Как предотвратить инсульт?
05.08.2019
«
Собеседник
»
Ученый Дмитрий Напалков: семь правил помогают предотвратить инсульт
О мерах профилактики инсульта изданию «Собеседник» рассказал профессор кафедры факультетской терапии №1 лечебного факультета Первого МГМУ имени И. М. Сеченова Дмитрий Напалков.
Каждый год в мире регистрируется около 12 миллионов случаев инсульта. В России каждые полторы минуты у кого-то случается инсульт. Эта коварная болезнь может случиться с кем угодно независимо от возраста и генетики. Когда это происходит с близким или знакомым человеком, мы хватаемся за голову: ну ведь можно же было все предотвратить? Можно! Только для этого нужно соблюдать несколько важных условий. У одного моего знакомого случился инсульт, когда тот находился в командировке. Работал целыми сутками без отдыха. Резко заболела голова, помутилось сознание так, что не мог выговорить и двух предложений. Коллеги вызвали скорую не сразу. Дали какую-то таблетку: «Отлежись, все пройдет». Через пару часов ситуация ухудшилась настолько, что откачать моего знакомого смогла только реанимация.
Доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии №1 лечебного факультета Первого МГМУ имени И. М. Сеченова Дмитрий Напалков на наш вопрос – как предотвратить инсульт? – ответил вот что:
– Все хотят предостеречь себя от инсульта, но мало кто что-то делает для этого. Сердечно-сосудистые заболевания зависят преимущественно от образа жизни. Недостаток физической активности, нездоровое питание, наличие вредных привычек – очень серьезные факторы риска. Однако при серьезных нарушениях в работе сердца и сосудов одно только питание и физические нагрузки не помогут. Необходимо принимать лекарства по назначению врача. И быть очень внимательными! Например, известный антикоагулянт (антагонист витамина К), применяющийся для профилактики инсульта, налагает большие ограничения в питании: малина, зеленый чай, зеленые овощи, капуста, яйца и другие продукты, богатые витамином К, нежелательны. Однако наука на месте не стоит, и сейчас создано новое поколение препаратов – например на основе прямых ингибиторов тромбина. Они ограничений в диете не требуют.
Не стоит пренебрегать такими мерами, как: сокращение количества соли в рационе до 5 г в день (около половины чайной ложки), отказ от продуктов с высоким содержанием холестерина. Добавление в повседневный рацион фруктов, овощей, цельнозерновых и обезжиренных молочных продуктов, а также одной порции рыбы два-три раза в неделю.Регулярно проходите осмотр у специалиста. Важна консультация не только терапевта, но и врача-невролога. Необходимо сделать УЗИ сосудов шеи и получить на руки карту здоровья.
Следите за кровяным давлением. Артериальная гипертония в несколько раз увеличивает риск развития инсульта. Поэтому желательно измерять уровень артериального давления хотя бы раз в неделю. Даже если вы хорошо себя чувствуете и у вас отсутствуют такие симптомы гипертонии, как головная боль, чувство усталости и нарушения сна, повышение показателей давления в состоянии покоя выше значения 140/90 мм рт. ст. – это уже повод обратиться к врачу.
Мировая практика показывает, что благодаря одному лишь контролю уровня артериального давления удается снизить риск инсульта на 50%.
Контролируйте свой вес. Неврологи сходятся во мнении, что снижение веса – одна из самых действенных мер в профилактике инсульта. Избыточная масса тела способствует развитию высокого артериального давления, возникновению диабета и создает повышенную нагрузку на сердечную мышцу.
Понятно, что уменьшить свой вес мы не сможем без правильного рациона питания. Стоит отказаться от жирной и тяжелой пищи, чтобы снизился уровень сахара и холестерина в крови. Для получения результата необходимо придерживаться диеты не менее 3–4 месяцев.
Будьте активны. Гиподинамия, или слишком низкий уровень физической активности, – это бич нашего времени. Поэтому важно делать физические упражнения продолжительностью свыше 30 минут не менее 5 раз в неделю.
Для профилактики инсульта лучше всего подходит аэробная нагрузка – это повторяющиеся упражнения, при которых увеличивается поступление кислорода в организм. Лучше всего физические упражнения подберет вам врач с учетом возраста и имеющихся заболеваний.
Ну а эти правила доступны каждому: пользуйтесь лестницей вместо лифта, лучше выйдите на одну остановку раньше и пройдитесь пешком, найдите время, чтобы прогуляться в обеденный перерыв.
