Операция по замене (протезированию) сердечного клапана

Виды операций по замене клапанов сердца

Хирурги проводят 2 вида операций. Недостаточность клапанов устраняется с помощью пластики. При сужении клапана (стенозе), проводится его полное замещение. Чаще всего проводится операция по замене сердечного митрального или аортального клапана.

Используют 2 вида протезов – биологический и механический. Биологический, свиной клапан, устанавливают пожилым пациентам. Он не провоцирует тромбообразование и служит 8-15 лет. Недостатком свиного протеза является высокий риск его бактериального воспаления. Срок службы механического клапана более 20 лет, но с ним человек должен пожизненно принимать препараты для разжижения крови.

Замена сердечного клапана проводится при его износе. Стоимость операции определяется хирургом на основании полного обследования больного.

Добрый день, дорогие друзья! Если вы перенесли операцию на клапанах сердца, то эта тема – для вас. Известно, что ​ радикальным способом лечения больных с приобретенными пороками сердца является хирургическая коррекция клапанных поражений. Приобретённые пороки часто возникают вследствие ревматизма, инфекционного процесса на клапанах сердца или возрастной кальцификации клапанов (чаще аортального или митрального). Двустворчатый аортальный клапан (встречается у 1-2% населения, в норме он трёхстворчатый) быстрее изнашивается и нередко кальцифицируется в 50 – 60 лет. Клинически порок сердца проявляется одышкой, утомляемостью, сердцебиением при нагрузках. При появлении жалоб необходимо обратиться к врачу для прохождения обследования. Важно понимать, что оперативное вмешательство ​ улучшает качество жизни. Операция по протезированию клапана сердца проводится в условиях искусственного кровообращения. Целью операции на клапане является нормализация кровотока в сердце. Пораженный клапан меняется на искусственный. В человеческом организме сроки работы искусственного клапана зависят от многих факторов, ​ в том числе от образа жизни больного. Для поддержания ​ здоровья пациентам, перенесшим операцию по коррекции клапанного порока сердца, необходимо регулярно проходить обследование в рамках диспансерного наблюдения и вести здоровый образ жизни. При удовлетворительном состоянии и отсутствии каких-либо осложнений посещать кардиолога нужно ​ один-два раза в год. При изменении самочувствия пациента, график его динамического наблюдения меняется, осмотры проводятся от его состояния. После операции на клапанах сердца необходимо принимать назначенные врачом лекарственные препараты в чётком соответствии с полученными рекомендациями, важно соблюдение определенной диеты. Прекращать приём препаратов или самостоятельно изменять их дозу категорически запрещается. Если Вам имплантирован механический клапан, то ​ будут назначены лекарственные препараты – антикоагулянты. Они разжижают кровь, чтобы предотвратить образование сгустков. Действие антикоагулянтов должно тщательно контролироваться с помощью анализа крови, называемого коагулограммой. ​ ​ Важно предупреждать развитие инфекции у больного с искусственным клапаном сердца. Немедленно обратитесь к врачу при следующих симптомах: – Внезапная или постепенно нарастающая одышка. – Временная слепота на один глаз или серая завеса перед глазами. – Слабость или онемение в области лица, ноги, руки, одной стороны тела, даже если они имели временный характер. – Невнятная речь, даже в течение короткого промежутка времени. – Необычно быстрое набирание веса, удерживание жидкости, отеки ног в области лодыжек (для контроля необходимо каждый день взвешиваться). – Слабость, особенно если она сопровождается лихорадкой, не проходящей в течение нескольких дней (врачи рекомендуют измерять температуру два раза в день в течение 2-3 недель). – Озноб или лихорадка с температурой выше 40°С. – Необычные кровотечения или кровоподтеки. – Стул темного или даже черного цвета, моча темного цвета, также обращайте внимание на наличие примеси крови в испражнениях. – Чувство жжения или изменения в частоте мочеиспускания. – Потеря сознания даже на короткий промежуток времени. – Внезапное изменение или отсутствие нормального звука или ощущения в вашем сердечном клапане в момент открывания и закрывания, а также в сердечном ритме и частоте. – Покраснение, отек, выделения или чувство дискомфорта в области шва. ​ ​ ​ ​ ​ Образ жизни с искусственным клапаном сердца требует отказа от вредных привычек. Прежде всего, следует отказаться от курения, и лучше это сделать еще до операции. ​ Контролируйте уровень артериального давления. Следует ограничить количество употребляемой соли, уменьшить количество животных жиров, жареных блюд, копченостей в пользу овощей, нежирных видов мяса и рыбы, все это поможет Вам надолго сохранить здоровье и избежать новых проблем.

