Диагностика и лечение боли в шее и верхних конечностях

Причины

Защемления шейных сосудов могут происходить по ряду причин, среди которых следующие:

• грыжи,
• травмы,
• спондилоартроз,
• опухоли.

Но наиболее часто в роли причины ущемления выступает остеохондроз. Эта патология распространена настолько, что медики называют ее своеобразной платой человека за то, что он ходит на двух ногах, а не на четырех лапах. То есть мышечный корсет человека вынужден постоянно поддерживать позвоночник в прямом, анатомически правильном положении, и если мышцы развиты слабо, остеохондроз непременно даст о себе знать. При этом мышцы в области шейного отдела позвоночника развиты слабо от природы, и на них лежит большая нагрузка.

Также влияние оказывает и психоэмоциональное состояние человека: при хронических стрессах повышается тонус мышц шеи, что существенно увеличивает риск защемления сосудов, формирования локального воспалительного процесса и отека, препятствующего кровообращению.

Самой частой причиной защемления позвоночной артерии являются дегенеративно-дистрофические поражения шейного отдела позвоночника

Симптоматическая картина

Интенсивность и локализация болевых ощущений зависит от причины. Люди со слабым связочным аппаратом часто жалуются на регулярные боли, обычно тупого, ноющего характера, локализованные на небольшом участке шеи, которые возникают по утрам, после сна на неудобной подушке, и после длительной работы в одной позе. Зачастую неприятные ощущения проходят сами по себе в течении дня, но могут и усилиться. Характерна головная боль, головокружение, онемение области плечевого пояса, затылка, ощущение покалывания, мурашек по коже. Возможны резкие изменения артериального давления: может быть как внезапное снижение давления, проявляющееся необъяснимой сонливостью, слабостью, потемнением в глазах, так и значительное его повышение.

Если произошло растяжение или надрыв связки, чаще всего сразу же возникает острая боль, мышечный спазм и отек, но изредка бывают случаи, когда первые симптомы появляются только спустя несколько часов после травмы.

При остеохондрозе боль усиливается при движениях и практически не ощущается в покое, может иррадиировать в ухо, затылок, нижнюю челюсть, реже — в надлопаточную область.

При наличии грыж межпозвоночного диска боль возникает внезапно после какой-то физической нагрузки или даже после неосторожного, слишком резкого движения, отличается высокой интенсивностью, усиливается не только при движении, но даже от кашля, при чихании. Может иррадиировать в руку или плечо. Пациент вынужден держать голову наклоненной в сторону, противоположную локализации боли.

При инфекционных миопатиях боль обычно возникает справа или слева и охватывает не только шею, но и плечо, руку, даже кончики пальцев, может наблюдаться отечность кисти.

При миофасциальном синдроме трапециевидной мышцы характерна острая боль между лопаток.

Симптоматика

Симптомы клинической картины могут варьироваться в зависимости от того, острый процесс или хронический.

При остром защемлении основным признаком выступает сильная боль в области шеи. Она может усиливаться при поворотах головы, либо человек будет жаловаться на чувство онемения, когда поворачивать голову физически невозможно. Такое бывает, когда человек получил несерьезную травму (потянул мышцы шеи) или спал в неудобном положении.

В шейных позвонках проходят артерии, которые питают ткани мозга и осуществляют венозный отток. При защемлении этот процесс нарушается. Как правило, этот процесс развивается постепенно, организм способен длительное время компенсировать недостаток кислорода и других веществ, поступающий с кровотоком в мозг. Поэтому клиническая картина увеличивается по нарастающей.

Симптомы хронического защемления позвоночной артерии со стороны головного мозга выражаются в следующем:

Шейная гимнастика

• головные боли;
• быстрая утомляемость;
• снижение памяти;
• ухудшение внимания;
• расстройства зрения (мушки или пятна перед глазами);
• снижение слуха, звон в ушах;
• обмороки или головокружения.

Когда такие симптомы присутствуют постоянно, качество жизни человека снижается: нарушается сон, развивается депрессия, пропадает мотивация к любой деятельности. Поэтому, заметив любой описанный признак, следует как можно быстрее обратиться к врачу.

Головная боль и головокружение – самые частые симптомы защемления сосудов в шейном отделе позвоночника

Если защемление спровоцировано не остеохондрозом, а другим заболеванием (проблемы с костной системой организма, патологии сосудистого происхождения, опухоль) или травмой, клиническая картина может отличаться. Ее интенсивность будет зависеть от того, насколько быстро развивается основное заболевание.

Диагностика и лечение боли в шее и верхних конечностях

профессор О.С. Левин

РМАПО

Боль в шее — одно из самых частых проявлений в клинической практике [3,9,17]. Боль в шее отмечается почти у половины взрослого населения, причем стойкая боль в шее отмечается примерно у 23% женщин и 17% мужчин [15]. Шейный отдел позвоночника представляет собой самую подвижную часть позвоночного столба, что предопределяет его особую уязвимость по отношению к травмам и дегенеративным изменениям. Тем не менее дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника — далеко не единственная причина боли в шее, которая таким образом требует тщательной дифференциальной диагностики [7,17,21]. Боль в шее и руке принято подразделять на вертеброгенную (вызванную патологией позвоночника) и невертеброгенную, причем причины обоих вариантов боли весьма многочисленны (табл. 1). Каждый вариант вертеброгенной патологии может приводить к развитию 4 основных клинических синдромов: • локальный болевой синдром (цервикалгия), часто со провождающаяся локальным вертебральным синдромом в виде болезненности, деформации, ограничения подвижности или нестабильности одного или нескольких смежных сегментов позвоночника; • рефлекторные (ирритативные) синдромы включают в себя отраженную боль (например, цервикобрахиалгия, цервикокраниалгия), мышечно-тонические синдромы, нейродистрофические проявления, реперкуссионные вегетативные расст-ройства с широким спектром вторичных проявлений: энтезопатиями, периатропатиями, миофасциальным синдромом, туннельными синдромами и т.д.; • корешковый синдром (радикулопатия), вызываемый раздражением или сдавлением спинномозговых корешков; • синдромы сдавления (ишемии) спинного мозга (вследствие грыжи межпозвоночных дисков, стеноза позвоночного канала и т.д.).

