Атеросклероз и сужение (стеноз) почечной артерии может приводить к нескольким различным клиническим синдромам: от трудно контролируемой артериальной гипертензии до рецидивирующего отёка лёгких (одышка из-за заполнения лёгких жидкостью), ишемической нефропатии (дисфункция почек из-за нарушения артериального кровотока) и почечной недостаточности. Стеноз почечной артерии чаще всего возникает из-за нарастания атеросклеротической бляшки в почечных артериях (обычно у лиц старше 50 лет), но может быть вызван фибромускулярной дисплазией, чаще наблюдаемой у женщин в возрасте до 50 лет.
Стентирование почечной артерии — это процедура, позволяющая открыть почечные артерии (крупные кровеносные сосуды, которые переносят кровь в почки), когда они заблокированы из-за атеросклеротической бляшки. Стентирование позволяет восстановить нормальный кровоток. Для этой процедуры чаще всего используют баллонорасширяемые стенты. Процедура стентирования позволяет восстановить проходимость сосуда не повреждая тканей, быстро и безболезненно.
Подготовка к лечению
Если операция стентирования запланирована на утро, не ешьте и не пейте после полуночи (утром можно принять лекарство с глотком воды). Если процедура будет проходить во второй половине дня, не ешьте с 10 утра.
Сообщите своему врачу обо всех лекарствах, которые вы принимаете; о беременности; об аллергии и чувствительности к лекарствам, местной анестезии, латексу, контрастному красителю или йоду.
Вам могут сделать анализ крови, чтобы определить, сколько времени требуется, чтобы ваша кровь сгустилась.
Необходимо провести диагностические тесты, чтобы узнать, требуется ли в данном случае стентирование почечной артерии. Среди этих тестов:
- Ангиография. Во время этого исследования катетер вводится через пах в аорту. Исследование позволяет увидеть, насколько хорошо кровь течёт через почечные сосуды, обнаружить любую другую сосудистую патологию.
- Магнитно-резонансная ангиография. Этот тест аналогичен обычной магнитно-резонансной томографии, в которой используется большой магнит для создания изображений внутри тела. В магнитно-резонансной ангиографии контрастный краситель вводится в кровь, чтобы лучше визуализировать сосуды.
- Компьютерная томографическая ангиография. Использует серию рентгеновских лучей поперечного сечения для построения трёхмерного изображения внутренней части тела. В нашей клинике это незаменимый метод точной диагностики, позволяющий точно диагностировать патологию почечных сосудов и определить показания к стентированию.
- Дуплексная допплеровская ультрасонография. В этом тесте используются звуковые волны для измерения размера суженой области и скорости кровотока в почечных артериях.
Диагностика артериальных почечных аномалий
Для выявления характера стеноза артерии и степени сужения сосуда используются различные методики обследования почки:
· Общие исследования крови и мочи.
· Биохимия крови.
· Допплер-УЗИ почки (ультразвуковым методом исследуется кровоток — его ускорение на стенозном участке — с помощью цветового доплеровского картирования).
· Ангиография (исследование кровотока путем введения в артерию контрастного вещества).
· Сцинтиграфия (радиоизотопный метод исследования сосуда почки).
· КТ, МРТ.
При использовании ангиографической методики врач видит патологический участок сосуда и может оценить степень сужения либо расширения стенок артерии, определить все необходимые параметры аномалий артерии почки.
Ангиография — очень информативный метод диагностирования, но на сегодняшний день визуализация крупных сосудов почек благодаря использованию мультиспиральных КТ либо МРТ является более информативной и менее инвазивной методикой.
Возможные осложнения
Рестеноз чаще встречается у людей, чьи почечные сосуды были очень узкими изначально, у больных старше 65 лет, женщин и курильщиков. Иногда может потребоваться ещё одна процедура стентирования, чтобы повторно разблокировать артерию.
