Подробное описание исследования
Щелочные фосфатазы (ЩФ) — группа ферментов, которые катализируют реакцию по отщеплению фосфатов от разных молекул, как правило, белков. Название ферментов связано с тем, что они проявляют максимальную биохимическую активность в щелочной среде.
Щелочная фосфатаза является собирательным термином: в организме фермент представлен в виде нескольких фракций. Наибольшее количество ЩФ находится в печени, стенках желчных протоков и в костях, в меньшей степени — в слизистой оболочке кишечника, почках и плаценте — орган, формирующийся во время беременности для связи матери и плода. В норме 80% уровня ЩФ в крови составляют печеночные и костные фракции фермента.
В качестве фермента щелочные фосфатазы катализируют реакции образования компонентов клеточных мембран (фосфолипидов), углеводов, молекул АТФ (основной источник энергии в организме) и других нуклеотидов, а также структур костной ткани.
В физиологических условиях показатель щелочной фосфатазы в сыворотке может изменяться в зависимости от возраста. У ребенка младшего возраста и подростка концентрация фермента может повышаться в результате роста и развития костной ткани. У взрослых мужчин значение ЩФ может быть ниже, чем у женщин.
Также физиологическое повышение фермента может наблюдаться у беременных женщин, особенно в период III триместра. Это связано с активной выработкой ЩФ плацентой. При наличии клинических симптомов — чаще всего кожный зуд и реже пожелтение кожи — повышение ЩФ может указывать на холестаз беременных. В этом случае необходимо как можно быстрее обратиться к лечащему врачу.
Избыточный уровень щелочной фосфатазы в крови может встречаться при патологии костной и мочевыделительной систем. Однако наиболее часто показатель увеличивается при заболеваниях печени и желчевыводящих путей.
Желчь — биологическая жидкость, которая образуется в печени. К её основным функциям относят:
- Эмульгирование и всасывание жиров в стенке тонкого кишечника;
- Выведение из организма билирубина и холестерина.
Клетки печени выделяют желчь, которая сначала по внутрипеченочным, а затем и по внепеченочным протокам попадает в полость двенадцатиперстной (тонкой) кишки. Часть желчи хранится в специальном органе, расположенном на нижней поверхности печени — желчном пузыре.
При нарушении оттока желчи возникает ее застой (холестаз). Причины этого патологического состояния могут быть различны — попадание камня в протоки, сдавление их опухолью и др. Клинически холестаз может протекать в виде кожного зуда, реже желтухи (желтушность склер, кожных покровов и/или слизистых оболочек, потемнение мочи и обесцвечивание кала) — за счёт большого количества билирубина, поступающего из печени в кровь.
Установлено, что при холестазе уровень щелочной фосфатазы в сыворотке начинает резко повышаться. Это является ответной реакцией печени в ответ на нарушение оттока желчи. При этом, если препятствие находится на уровне внепеченочных протоков, повышение ЩФ в крови более выраженно.
Данное исследование целесообразно проводить при диагностике следующих заболеваний:
- Механическая желтуха на фоне желчнокаменной болезни, новообразований печени, желчных протоков, поджелудочной железы;
- Воспаление печени, цирроз на фоне инфекционных, аутоиммунных и других патологий;
- Злокачественные опухоли костей и метастазы в кости.
Холинэстераза (ХЭ)
Фермент, который участвует в разрушении ацетилхолина — химического переносчика импульсов в возбудимых тканях (мышечной, нервной). Он обязуется в печени и представляет собой основной маркер функциональной активности этого органа. То есть если с печенью что-то случается, то, само собой, падает ее способность что-то синтезировать, а из-за этого в крови снижается содержание тех веществ, которые должны производиться в норме в больших количествах.
Норма:
5300-12900 ед/л.
Повышение:
физиологическое (в первом триместре беременности), патологическое (ожирение, сахарный диабет, столбняк, рак молочной железы, нефроз, артериальная гипертензия).
Снижение:
как правило, на позднем сроке беременности, при применении некоторых препаратов (анаболические стероиды, глюкокортикоиды), а также в периоде послеоперационной реабилитации.