С прагматической точки зрения боль в спине, независимо от ее происхождения, полезно подразделять по течению и локализации (табл. 2). По происхождению боль в спине может быть ноцицептивной, невропатической или психогенной. Ноцицептивная боль связана с активацией болевых рецепторов — ноцицепторов, в целом соответствует степени тканевого повреждения и длительности действия повреждающих факторов. Она ощущается в месте возникновения (локальная боль) или на отдалении (отраженная боль). Невропатическая боль связана с дисфункцией или поражением нервной системы. Невропатическая боль в спине, как правило, связана с вовлечением корешка или спинномозгового ганглия [1,12].

Острая боль в шее в большинстве случаев является следствием протрузии или грыжи межпозвонкового диска, реже -травмы или миофасциального синдрома. Хроническая (персистирующая или постоянно возобновляющаяся) боль, имеющая особенно важное медико-социальное значение, чаще всего возникает на фоне дегенеративно-дистрофических изменений, хотя последняя далеко не всегда является ее непо-средственной причиной. Дегенеративные изменения, как правило, затрагивают межпозвонковые диски, суставы, связки и другие ткани, образующие позвоночно двигательный сегмент (ПДС). Важную роль в развитии дегенеративно-дистрофических изменений играют наследственность, возраст, физическая нагрузка на элементы ПДС, травмы. На разных этапах дегенеративного каскада клинические проявления остеохондроза позвоночника могут быть преимущественно связаны с грыжей межпозвонкового диска, в других — с артрозом межпозвонковых (фасеточных) суставов (спондилоартрозом), образованием остеофитов и другими изменениями [6].

Грыжа межпозвонковых дисков Характерные клинические особенности болевого синдрома при грыже шейного межпозвоночного диска: — острое начало после физической нагрузки, неловкого движения или травмы; усиление боли в шее и руке при повышении давления в эпидуральном пространстве (при кашле, чиханье, натуживании, сдавлении яремных вен);

Таблица 2. Классификация боли в спине

Таблица 1. Основные причины болей в шее и верхних конечностях Вертеброгенные боли Грыжа межпозвонкового диска Шейный спондилез Болезненная дисфункция ПДС Нестабильность ПДС Ревматоидный артрит Серонегативные спондилоартропатии Травма Опухоли Спондилит Остеопороз Невертеброгенные боли Плечевая плексопатия Поражения периферических нервов Рефлекторная симпатическая дистрофия Миофасциальный синдром Фибромиалгия Поражение суставов и околосуставных тканей Поражение костей (остеомиелит, остеопороз) Поражение кровеносных сосудов (тромбоэмболия, васкулиты. синдром Рейно) Висцерогенная боль (заболевания плевры, сердца) Психогенные боли

— усиление боли в шее и руке при сгибании шеи, наклоне головы в сторону боли с осевой нагрузкой на нее, вращении головы в сторону боли с ее запрокидыванием; — вынужденное положение головы с легким наклоном вперед и сторону, противоположную локализации боли, резкое ограничение подвижности шейного отдела и напряжение шейных мышц; — уменьшение боли при тракции головы или помещении руки за голову (за счет расширения межпозвонкового отверстия).

В зависимости от уровня поражения боль может иррадиировать в медиальные отделы лопатки, межлопаточную область, затылок, плечевой пояс и руку. При радикулопатии боль, нарушение чувствительности (парестезии, дизестезии), выпадение рефлексов, а иногда и мышечная слабость выявляются в зоне соответствующего корешка (табл. 3). Причиной радикулопатии чаще всего являются боковые грыжи дисков C6-C7 и C5~C6, значительно реже — С7-Т1 и С4-С5. Поражение корешка может быть связано с его механическим сдавлением или натяжением, сдавлением его артерий и вен с развитием ишемии и отека, воспалением, демиелинизацией, аксональной дегенерацией, фиброзом, однако клинически дифференцировать эти варианты поражения корешка трудно. Важную роль в симптомообразовании может иметь ирритация клеток спинального ганглия и следующих с корешком симпатических волокон [11].

Причиной сдавления спинного мозга обычно является срединная грыжа, которая чаще локализуется на уровнях C5-C6 или Сз-С4. Дисфункция спинного мозга может быть связана с его непосредственным механическим сдавлением (статическим или динамическим — во время движения) либо сдавлением питающих спинной мозг сосудов. Фактором повышающей вероятной компрессии является врожденный или приобретенный стеноз позвоночного канала. На уровне шейного отдела стеноз позвоночного канала диагностируют, если соотношение переднезаднего диаметра позвоночного канала и тела позвонка менее 0,8. Сдавление спинного мозга проявляется слабостью и нарушением чувствительности в руках и ногах, гиперрефлексией и спастичностыо в ногах, изменением походки, патологическими стопными рефлексами, тазовыми расстройствами, симптомом Лермитта (ощущение прохождения тока по позвоночнику и ногам при сгибании ей) [9,12].

Шейный спондилез Под спондилезом понимают совокупность дегенеративных изменений, которые включают формирование остеофитов, дегенеративные изменения и гипертрофию межпозвонковых суставов (спондилоартроз), гипертрофию связочного аппарата, склеротические изменения унковертебральных «суставов», воспалительное поражение периартикулярных тканей и т.д. Указанные изменения могут быть источником боли, а вызываемое ими сужение межпозвонковых отверстий и позвоночного канала может приводить к радикулопатии или миелопатии. В отличие от грыжи диска при спондилезе чаще страдают верхнешейные (С2-С4) корешки, боль обычно усиливается при разгибании, а не при сгибании, прогноз менее благоприятен [12,17].