Лечите диабет. У тех, кто страдает сахарным диабетом существенно возрастает риск возникновения инсульта. Больные с сахарным диабетом переносят инсульт значительно тяжелее, чем все остальные. Это связано с тем, что из-за атеросклероза многие артерии неспособны перемещать кислород. И увы, прогноз инсульта при сахарном диабете в большинстве случаев будет значительно хуже.
Меньше употребляйте алкоголя. До недавнего времени взаимосвязь между потреблением алкоголя и инсультом оставалась под вопросом, но сегодня сомнений не осталось: алкоголь значительно повышает риск развития инсульта.
Откажитесь от курения. У курящих людей инсульт случается в 2–3 раза чаще, чем у некурящих. Вывод: чем больше вы курите, тем выше риск инсульта! К тому же большое значение имеет возраст курильщика: у курящих мужчин и женщин в возрасте до 55 лет курение является главным фактором риска развития инсульта.
В поврежденной сосудистой стенке развивается атеросклероз (утолщение стенки и уменьшение просвета), а это повышает риск образования тромба в сосудах мозга. Курение влияет на свойства особых клеток крови – тромбоцитов, в результате повышается риск образования тромбов в крупных артериях, несущих кровь к мозгу и сердцу. И еще курение повышает артериальное давление, являющееся одним из важнейших факторов риска развития инсульта.
Кстати! Изучение тысяч пациентов в течение 35 лет (Nurses’ Health Study) показало, что обычное питание европейца, включающее большое количество мяса, яиц, жареной и соленой пищи, очищенный хлеб, жирные молочные продукты, сладкие десерты и чипсы, увеличивает риск инсульта на 58%. В то время как употребление продуктов из цельных зерен, фруктов, овощей и рыбы снижает этот риск на 30%.
Ссылка на публикацию: /sobesednik.ru
Необходимость профилактики
А между тем многие опасные заболевания можно предотвратить. Анализируя цепочку событий, приведшую к сердечному приступу или инсульту головного мозга, врачи и их пациенты нередко убеждаются в том, что причиной недуга является банальное нежелание заботиться о себе, прислушиваться к своему состоянию и отказываться от вредных привычек. Даже горький опыт оказывается здесь бессилен: восстановившись после инфаркта миокарда, многие больные продолжают потворствовать своим слабостям, не считаясь с рекомендациями врачей. Как следствие, случается рецидив заболевания, а возможно и летальный исход.
Простые меры первичной профилактики инфаркта и инсульта в пожилом возрасте хорошо справляются со своей задачей. Условно их можно поделить на четыре группы:
- применение профилактических лекарственных средств;
- изменение режима дня и питания;
- лечение системных заболеваний, повышающих вероятность развития поражения сердечно-сосудистой системы, в том числе сахарного диабета;
- регулярный контроль за состоянием кровеносной системы и поддержание ее в хорошей форме.
АЛКОГОЛЬ
Злоупотребление алкоголем приводит к повышенному риску развития геморрагического инсульта (кровоизлияния в мозг). Сократите потребляемое количество алкоголя до минимума.
ОЖИРЕНИЕ
Избыточный вес негативно сказывается на работе вашего сердца и сосудов. У лиц с избыточной массой тела или ожирением часто имеет место повышенное артериальное давление и сахарный диабет. Перечисленные факторы значительно увеличивают риск развития повторного инсульта. Для снижения риска необходимы мероприятия по коррекции массы тела, которые может предложить ваш лечащий врач для Вас индивидуально.
ЧТО ВЫЗЫВАЕТ ТИА ИЛИ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ?
Закупорка мозгового сосуда тромбом с прекращением кровоснабжения участка мозга является наиболее частой причиной развития инсульта или транзиторной ишемической атаки. Существует два пути развития мозговой катастрофы: первая — когда тромб формируется непосредственно в мозговом сосуде ( это так называемый атеротромботический инсульт), и вторая — когда тромб формируется в другом месте организма, оторвавшись, заносится током крови в головной мозг, приводя к инсульту (эмболический инсульт).
Наиболее часто встречающиеся признаки инсульта
- Внезапная слабость, онемение, паралич части тела: лица, руки, ноги, половины тела.
- Внезапная интенсивная головная боль, описываемая иногда как самая тяжелая головная боль в жизни.
- Внезапное нарушение четкости зрения.
- Внезапное нарушение речи (невозможность говорить или понимать чужую речь)
- Внезапное головокружение, потеря координации, тошнота, рвота, иногда потеря сознания.