Показания и противопоказания к операции

Показания:

• врожденные пороки сердца;
• отсутствие результатов медикаментозного лечения при хронической сердечной недостаточности, сопровождающей стеноз митрального клапана;
• обмороки при аортальном стенозе;
• стеноз аортального клапана, проявившийся после аортокоронарного шунтирования;
• кальциноз клапанов.

Противопоказания:

• инфаркт;
• инсульт;
• крайняя степень сердечной недостаточности при стенозе митрального клапана;
• эндокардит.

Случай успешного протезирования аортального клапана и клапана лёгочной артерии

В отдел Телемедицины Научного центра цердечно-цосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева поступила выписка пациента 43 лет из Смоленска с диагнозом:

Подострый инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана и клапана лёгочной артерии, вызванный Enterococcus faecalis. Артериальная гипертония 3 стадии, риск 4. НК ПА, 3 ФК. Умеренная лёгочная гипертензия. Ранний восстановительный период ишемического инсульта в бассейне левой среднемозговой артерии (кардиоэмболический вариант). Частичная моторная афазия, легкий правосторонний гемипарез, умеренное когнитивное расстройство. Двусторонняя сегментарная пневмония, стадия разрешения.

Обледование по месту жительства

Пациент поступил в клинику по месту жительства в экстренном порядке. При осмотре предъявил жалобы на выраженную общую слабость, повышение температуры тела до 39,0°С, одышку при ходьбе.

Считает себя больным в течение одной недели, когда повысилась температура тела до 39,0°С. Был госпитализирован в стационар с диагнозом левосторонняя пневмония, получал лечение. Через пять дней после госпитализации было выявлено острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), в связи с чем пациент был переведён в неврологическое отделение. Где при эхокардиографии обнаружено поражение аортального и лёгочного клапанов. Выставлен диагноз: инфекционный эндокардит. При бактериологическом исследовании крови выявлен рост Enterococcocus faecalis. После антибактериальной терапии с улучшением пациент выписан домой.

Через три месяца состояние пациента вновь ухудшилось: повысилась температуры тела до 39,5-40,0°С, нарастала одышка. Госпитализирован в кардиологическое отделение СОКБ. При бактериологическом исследовании крови выявлен рост Enterococcocus faecalis. Была проведена антибактериальная терапия — 20 дней. На момент обращения в НЦССХ температура тела нормализовалась. Получает лечение.

Материалы истории болезни переданы в ТМЦ для проведения телеконсультации с НЦССХ им. Бакулева и решения вопроса об оперативном лечении.

Результаты исследований

Осмотр:

Общее состояние средней тяжести. Рост 176 см, вес 100 кг. Гиперстенического телосложения. Кожные покровы бледные. Отёков нет. Дыхание через нос свободное, ЧДД — 17 в минуту. Грудная клетка нормостенической формы. Обе половины грудной клетки участвуют в дыхании равномерно. Перкуторно над лёгкими — лёгочный звук. Границы лёгких не смещены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные, грубый диастолический шум во всех точках аускультации. ЧСС 80/мин. АД 130/40 мм.рт.ст., пульс правильный 80/мин. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени не пальпируется, границы перкуторно 10*9*8 см. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное. Сознание ясное. Правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Исследования

ЭКГ:

синусовый ритм, ЧСС 85/мин, нормальное положение электрической оси сердца, снижение процессов восстановления в миокарде левого желудочка.

Эхокардиография (ЭхоКГ):

признаки инфекционного эндокардита с локализацией на аортальном клапане и клапане лёгочной артерии. Дилатация левого предсердия и правых камер сердца. Монофазный диастолический поток. Умеренные митральная, трикуспидальная, аортальная, лёгочная регургитации. Умеренная лёгочная гипертензия, Средний градиент давления на легочной артерии — 45 мм.рт.ст. Незначительное количество жидкости в перикарде до 100 мл.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

органов брюшной полости: УЗ- признаки умеренной гепатомегалии, умеренные диффузные изменения печени. Диффузные изменения поджелудочной железы. Умеренная спленомегалия.