Риски стентирования почечной артерии включают:
- Синяки, в области, где был вставлен катетер,
- Кровотечение в месте введения или вокруг него,
- Повреждение сосуда,
- Тромбоз,
- Аллергическую реакцию на краситель, используемый во время процедуры,
- Смещение стента,
- Почечную недостаточность,
- Инфекцию мочевыводящих путей.
Причины развития стеноза почечных артерий
Среди заболеваний, провоцирующих стеноз почечных артерий, наиболее часто встречаются атеросклероз и фибромускулярная дисплазия.
Атеросклеротический, то есть сопровождающийся образованием в артериях бляшек из отсоединившихся от стенок кусочков ткани, стеноз почечных артерий обычно является спутником сахарного диабета, ишемической болезни сердца либо артериальной гипертензии.
При этом бляшки в большинстве случаев концентрируются в районе аорты, что чревато самыми тяжёлыми последствиями для больного.
Фибромускулярная дисплазия как причина стеноза нередко носит характер наследственной патологии и гораздо чаще встречается у женщин в возрасте 30-45 лет. Это заболевание представляет собой утолщение покрывающего ткань стенок артерий фиброза или мышечной ткани.
В некоторых случаях стеноз почечных артерий могут спровоцировать артериальные аневризмы, артериовенозные шунты, неспецифический аортоартериит, тромбозы или эмболии почечных артерий, сдавливание почечных сосудов инородным телом или опухолью, нефроптоз.
Наблюдение после лечения
Позвоните своему врачу, если у вас после процедуры присутствуют:
- Лихорадка,
- Проблемы с дыханием,
- Сыпь,
- Область, в которую был вставлен катетер, становится красной, опухшей и болезненной, или сочится кровью.
- Боль в животе или боку на стороне обработанной почки.
- Очень низкое давление.
После стентирования почечной артерии необходимо избегать интенсивной физической активности в течение как минимум 24 часов и потреблять много жидкости, чтобы вымыть контрастный краситель.
Вы можете выполнять лёгкие действия на следующий день, но должны избегать тяжёлого физического труда или напряжённой деятельности в течение пяти дней. Стентирование почечных артерий — современный высокотехнологичный метод лечения вазоренальной гипертензии и значительно превосходит по безопасности открытые вмешательства на этих сосудах.
Симптоматика
Признаки патологий артерии могут быть различными при разных аномалиях.
Например, основными признаками стеноза (самой распространенной патологии артерии в почке — до 2/3 всех случаев подобных почечных заболеваний), кроме высокого давления, являются:
· Боль: головная, за грудиной, в пояснице, в глазах.
· Ощущение в ушах шума.
· Одышка.
· Тахикардия.
· Наличие в моче незначительного количества белка.
· Неодинаковое давление на правой и левой сторонах тела.
Наличие аневризмы почечной артерии может вообще не иметь проявлений до того, как расширение станет очень большим либо произойдет разрыв аневризмы. При больших размерах расширения передавливается мочеточник, существенно нарушается работа почки, происходит заражение мочевыми токсинами. Присутствуют слабость, головная боль, запах ацетона.
При разрыве аневризмы происходит закупорка почечной артерии. Если немедленно не доставить пациента в отделение сосудистой хирургии, возникает большой риск летального исхода.
Лечение основных сосудистых аномалий почек
Стеноз, базовым симптомом которого выступает очень высокое давление, предполагает комплексную медикаментозную терапию. Обычно это средства, понижающие давление, и мочегонные препараты.
Применение лекарств, как правило, является дополнительным к операционным методикам, поскольку саму причину болезни прием препаратов не убирает, и заболевание прогрессирует. Подтвержденный диагностическими мероприятиями стеноз выступает показанием к хирургическому вмешательству. Чаще всего это такие операции:
· Шунтирование. Благодаря шунтам создается кровоток, обходящий патологическую зону артерии.
