы и диастолы. Часто такое дыхание выслушивается при интенсивной работе сердца у больных с низким гемоглобином, у беременных женщин в поздние сроки, при больших размерах сердца любой этиологии с сохраненной фракцией выбороса. Иногда у беременных женщин это дыхание выслушивается довольно далеко от сердца.

Обследование живота

Существует 9 точек аускультации живота:

• 3 эпигастральные (2 一 правая и левая подреберные зоны, 1 一 подложечная);
• 3 мезогастральные (2 一 правый и левый боковые фланки, 1 一 пупочная зона);
• 3 гипогастральные (2 一 правая и левая подвздошные области, 1 一 надлобковая).

В процессе обследования пациент лежит на спине, при этом руки и ноги вытянуты прямо. Врач находится справа и прикладывает стетофонендоскоп к симметричным участкам живота в направлении слева направо. В норме выслушивается периодическая перистальтика. Ее патологическое усиление 一 один из признаков кишечной непроходимости, а ослабление свидетельствует об атонии кишечника или разлитом перитоните.

Через точки брюшной полости можно обследовать почечные, подвздошные, а также бедренные артерии. Присутствие систолического шума говорит о врожденном или приобретенном сужении кровеносных сосудов, которое чаще всего наблюдается при атеросклерозе.

Что такое аускультация легких?

Аускультация – метод, базирующийся на выслушивании изменений звуков, которые возникают в процессе функционирования внутренних органов и систем. В случае с респираторной дисфункцией врач оценивает характер работы легких и бронхов.

Методика для изучения дыхания подобным образом разработана во времена Гиппократа (IV-III век до нашей эры). Для диагностики респираторной патологии врач во время стандартного осмотра больного прикладывал ухо к грудной клетке и слушал, нет ли сторонних или измененных звуков.

Описанный метод называется прямой аускультацией. В современной медицине в 99% случаев используется непрямой вариант методики. Врачи для аускультации легких применяют специальные инструменты – фонендоскопы (стетоскопы).

Устройство состоит из мембраны и/или воронки, которая плотно прислоняется к исследуемой области тела. Последняя соединяется трубками (звукопроводами) с жесткими дужками, оканчивающимися ушными оливами. За счет концентрации звука из изучаемого очага врач четко слышит, что происходит под мембраной.

Аускультация легких должна проводиться всем пациентам, страдающим от той или иной формы респираторной патологии. Диагностический метод простой, не требует применения дополнительной аппаратуры и остается основой для первичной оценки состояния легких больного.

При каких заболеваниях

За два тысячелетия истории выслушивания легких врачи накопили опыт в вопросе диагностики разнообразных заболеваний «на слух». В медицинских университетах молодых докторов учат, как распознавать ту или иную патологию с помощью фонендоскопа.

Болезни, которые диагностируются с помощью аускультации:

1. Бронхит острого или хронического течения;
2. Пневмония. Воспаление легких – серьезная патология, изменяющая функцию соответствующих органов. Аускультация легких при пневмонии – метод, используемый дополнительно для контроля качества проводимой терапии;
3. Бронхиальная астма;
4. Гидро- или пневмоторакс – скопление жидкости или воздуха в плевральной полости;
5. Острый отек легких – застой крови в тканях соответствующего органа.

С помощью описываемой методики можно заподозрить туберкулез или рак легкого. Однако указанные диагнозы без использования вспомогательных методов установить нельзя.

Важно! Аускультация – первичный метод диагностики, позволяющий доктору получить общую картину нарушения функции легких. Для уточнения причины характерных для конкретного случая симптомов требуется применение дополнительных процедур. В противном случае можно упустить важные детали, влияющие на исход заболевания пациента.

Что необходимо знать и возможные последствия

Аускультация легких – общепринятый стандарт диагностики заболеваний дыхательной системы. Процедура безопасна для пациента. Во время обследования человек не ощущает дискомфорта за исключением прикосновений прохладного фонендоскопа. Длительность обследования зависит от тяжести патологии. В среднем врачу требуется 2-5 минут для полноценного проведения соответствующей процедуры.

Нежелательные последствия проведения аускультации – миф. Навредить больному с помощью соответствующей методики крайне трудно.