Спиральная компьютерная томография (СКТ)

брюшной полости: КТ- признаки двухстороннего сегментарного воспалительного процесса (стадия разрешения).

Консультация невролога: Ранний восстановительный период ишемического инсульта в бассейне ЛСМА (кардиоэмболический вариант). Частичная моторная афазия, лёгкий правосторонний гемипарез, умеренное когнитивное расстройство.

Документы направлены в НЦССХ им. А. Н. Бакулева для решения вопроса о проведении оперативного лечения.

Телемедицинская консультация в Центре Бакулева

По результатам консультации в телемедицинском отделе НЦССХ рекомендована хирургическая коррекция клапанной патологии в условиях искусственного кровообращения по неотложным показаниям.

Поликлиника НЦССХ имени Бакулева

Через шесть дней после телемедицинской консультации в поликлинике НЦССХ проведено обследование по результатам которого установлен диагноз:

«Вторичный инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана и клапана легочной артерии, активная фаза, подострое течение. Недостаточность аортального клапана.

Недостаточность клапана легочной артерии. Артериальная гипертензия 3 степени. Состояние после острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу. НК 2а степени».

Принято решение о госпитализации.

Госпитализация в Центр Бакулева

Госпитализирован пациент в отделение неотложной хирургии приобретённых пороков сердца в возрасте 43 лет.

При осмотре:

состояние средней тяжести. Тяжесть состояния обусловлена сердечной недостаточностью. Сознание ясное. Активность несколько снижена. Гиперстеник. Рост 176 см, вес 94 кг.

Строение тела правильное. Отёков нет. Кожные покровы бледные, слизистые бледно-розовые. Язык влажный, чистый.

Грудная клетка правильной формы. Дыхание жесткое, ослаблено слева в нижних отделах, хрипов нет, частота дыхания (ЧД) 18/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений (ЧСС) 80 уд/мин. Диастолический шум — на лёгочной артерии, систоло-диастолический шум — на аорте. АД 120/80 мм.рт.ст. Печень расположена справа, не увеличена. Селезёнка не пальпируется. Физиологические отправления в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Обследование в отделении

ЭКГ:

синусовый ритм, нормальное положение электрической оси сердца. Частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту.

ЭхоКГ:

ЛП — левое предсердие, ЛЖ — левый желудочек, КСО — конечный систолический объем, КДО — конечный диастолический объем, ФВ — фракция выброса, АК — аортальный клапан, ФК — фиброзное кольцо, МК — митральный клапан, ТК — трикуспидальный клапан, ПМС — передняя митральная створка.

Рентген:

в нижней доле слева инфильтрация размером 4,5*2,5 см, в плевральной полости слева минимальное количество жидкости, легочный рисунок усилен. КТИ = 51%.

На четвёртые сутки госпитализации проведена операция:

протезирование аортального клапана механическим протезом МИКС № 25 с санацией фиброзного кольца; протезирование клапана легочной артерии механическим протезом МИКС № 25 с санацией фиброзного кольца; ушивание овального окна, в условиях ИК, гипотермии и ФХКП.

Послеоперационный период и выписка

Послеоперационный период протекал без осложнений. В посевах интраоперационного материала выделен Enterococcus faecalis.

ЭхоКГ:

ФВ = 60%.

Протез аортального клапана: движение створок в норме, пиковый градиент на протезе 19 мм.рт.ст.;

Клапан лёгочной артерии: пиковый градиент на протезе 13 мм.рт.ст.. В полости перикарда свободной жидкости нет.

ЭКГ:

синусовый ритм. Нарушений ритма и проводимости нет.

Анализы

крови и мочи без патологии.

Рентгенография:

в динамике меньше усиление легочного рисунка, справа имеется грубая «тяжистость» в области верхушки сердца. Жидкости в плевральных полостях нет.