· Ангиопластика. В артерию вводят раздувающийся баллончик, который ее расширяет.
· Стентирование. Сосуд расширяют стентами — пружинистыми либо сетчатыми устройствами.
· Протезирование. Операция выполняется, если невозможно произвести ангиопластику либо стентирование. Суженный участок иссекается, на его место помещается имплант.
· Нефрэктомия. При этой операции, показанием для которой выступает множественный стеноз, производится удаление практически не работающей почки.
Если стеноз не лечить, для трети пациентов вероятен летальный исход от инсультов, инфарктов, острой почечной недостаточности.
При обнаруженной аневризме, как правило, выполняется хирургическое вмешательство. В самых тяжелых случаях почку удаляют. Но если аневризма не растет, врачи прибегают не к открытым традиционным операциям, а к малоинвазивным методикам. Например, при облитерации в аневризму вводят катетер со специальным веществом, которое тут же застывает, «замуровывая» патологический участок артерии.
Публикации в СМИ
Вазоренальная артериальная гипертензия (АГ, реноваскулярная гипертония) — симптоматическая (вторичная) АГ, вызванная ишемией почки (почек) вследствие сужения почечной артерии или её ветвей, редко — двустороннего поражения. Статистические данные. Распространённость составляет 1–2% (до 4–16% по данным специализированных клиник) среди всех видов АГ.
Этиология
• Наиболее частая причина стеноза почечной артерии — атеросклероз (отмечаемый среди всех видов стеноза почечной артерии в 62%). Локализация атероматозных бляшек •• Проксимальные сегменты почечной артерии вблизи аорты (74% случаев) •• Средние сегменты почечной артерии (16% случаев) •• Вблизи бифуркации почечной артерии (5% случаев) •• Дистальные ветви почечной артерии (5% случаев).
• Реже (у 24% больных) отмечают врождённое заболевание — фибромускулярную дисплазию. Поражение локализуется в средней трети почечной артерии. Различают следующие типы процесса: •• Пролиферация внутренней оболочки ••• Первичная ••• Вторичная •• Дисплазия среднего слоя ••• Гиперплазия среднего слоя ••• Перимедиальная фиброзная дисплазия ••• Дисплазия с образованием микроаневризм ••• Расслоение среднего слоя •• Субадвентициальная фиброплазия.
• Прочие виды стенотических поражений почечных артерий наблюдают в 6% случаев •• Врождённый стеноз артерии (наиболее частая причина АГ у детей) •• Аневризма почечной артерии •• Травматический тромбоз и эмболия •• Коарктация аорты со стенозом почечной артерии •• Неспецифический аортоартериит •• Сдавление сосудистой ножки почки извне опухолью или инородным телом.
Патогенез
• Сужение почечной артерии активирует юкстагломерулярный аппарат вследствие снижения АД в постстенотическом сегменте, что приводит к выделению ренина, и снижения концентрации натрия в петле нефрона.
• Ренин превращает поступающий из печени ангиотензиноген в ангиотензин I, превращающийся под влиянием АПФ в ангиотензин II, непосредственно воздействующий на системные артериолы и резко увеличивающий периферическое сопротивление.
• Опосредованно через кору надпочечников ангиотензин II приводит к гиперальдостеронизму, задержке натрия в организме и повышению объёма внеклеточной жидкости.
• Результаты хирургического лечения во многом определяются тем, поражена одна или обе почечных артерии •• При одностороннем стенозе причина АГ — ренопрессорные механизмы ишемизированной почки. Однако со временем контрлатеральная интактная почка переключится на новый режим АД и будет поддерживать АГ даже в том случае, когда первоначальный источник АГ удалён или реваскуляризирован •• При двустороннем стенозе почечных артерий поэтапная его ликвидация приводит, как правило, к снижению АД. То же наблюдают и при реваскуляризации единственной почки.