Важно:
снижение ХЭ — признак деструктивных заболеваний печени, острого отравления инсектицидами, инфаркта миокрада.
Клиническое наблюдение 3
Мальчик П., рожден 23.02.2009. Рожден на сроке 36 нед. с признаками гипотрофии: рост — 51 см, вес — 2850 г. В дальнейшем при оценке ростовых прибавок отмечалось снижение темпов роста начиная с 1 года. В период с 2 до 7 лет темпы роста составляли от 3,5 до 7 см, что соответствовало 5-му перцентилю за период наблюдения. С 3–4 лет отмечается появление периодических жалоб на болезненность в руках и ногах в покое, утомляемость при обычных физиологических нагрузках, головные боли в покое и после эмоционального напряжения с частотой 1 раз в 1–2 нед., которые купировались с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов.
В возрасте 5 лет и 3 мес. обратились к детскому эндокринологу по поводу низкорослости (СО роста -2,37). Была рекомендована госпитализация для обследования в стационаре, где выявлен первичный идиопатический субклинический гипотиреоз. По лабораторным данным: тиреотропный гормон 12 мкМЕ/мл, свободный тироксин 18,6 пмоль/л. УЗИ-картина щитовидной железы без патологии, правая доля — 2,1 см2, левая — 1,5 см2, перешеек — 1,6 мм. Инициирована терапия L-тироксином натрия в дозе 25 мкг.
В 6 лет и 9 мес. при рентгенографическом исследовании костный возраст соответствовал биологическому возрасту 3,5 года. В 7 лет темп роста +6,4 см/год, CO роста -2,1. Были определены показания для проведения стимуляционного теста с клонидином, однако мама от проведения пробы отказалась.
В 6 лет и 2 мес. впервые зарегистрировано снижение уровня ЩФ — 88 Ед/л, при повторном измерении через год —108 Ед/л (норма: 150–550 Ед/л).
С учетом синдрома низкорослости в сочетании с поражением опорно-двигательного аппарата (болевой синдром в конечностях, нарушение осанки, деформация грудной клетки), значительной задержкой костного возраста по данным рентгенографии и стойким снижением уровня ЩФ пациенту проведено молекулярно-генетическое исследование и выявлена мутация с.571 G>А в гене ALPL
в гетерозиготном состоянии
.
Установлен диагноз: гипофосфатазия, детская форма.
С января 2021 г. после проведения консилиума с учетом прогрессирующего характера заболевания решено инициировать фермент-заместительную терапию лекарственным препаратом асфотаза альфа в дозе 2 мг на 1 кг массы тела 3 р./нед. подкожно.
Начало терапии сопровождалось эпизодами гипертермии, с реакцией в месте введения (дважды), однако после проведения десенсибилизирующей терапии и выполнения рекомендаций по гипоаллергенному питанию реакции купированы, пациент продолжил получать лечение.
За время лечения наблюдается стабильная положительная динамика: значительный набор темпов роста, повышение мышечной силы и толерантности к физическим нагрузкам, купирован болевой синдром в нижних конечностях. Ребенок продолжает рекомендованное лечение.
Амилаза
Это основной пищеварительный фермент, расщепляющий гликоген и крахмал, а также сахар и обеспечивающий организм глюкозой. Она содержится в больших количествах в поджелудочной железе (из которой в составе панкреатического сока выходит в просвет двенадцатиперстной кишки, чтобы взяться за свою работу — переваривание) и в слюнных железах (да, процесс расщепления углеводов начинается уже во рту). Именно поэтому если что-то происходит с поджелудочной железой, то амилаза сразу же дает знать об этом. Есть несколько разновидностей этого фермента: α-амилаза, β-амилаза, γ-амилаза, но в диагностике используется самая распространенная и поэтому самая показательная — α-амилаза.
Норма:
20-100 ед/л.
Повышение:
острый панкреатит (уже через 4 часа после начала приступа возрастает в 8 раз), обострение хронического панкреатита (возрастает в 3-5 раз), опухоли поджелудочной железы, камни в протоках, алкогольная интоксикация, а также инфекционный паротит (свинка), внематочная беременность.