Инсульт может повториться, если не проводить эффективную профилактику этого заболевания. К сожалению, у перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку лиц очень высокий риск развития повторного инсульта. По данным научных исследований, у перенесшего инсульт, вероятность повторения этого события повышается в 15 раз, по сравнению с людьми, у которых не было инсульта. Состояние сосудов мозга, пораженных атеросклерозом, и предрасположенность свертывающей системы крови к образованию внутрисосудистых тромбов обусловливают эти осложнения. Доказано, что риск повторного инсульта может достигать 30% в течение первого года после возникновения первого события и несколько снижается в последующие годы. Ваш лечащий врач может определить, насколько в вашей ситуации высок риск повторения события и предпринять меры, направленные на снижение этого риска.
ЭФФЕКТИВНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПОВТОРНОГО ИНСУЛЬТА ДОЛЖНА ОБЯЗАТЕЛЬНО ВКЛЮЧАТЬ ТАКИЕ НАПРАВЛЕНИЯ
- Ежедневный контроль и эффективное лечение повышенного артериального давления. Ваше артериальное давление должно быть на уровне 140 на 90 мм рт. ст., а для пациентов с сопутствующим сахарным диабетом 130 на 80 мм рт. ст.
- Обязателен прием лекарственных средств, «разжижающих» кровь (антиагрегантов после атеротромботического инсульта и антикоалгулянтов после эмболического инсульта), предназначенных для предотвращения внутрисосудистого образования тромбов.
- Контроль и коррекция уровня холестерина существенно влияют на дальнейшее прогрессирование атеросклероза. У пациентов с высоким уровнем холестерина обязательно назначение, средств снижающих содержание холестерина в сыворотке крови.
Обратите также внимание на ниже перечисленные факторы, которые существенно влияют на развитие повторного инсульта:
Антиагрегантная терапия
Эффективность применения антиагрегантов с целью профилактики повторных ИИ подтверждена многими исследователями. Показано, что четыре антиагрегантных препарата снижают риск повторного ИИ после инсульта или ТИА.
Результаты мета-анализа данных 287 исследований, включивших 212 тыс. пациентов с высоким риском окклюзирующих сосудистых событий, показали, что на фоне антитромбоцитарной терапии число случаев нефатального инсульта сократилось в среднем на 25 %, а сосудистой смертности – на 23 %. Более того, согласно данным мета-анализа 21 рандомизированного исследования, в котором сравнивали антиагрегантную терапию с плацебо у 18 270 пациентов, перенесших инсульт или ТИА, антиагрегантная терапия приводит к снижению относительного риска развития нефатального инсульта на 28 %, а фатального – на 16 % [10].
Ацетилсалициловая кислота
Клиническая эффективность АСК для вторичной профилактики ИИ впервые показана в 1977 г. В последующем в многочисленных международных плацебо-контролируемых исследованиях было продемонстрировано, что АСК в дозе 50–1300 мг/сут эффективна в профилактике повторного ИИ или ТИА [10, 15].
Первый в мировой клинической практике опыт использования малых доз АСК (1 мг/кг/сут) больными цереброваскулярной патологией на фоне АГ, осуществленный в НИИ неврологии РАМН, показал быстрое и стойкое устранение гиперагрегабельности тромбоцитов вследствие почти 3-кратного снижения изначальной концентрации тромбоксана А2 в крови вне зависимости от пола больных и вида ишемического нарушения мозгового кровообращения. В исследование были включены пациенты с ТИА и перенесшие ИИ [5].
В двух крупных международных контролируемых исследованиях сравнивали эффективность различных доз АСК для пациентов с ТИА или ИИ (1200 против 300 мг/сут и 283 против 30 мг/сут) [25, 40]. В обоих исследованиях АСК в высокой и низкой дозировках оказалась эффективной в профилактике ИИ, однако более высокие дозы АСК связаны с более высоким риском желудочно-кишечных кровотечений [10].
