Метаболическая терапия ишемического инсульта

15 марта 2021

Когда острая стадия после инсульта заканчивается, больного выписывают из стационара, тогда начинается новый период — восстановление человека после инсульта на дому.

В этой статье рассказываем, как правильно ухаживать за пострадавшими, вернуть им движение и когнитивные функции, оказать психологическую поддержку, чтобы реабилитация после инсульта в домашних условиях была системной и дала нужный эффект.

Что делать после инсульта дома сразу?

Правильное восстановление после инсульта дома при поддержке родственников и под наблюдением врачей приносит высокие результаты. Важно начать реабилитацию сразу и не упустить «реабилитационное окно» — это год после инсульта, когда лечение дает максимальный результат.

Восстановление после инсультов делится на несколько периодов, время может сдвигаться в зависимости от состояния больного.

Узнайте как получить комплексную реабилитацию на дому в Санкт-Петербурге с результативностью 95% от намеченного результата

Узнать

Правила ухода за пострадавшими после инсульта

Когда у близкого случился инсульт, реабилитация в домашних условиях — это высокая ответственность и большая физическая нагрузка для его родственников. Важно подготовиться и создать для человека комфортную атмосферу. А дальше следить за порядком в комнате и его чистотой, готовить здоровую пищу. Правильный быт улучшит настроение и состояние больного, благодаря этому восстановление человека после инсульта на дому будет прогрессировать.

Подготовка комнаты и кровати

После инсульта реабилитация дома для больного должна быть комфортной. Нужна просторная и светлая комната, где есть большие окна и не слышен лишний шум. Вся мебель в комнате устойчивая, в будущем она будет опорой при ходьбе.

Важно поставить функциональную кровать с противопролежневым матрасом изголовьем к стене, чтобы к больному можно было подойти со всех сторон. На кровати отрегулируйте высоту, приподнимите голову или ноги, поставьте защитные решетки, чтобы больной не упал.

Постель должна состоять из подушки, которая фиксирует голову, легкого одеяла, простыни без складок. Рядом с кроватью нужна тумбочка, где стоит вода и необходимые вещи для человека, а внизу — кресло-туалет.

Лежа на кровати, пусть здоровая рука и нога будут рядом со стеной, чтобы смотреть за происходящим в комнате через больную сторону. Видя меняющуюся обстановку, у человека подключаются в работу пострадавшие участки мозга, ускоряя выздоровление.

Есть несколько советов, как как улучшить быт человека после инсульта:

• расположите вещи дома так, чтобы больной не наклонялся и не поднимался «на носочки» за ними; длинные ручки на щетках, венике или швабре помогут избежать лишних наклонов;
• постелите на стол влажное полотенце или доску из нескользящего материала, чтобы посуда не скользила;
• поддерживайте предплечье больного на определенной высоте, так кисть его руки не будет быстро уставать. Сделать это можно с помощью стола с регулируемой высотой, кроватного подноса на ножках или специальной поддержки для предплечья, которая крепится к подлокотникам кресла;
• На ручку щетки, бритвы, ложки, расчески наденьте поролоновую насадку или купите специальный «умный» предмет.

Гигиена тела и борьба с пролежнями

Пролежни вредят восстановлению больного. Они появляются, когда твердая поверхность кровати, кресла, ортопедических приспособлений, комка от простыни или пижамы давит на тело человека. Еще пролежни могут образоваться при движениях, при поворотах или неправильной смены постельного белья.

Чаще всего покраснения, пузыри, как при ожоге, и мелкие ссадины появляются над костынми выступами в области затылка, лопаток и крестца. Избежать появлений пролежней поможет противопролежневый матрац, гигиена тела и правильный уход. Нужно как можно чаще менять положение в кровати, делать поворот каждые два часа. Необходимо содержать кожу в чистоте, следить, чтобы она была не слишком влажной и не сухой. Можно ежедневно обрабатывать ее 1-2 раза камфорным спиртом.

При домашнем уходе после инсульта важно осматривать больного каждый день. Необходимо следить, чтобы на простыне не было складок и крошек пищи. При смене белья не вытягивайте простынь из под больного, а выдвигайте ее бережно. Нельзя подкладывать под тело клеенки, лучше использовать памперсы или впитывающую одноразовую простыню.

Если пролежни все-таки появились, используйте перекись водорода для обработки ран и специальные мази.

Питание

Пища для больного должна быть вкусной и теплой. Необходимо делать 4-5 приемов в день, где ужин не позднее, чем за 2 часа до сна. Вся пища готовится без соли, но иногда врач разрешает добавлять до 5 г, об этом он обязательно сообщит на приеме.

Для больного еда готовится либо в отварном, либо в запеченном виде. Разрешается есть хлеб, супы, крупы, молочные продукты, фрукты, яйца, овощи и зелень, макароны, а из сладкого — мед.