Снижение:
панкреонекроз, муковисцидоз (наследственное заболевание ферментной системы).
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)
Фермент, который содержится в органах, отвечающих за переработку глюкозы, причем в бескислородном цикле. Да, для начала нужно сказать, что основной путь распада глюкозы происходит с участием кислорода, а бескислородное окисление — процесс «запасной», но необходимый на первых парах, когда кислородный цикл еще не «включился». Зачем вообще нужен распад глюкозы? Это главный процесс получения нами энергии. ЛДГ активно проявляет себя в сердце, печени, почках, селезенке, поджелудочной железе, мышцах. Она превращает лактат (продукт бескислородного окисления глюкозы) в пируват, который потом входит в конечный цикл окисления и получения максимально возможного количества энергии. Интересно, что ЛДГ имеет несколько изоформ — от ЛДГ1 до ЛДГ5, и все они содержатся в разных органах (ЛДГ 1,2 — в сердце, поздний маркер инфаркта миокарда, ЛДГ4,5 — в печени, при деструкции печеночной ткани).
Норма:
140-350 ед/л.
Повышение:
физиологическое — может вызываться при беременности, после физических нагрузок и приема алкоголя, а также приемом кофеина, аспирина, инсулина, гепарина, интерферона, некоторых антибиотиков. Патологическое — возникает при инфаркте миокарда, остром или токсическом гепатитах, циррозе и опухолях в печени, мышечных травмах, остром панкреатите, острых патологиях почек и заболеваниях крови (гемолитическая анемия, В12-дефицитная анемия, лейкоз).
Снижение:
при деструктивных заболеваниях почек, когда процесс идет давно, постепенно снижается функция и нарушается фильтрация мочевины, которая в итоге появляется в крови (уремия).
Как вернуть щелочную фосфатазу в норму?
Уровень щелочной фосфатазы в крови придёт в норму сам, как только вы устраните причину отклонения. Т.е. воздействовать нужно не на саму ЩФ, а на факторы, которые привели к её повышению или падению.
Незначительные отклонения от нормы не должны вызывать беспокойства, потому что уровень фермента колеблется в течение дня и варьируется от человека к человеку.
Если у пациента наблюдается острый дефицит витаминов и минералов, ему следует обогатить свой рацион следующими продуктами:
- свежие фрукты и овощи, особенно цитрусовые и тёмная листовая зелень
- красное мясо и жирная рыба
- нерафинированное растительное масло (оливковое, кунжутное, рыжиковое, льняное, кукурузное и др.)
- цельнозерновые крупы
- натуральные пробиотики (йогурт, кефир, кимчи и квашеная капуста)
При нарушениях в работе печени следует питаться согласно рекомендациям классической лечебной диеты Стол №5. Пациенту также потребуется нормализовать свой вес и увеличить физическую активность. Лекарственное сопровождение традиционно включает урсодезоксихолевую кислоту (УДХК) – препарат для гепатобилиарной системы с высокой степенью доказанности. Он защищает клетки печени от повреждения, снижает нагрузку на орган, благодаря чему позволяет ему быстрее восстановиться. При серьёзных патологиях (цирроз, рак, вирусные гепатиты) может потребоваться противовирусная терапия и хирургическое вмешательство.
За больным желчным пузырём сначала ведут динамическое наблюдение. Если ситуация ухудшается, несмотря на применение УДХК, назначают холецистэктомию – удаление пузыря.
Интерпретация:
- Болезнь Педжета, физиологический рост костей, синдром мальабсорбции, недостаток питания (D-зависимый рахит), витамин- D-резистентный рахит, ятрогенный рахит (противосудорожные препараты), остеопороз, остеомаляция,в т ч при гиперпаратиреозе, остеосаркома, заживление переломов кости, метастатический рак предстательной железы или грудной железы с остеобластическим образованием кости, лимфома, лейкоз, болезни накопления (болезнь Гоше, Ниманна-Пика), уремическое поражение костей
- Остеопения (при генетической гипофосфатаземии), гипотиреоз, хронический дефицит питания (недостаток магния, цинка, витамина В12), пернициозная анемия, цинга
Образец результата (PDF)
Липаза
Еще один пищеварительный фермент, «родина» которого — поджелудочная железа. Он участвует в расщеплении жиров, «откусывая» от триглицеридов длинные жирные кислоты. Так же, как и амилаза, входит в состав панкреатического сока и повышается в крови при поджелудочных заболеваниях. Однако она более специфична, потому что остается на цифрах в пределах нормы при внематочной беременности, остром аппендиците, инфекционном паротите и заболеваниях печени. Также ее активность при остром панкреатите может возрастать раньше, чем активность амилазы, а это связано с большей диагностической ценностью.