Из реанимации пациент переведён на вторые сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Не лихорадит. Кожные покровы чистые. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, мелодия протеза, ЧСС = 80 уд/мин. АД = 120/75 мм рт ст. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме. Послеоперационная рана без признаков воспаления.

На восьмые сутки после операции в удовлетворительном состоянии пациент выписывается домой с рекомендациями: наблюдение кардиолога по месту жительства; ограничение физических нагрузок; продолжить приём назначенных препаратов; контроль ЭхоКГ через одну неделю на предмет сепарации; ограничение выпиваемой жидкости до 1,5 л в сутки в течение месяца; контроль протромбинового индекса; общего анализа крови и мочи один раз в неделю и контроль в поликлинике НЦССХ через год. Реабилитация в санатории кардиологического профиля.

Описание подготовила:

Макаренко Мария Владимировна

Методика операции

Больному делают общий наркоз. После открытия грудной клетки пациента подключают к аппарату искусственного кровообращения. Протезирование митрального клапана сердца предусматривает вскрытие левого предсердия, а аортального – стенки аорты. Врач удаляет пораженный клапан и вшивает новый. Длительность операции составляет 3 — 6 часов.

Если пациенту такая операция противопоказана, протезирование аортального клапана сердца возможно проводить эндоваскулярно или применять малоинвазивные операции.

Митральный клапан: новая жизнь!

Подробности Published on 10 ноября 2020
В кардиохирургических отделениях СОККД имени В.П. Полякова широко применяют различные методики реконструкции митрального клапана.

Реконструкция митрального клапана во всем мире считается оптимальным хирургическим лечением его дисфункции при любой этиологии заболевания.

Почему нарушается функция митрального клапана?

Наиболее частыми причинами нарушения функции митрального клапана являются: • Соединительно-тканная дисплазия (СТД) • Ишемическая болезнь сердца (ИБС) • Хроническая ревматическая болезнь сердца • Инфекционный эндокардит

Почему реконструкция, а не протезирование?

Основные преимущества реконструкции митрального клапана над протезированием:

Сохранение функции сердца!

Восстанавливая изначальную структуру клапана, хирурги могут лучше сохранить естественную форму и функцию сердца.

Свобода от приема лекарств на протяжении всей жизни!

Пациенты, перенесшие замену митрального клапана, должны принимать препараты для разжижения крови всю оставшуюся жизнь. Эти лекарства часто вызывают различные неблагоприятные побочные эффекты, и по возможности их лучше избегать. Напротив, такие лекарственные препараты не требуются пациентам, которым восстановили функцию клапана.

Более длительный срок службы!

Ряд научных исследований показал, что через 15 лет после реконструкции клапана сердца у 82 – 87% пациентов его функция не нарушена. При протезировании этот показатель составляет 72 – 82%.

Кроме того биологические протезы клапанов сердца, изготовленные из тканей животных, спустя 10 – 15 лет (а то и раньше!) подвергаются деградации (выходят из строя из – за изменений в структуре створок клапана). В такой ситуации необходима повторная операция по репротезированию клапана сердца. Риск оперативного вмешательства! Средний уровень смертности во время операции по реконструкции митрального клапана колеблется от 1 до 2% по сравнению с 5 – 7% в случае протезирования (Society for American Thoracic Surgeons 2021 Harvest 1 Executive Summary). Как объясняет заведующий кардиохирургическим отделением №11 СОККД имени В.П. Полякова Дмитрий Валерьевич Кузнецов, своевременное оперативное вмешательство позволяет сохранить собственный клапан, восстановив его функцию практически всем пациентам с СТД или ИБС! При инфекционном эндокардите этот показатель несколько меньше и составляет около 40%, все зависит от объема разрушения структур клапана инфекционным процессом. Чаще всего пациенты поступают с далеко зашедшим патологическим процессом, когда инфекционные агенты разрушили большую часть структур клапана. В такой ситуации возможна только его замена. А более ранняя диагностика инфекционного эндокардита на начальных стадиях заболевания на догоспитальном этапе, когда структуры митрального клапана еще не разрушены, может увеличить шансы на восстановление структуры клапана без его замены у пациентов. Больные с хронической ревматической болезнью сердца – самые сложные в плане перспектив реконструкции митрального клапана, поскольку патологический процесс у них, как правило, длится годами, протекает незаметно для пациентов. И в поле зрения кардиохирургов они попадают с уже сильно измененными структурами митрального клапана, поэтому восстановить его практически невозможно. Но даже в таких ситуациях 10 – 20% пациентам удается выполнить реконструкцию клапана без его замены!