Поражение фасеточных суставов может быть не только следствием повышенной нагрузки на эти суставы (в том числе при грыже диска) или травмы, но и проявлением системной артропатии (полиостеоартроза, ревматоидного артрита, серонегативных спондилоартропатий). Оно проявляется острой односторонней или двусторонней болью в шее, часто регрессирующей в течение 7-10 сут. При поражении верхнешейных суставов боль иррадиирует в область затылка и лба, при поражении среднешейных суставов — в область надплечья и плеча, нижнешейных — в лопатку и межлопаточную область. В результате защитного мышечного спазма может развиться кривошея (8).

Обострения болевого синдрома при спондилоартрозе происходят с различной периодичностью. Часто они вызываются легкой травмой, неудачным движением, переохлаждением, длительным пребыванием в неудобной позе (в том числе во время сна). У части больных болевой синдром со временем становится постоянным. При осмотре выявляются ограничение подвижности шейного отдела в соответствующем ПДС, особенно при разгибании — при сохранности сгибания и ротации, болезненность при пальпации фасеточных суставов обычно с двух сторон (примерно в 1-2 см от средней линии). Боль провоцируется разгибанием шеи или наклоном в сторону более пораженного сустава. Диагноз подтверждается уменьшением боли после блокады сустава. Остеофиты, саногенетическая функция которых состоит в том, чтобы стабилизировать ПДС, иногда сдавливают позвоночную артерию и пищевод, вызывая вертебрально-базилярную недостаточность и нарушение глотания (дисфагию).

В результате сужения позвоночного канала и межпозвонковых отверстий за счет разрастания остеофитов, гипертрофии суставных отростков и желтой связки возможна компрессия передней спинальной, равно как и питающих ее позвоночных или ме-дуллярных артерий. Сдавление передней спинальной артерии на шейном уровне может вызывать поражение шейного отдела спинного мозга. При сдавлении позвоночной артерии могут также наблюдаться: задний шейный симпатический синдром (см. ниже), повторяющиеся эпизоды вертебрально-базилярной недостаточности, эпизоды дроп-атак.

Болезненная дисфункция позвоночно-двигательного сегмента Дегенерация диска может приводить не только к грыже, но и к равномерной умеренной протрузии диска, снижению его высоты и изменению взаиморасположения основных элементов ПДС, Это может быть причиной нестабильности или патологической фиксации сегмента, приводящих к хроническому болевому синдрому.

Миофасциальный синдром Миофасциальные боли локализуются прежде всего в проксимальных отделах конечностей, мышцах плечевого пояса (трапециевидной мышце, мышце, поднимающей лопатку, многораздельной мышце, мышце, выпрямляющей спину), подзатылочных мышцах, лицевых и жевательных мышцах. Отраженная боль отмечается в голове, плече, области глаза. Болевой синдром может напоминать корешковые боли («псевдорадикулярный синдром»), но иногда наблюдается одновременно с корешковыми болями, что вызывает затруднения при диагностике. Спазм лестничной или малой грудной мышцы может вызывать сдавление плечевого сплетения (миогенный синдром верхней апертуры грудной клетки).

Цервикокраниалгия Цервикокраниалгия характеризуется наличием боли в шейном отделе, распространяющейся на затылочную, иногда лобно-височную область. Боль может быть двусторонней или односторонней, при этом сторона боли обычно не меняется. Боль часто усиливается при движении головой, длительном пребывании в неудобной позе, пальпации шейно-затылочных мышц, сопровож-дается ограничением подвижности шейного отдела. Цервикокраниалгия может быть связана с патологией цервикальных костно-суставных или мышечных структур, иннервируемых корешками верхнешейных спинномозговых нервов (С2, С3, реже — раздражением симпатического сплетения позвоночных артерий (с развитием заднего шейного симпатического синдрома). Постоянная тупая боль в шейно-затылочной области обычно бывает вызвана миофасциальным синдромом или патологией фасеточных суставов [4].

Задний шейный симпатический синдром — состояние, связанное с раздражением или сдавлением симпатического сплетения позвоночной артерии и проявляющееся сочетанием боли в шее, односторонней мигренеподобной головной боли с признаками вегетативной дисфункции на этой же стороне (расширение зрачка, гипергидроз лица, реже — птоз или миоз), преходящим головокружением, звоном в ушах, нечеткостью зрения, болью в шее, дизестезией в области волосистой части головы, которые часто развиваются на фоне тревожно-депрессивного синдрома [12].

У некоторых больных она обусловлена нейродистрофическим синдромом выйной связки (в этом случае максимальная болезненность и уплотнение выявляются в месте прикрепления выйной связки к затылочной кости). Кроме того, причиной цервикокраниалгии могут быть невралгия затылочного нерва, поражение верхнешейных корешков или шейной части ядерного аппарата трой-ничного нерва вследствие шейного спондилеза, а также последствия хлыстовой травмы шеи. краниовертебральные аномалии или опухоли. Невралгия затылочного нерва проявляется кратковременными пароксизмами в зоне иннервации медиально расположенного большого или латерально расположенного малого затылочного нервов, сопровождающимися болезненностью при перкуссии по ходу нерва и нарушением чувствительности в зоне его иннервации [2,7].