Клинические проявления
• Стеноз почечных артерий можно заподозрить при неожиданном возникновении АГ или внезапном резком ухудшении ранее доброкачественно протекавшей АГ. Артериальная гипертензия возникает до 30 или после 50 лет, обычно при отсутствии семейного анамнеза АГ. Характерны быстрое прогрессирование АГ, высокие значения АД, быстрое поражения органов-мишеней, резистентность к лечению.
• Жалобы •• Характерные для церебральной гипертензии — головные боли, чувство тяжести в голове, приливы к голове, шум в ушах, боли в глазных яблоках, снижение памяти, плохой сон, раздражительность, мелькание «мушек» перед глазами •• Связанные с перегрузкой левых отделов сердца и относительной или истинной коронарной недостаточностью — боли в области сердца, сердцебиение, одышка, чувство тяжести за грудиной •• Обусловленные урологической патологией — чувство тяжести, либо тупые боли в поясничной области, а в случае инфаркта почки — гематурия •• Обусловленные ишемией других органов, магистральные артерии которых могут быть поражены одновременно с почечными артериями ••• Симптомы ишемии органов ЖКТ ••• Ишемия верхних или нижних конечностей ••• Признаки атеросклероза сосудов головного мозга •• Признаки воспалительной реакции (при неспецифическом аортоартериите) •• Жалобы, характерные для вторичного гиперальдостеронизма, — мышечная слабость, парестезии, приступы тетании, изогипостенурия, полидипсия, никтурия.
• Как и для любой почечной АГ характерны высокие показатели диастолического АД, достигающие в некоторых случаях 170 мм рт.ст.
• Систолический шум в правом или левом верхнем квадранте живота и по задней стенке грудной клетки. Шум обычно неинтенсивный, в отличие от шумов, выслушиваемых при артериовенозной фистуле почки или атеросклерозе брюшной аорты (грубых и продолжительных).
Лабораторные и инструментальные данные
• Гипокалиемия (на фоне избыточной секреции альдостерона).
• Определение активности ренина плазмы, особенно в сочетании с каптоприловым тестом (100% чувствительность и 95% специфичность): увеличение активности ренина плазмы после приёма каптоприла более чем на 100% от исходной величины указывает на патологически высокую секрецию ренина, и является признаком вазоренальной АГ
• Рентгеноконтрастная ангиография — «золотой стандарт» в диагностике стеноза почечных артерий. Предпочтителен трансфеморальный метод по Сельдингеру: обнаруживают стеноз почечной артерии и (дистальнее его) веретенообразное её расширение •• При нефроптозе почечная артерия натянута, она отходит от аорты под острым углом, диаметр её сужен •• При атеросклерозе почечной артерии дефект заполнения чаще всего располагается вблизи устья почечной артерии. Часто на ангиограмме выявляют признаки атеросклероза аорты •• При фибромускулярной дисплазии определяют многоочаговое сужение почечной артерии, в большинстве случаев начинающееся на расстоянии 2 см дистальнее места отхождения артерии от аорты •• При неспецифическом аортоартериите находят узурацию стенок брюшной аорты наряду с сужением почечной артерии. Часто определяют стенотические поражения и других ветвей аорты •• При тромбозе или эмболии почечной артерии определяют симптом «слепого окончания» ствола почечной артерии или одной из её основных ветвей •• При аневризме почечной артерии мешотчатое или веретенообразное её расширение располагается преимущественно в области ворот почки. Стенки аневризмы часто кальцинируются.
• Асимметрия почек при УЗИ.
• Допплеровское исследование почечных артерий — ускорение кровотока и его турбулентность.
• Почечная сцинтиграфия — уменьшение абсорбции препарата, уменьшение поступления препарата в поражённую почку, асимметрия ренографических кривых. Оптимально сочетание сцинтиграфии почек с приёмом каптоприла в дозе 25–50 мг внутрь. При приёме каптоприла уменьшается поступление изотопа в почечную ткань. Нормальная сцинтиграмма почек после приёма каптоприла исключает гемодинамически значимый стеноз почечной артерии.