Есть определенные рекомендации о том, какие продукты можно есть больному после инсульта:

Иногда у больных после инсульта появляются проблемы с глотанием. Такому человеку нужно давать мягкую пищу, а не жидкости, так как жидкое сразу попадает в трахею и вызывают кашель. При нарушениях глотания нельзя оставлять больного одного, важно следить, чтобы он сконцентрировался на приеме пищи и наклонял голову при жевании. С проблемами глотания помогает врач логопед-афазиолог.

Примерное меню на 1 день:

Завтрак: омлет из 2 белков или овсяная каша, чай или кофе с молоком.

Второй завтрак: бефстроганов из отварного мяса, творог, яблоко или отвар шиповника.

Обед: суп, отварное мясо с овощами, компот из яблок.

Ужин: отварная рыба с картофельным пюре, плов с фруктами, чай с молоком. На ночь: стакан простокваши или чернослив

Эффективная фармакотерапия в восстановительном периоде после ишемического инсульта

В статье обсуждаются принципы терапии больных в восстановительном периоде после ишемического инсульта. Результаты многочисленных клинических исследований продемонстрировали эффективность, безопасность и хорошую переносимость Церепро (холина альфосцерата) у пациентов после нарушения мозгового кровообращения. Подобная терапия патогенетически обоснованна, поскольку стимулирует процессы нейропластичности. Показана важность диагностики и дальнейшей коррекции постинсультных депрессивных расстройств для прогноза и функционального восстановления пациентов после инсульта. Адепресс (пароксетин) характеризуется безопасностью, хорошей переносимостью, высокой эффективностью и низкой частотой побочных эффектов при длительной терапии постинсультной депрессии, его прием патогенетически оправдан при лечении данной категории больных.

Рисунок. Основные механизмы действия Церепро (холина альфосцерата)

Введение

Цереброваскулярные заболевания представляют собой актуальную медико-социальную проблему современной медицины вследствие широкой распространенности, высокого риска смертности и глубокой инвалидизации лиц трудоспособного возраста, а также значительного экономического ущерба, который эти заболевания наносят экономикам большинства развитых стран мира [1–3]. Только в России цереброваскулярные заболевания отмечаются у 5,4 млн человек [4] и находятся на втором месте после сердечно-сосудистых болезней среди всех причин смерти населения [5].

Ишемический инсульт, на долю которого приходится около 80% всех видов острого нарушения мозгового кровообращения, – одна из ведущих причин смертности, инвалидизации и выраженной дезадаптации пациентов. При этом примерно у 2/3 [6] или 75% [7] больных обнаруживаются остаточные явления нарушений мозгового кровообращения различной степени выраженности. По данным Национального регистра инсульта, в России ежегодно регистрируется около 450 тыс. случаев заболевания, летальность достигает 35% [5], и только около 20% выживших больных могут вернуться к прежней работе [8].

Проблеме ишемического инсульта в настоящее время уделяется огромное внимание. Так, разработаны международные и отечественные рекомендации по профилактике инсульта, лечению и реабилитации больных, перенесших инсульт. В неврологических стационарах внедрены высокотехнологичные методы восстановительного лечения, значительно снижающие постинсульт­ную летальность и улучшающие функциональные исходы, организована Национальная ассоциация по борьбе с инсультом [2, 5, 8]. Вместе с тем в последние годы наблюдается неуклонный рост числа пациентов как с острыми нарушениями мозгового кровообращения, так и с хронической цереброваскулярной патологией, причем все чаще это лица молодого и среднего возраста. В этой связи приоритетной задачей современной ангионеврологии в частности и всей системы здравоохранения в целом считается поиск оптимальных и высокоэффективных методов лечения и нейрореабилитации больных цереброваскулярными заболеваниями. Эти методы должны быть направлены не только на восстановление нарушенных функций, социальных контактов и профессиональных навыков, но и на предотвращение прогрессирования неврологических и психических нарушений [2, 8].

Основные принципы комплексного лечения ишемического инсульта включают базисную (коррекцию основных жизненно важных функций), реперфузионную (применение антикоагулянтов, антиагрегантов и тканевых активаторов плазминогена) и нейропротективную (предупреждение, прерывание и уменьшение патологического воздействия на головной мозг) терапию, нейрореабилитацию и вторичную профилактику [9].

В патогенезе сосудистых поражений головного мозга ведущая роль отводится процессам ишемии, эксайтотоксичности, апоптозу и разнонаправленному медиаторному дисбалансу: избыточной активации глутаматергической системы, с одной стороны, и недостаточной активности холинергической и ГАМКергической систем – с другой [8, 10]. С учетом указанных особенностей патогенеза в терапии больных цереброваскулярными заболеваниями активно применяются фармакологические средства, влияющие на нейромедиаторные системы. Следует заметить, что холинергическая система, широко представленная в различных отделах центральной нервной системы (ЦНС), эволюционно ограждает нейроны головного мозга от избыточных катехоламиновых воздействий, поддерживая функционирование нейрональных популяций, тесно взаимодействует с дофамин-, ГАМК- и глутаматергической системой, обеспечивая эмоциональное поведение, память и волевые акты [5, 11]. В связи с этим целесообразность влияния на холинергический аппарат ЦНС при лечении пациентов с цереброваскулярными заболеваниями не вызывает сомнений.