Цервикокраниалгия может сопровождаться цервикогенным головокружением, провоцирующимся или усиливающимся при движениях в шейном отделе (особенно при поворотах в стороны и запрокидывании головы) и обусловленным патологической проприоцептивной импульсацией от шейных мышц, связок, суставов, реже — раздражением или сдавлением костными остео-фитами позвоночных артерий, проходящих через отверстия в поперечных отростках шейных позвонков. В последнем случае головокружение возникает в контексте других проявлений вертебрально-базилярной недостаточности и чаще наблюдается у пожилых больных со стенозирующим атеросклерозом магист-ральных артерий головы [12].

Психогенная боль в спине Хроническая боль в спине редко имеет чисто психогенный характер. Чаще возникает на фоне иного психогенного расстройства (тревожно-фобический, ипохондрический синдромы, депрессия, истерия и т.д.) и потенцирует проявления вертеброгенной патологии, способствуя хронизации болевого синдрома. Опорными диагностическими признаками психогенной боли в спине могут служить: несоответствие зоны боли традиционной топографии; течение болевого синдрома, определяемое колебаниями психологического состояния больного; необычная локализация неврологических симптомов (например, слабость или онемение ощущаются не в характерных зонах иннервации, а во всей конечности): болезненность, носящая поверхностный характер (болезненны кожные покровы); несоответствие между выраженностью болевого синдрома и отсутствием ограничения подвижности позвоночника, появление или усиление боли при осевой нагрузке на позвоночник (при давлении на область макушки) [6,20].

Другие причины боли в шее Боли в шее, особенно длительно сохраняющиеся или нарастающие, всегда должны быть основанием для тщательного соматического и онкологического поиска. Важно прежде всего исключить инфекционные заболевания (неспецифический или туберкулезный спондилит, эпидуральный абсцесс, дисцит) и опухоли. Для них характерны стойкие нарастающие боли немехани-ческого характера (усиливаются, а не облегчаются в покое и в ночное время), сопровождающиеся системными проявлениями (снижением массы тела, повышенной утомляемостью, лихорадкой, повышением СОЭ, лейкоцитозом, анемией), выраженной локальной болезненностью остистых отростков. Характерно присоединение признаков сдавления корешков и спинного мозга. Большинство опухолей шейного отдела позвоночника представляют собой метастазы рака легких, молочной или предстательной железы. Особенно часто нередко метастатическим процессом поражаются также тела С7 и Т 1 позвонков. Рентгенография на ранней стадии может не выявить изменений. Более чувствительны радиоизотопная сцинтиграфия и МРТ.

Идиопатический диффузный скелетный гиперостоз (болезнь Форестье) поражает преимущественно мужчин после 50 лет. Клиническая картина включает боль, тугоподвижность и болезненность позвоночника при пальпации. Вовлечение шейного отдела часто сопровождается дисфагией. При рентгено-графии выявляются многочисленные остеофиты и обезыствление передней продольной связки. Часто заболевание протекает асимптомно и случайно выявляется при рентгенографии.

Тендинит сухожилия длинной мышцы шеи вызывает прогрессирующую боль по передней поверхности шеи и дисфагию, усиливающуюся при движении головой. При осмотре выявляется выраженная болезненность при пальпации верхних шейных позвонков спереди.

Синдром шиловидного отростка (синдром Игла) характеризуется удлинением шиловидного отростка и проявляется болью по передней поверхности шеи, иррадиирующей в ухо, а также постоянной болью в горле. Больным нередко ошибочно производят тонзилэктомию. Диагноз устанавливается при рентгенографии. Лечение включает анальгетики, физиотерапию, иногда оперативное вмешательство. Воспалительные или неопластические заболевания щито-видной железы могут вызывать боли по передней поверхности шеи, иррадиирующие в ухо, нижнюю челюсть, затылок.

Диагностика Проводя обследование больного с болями в шее и руке, прежде всего нужно исключить серьезные заболевания, требующие экстренного вмешательства: опухоль, остеомиелит, эпидуральный абсцесс, менингит, заглоточный абсцесс, перелом или подвывих в шейном отделе, субарахноидальное кровоизлияние, тромбоз либо расслоение сонной или позвоночной артерии [4,17].

Исключив на основе данных анамнеза возможность так называемой «серьезной патологии», следует дифференцировать радикулопатию и рефлекторый болевой синдром, а также грыжу диска и шейный спондилез. Пытаясь выявить источник боли, нужно пропальпировать мышцы, выявляя болезненные и триггерные точки, остистые отростки и фасеточные суставы.

Боль в руке, возникающая отдельно от боли в шее (брахиалгия), сочетающаяся с нарушением чувствительности, парезом, амиотрофией и/или вегетативнотрофическими нарушениями, может быть связана не с поражением позвоночника, а с вовлечением плечевого сплетения, компрессионными невропатиями, рефлекторной симпатической дистрофией. Боль в руке, не со-провождающаяся неврологическими симптомами, чаще бывает обусловлена поражением мягких тканей (артрозами, энтезопатиями. плечелопаточной периартропатией, миофасциальным синдромом и др.), сосудов верхних конечностей, а также соматическими заболеваниями, вызывающими отраженные боли (например, стенокардией).

Особенно существенные диагностические затруднения вызывает диагностика плечелопаточной периартропатии, преимущественно связанной с патологией мягких периартикулярных тканей. Выделяют несколько вариантов плечелопаточной периартропатии: 1) при тендините ротаторной манжетки боль бывает диффузной или ограничивается латеральной поверхностью плеча; наиболее болезненно отведение плеча, но бывают болезненны и другие движения, например, поднимание плеча. При пальпации болезненность выявляется в субакромиальной области; 2) при распространении воспаления с манжетки на субакромиальную сумку возникает субакромиальный бурсит; 3) тендинит двуглавой мышцы проявляется болью в плече и болезненностью сухожилия мышцы, которое пальпируется при наружной ротации плеча по его передней поверхности. Болезненны также сгибание предплечья и супинация против сопротивления; 4) артрит акромиальноключичного сустава проявляется диффузной болью, которая усиливается при поднятии руки, а также болезненностью в области сустава; 5) адгезивный капсулит — конечная стадия любой патологии плечелопаточных тканей, а также неврологических заболеваний, ограничивающих движения в плечевом суставе. Он проявляется диффузной болью в плече, ограничением как активных, так и пассивных движений в плечевом суставе [4,8]. Локальная боль в области локтя, как правило, не имеет вертеброгенной природы и чаще вызвана миофасциальным синдромом, туннельной невропатией (например, поражением поверхностной ветви лучевого нерва), эпикондилитом, артрозом локтевого сустава или бурситом локтевого отростка [12].