Важно!

Сотрудники кардиохирургических отделений СОККД имени В.П.Полякова постоянно проводят оценку не только непосредственных, но и отделенных результатов реконструктивных операций на митральном клапане у своих пациентов. Спустя 5 – 10 лет, у 90% больных функция реконструированных клапанов значительно не нарушена и не требует повторного хирургического вмешательства.

Последствия и реабилитация в послеоперационный период

После операции пациент находится в отделении реанимации. Врачи наблюдают за состоянием больного, так как возможны негативные последствия и ему нужна будет реабилитация. В первые сутки могут быть такие осложнения, как внутреннее кровотечение, тромбоэмболия, нарушение сердечного ритма, инфекционный эндокардит, инфаркт (менее чем в 5 % случаев). Через двое суток пациенту разрешают вставать и ходить. В это время он может жаловаться на боли в грудной клетке и повышенную усталость. Выписывают пациента домой в сроки от 4 до 10 дней, где он находится под наблюдением врача.

Послеоперационный период длится 3 недели, в течение которого возможны временные нарушения сна, зрения, аппетита, отеки ног. Через месяц пациент проходит полное обследование. Кардиолог рассчитывает адекватную физическую нагрузку, диету, назначает поддерживающее лечение. Важно выполнять лечебную физкультуру для укрепления сердечной мышцы.

Личный опыт«Бывают шутки про тиканье бомбы»: У меня механический клапан сердца

Я родилась с дефектом межжелудочковой перегородки. Недоношенность сказалась на общем самочувствии, так что первые месяцы жизни я провела в стенах больницы.

Первую операцию я совершенно не помню — её провели, когда мне было три года. Дефект перегородки убрали, но после по неизвестной причине развилась недостаточность аортального клапана. Её попытались устранить, когда мне было шесть, сделав вторую операцию — но в итоге просто отсрочили замену клапана на искусственный. Сердцу дали ещё несколько лет, чтобы дорасти до размеров органа взрослого человека. Насколько я понимаю, при сильной недостаточности клапана варианта «не оперировать» нет, иначе ты сильно рискуешь здоровьем и хорошим самочувствием. Можно отсрочить, но это влечёт за собой целый список ограничений — в зависимости от ситуации могут запретить занятия спортом, к тому же нужно регулярно проходить обследования. При этом я не могу сказать, что чувствовала себя как-то особенно плохо, но, возможно, я уже забыла. Помню, что заниматься физкультурой в школе мне запретили, так что вместо неё я читала комиксы или общалась с одноклассницами.

Вторая операция далась труднее, чем первая: я уже была в сознательном возрасте. Перед ней нельзя было болеть и простужаться, поэтому меня на полгода перевели на домашнее обучение. Мои одноклассники — не знаю, сами или по наставлению классной руководительницы — сделали целую пачку открыток с рисунками и словами поддержки. Сейчас, по прошествии многих лет, мне это кажется очень милым.

Воспоминания о том, как всё проходило, смутные — помню, как меня отвезли в холодную операционную, где были яркие прожекторы. Как делали пункцию, чтобы убрать жидкость из лёгких, как несколько врачей держали меня, пока один прокалывал мне лёгкое через спину. Как меня возили делать рентген в реанимацию, на входе в которую вместо плитки было толстое стекло, под которым лежали разные игрушки из киндер-сюрпризов. Как бабушка и тётя привозили самых новых и стильных кукол Барби каждый раз, когда навещали. Ещё помню, что мама жила со мной в одной палате и часто надолго уходила курить. А ещё она была очень худой, и на фоне постоянных стрессов из-за моего здоровья у неё развилась сильная тревога и появилась агорафобия. Я была эдаким стойким солдатиком, который в свои шесть лет вместо того, чтобы пугаться срывов мамы, просто спокойно шёл к медсестре и просил позвать врача и дать ей успокоительное.