Ведущее значение в поддержании функционирования нейрональных структур и систем в норме и при поражении ЦНС имеет феномен нейропластичности – способность клеток нервной системы изменять как структурную, так и функциональную организацию под влиянием внешних и внутренних факторов [1, 11]. Это фундаментальное понятие также подразумевает анатомо-функцио­нальные количественные и качественные изменения на уровне нейрональных связей и глиальных элементов, развитие новых сенсомоторных путей и интеграций в ЦНС в процессе восстановления [12, 13]. Одними из патогенетических механизмов, реализующих или тормозящих процессы нейропластичности, являются функциональные изменения нейромедиаторных систем и последующие разнонаправленные изменения активности нейрональных систем. Так, в восстановительном периоде после поражения ЦНС интенсивность нейропластических процессов возрастает при активации глутаматергических NMDA-рецепторов, норадренергических, допаминергических и серотонинергических рецепторов и, напротив, снижается или замедляется при стимуляции тормозящих ГАМКА-рецепторов [14]. Указанные патофизиологические особенности объясняют отсутствие ожидаемого улучшения нарушенных функций у больных, перенесших инсульт, после избыточно активной и ранней реабилитации [14].

Таким образом, терапевтическая стратегия в целом и выбор препарата в частности при проведении восстановительного лечения у постинсультных больных определяются благоприятным влиянием на процессы нейропластичности в церебральных нейрональных системах [1]. Широкий спектр лекарственных средств оказывает стимулирующее или ингибирующее влияние на процессы пластичности в головном мозге сразу после нарушения кровообращения и в дальнейшем на протяжении всего восстановительного периода. Эффективность препарата определяется как распространенностью и локализацией очага поражения, так и сроками проводимой терапии, ее взаимодействием с другими лечебными мероприятиями [12].

Нейропротекция в постинсультном периоде

В современной медицинской практике единственным критерием, позволяющим аргументировать назначение тех или иных препаратов, становятся данные клинических исследований, выполненных в соответствии с принципами Надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) [15]. В частности, рациональное лечение, эффективность которого подтверждена в ходе таких исследований, включает проведение тромболизиса и антиагрегантной терапии [16]. Наиболее перспективным направлением, которое активно разрабатывается в последние годы отечественными исследователями, можно назвать нейроцитопротекцию. Это система мероприятий, повышающих резистентность организма к экстремальному воздействию и положительно влияющих на функциональную активность клеток головного мозга, что имеет не только терапевтическое, но и профилактическое значение у пациентов с цереброваскулярной патологией [16].

Нейропротекция – стратегически важное и патогенетическое направление в лечении пациентов с нарушением мозгового кровообращения с первых часов инсульта и на протяжении всего восстановительного периода [1]. Накоплен значительный опыт применения препаратов различных фармакологических групп с потенциальными цитопротективными свойствами, влияющими на дофаминергическую, глутаматергическую, ГАМКергическую и холинергическую систему. Среди средств холинотропного ряда наиболее фармакологически эффективными и востребованными в терапии цереброваскулярных заболеваний считаются препараты, точка приложения которых локализована на пресинаптическом уровне или уровне холинэстераз [15]. Этим требованиям отвечает препарат Церепро (холина альфосцерат), хорошо зарекомендовавший себя на нейрофармакологическом рынке.

Препарат Церепро – холиномиметик центрального действия, содержит 40,5% метаболически защищенного холина, в организме под действием ферментов расщепляется на холин и глицерофосфат (рисунок). Холин участвует в биосинтезе ацетилхолина в пресинап­тических мембранах холинергических нейронов, основная масса которых сосредоточена в коре головного мозга, мозжечке, базальных ганглиях, таламусе и гиппокампе. Глицерофосфат является предшественником фосфолипидов (фосфатидилхолина) нейронной мембраны и миелина. Таким образом, холина альфосцерат (Церепро), участвуя в анаболических процессах фосфолипидного и глицеролипидного синтеза, оказывает положительное влияние на функциональную активность мембранных структур клеток, обеспечивая их матричные функции за счет увеличения массы органелл (рибосом и митохондрий) и улучшая мембранную пластичность (см. рисунок) [16, 17].