В правильной диагностике могут помогать дополнительные методы исследования. Вместе и тем их результаты нужно всегда оценивать с осторожностью, анализируя в контексте клинических данных. У больных с хронической болью в шее рентгенография шейного отдела чаще всего выявляет снижение высоты межпозвонковых дисков, склероз замыкательных пластин, гипертрофию суставных отростков, остеофиты, неравномерное сужение позвоночного канала. На косых снимках может быть выявлено сужение межпозвонковых отверстий. Тем не менее основная цель рентгенографии шейного отдела, которую проводят большинству больных — исключить такие причины боли, как опухоль, спондилит или остеопороз. Выявление рентгенологических признаков остеохондроза не имеет важного клинического значения, так как их можно обнаружить у подавляющего большинства лиц зрелого и пожилого возраста. С другой стороны, у молодых лиц с грыжей диска рентгенологических изменений может и не быть. Для выявления нестабильности позвоночника проводят функциональную рентгенографию, делая снимки в положении крайнего сгибания и разгибания. Верифицировать грыжу диска можно с помощью КТ, МРТ или миелог рафии КТ и МРТ особенно важны при появлении признаков сдавления спинного мозга. Диагностическое значение миелографии за последние годы резко снизилось, но тем не менее ее иногда проводят (в рамках предоперационной диагностики). К методам функциональной диагностики относятся ЭНМГ, метод исследования вызванных потенциалов [17].

Лечение В отсутствие «серьезной патологии» прогноз в целом благоприятный — в большинстве случаев происходит полное восстановление, которое иногда (особенно при радикулопатии) затягивается на несколько недель или месяцев. Лечение должно быть направлено на ускорение регресса симптомов, преду-преждение хронизации болевого синдрома и дальнейших обострений.

В остром периоде при выраженном болевом синдроме показаны кратковременная иммобилизация шеи с помощью мягкого воротника. Возможно временное ношение шейного воротника в течение 1-2 недель (прежде всего на ночь). Важен индивидуальный подбор воротника, так как при слишком широком воротнике возможно избыточное разгибание шеи. Как и при пояснично-крестцовых болях, предупреждению хронизации боли может способствовать как можно более быстрое возвращение к привычному уровню повседневной активности. В свою очередь, это требует быстрого адекватного купирования болевого синдрома. Для контроля болевого синдрома, как правило, применяют анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [1,5].

В последние годы для ослабления боли у больных с вертеброгенными синдромами особенно широко применяют НПВП. Основной механизм их действия связан с торможением циклооксигеназ (ЦОГ) — ферментов, обеспечивающих биотрансформацию арахинодоновой кислоты в простагландины. Выделены две изо-формы ЦОГ — ЦОГ™ 1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 играет важную роль в функ-ционировании слизистой желудка, почек, тромбоцитов, сосудистого эндотелия. Ее подавление в значительной мере опосредует развитие побочных эффектов НПВП. ЦОГ-2 индуцируется непосредственно в зоне воспаления и участвует в развитии воспалительного процесса и болевого синдрома. Торможение ЦОГ-2 ле-жит в основе анальгетического и противовоспалительного эффекта НПВП. Кроме того, блокада ЦОГ-2 в ЦНС, по-видимому, способна дополнительно блокировать передачу болевых импульсов на уровне спинного мозга [1,9,16]. По действию на различные изоферменты ЦОГ НПВП принято делить на три основные группы: неселективные ингибиторы ЦОГ — примерно в равной степени подавляют активность обеих изоформ ЦОГ (диклофенак, индометацин, ибупрофен, кетопрофен, лорноксикам); средства, преимущественно действующие на ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам); • селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб) [1.19]. При применении селективных ингибиторов ЦОГ-2 риск развития осложнения, прежде всего со стороны ЖКТ, ниже, чем у традиционных НПВП, действующих как на ЦОГ-1, так и на ЦОГ-2. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 следует рассматривать как препараты выбора при плохой переносимости традиционных НПВП, наличии в анамнезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при необходимости длительного применения НПВП. При умеренной боли НПВП применяют внутрь или наружно, в виде гелей и мазей. При интенсивной боли НПВП целесообразно вводить парентерально. Следует отметить индивидуальную чувствительность больных к НПВП, в связи с этим при неэффективности оптимальных терапевтических доз одного из препаратов в течение 1-2 нед может быть испробован другой препарат. В настоящее время имеется широкий арсенал НПВП, соотношение эффективности которых изучено недостаточно (табл. 4). Важный фактор, влияющий на эффективность лечения — индивидуальная чувствительность пациента к тому или иному препарату. В связи с этим при неэффективности оптимальных терапевтических доз одного из препаратов в течение 1 недели может быть испробован другой препарат. Выбор препарата для конкретного больного определяется прежде всего исходя из спектра его побочных эффектов.