Третью плановую операцию провели, когда мне было двенадцать. Я снова ушла на домашнее обучение на полгода — не знаю, было ли это условием со стороны врачей или мама решила, что так лучше. Я не расстраивалась — подруги приходили ко мне домой, появился первый нормальный мобильный телефон, интернет-друзья и игровые приставки, так что скучать не приходилось. Сейчас я осознаю, что родители, скорее всего, беспокоились за исход операции и баловали меня подарками, пока была возможность. Я тогда прожужжала им все уши, что хочу собаку, и мы поехали выбирать щенка. Забрали его уже через месяц после операции. Я не хочу думать о том, что, возможно, так родители попытались подготовиться к самому страшному.

Исследование качества жизни у пожилых больных после операции на сердце

За последнее время в развитых странах значительно возросла численность пожилого населения. По прогнозам демографов, в ближайшее время будет наблюдаться дальнейшее старение населения, связанное с увеличением общей продолжительности жизни и снижением численности молодых людей. Например, в РФ в 2000 г. старше 65 лет было около 18 млн. человек, а в 2021 г. их будет уже 21 млн. чел. (табл. 1) [36]; сейчас в Германии на 82 млн. населения приходится 17% пожилых, а к 2021 г. численность пожилых поднимется до 22% от ожидаемой общей численности 75 млн. В США к 2021 г. ожидается увеличение численности пожилых людей на 5 млн. [12, 32] (рис. 1).

Таблица 1. Изменение доли пожилых в РФ 2000G2020 [36] Годы

Как результат этого явления, кардиологи и кардиохирурги все чаще сталкиваются в своей практике с пожилыми пациентами. Существуют особенности ведения кардиологических и кардиохирургических больных пожилого возраста, обусловленных как спецификой основного заболевания, так и сопутствующими заболеваниями [3, 16].

Мнения специалистов по поводу целесообразности проведения оперативных вмешательств у пожилых людей часто различны. Ориентироваться ли на консервативную терапию или рекомендовать хирургическое лечение? Iskandrian и соавт. считают проведение хирургических операций у пожилых необоснованным [21]. По данным ряда авторов, ранняя смертность при протезировании аортального клапана выше у пожилых пациентов [17]. Другие считают пожилой возраст фактором риска при хирургических вмешательствах, будь то операции на сердце [13, 26] или на других органах [18, 35].

Табл. 2 демонстрирует хирургическую летальность у больных разных возрастных групп после кардиохирургических операций: аорто-коронарное шунтирование (АКШ), протезирование аортального (ПАК) и митрального (ПМК) клапанов, пластика митрального клапана (Пл. МК) [27].
Таблица 2. Хирургическая летальность у больных разных возрастных групп после кардиохирургических операций (из базы данных Ассоциации торакальных хирургов, 1998 г.)

Однако в настоящее время увеличивается число исследователей, которые считают, что хирургическое лечение является приоритетным. Так, признается, что операция протезирования клапанов, прежде всего аортального, у больных старше 70 и даже 80 лет является операцией выбора, обеспечивающей приемлемую операционную летальность и значительное улучшение качества жизни этих больных в отдаленном послеоперационном периоде [3].

Вообще эффективность того или иного метода лечения оценивается с помощью различных критериев. Это и оценка объективных данных состояния пациентов, и подсчет таких статистических параметров, как смертность, частота повторных операций и т.д. [4, 9]. Однако все эти критерии выживаемости и продолжительности жизни оставляют неохваченными важнейшие аспекты жизни человека, а именно все то, что определяет его как активного члена общества. Эти факторы оцениваются качеством жизни.

Несмотря на то, что термин «качество жизни» вошел в научную терминологию в середине 80-х гг., до сих пор нет четкого определения этого понятия [34]. Качество жизни характеризует различные аспекты жизни человека, зависит от многих факторов B от личностных до социально-экономических. Медицинское, более узкое понятие тесно связано с понятием здоровья. Термин «качество жизни» предложен для оценки состояния людей, имеющих общее заболевание.

В настоящее время качество жизни становится самостоятельным критерием оценки эффективности лечения, дополняющим результаты клинических и экономические данных [7, 19].

Конечно, необходимым условием является адекватный метод его изучения, что в значительной степени усложняется туманностью в определении этого понятия.