Следует заметить, что резкое снижение метаболизма фосфолипидов и соответственно их пула с последующим повреждением мембран нейронов наблюдается при многих патологических состояниях ЦНС, играет ключевую роль в формировании разнообразных патофизиологических реакций. В частности, в возникновении эксайтотоксического каскада и запуска механизмов программируемой гибели клеток (апоптоза), развитии ишемии, гипоксии и нейродегенерации, а также вазогенного и травматического отека головного мозга [18, 19]. В связи с этим использование лекарственных средств, способных восстанавливать мембрану церебральной клетки и ее компоненты, – одно из самых перспективных направлений цитопротекции при ишемическом инсульте. Важным преимуществом препарата Церепро (холина альфосцерата) по сравнению с другими пресинаптическими холинотропными средствами является прямое сохранение, а возможно, увеличение и депонирование эндогенного пула ацетилхолина, миелина и фосфолипидов [17]. Указанное свойство обусловливает целесообразность применения Церепро у больных после церебрального инсульта.

Клиническая эффективность и переносимость холина альфосцерата при лечении пациентов с цереброваскулярными заболеваниями активно изучаются отечественными исследователями [5, 15, 16, 17, 20]. Показано, что холина альфосцерат увеличивает резистентность нейронов к ишемическому воздействию, улучшает кровоток и усиливает метаболические и репаративные процессы в очаге ишемии, активирует структуры ретикулярной формации, оказывая положительное влияние на познавательные и поведенческие реакции, и нормализует баланс медиаторов в ЦНС [5, 17].

В многоцентровом двойном слепом рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании была показана достоверная эффективность и безопасность применения препарата Церепро у 103 больных (средний возраст 61,17 ± 8,12 года) в остром периоде (в первые 48 часов) впервые возникшего в каротидном бассейне ишемического инсульта. Тяжесть неврологического дефицита составила от 10 до 20 баллов (включительно) по шкале тяжести инсульта Национального института здравоохранения США (National Institutes of Health Stroke Scale – NIHSS). Препарат Церепро назначался по схеме: первые десять дней внутривенно в дозе 2000 мг в сутки с последующим внутримышечным введением в дозе 1000 мг в сутки в течение десяти дней. У пациентов, получавших Церепро в сочетании с базисной терапией, отмечался более значимый регресс неврологической симптоматики (гемианопсии, пареза, атаксии и афазии) и бóльшая положительная динамика функционального исхода согласно индексу Бартел по сравнению с группой, получавшей плацебо вместе с базисным лечением [15].

В другом исследовании с участием 60 больных в раннем восстановительном периоде после ишемического инсульта в бассейне разных мозговых артерий был продемонстрирован хороший эффект восьминедельной терапии препаратом Церепро более чем у половины пациентов (65%), очень хороший – у 11,7% и удовлетворительный – у 23,3% больных. Оценка эффективности и безопасности лечения осуществлялась с помощью Краткой шкалы оценки психического статуса (Mini Mental State Examination – MMSE), индекса Бартел, шкалы общего клинического впечатления (Clinical Global Impression – CGI).

На фоне лечения препаратом Церепро уменьшилась выраженность пареза, координаторных и астенических нарушений, улучшились когнитивные функции, настроение, мобильность больных и их способность к самообслуживанию [20]. Препарат хорошо переносился.

Представляют интерес данные отечественного исследования эффективности, переносимости и безопасности применения препарата Церепро у пациентов, перенесших ишемический инсульт четыре – шесть месяцев назад (n = 60), и у больных с хронической ишемией головного мозга (n = 30) [5]. Прием Церепро осуществлялся в первые десять дней внутривенно капельно в дозе 1000 мг в сутки, далее на протяжении шести недель перорально в дозе 1200 мг в сутки. Все пациенты также получали базисную медикаментозную терапию по стандартам оказания медицинской помощи. Установлен достоверный ноотропный эффект препарата в виде улучшения познавательных функций (внимания, запоминания и воспроизведения информации), показано уменьшение выраженности астенического синдрома и улучшение фона настроения [5]. Результаты лечения оценивались до и после окончания внутривенного введения препарата, а также по завершении перорального приема Церепро с помощью известных клинических шкал MMSE, Гамильтона, CGI и методики оперативной оценки самочувствия, активности и настроения. Следует отметить бóльшую эффективность лечения в группе пациентов в раннем восстановительном постинсультном периоде за счет уменьшения когнитивных и координаторных нарушений при отсутствии серьезных нежелательных явлений, требовавших дополнительных мер [5].

Таким образом, безопасность, эффективность и хорошая переносимость препарата Церепро (холина альфосцерат) у больных острой и хронической недостаточностью кровообращения головного мозга были подтверждены в нескольких отечественных исследованиях [5, 15, 16, 20]. При этом показан достоверный эффект улучшения нарушенных функций не только у больных в остром и раннем восстановительном периодах после ишемического инсульта, но и у пациентов с хронической ишемией головного мозга.