К наиболее частым побочным эффектам относятся: поражение ЖКТ, нарушение функции почек, печени, задержка жидкости, повышение артериального давления. Частота побочных эффектов зависит от фармакокинетических и фармакодинамических особенностей действия. Применение коксиоов (например, целекоксиба), селективно действующих на ЦОГ-2, существенно уменьшает риск побочных эффектов со стороны ЖКТ, но в то же время, возможно, повышает риск кардиоваскулярных осложнений, особенно при длительном приеме [15,19]

К числу препаратов с оптимальным соотношением эффективности и безопасности следует отнести нимесулид который в терапевтических дозах относительно селективно действует на ЦОГ-2 типа. В различных европейских странах препарат применяется уже более 20 лет и зарекомендовал себя как относительно безопасное средство. В целом ряде сравнительных исследований показано, что нимесулид реже вызывает желудочно-кишечные осложнения, чем такие традиционные НПВП, как диклофенак, ибупрофен или напроксен, не уступая им по эффективности [13,18,20]. Кроме того, показано, что благодаря более низкой частоте желудочно-кишечных осложнений и, соответственно, более низким расходам на их лечение, применение нимесулида с фармакоэкономической точки зрения более выгодно, чем использование стандартных НПВП [14].

Тем не менее в любом случав следует избегать длительного приема НПВП, особенно у пожилых лиц. У больных с высоким риском эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки (лиц пожилого возраста, имеющих в анамнезе язвенную болезнь, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, принимающих кортикостероиды и антикоагулянты) в комбинации с НПВП для защиты ЖКТ целесообразно назначать ингибиторы протонного насоса (омепразол 20 мг/сут., лансопразол 30 мг/сут.) или синтетический аналог простагландинов мизо-простол (100-200 мг 3-4 раза в сутки). Следует помнить, что при парентеральном или ректальном применении НПВС диспепсия возникает реже, чем при приеме таблетированных форм, однако риск развития язв и эрозий существенно не снижается. При появлении диспепсии или язвы показаны отмена НПВП и назначение ингибитора протонного насоса (менее эффективны ингибиторы Н2-рецепторов и мизопростол). Невсасывающиеся антациды могут быть использованы для купирования симптомов диспепсии, но они не способствуют предупреждению и излечению повреждения ЖКТ, вызываемого НПВП.

При выраженном напряжении паравертебральных мышц облигатным компонентом терапии являются миорелаксанты (тизанидин 6-12 мг/сут., клоназепам 1 -4 мг/сут., диазепам 5-15 мг/сут. и др.). Для уменьшения локального мышечного спазма целесообразно применение лечебных блокад с местным анестетиком (новокаин, лидокаин и др.) [10,17]. Для увеличения длительного эффекта лечебной блокады к местному анестетику может быть добавлен кортикостероид (гидрокортизон, депо-медрол). При радикулопатии возможно применение средств для лечения невропатической боли, прежде всего антидепрессантов (амитриптилин, мелипрамин, пароксетин, дулоксетин и др.) и/или антиконвульсантов (карбамазепин, габапентин). При стойком сохранении интенсивного болевого синдрома возможно проведение эпидуральных блокад.

В последующем показаны постепенная мобилизация шеи, постизометрическая релаксация, лечебная гимнастика, вытяжение, массаж, физиотерапевтические процедуры (СМТ фонофорез с гидрокортизоном, переменное магнитное поле и др.). При фасеточном синдроме боль часто можно уменьшить с помощью повторных блокад местным анестетиком и кортикостероидом. Существуют противоречивые данные об эффективности кортикостероидов, назначаемых внутрь, тем не менее в тяжелых случаях иногда рекомендуют короткий курс кортикостеродов. При миофасциальном синдроме проводят инъекции анестетиков и кортикостероидов в триггерные точки, аппликации с димексидом, пассивное растяжение, массаж, лечебную гимнастику. Одновременно назначают НПВП, миорелаксанты и трициклические антидепрессанты [9,12].

В подострой и хронической фазе особенно важны физические методы, прежде всего лечебная гимнастика, массаж, мануальная терапия, бальнеотерапия. При определении интенсивности нагрузки необходимо учитывать остроту болевых ощущений. Важное значение имеет применение специальной ортопедической подушки.

При хроническом болевом синдроме необходим комплексный психофизиологический подход, учитывающий значение как периферических, так и психологических факторов в происхождении боли. Эмпирически применяют хондропротекторы, однако их эффективность пока остается недоказанной.

Хирургическое вмешательство показано при симптомах сдавления спинного мозга (тазовые нарушения, спастический парез, нарушения чувствительности), при появлении и нарастании пареза в зоне иннервации спинномозгового корешка, а также при резко выраженном болевом синдроме (при четких при-знаках радикулопатии и неэффективности в течение нескольких месяцев всего арсенала консервативного лечения). При периартропатиях или энтезопатиях, осложняющих течение вертеброгенной цервикобрахиалгии, особое внимание следует уделять лечебной гимнастике, направленной на увеличение подвижно-сти соответствующего сустава, возможно местное введение кортикостероидов (4.6,12).