В настоящее время существует большое количество методик для оценки качества жизни. Все они разделяются на общие, т.е. применяемые для оценки качества жизни при любых заболеваниях, и специфические, предназначенные для больных с определенным заболеванием [7]. Они отражают субъективные показатели B восприятие состояния здоровья и оценку выраженности симптомов самим человеком. На основе методик построены анкетыBопросники, которые заполняются либо непосредственно пациентом, либо врачом или специально обученным персоналом. Однако обилие методик оценки качества жизни существенно затрудняет определение достоверности результатов исследования по одной и той же проблеме.

Наиболее часто применяемые общие методики – это Sickness Impact Profile (SIP), Nottingham Health Profile (NHP), Stanford Physical Activity Recall [6, 31, 33].

Методика SIP демонстрирует влияние состояния здоровья на сон, прием пищи, способность ведения домашнего хозяйства и т.д., состоит из 136 вопросов. Методика NHP оценивает роль симптоматики в здоровье пациента. Опросник этой методики краток и удобен для заполнения. Методика Stanford Physical Activity Recall получила широкое распространение вследствие того, что может применяться в крупномасштабных исследованиях.

Одной из самых популярных общих методик в настоящее время является Medical Outcomes Study 36 – Item Short Form Health Survey [4, 5]. Ее называют «золотым стандартом» общих методик. Так, при сравнении с NHP отмечена большая чувствительность SF-36. Опросник состоит из 36 вопросов с различными вариантами ответов. Результаты представляются в виде баллов (0B100) и распределяются по 8 шкалам; большее число баллов указывает на более высокий показатель КЖ. В результате производится количественная оценка следующих категорий:

1. Physical Functioning (PF) – физическое функционирование — отражает степень, в которой состояние здоровья лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.д.).
2. RoleBPhysical (RP) – влияние физического состояния на ролевое функционирование (работа, выполнение обычной деятельности).
3. Bodily Pain (BP) – интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью.
4. General Health (GH) – общее состояние здоровья – оценка больным своего состояния в настоящий момент.
5. Vitality (VT) — жизнеспособность (ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным).
6. Social Functioning (SF) – социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение).
7. RoleBEmotional (RE) – влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности.
8. Mental Health (MH) — оценка психического здоровья B характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций) [8].

Оценка качества жизни широко применяется многими исследователями как критерий эффективности операций на сердце, в том числе и у пожилых пациентов.

В настоящее время кардиохирургии пожилых уделяется все больше и больше внимания в развитых странах. Эта проблема получает развитие и в нашей стране, о чем свидетельствует увеличивающееся количество исследований на данную тему. Так, Л.А. Бокерия и соавт. при анализе результатов операций приобретенных пороков сердца у пожилых больных старше 65 лет делают вывод, что возраст ни в коей мере не должен являться причиной для отказа от оперативного вмешательства [1]. По данным Г.Е. Гендлина и соавт. [3], показатели состояния и гемодинамики больных старше 60 лет в отдаленном периоде практически не отличаются от показателей более молодых больных, и возраст пациентов с приобретенными пороками сердца не является противопоказанием к операции на открытом сердце.

Оптимистические прогнозы делают В.С. Работников [10] и Ю.Л. Шевченко [11] с коллегами при исследовании краткосрочных и отдаленных результатов операции аорто-коронарного шунтирования у пожилых больных.

Аналогичные результаты получают и зарубежные специалисты. По результатам анализа послеоперационного периода и оценки качества жизни у 11 пациентов старше 80 лет, которым была выполнена операция аневризмэктомии брюшной аорты, смертность составила 9% B один пациент из 11. Эффективность операции оценивалась по нескольким параметрам, в том числе и по качеству жизни [20].

Levin и соавт. установили, что пластика аортального клапана, выполненная у пациентов старше 86 лет, сопровождалась улучшением клинической симптоматики и качеством жизни [24].

Большой интерес представляет исследование Kwok L. Yan и соавт. [23]. Они наблюдали 543 пациента старше 65 лет в течение двух лет после кардиохирургических операций – 400 из них была проведена операция АКШ, 61 — АКШ с пластикой, 82 – коррекция клапанной патологии. Повторные операции потребовались 59 пациентам. Оценка качества жизни была произведена по системе SF – 36.