Норма:
13-60 ед/мл.
Повышение:
острый панкреатит, злокачественные новообразования поджелудочной железы, холестаз, болезни обмена веществ (подагра, ожирение, сахарный диабет), прием некоторых лекарств (индометацин, снотворные-барбитураты, гепарин, наркотические обезболивающие).
Снижение:
наследственные липидные патологии (триглицеридемии), неправильное питание с большим количеством жиров, удаленная поджелудочная железа, опухоли любой локализации, кроме поджелудочной железы.
Теги:
- Кровь
Чтобы оставить комментарий — необходимо быть авторизованным пользователем
Введение
Гипофосфатазия (ГФФ) — это мультисистемное прогрессирующее наследственное метаболическое заболевание, зачастую приводящее к угрожающим жизни состояниям и инвалидизации пациентов [1]. ГФФ развивается вследствие мутаций в гене ALPL
, который кодирует фермент — тканенеспецифическую щелочную фосфатазу (ЩФ), принимающую активное участие в минерализации костной ткани и метаболизме витамина В6 в центральной нервной системе. Наследование мутаций может происходить как по аутосомно-доминантному, так и по аутосомно-рецессивному типу [2]. Наличие патогенной мутации приводит к падению активности тканенеспецифической ЩФ и внеклеточному накоплению ферментных субстратов: главным образом, неорганического пирофосфата (ингибитор образования кристаллов гидроксиапатита и минерализации костей) и пиридоксаль-5’-фосфата (основная циркулирующая форма витамина B6, которая без активности ЩФ не может преодолеть гематоэнцефалический барьер) [1, 3].
Нарушения процесса минерализации костной ткани и обмена витамина В6 в центральной нервной системе определяют клиническую картину заболевания. Для ГФФ характерны дефекты формирования и развития опорно-двигательного аппарата — укорочения, всевозможные деформации конечностей, грудной клетки, черепа. Как правило, у детей наблюдается низкая масса тела и задержка роста. С возрастом растет риск возникновения патологических, плохо консолидирующихся переломов, требующих хирургического лечения. Из-за боли в мышцах и костях пациенты испытывают нарушение походки, прогрессирующее ограничение подвижности с необходимостью применения костылей и колясок [1, 3].
Изменения структуры ребер и формы грудной клетки приводят к нарушению акта дыхания, вторичной гипоплазии легких и тяжелым дыхательным расстройствам с необходимостью применения методов искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [4].
Гиперкальциемия, обусловленная нарушением кальций-фосфорного обмена, зачастую сопровождается развитием очагов эктопической кальцификации, и в первую очередь нефрокальциноза с развитием прогрессирующего повреждения почек. По этой же причине у взрослых пациентов возможны ревматологические проявления в виде артритов и псевдоподагры [3, 4].
Неврологические симптомы включают: витамин-В6-зависимые судороги, внутричерепные кровоизлияния, мышечную гипотонию, задержку психомоторного развития. Нарушение процесса формирования костей черепа может приводить к краниосиностозу с повышением внутричерепного давления, что может потребовать неотложной хирургической коррекции [5].
Один из характерных признаков ГФФ — преждевременное выпадение молочных или постоянных зубов, причем чаще всего с неизмененным корнем, вследствие нарушения процесса минерализации органического матрикса дентина и цемента в зубных альвеолах [6].