Литература 1. Ананьева Л,П., Подчуфарова Е.В. Современные противоболевые средства в аптеке. М.: МЦФЭР, 2005. -158 с. 2. Богачева Л.А., Снеткова Е.П. Дорсалгии: классификация, механизмы патогенеза, принципы ведения.//Невродагичесжий журнал, 1996.-N2. -С.8-12. 3. Веселовский В.П.Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. Рига, 1991.-С. 30-145. 4. Вознесенская Т.Г. Боли е спине и конечностях.//Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред. А.М.Вейна, М.:Медпресс, 1999. -2I7-283. 5. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли, М,: АИР арт, 1998.-184с. 6. Левин О.С. Диагностика и лечение неврологических проявлений остеохондроза гюэвоночника. //Консилиум, 2004, -N6. — С.547-554. /, Левин О.С.. Макаров Г.В. Неврологические осложнения хлыстовой травмы.// Неврологический журнал, 2002. -№3. -С.38-46. 7. Левит К., Захсе Й.Ю Янда В. Мануальная медицина. М.: Медицина, 1993. — 511с. 8. Попелянский Я.Ю., Штульман Д.Р. Боли в шее, спине и конечностях.//Болезни нервной системы. Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульман. М.:Медицина, 2001.-С.293-316. 9. Фишер Ю, Локальное лечение боли, М.: Медпресс-информ, 2005. — 160 с. 10. Шток В.Н., Левин О.С. (ред). Справочник по формулированию диагноза забо-леваний нервной системы, М.: МИД, 2006. -495 с. 11. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология. Справочник практического врача. М.:Медпресс-информ, 2005. — С. 70-90. 12. Dreiser R.L, Riemenfeld D. Nimesulide in the treatment of osteoarthrttis: dou ble-blind studies in comparison with piroxicam, ketoprofen and plaeetx>,//Drugs, 1993. -V.46. (S.I)-P.191-195. 13. Fekiman M., McMhon A.T. Do COX-2 inhibitors provide benefits similar to those of traditional nonsteroidal anti-inflammatory drugs with less gastrointestinal toxicity?//Ann,Intern. Med, 2000. — V.132. -P. 134-143. 14. Guez M., Hildingsson C., Nilsson M. et al. The prevalence of neck pain.//Acta Orthop.Scand., 2002. -V.73. -P.455- 459. 15. Henry D., Lim LL, Garcia Rodriguez LA. et al. Variability in risk of gastrointestinal complications with individual non-steradal anti-inflammatory drugs: a results of a col laborative meta-anarysts.//BMJ, 1996, -V.312. -P. 1563-1566. 16. Maigne R. Diagnosis and treatment of pain of vertebral origin. Baltomore. Wiiams&Wilkins, 1996. -550 P. 17. Porto A., Almeda H., Cunha M.J. et al. Double-bind study evaluating by endoscopy the toterabilily of nimesulide and diclofenx on the gastric mucosa in osteoarthritic patJents.//Eur J. Rheumatol. Intlamm., 1994. -V.I4. -P.39-50. 18. Shah AA, Thjodteifsson В., Murray F.E. et al. Selective inhibition of COX-2 in humans is associated with less gastrointestinal injury: comparison of nimesulide and naproxen.//Gul., 2001. -V.48. -P.339-346. 19. Singla A.K., Chawla M., Singh A. Nimesulide: some pharmaceutical and pharmaco logical aspects.//J.Pharm. Pharmacol., 2000. -V.52. — P.467-486. Waddel G. The back pain revolution.//Edinburg. Churchill Livingstone, 1998. -438P.

Источник — Русский Медицинский Журнал

Диагностика

При появлении первых симптомов можно обратиться к терапевту, который направит к неврологу или вертебрологу.

Врач соберет анамнез, проведет визуальный осмотр и тесты, после чего отправит пациента на исследования, среди которых:

• функциональная рентгенологическая диагностика в разном положении головы;
• компьютерная и магнитно-резонансная томография;
• УЗИ сосудов шеи;
• ангиография.

По результатам можно выявить причину защемления и степень выраженности проблемы. Эта информация позволит подобрать наиболее точное лечение.

Помоги себе сам

Если физическое перенапряжение стало причиной мышечных спазмов шеи, лечение с помощью гимнастики и самомассажа может быть достаточно эффективно и без применения медикаментов.

Массаж следует проводить аккуратно, легкими круговыми движениями, не допуская резких движений, сильного давления. Массируют шею, затылок, плечи и верхнюю часть спины. Хорошо себя зарекомендовало использование различных массажных приспособлений (например, аппликатор Кузнецова, игольчатый аппликатор Ляпко).

Снизить интенсивность болевых ощущений поможет согревающий крем — его наносят на заднюю и боковую область шеи. При отсутствии крема под рукой можно обмотать шею теплым шарфом.

Упражнения, способствующие расслаблению — вращения головой и плечами. Лечение спазма шеи упражнениями не рекомендовано при значительной выраженности болевых симптомов — неосторожное движение может усилить боль и даже привести к травмированию отекшей, напряженной мышцы.

В период восстановления врачи рекомендуют пройти курс механотерапии, который представляет собой комплекс упражнений, направленный на укрепление мышечного каркаса.

Лечение

Терапия при защемлении складывается из целого комплекса мер, которые направлены на восстановление кровообращения головного мозга, снятие симптомов и нормализацию самочувствия, а также на устранение причины зажима.

Медикаментозная терапия

Если в мышцах шеи есть воспаление и отек, что обычно выражается в невозможности поворачивать голову, врач назначает нестероидные противовоспалительные средства. Они применяются как внутренне, так и наружно, в виде мазей.

Снять мышечный зажим хорошо помогают миорелаксанты, но их эффект будет временным, если не бороться с причиной повышения мышечного тонуса, например, с хроническим стрессом.

Устранить симптоматику со стороны головного мозга помогают:

• витамины группы В;
• ноотропы;
• нейропротекторы;
• сосудорасширяющие препараты.

Каждое лекарство имеет свои противопоказания, поэтому назначать их может только лечащий врач.

Если защемление было спровоцировано нарушением в тканях позвоночника, могут использоваться хондропротекторы. При необходимости могут быть назначены обезболивающие препараты.

Физиотерапия

Физиотерапевтические методики основаны на прогревании мягких тканей шеи. Это помогает ускорить процесс снятия воспаления с мышц и снизить их тонус.

Применяются такие методы лечения:

• электрофорез,
• УВЧ-терапия,
• лазер,
• магнитная терапия,
• фонофорез.

Лечение проводится курсом, длительность которого определяет врач.

Массаж

Правильно выполненный массаж помогает снять напряжение шеи и боль, а также улучшить циркуляцию крови. Но выполнять массаж может только квалифицированный специалист, в противном случае можно нанести организму больший ущерб. Например, есть риск развития тромбоэмболии, инсульта.