Несмотря на существующее мнение о наиболее интенсивном восстановлении нарушенных функций в первые три – шесть месяцев после нарушения мозгового кровообращения, у значительной части пациентов положительная динамика процессов восстановления наблюдается на протяжении более длительного периода (в течение двух и более лет) [12, 21, 22]. Это происходит как вследствие спонтанного восстановления, так и на фоне проводимых в это время реабилитационных мероприятий [23], что позволяет осуществлять нейрореабилитацию постинсульт­ных больных и в более поздние сроки [23, 24]. Вместе с тем процессы нейропластичности, характерные для раннего развития и для подострой фазы после инсульта, ограничены и со временем замедляются [1]. Поэтому важно искать пути расширения так называемого терапевтического окна и/или его удлинения с целью оптимизации восстановления после ишемического инсульта. Существенное влияние на степень восстановления нарушенных функций у пациентов после инсульта оказывают различные методы физической и нейропсихологической реабилитации, правильный уход и междисциплинарный принцип ведения. При этом важную роль в комплексной реабилитации больных после инсульта играет своевременное и адекватное медикаментозное лечение [2].

Можно заключить, что холина альфосцерат (Церепро) – эффективный нейропротектор, применение которого патогенетически оправданно не только у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, на протяжении всего восстановительного периода, но и у пациентов с хронической ишемией головного мозга. Препарат может быть рекомендован для использования в комплексной терапии больных с цереброваскулярными заболеваниями на всех этапах стационарной и амбулаторной реабилитации.

Методы лечения постинсультной депрессии

Нейрореабилитация больных после нарушения мозгового кровообращения является одним из наиболее важных медицинских направлений современного здравоохранения. Вместе с тем к числу факторов, отрицательно влияющих на реабилитационный потенциал и дальнейшее восстановление нарушенных функций у больных с инсультом, относятся изменения в психоэмоциональной сфере и сфере высших психических функций: депрессия и деменция после инсульта [25].

Постинсультная депрессия была впервые описана в 1980 г. как одно из возможных осложнений инсульта [26]. До сегодняшнего дня депрессивные расстройства у больных после нарушения мозгового кровообращения представляют значительный интерес для исследователей в связи с высокой встречаемостью как самого инсульта, так и постинсультной депрессии, которая отмечается приблизительно у каждого третьего больного [27].

Депрессивные нарушения затрудняют оценку неврологического статуса у больных после инсульта, достоверно снижают эффективность реабилитационных мероприятий и значительно ухудшают качество жизни и социальную адаптацию [27, 28]. При выраженной депрессии после инсульта медленнее восстанавливаются нарушенные функции, у больных наблюдается больше осложнений, выше показатели смертности, пациенты хуже привержены профилактике повторных сосудистых эпизодов [28]. Именно поэтому важно диагностировать и своевременно начать соответствующее лечение психических нарушений.

Патофизиологические механизмы развития депрессии после нарушения мозгового кровообращения гетерогенны и до конца не изучены. Вместе с тем показано, что в основе постинсультной депрессии лежат дисбаланс функциональной активности нейромедиаторных систем и дефицит биогенных аминов [27]. В некоторых работах была продемонстрирована достоверная корреляция между развитием выраженной депрессии и снижением уровня серотонина. И напротив, коррекция содержания этого нейромедиатора у больных после инсульта вела к регрессу выраженности у них эмоциональных расстройств [27, 28]. Таким образом, применение препаратов, нормализующих обмен серотонина, у пациентов после инсульта патогенетически оправданно.

В клинической практике последние годы все чаще используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), поскольку они обладают широким спектром действия, высоким профилем безопасности и переносимости. Это делает предпочтительным их назначение при длительном курсовом лечении, наличии соматической патологии и пожилым пациентам. Один из препаратов группы СИОЗС – пароксетин (Адепресс) характеризуется безопасностью, хорошей переносимостью, высокой эффективностью и низкой частотой нежелательных явлений при длительном лечении, что связано с отсутствием взаимодействия с альфа-1-адренергическими, H1-гистаминовыми и мускариновыми рецепторами [29]. Следует отметить, что удобный режим приема препарата (один раз в сутки) и выраженный тимоаналептический эффект Адепресса способствуют приверженности пациентов после инсульта назначенной терапии. Это важно, поскольку длительность курса лечения пост­инсультной депрессии составляет не менее полугода. В основе благоприятного влияния СИОЗС на функциональную активность нейрональных систем головного мозга, вероятно, лежит их способность стимулировать выработку мозговых нейротрофических факторов и в конечном итоге усиливать процессы нейрональной пластичности [30].

Вместе с тем недостаточный клинический эффект применения патогенетически оправданных препаратов различных фармакологических групп или его отсутствие у больных после инсульта могут быть обусловлены рядом факторов: поздним назначением лекарственного средства, не­адекватными дозами и/или длительностью его приема и отсутствием эффективной базисной и реперфузионной терапии [1]. Безусловно, одним из основных критериев выбора препарата при проведении восстановительного лечения у постинсультных больных считается благоприятное воздействие на процессы нейропластичности тканей головного мозга [15]. Сегодня ангионевролог должен хорошо знать не только показания и противопоказания к назначению различных лекарственных средств, но и фармакокинетику, фармакодинамику и особенности взаимодействия разных препаратов. С учетом высокой распространенности депрессии после инсульта, ее значения для прогноза и функционального восстановления рекомендуется проводить скрининг на наличие психоэмоциональных расстройств у всех пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, в случае необходимости им должна быть назначена антидепрессивная терапия.