Рис. 2 иллюстрирует оценку пациентами состояния здоровья до и после операции B через 3, 12, 24 мес. соответственно. По сравнению с состоянием до операции все пациенты отмечали улучшение всех показателей по всем категориям после хирургического лечения.

Примечание: a — до операции; b — после операции.
Большой опыт операций на открытом сердце у пожилых больных накоплен в НЦ ССХ им. Н.А. Бакулева РАМН. Ведется работа по исследованию показателей качества жизни у пациентов пожилого возраста после кардиохирургических вмешательств [2].

На рис. 3 представлены сравнительные показатели качества жизни у больных от 65 лет, перенесших операции протезирования митрального клапана, аортального клапана, трикуспидального клапана, сочетанные операции, а также совместные с аорто-коронарным шунтированием вмешательства в НЦ ССХ им. Н.А.Бакулева РАМН.

Подобные данные получены при других исследованиях качества жизни у долгожителей после операции на сердце. Так, Christian Stoll с соавт. [15] изучали качество жизни больных, средний возраст которых составил 66 лет, после кардиохирургических операций: улучшение качества жизни подтверждали большинство обследуемых. По данным Shigemitsu, изучавшего качество жизни пациентов старше 80 лет после операции на сердце с использованием методики NHP, имело место достоверное улучшение КЖ [29]. Подобные выводы делает Sundt [30] относительно операции протезирования аортального клапана у пациентов старше 80 лет. Shapira и соавт. оценивают отдаленные результаты клапанных операций пациентов старше 75 лет и качество жизни как отличные [28]. Результаты многих других исследований свидетельствуют о положительных результатах операций у пожилых [14, 22, 25].

Таким образом, пожилой возраст как таковой не является препятствием для операции. Несмотря на то, что этот контингент является особенно сложным для хирургии вообще и кардиохирургии в частности, что связано с особенностями течения основного заболевания, длительностью, наличием сопутствую щих патологий, кардиохирургическое вмешательство часто является методом выбора для пожилых пациентов. Доказательством этому наряду с другими критериями является и улучшение качества жизни, являющегося полноправным, самостоятельным критерием эффективности кардиохирургического вмешательства у пожилых.

Госпитализация в Центр Бакулева в отделение неотложной хирургии приобретённых пороков сердца

На момент госпитализации в отделение НХППС пациентке было 68 лет.

В стационаре при осмотре

Состояние средней степени тяжести. Рост 150 см, вес 75 кг. BSA = 1,78. ИМТ = 33,33.

Строение тела неправильное. Развитие подкожной клетчатки умеренно повышено. Отёков нет. Окраска кожных покровов — акроцианоз. Грудная клетка правильной формы. Частота дыхательных движений 20 в мин. Дыхание жёсткое, проводится во все отделы. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, аритмичные. Систолический шум во втором межреберье справа, проводится на сосуды шеи. ЧСС = 100 уд/мин. АД: на левой руке — 120/60 мм. рт. ст. Пульс удовлетворительного наполнения = 100 уд./мин.

Печень не увеличена. Живот мягкий. Физиологические отправления в норме.

Инструментальные исследования

ЭхоКГ:

ЛП — левое предсердие, ЛЖ — левый желудочек, КСО — конечный систолический объем, КДО — конечный диастолический объем, ФВ — фракция выброса, АК — аортальный клапан, ФК — фиброзное кольцо, МК — митральный клапан, ТК — трикуспидальный клапан.

Ангиокардиография:

Ишемическая болезнь сердца. Правый тип кровоснабжения миокарда. Аномальное отхождение правой коронарной артерии от левого коронарного синуса. Стеноз передней межжелудочковой ветви в средней трети 50%.

ЭКГ:

фибрилляция предсердий с ЧСС 70-90 уд/мин.

По результатам обследований в стационаре принято решение о выполнении радикальной коррекции порока в условиях искусственного кровообращения и гипотермии.

На седьмые сутки госпитализации проведена операция — протезирование аортального клапана биологическим протезом Carpentier-Edwards Perimount № 21 супрааннулярно с перевязкой ушка левого предсердия, в условиях ИК, гипотермии и ФХКП.