Важно, чтобы массаж шейно-воротниковой зоны выполнял специалист с медицинским образованием

Лечебная гимнастика

В период острой фазы заболевания делать любые упражнения на шею строго противопоказано. Напротив, в это время следует максимально обездвижить шею, что удобно сделать при помощи воротника Шанца.

В период ремиссии полезно делать упражнения для укрепления мышечного корсета шеи. Можно надавливать рукой на боковую сторону головы, одновременно оказывая сопротивление мышцами шеи. Постепенно и крайне осторожно можно делать повороты головы, наклоны.

Большую пользу оказывает плавание.

Хирургическое вмешательство

Помощь хирурга обычно требуется в том случае, если патологический процесс вызвали грыжи позвонка или травмы, после которых нужно удалить костные обломки. Также операции могут быть показаны при опухолях.

После проведенных операций пациент восстанавливается на протяжении реабилитационного периода, продолжительность которого может достигать 8–10 недель.

Почему возникают боли

К такого рода заболеваниям предрасположены люди, ведущие малоподвижный образ жизни, со слабым мышечным каркасом. Причиной может стать как несоразмерная физическая нагрузка на шею (поднятие значительных тяжестей, ношение их на плечах), так и длительное пребывание в одной позе с вытянутой и напряженной шеей, а также переохлаждение, длительное пребывание на сквозняке. Различные травмы связочного аппарата шеи, как правило, дают знать о себе сразу же острой болью, но иногда симптомы возникают спустя несколько часов после травматизации.
У людей, подверженных тревожным расстройствам, возможен спазм мышц шеи на нервной почве, лечение при этом должно включать не только препараты, лечебную гимнастику и физиотерапию, но также прием успокоительных лекарств и консультацию у психолога. Человек, пребывающий в состоянии постоянной тревоги и стресса, зажат, неосознанно держит в напряжении все тело, в том числе и шею, будто пытаясь защитить себя от внешней угрозы, не может позволить себе свободных движений.

Профилактика

Предупредить защемление сосудов шейного отдела позвоночника намного проще, чем лечить. Для этого достаточно соблюдать правила здорового образа жизни:

• регулярно получать умеренные физические нагрузки;
• избегать ношения тяжестей, а в случае необходимости – равномерно распределять груз в обе руки;
• спать на ортопедическом матрасе и подушке;
• избегать стрессов и учиться с ними справляться правильно;
• спать не менее 7 часов в сутки.

При сидячем образе жизни нужно приучить себя делать легкую зарядку. Это актуально для офисных работников, водителей транспорта. Им очень полезно на несколько минут в день надевать воротник Шанца, чтобы разгрузить шейные позвонки.

Защемление сосудов в шейном отделе позвоночника – частая и неприятная ситуация, которой можно избежать. А при необходимости – быстро вылечить при помощи методов современной медицины.

Хирургическое лечение синдрома позвоночной артерии

К сожалению, не всегда методы консервативной терапии дают положительные результаты. Если состояние больного продолжает ухудшаться или возникает угроза развития серьезных осложнений, ему может быть рекомендовано хирургическое лечение.

Целями операции являются восстановление кровообращения в пораженных сосудах. Это может быть достигнуто посредством:

• Декомпрессии позвоночной артерии – осуществляется с помощью самых разнообразных методов, которые подбираются на основании результатов МРТ: удаление протрузий межпозвонковых дисков методом холодноплазменной, лазерной или радиоволновой нуклеопластики;

• удаление грыж межпозвоночных дисков с помощью микродискэктомии, эндоскопических операций и пр.;

• удаление остеофитов, унковертебральных разрастаний;

• хирургическое лечение сколиоза посредством установки специальных металлоконструкций.

Выбор конкретной методики осуществляется хирургом на основании характера имеющихся нарушений. Иногда требуется их сочетание для обеспечения высокой результативности оперативного вмешательства.

Лечение СПА в SL Клиника

В SL Клиника вы получите квалифицированную консультацию. Мы в кратчайшие сроки сможем разобраться в причинах нарушения вашего состояния и возникновения мучительных мигреней, определим форму протекания СПА, подберем оптимальную схему лечения и при необходимости проведем подходящее лучшим образом хирургическое вмешательство.

При обращении к нам на ранних стадиях развития заболевания возможен его перевод в состояние стойкой ремиссии. В течение нее вам больше не будут досаждать мучительные проявления СПА, и вы сможете вести абсолютно нормальный образ жизни.

Но и в тяжелых случаях доктора SL Клиника не оставят вас один на один с болезнью. Мы сделаем все возможное, чтобы добиться существенного улучшения состояния и качества жизни в целом. Все операции при таком диагнозе выполняются в условиях нейрохирургических отделений.

Стоимость лечения синдрома позвоночной артерии без операции от 120 000 руб и зависит от: — процедур, которые будут входить в лечение; — Клиники и класса палаты (где будет выполняться операция). Цена включает в себя: — Прибывание в клинике ; — Лекарственные препараты. — Блокады; — Тракционное лечение; — Физиолечение. Все услуги клиники и стоимость приведены в прайсе.

SL Клиника специализируется на выполнении нейрохирургических вмешательств разного рода и готова предложить вам медицину европейского уровня в Москве. Мы обладает лучшим из современного оборудования, а наши нейрохирурги имеют богатый опыт и владеют прогрессивными методиками лечения заболеваний позвоночника. Поэтому наши показатели успешности операций стабильно находятся на предельно высоких позициях.

Не медлите, не ждите, пока СПА полностью отравит вашу жизнь и приведет к развитию необратимых последствий, обращайтесь в SL Клиника уже сейчас. Мы поможем вам добиться максимально долгой ремиссии и избавиться от навязчивого страха резкого начала нового приступа.