Заключение

Медикаментозная поддержка восстановительного процесса после нарушения мозгового кровообращения – важное направление нейрореабилитации. Вместе с тем, несмотря на существование большого арсенала реабилитационных технологий, целый спектр разнообразных методик и лекарственных средств, процент инвалидизации и социальной дезадаптации пациентов после ишемического инсульта остается достаточно высоким [13]. Это обусловливает необходимость дальнейшего всестороннего изучения механизмов компенсаторных процессов в ЦНС после инсульта для создания новых препаратов и разработки новых методов, позволяющих улучшить эффективность реабилитационных мероприятий, снизить распространенность и выраженность постинсультной инвалидизации.

Двигательная реабилитация

Восстановление движений должно быть постепенным. Этот путь похож на высокую лестницу: сначала нужно научиться переворачиваться, затем контролировать голову, дальше сидеть, стоять, постепенно ходить и прибавлять скорость.

Самое важное — не перешагивать через эти ступеньки, чтобы быстрее дойти до вершины выздоровления. Каждый пропущенный этап вредит, поэтому важно научиться правильно двигаться и закрепить эти умения упражнениями. Ниже мы собрали несколько советов, что делать дома после инсульта — когда и как переворачиваться на кровати, садиться и вставать.

Как нужно лежать и поворачиваться

Всегда находиться в положении лежа нельзя, так спина, руки и ноги напрягаются, и это вызывать боль в теле.

Чтобы боли и усталости было меньше, используйте подушки. Если болит рука, положите ее на мягкую поверхность ладонью вверх. То же можно сделать и с больной ногой. Положите конечность на подушку и согните колено. Бедро будет опираться в подушку, а больная нога не скатится. Важно, что поднимать изголовье на кровати можно только при реабилитации ишемического инсульта в домашних условиях.

Умение поворачиваться в постели — это первый шаг к выздоровлению. Для поворота на парализованную сторону нужен помощник. Сиделка или родственник встает с больной стороны человека и помогает ему повернуться, взяв его за здоровое плечо колено или бедро.

Когда и как можно садиться и вставать

Если больной может садиться, меняйте положение каждый день. Необходимо подвинуться ближе к спинке кровати и сесть прямо, а вес распределить равномерно на обе ягодицы.

После разрешения врача, стоит учиться пересаживаться. В будущем этот навык поможет пользоваться ванной и туалетом, быть более самостоятельным. Пересаживаясь первый раз, нужно следить за каждым движением, чтобы приучить тело к правильной методике. Необходимо поставить ступни на ширину плеч на одну линию, подвинуть ноги к ножкам стула или кресла. Наклониться вперед, руками опираясь на подлокотник, затем выпрямиться и, удерживая равновесие, постепенно вставать, выпрямив ноги.

После инсульта при восстановлении дома помогут специальные тренировки. Количество и время их выполнения назначает врач, но можно использовать простые упражнения самостоятельно.

Лечебная гимнастика для восстановления движения:

Каждое упражнение нужно делать 4-6 раз под наблюдением родственников или сиделки.

Лежа на спине расположите руки вдоль тела, спокойно вдыхайте и выдыхайте:

• энергично сгибайте стопы, напрягая ноги;
• делайте широкие круговые вращения стопами в обе стороны;
• поочередно поднимайте ноги вверх;
• поочередно сгибайте ноги в колене, обхватывая их руками;
• распрямите конечности.

Сидя на стуле:

• одновременно и поочередно поднимайтесь на носки, напрягая мышцы голени;
• выпрямляйте ноги вперед с напряжением бедра;
• сядьте на кончик стула, держась за сиденье, отводите прямую ногу в сторону поочередно.

Стоя сделайте ходьбу на месте:

• поднимайте колено повыше;
• опустите руки и сделайте поворот прямой руки внутрь и наружу;
• положите руки на пояс, сделайте легкие наклоны туловища в сторону;
• шагайте вперед, разводя руки в стороны.

Как улучшить координацию движений

После инсульта часто повреждаются области мозга, которые отвечают за координацию движений. От этого больной может потерять равновесие, когда стоит, будет покачиваться при ходьбе, разрозненно двигать руками. Чтобы улучшить координацию, можно делать ежедневные тренировки.

Упражнения для улучшения координации движений:

• бросать предмет в цель. Постепенно нужно увеличивать массу предмета, отдалять цель и уменьшать ее площадь;
• маховые движения в крупных суставах, повороты и наклоны корпуса, по состоянию больного;
• движения глазами в различных направлениях при неподвижной голове, также в зависимости от состояния больного.

Самомассаж

Массаж больному после инсульта необходим. Он успокаивает тело и уменьшает боль. Правильной техникой владеет только специалист, но иногда для улучшения состояния больного можно делать самомассаж. Он состоит из четырех действий: поглаживание, растирание, разминание и вибрация.