• Экскреторная урография: могут быть снижены интенсивность концентрирования контрастного вещества и время его появления на урограмме, а также уменьшение в размерах почки; однако экскреторная урограмма может оставаться нормальной, поэтому окончательный диагноз требует подтверждения аортографией.
• МРТ почечных артерий — современный метод верификации вазоренальной АГ.
Дифференциальная диагностика • Первичный альдостеронизм • Феохромоцитома • Синдром Кушинга • Коарктация аорты • Заболевания паренхимы почек, приводящие, например к ХПН.
ЛЕЧЕНИЕ
Общая тактика. В первую очередь необходимо рассмотреть возможность радикального лечения — чрескожной транслюминальной почечной ангиопластики, стентирования стенозированной артерии или радикального хирургического лечения. При невозможности подобного лечения или наличии противопоказаний к нему назначают лекарственную терапию.
Лекарственная терапия — вспомогательная, т.к. снижение АД при стенозе почечной артерии нефизиологично (приводит к декомпенсации кровообращения в почке и её сморщиванию).
• Показания к длительному лечению — пожилой возраст и системное поражение артериального русла, включая коронарные артерии.
• Препараты выбора — ингибиторы АПФ, например каптоприл. Дополнительно назначают другие антигипертензивные средства (см. Гипертензия артериальная). Лечение начинают с минимальных доз ингибиторов АПФ короткого действия (например, каптоприла в дозе 6,25 мг). При отсутствии коллапса дозу каптоприла увеличивают или назначают длительно действующие ингибиторы АПФ. Необходим контроль содержания креатинина и СКФ. Ингибиторы АПФ противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий.
Баллонная дилатация почечных артерий
• Мнения о её эффективности противоречивы. В любом случае, данный метод — хороший прогностический критерий последующей операции: если после адекватной дилатации происходит даже временная нормализация АД, можно говорить о прямой зависимости АГ от стеноза почечной артерии.
• Показания •• Устойчивая к терапии АГ у больных старше 60 лет с ангиографически выявленными стенозами почечных артерий •• Факторы риска (стеноз сонных, коронарных артерий, сердечная и дыхательная недостаточность) •• Почечная недостаточность, обусловленная стенозами почечных артерий •• Рестенозы почечных артерий после их реваскуляризации или трансплантации почек •• В качестве диагностической процедуры для выяснения связи стеноза почечной артерии и АГ.
Хирургическое лечение
• Органосохраняющие операции •• Резекция почечной артерии с реимплантацией в аорту •• Резекция с анастомозом «конец в конец» •• Трансаортальная эндартерэктомия •• Аутопластика почечных артерий свободными трансплантатами •• Создание спленоренального анастомоза •• Пластика почечной артерии синтетическими антитромбогенными протезами.
• Нефрэктомия — при невозможности выполнить реконструктивную операцию на артерии (доля нефрэктомий от общего числа операций — 16–20%).
• Противопоказания •• Двустороннее протяжённое поражение почечных артерий •• Сморщивание обеих почек •• Инфаркт миокарда и период до 6 мес после него •• острое нарушение мозгового кровообращения •• Терминальная стадия ХПН.
• Послеоперационные осложнения •• Внутреннее кровотечение •• Тромбоз сосудистых анастомозов •• ОПН.
• Результаты операций •• Летальность составляет 0–6% •• Положительные результаты при атеросклерозе почечной артерии отмечают у 63% больных, при фибромускулярной дисплазии — у 73% •• Период нормализации АД после операции может растягиваться до 6 мес.
• Послеоперационное ведение. Больным рекомендован диспансерный учёт. При остаточной АГ назначают антигипертензивные препараты.
Сокращение. АГ — артериальная гипертензия.
МКБ-10 • I15.0 Реноваскулярная гипертензия