Классификация ГФФ основывается на возрасте появления первых симптомов, выделяют 4 основные формы: перинатальную — при выявлении признаков внутриутробно или непосредственно при рождении; инфантильную — от 0 до 6 мес.; детскую — с 6 мес. до 18 лет; взрослую — после 18 лет. При изолированном поражении зубов отдельно выделяют одонтогипофосфатазию [3].
Наиболее тяжелая клиническая симптоматика проявляется при ранних формах ГФФ, перинатальной и инфантильной, где на первый план выходят дыхательные и неврологические нарушения, которые являются основной причиной летальных исходов. Для детской формы более характерны прогрессирующее поражение скелета с нарастающими рахитоподобными деформациями, ограничением подвижности и тяжелой инвалидизацией [1, 4].
Диагноз ГФФ
устанавливается на основании сочетания клинических симптомов с низкой активностью ЩФ (с учетом возраста и пола пациентов), гиперкальциемии/гиперфосфатемии и характерной рентгенологической картины. При рентгенографии длинных трубчатых костей выявляют разнообразные деформации, остеопороз, участки гипоминерализации, чередующиеся с остеосклерозом, а также расширение, изъеденность зон роста; в метафизах определяются так называемые «языки пламени» — участки просветления, уходящие от зоны роста в направлении диафиза. При ранних формах типичным признаком ГФФ является наличие остеохондральных выростов на диафизах (шпоры Боудлера). У всех детей, как правило, костный возраст отстает от паспортного [3].
При необходимости для окончательного подтверждения диагноза дополнительно проводят молекулярно-генетическое исследование для выявления мутации в гене ALPL.
До недавнего времени лечение ГФФ
было исключительно симптоматическим: диета с пониженным содержанием кальция, назначение витамина D при его дефиците, витамина В6 при судорогах, хирургическая помощь при возникновении переломов или развитии краниостеноза, физиотерапия и лечебная гимнастика для укрепления опорно-двигательного аппарата [3, 7].
Предпринимались попытки лечения ГФФ при помощи высоких доз витамина D, назначения бисфосфонатов или терипаратида. Однако ни один из таких подходов не привел к желаемым результатам. Витамин D может усугублять уже существующую гиперкальциемию, в особенности у детей раннего возраста; бисфосфонаты, являясь, по сути, аналогом неорганического пирофосфата — натурального субстрата ЩФ, угнетают процесс минерализации, ухудшая течение заболевания; терипаратид (рекомбинантный человеческий паратиреоидный гормон) в исследованиях на крысах в высоких дозах индуцировал развитие остеосаркомы в зонах роста костей и противопоказан для применения у детей [7].
В 2021 г. в РФ зарегистрирован лекарственный препарат для фермент-заместительной терапии ГФФ — рекомбинантная человеческая ЩФ. Международное непатентованное наименование — асфотаза альфа.
В ГБУЗ ДККБ г. Краснодара наблюдаются 3 пациента с диагнозом ГФФ с перинатальной и детской клиническими формами. Мы приводим наш опыт диагностики и первых результатов лечения в данных клинических наблюдениях.
Креатинфосфокиназа (КФК)
Фермент, который обеспечивает энергией мышцы, причем в основном поперечно-полосатые (скелетные и сердечную). Он находится внутри мышечных клеток и отвечает за перенос остатка фосфорной кислоты на креатин и активацию вследствие этого энергетического обмена. Выше мы уже много раз упоминали, что внутриклеточные ферменты, повышаясь в крови, свидетельствуют о том, что где-то происходит разрушение специфической ткани. В случае КК эта ткань — мышечная. Это наиболее ранний и специфичный маркер инфаркта миокарда, его активация может обнаружиться уже через два часа после возникновения очага некроза в сердечной мышце.
Норма:
до 190 ед/л для мужчин, до 167 ед/л для женщин.
Повышение:
инфаркт миокарда, миокардит, миокардиодистрофия, сердечная недостаточность, тахикардия, гипотиреоз, злокачественные опухоли и некоторые заболевания ЦНС (шизофрения, психозы, эпилеспия, ЧМТ). Также может повышаться после операций и диагностических манипуляций на сердце, после физической нагрузки.
Снижение:
малоподвижный образ жизни, сильное снижение мышечной массы, кахексия (истощение).