При поглаживании руки равномерно движутся по массируемому участку и легко скользят по коже. Двигаться нужно от кончиков пальцев до подмышки, на спине — от поясницы вверх, в области поясницы — от позвоночника в стороны, суставы массируются по кругу в любую сторону.

Растирание эффективнее, чем поглаживание. Оно усиливает кровообращение и улучшает питание тканей. Растирание выполняется по той же методике, что и поглаживание, только чуть сильнее.

Разминание — сложный прием, его следует делать аккуратно. Выполняется ладонью, кулаком, несколькими пальцами, большим пальцем.

При вибрации используют вибромассажеры. Ударные движения при вибрации увеличивают тонус мышц.

Есть некоторые советы, которые помогут правильно делать самомассаж и избежать ошибок:

• массажные движения не должны вызывать боль. После правильных движений не остаются кровоподтеки и не нарушается кожный покров;
• продолжительность самомассажа от 3 до 25 минут в зависимости от состояния больного;
• поза больного должна быть удобной, все мышцы массируемой области расслаблены;
• нельзя делать самомассаж при лихорадочных состояниях, при воспалительных процессах, на участках, где есть экзема, лишаи, фурункулы, грибок, тромбофлебит, варикоз;
• можно использовать средства для лучшего скольжения. Но лучше выполнять самомассаж просто чистыми теплыми руками.

Дифференцированное лечение ишемического инсульта

В основе специфического (дифференцированного) лечения ишемического инсульта лежит реперфузионная терапия, направленная на восстановление просвета сосудистого русла. Среди методов лечения ишемического инсульта тромболитическая терапия относится к методу, эффективность которого доказана результатами крупных многоцентровых исследований. Первое исследование, проведенное Национальным институтом нервных болезней и инсульта в 1995 году, свидетельствовало о том, что внутривенное введение rt-PA в пределах 3 часов от начала ишемического инсульта значительно улучшает исход заболевания. В том же 1995 году были опубликованы и результаты Европейского исследования острого ишемического инсульта (ECASS-1), в котором изучалась эффективность rt-PA, назначаемого уже в течение 6 часов от начала инсульта в дозе 1,1 мг/кг. Наряду с клиническим улучшением у части пациентов был высок риск интрацеребрального кровоизлияния. Спустя три года появились результаты исследования ECASS-2, которое было выполнено с rt-PA в дозе 0,9 мг/кг в пределах 6-часового «терапевтического окна». Хорошее восстановление было констатировано у 54,3%, леченных rt-PA, по сравнению с 46% получавших плацебо. В другом большом исследовании эффективность rt-PA оценивалась при назначении в срок от 3 до 5 часов с момента появления первых симптомов инсульта. Результаты этого исследования, как и ECASS-2, показали, что частота развития интрацеребрального кровоизлияния несколько больше при назначении rt-PA в пределах 6 часов, чем 3 часов.

Исследование возможности тромболизиса в пределах от 0 до 6 часов с применением рекомбинантной проурокиназы, которую вводили локально в сосуд при ангиографически подтвержденном тромбозе средней мозговой артерии, показало, что тромболитическая ­терапия может быть эффективной до 6 часов от начала инсульта при условии тщательного отбора пациентов. Было предложено предпринимать меры к расширению «терапевтического окна» при проведении тромболизиса у больных с острым ишемическим инсультом. Эти и другие исследования позволили выработать рекомендации по проведению тромболитической терапии больным с острым ишемическим инсультом.

Показанием к ее проведению является острый ишемический инсульт длительностью 3 часа от начала заболевания у пациентов до 80 лет. Перед началом этого лечения необходимо провести КТ головного мозга для исключения геморрагического инсульта. Не рекомендуется проведение тромболизиса пациентам с тя­желым инсультом, с большими размерами инфаркта, с ­АД > 185/110 мм рт.ст., а также в том случае, если инсульт развился во сне. Поскольку тромболитические средства повышают риск кровотечения, эффективность и безопасность их применения должны быть обсуждены с пациентом и членами его семьи перед началом терапии.

Основным церебральным тромболитиком в настоящее время признан тканевой активатор плазминогена. Показано внутривенное введение активатора плазминогена (rt-PA) в дозе 0,9 мг/кг (10% дозы вводится болюсно, затем медленно в течение 60 мин) в первые 3 часа от начала инсульта. У отдельных пациентов возможно введение rt-PA в промежуток времени между 3 и 6 часами. Не рекомендуется внутривенное введение стрептокиназы, так как возникает высокая вероятность развития кровотечения. Больным с острой базилярной окклюзией и с окклюзией проксимального отдела средней мозговой артерии возможно внутриартериальное введение в условиях специализированных центров.

Восстановление когнитивных функций

После инсульта часто у больного проявляются нарушения речи и памяти. Важно обратить на это особое внимание, так как нарушение когнитивных функций затрудняет привычное общение, вызывает сильные переживания.

Как вернуть речь

После инсульта у многих больных происходит нарушение речи. Расстройства проявляются у пациента, когда он еще находится в стационаре. Чаще всего восстановлением занимается логопед при больнице, также можно пригласить врача на дом.

Специалист работает с больным сам и дает родным или сиделке рекомендации, как помогать выполнять упражнения. Близким важно изменить свое поведение в быту, чтобы речь человек быстрее восстановилась. Говорить нужно медленнее, чем обычно, использовать простые слова и фразы, сопровождать их жестами и, если нужно, рисунками. Можно дать больному тетрадь и карандаш, просить написать ряд цифр, букв, собственное имя. Около каждого предмета мебели в доме необходимо положить карточку с его названием, так больной будет заново запоминать слова.

Полезные советы помогут человеку восстановить речь:

• вовлекайте его в беседу: здоровайтесь и прощайтесь;
• если идет обсуждение, сделайте так, чтобы больной слушал и принимал участие хотя бы невербально;
• если идет обсуждение, сделайте так, чтобы больной слушал и принимал участие хотя бы невербально;
• если человеку сложно назвать какие-то предметы, чаще употребляйте их названия в своей речи;
• по мере восстановления больного исправляйте его ошибки в речи. Увеличивайте его словарный запас;
• следите за эмоциями больного. Если человек расстраивается или становится раздраженным, смените тему.

Как противостоять изменениям памяти

После инсульта решать обычные задачи будет сложнее. Чтобы вернуться к обыденному режиму, необходимо разделять все задачи на маленькие подзадачи и не торопиться. Стоит планировать день, отводить больше времени на выполнение дела, сосредотачиваться только на одном и делать паузы, чтобы отдохнуть.

Несколько правил поведения для больного, которые помогут ему восстановить память и чувствовать себя лучше:

• заботьтесь о мозге. Не перегружайте его, а если чувствуете, что устали и начали медленнее думать — отдыхайте;
• уберите все лишнее. Если вы заняты важным делом, выберите тихое место, где вас не будут отвлекать;
• концентрируйтесь только на одном деле;
• избавьтесь от тревоги. Беспокойные мысли мешают и отвлекают. Часто именно грусть, апатия и депрессия мешают работе памяти. Важно сконцентрироваться на интересных занятиях, развивать таланты, больше быть на природе, если это позволяет здоровье. Приятные действия отвлекают от негативных мыслей. Важно изменить и установки: «Хорошая память мне уже не нужна» или «Я не в состоянии улучшить память» — не подходят.

Упражнения для тренировки внимания и памяти

• опишите ваш вчерашний день по минутам, воссоздайте полную картину того дня. Если что-то забыли, то отвлекитесь на другое дело или отдохните. Через полчаса вернитесь к упражнению и попытайтесь вспомнить еще раз;
• составьте мысленно список покупок, представьте, как выглядят продукты: их цвет, размер, упаковку. Через час попытайтесь воспроизвести этот список;
• закройте глаза, представьте цифру 1. Когда вы четко ее увидели, сотрите и представьте 2 на ее месте. Делайте так до 10.

Психологическая поддержка

Важный момент в реабилитации после инсульта в домашних условиях — это мотивация пациента. Его оптимистичный настрой, стремление достичь поставленной реабилитационной цели.

После инсульта уход дома должен быть психологически комфортным. У человека, перенесшего инсульт, могут возникать проблемы, связанные с контролем над эмоциями. Он может часто злиться, плакать, кричать и смеяться. Настроение у такого человека меняется быстро, он может быть угнетенным или в замешательстве, испытывает тревогу, страх, разочарование, враждебность и злость. Психоэмоциональные нарушения могут препятствовать восстановлению здоровья.

В такие моменты больного нельзя оставлять надолго одного, с ним нужно разговаривать, даже если кажется, что он не слышит или не понимает вас. Обязательно стоит привлекать к бытовым делам, например, просить помочь почистить картошку или подать предмет, если это возможно.

Обязательно гуляйте с больным, чаще выходит из дома, чтобы он чувствовал себя частью общества. Если человек пока не может ходить, приглашайте в гости знакомых и друзей, чтобы он мог видеть других людей и общаться с ними.

Если соблюдать все эти советы, то восстановление больного будет прогрессировать, реабилитация после инсульта в домашних условиях даст свой эффект и человек обязательно достигнет целей, которые ему назначит врач.

Вы увидите определенные признаки, что больной пошел на поправку:

• проявляет интерес к окружающему, становится инициативным;
• сам садится и ходит с ходунками или вообще без ортопедических приспособлений;
• самостоятельно делает какие-то действия: может помыть посуду или приготовить салат;
• ожидает вашего прихода в назначенное время или помнит о встрече, например, во вторник в 14:00;
• может найти слово в словаре или имя в записной книжке;
• сам следует графику приема пищи и лекарств.