В вопросах выбора оптимальных суточных дозировок АСК для профилактики и лечения ИИ немаловажную роль играют ее побочные эффекты. Как и другие нестероидные противовоспалительные средства, АСК может оказывать как местное (за счет раздражения слизистой оболочки), так и системное (за счет уменьшения синтеза простагландинов) повреждающее воздействие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при ее пероральном приеме, в т. ч. с возникновением эрозий и язв, а также развитием желудочно-кишечных кровотечений. Частота этого осложнения напрямую зависит от суточной дозы. Так, побочное действие АСК на слизистую оболочку ЖКТ снижалось при приеме 300 мг/сут по сравнению с применением более высоких (1200 мг/сут) доз АСК и составляло соответственно 31 и 41 % для ощущения дискомфорта в области живота, 3,1 и 4,8 % – для желудочно-кишечных кровотечений (UK-TIA Study Group, 1991) [25]. В то же время в исследовании ESPS 2 (European Stroke Prevention Study 2) было показано, что и низкие дозы АСК не устраняют полностью ее способность к индуцированию кровотечений [19].
Для устранения неблагоприятного действия АСК на слизистую оболочку ЖКТ предложены различные лекарственные формы с кишечнорастворимой оболочкой, например тромбо АСС. Всасываясь из верхнего отдела тонкого кишечника, данный препарат в значительно меньшей степени вызывает местные ульцерогенные эффекты.
Тиклопидин
Эффективность тиклопидина (тиенопиридина) оценивалась в трех рандомизированных исследованиях пациентов с цереброваскулярной патологией. В исследовании CATS (Canadian – American Ticlopidine Studi) сравнивали эффективность тиклопидина в дозе 250 мг/сут с плацебо в профилактике инсульта, ИМ или смерти в результате сосудистой патологии для 1053 пациентов с ИИ. Показано, что тиклопидин приводит к 23 %-ному снижению относительного риска наступления комбинированной конечной точки исследования [27]. Исследование TASS (Ticlopidine Aspirin Stroke Study), в котором сравнивали эффективность тиклопидина (250 мг дважды в сутки) и АСК (650 мг дважды в сутки) для 3069 пациентов с недавно перенесенным малым инсультом или ТИА [30], продемонстрировало снижение относительного риска возникновения инсульта на 21 % на протяжении 3-летнего наблюдения, а также незначительное (9 %-ное) снижение риска наступления конечных событий (инсульта, ИМ, смерти, обусловленной сосудистой патологией) при применении тиклопидина.
Наиболее частые побочные эффекты тиклопидина: диарея (приблизительно в 12 %), симптоматика со стороны ЖКТ, сыпь, геморрагические осложнения, идентичны тем, что имеют место при приеме АСК. Нейтропения отмечена приблизительно у 2 % пациентов, получавших тиклопидин в исследованиях CATS и TASS. Однако частота особо тяжелых осложнений была менее 1 %, почти во всех случаях они носили обратимый характер и исчезали при отмене препарата. Кроме того, описана тромбоцитопеническая пурпура.
Клопидогрел
Эффективность клопидогрела оценивали при сравнении с АСК в исследовании CAPRIE (Clopidogrel Versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events, [14]). Более 19 тыс. пациентов с инсультом, ИМ или патологией периферических сосудов были рандомизированы для приема АСК в дозе 325 мг/сут или клопидогрела в дозе 75 мг/сут. Первичное конечное событие – ИИ, ИМ, смерть вследствие сосудистой патологии – наступало с частотой на 8,7 % ниже у пациентов, получавших клопидогрел, по сравнению с группой АСК.
Два исследования [12, 36] указали на сравнительно бoльшую эффективность клопидогрела (по сравнению с АСК) для пациентов с СД и пациентов, уже перенесших ИИ или ИМ. В целом клопидогрел отличается бoльшей безопасностью при приеме по сравнению с АСК и особенно с тиклопидином. Клопидогрел, как и тиклопидин, реже вызывал симптоматику со стороны ЖКТ и кровоизлияния по сравнению с АСК. Нейтропения не отмечена совсем, единичными были сообщения о возникновении тромбоцитопенической пурпуры [11].
Таким образом, клопидогрел незначительно более эффективен по сравнению с АСК в профилактике сосудистых событий. Клопидогрел может быть более эффективным для пациентов с высоким сосудистым риском (инсультом в анамнезе, атеросклерозом периферических артерий, симптомным поражением коронарных артерий или СД) [28].
Дипиридамол замедленного высвобождения
Дипиридамол по эффективности снижения риска повторных инсультов близок к АСК [19].
Комбинированная антиагрегантная терапия
С учетом различных точек приложения и механизмов действия препаратов с антиагрегантным эффектом, а также вариабельности тромбоцитарного ответа теоретически оправданным представляется их комбинированное использование для достижения аддитивного эффекта торможения агрегации.
Комбинация клопидогрела и АСК
В исследовании MATCH (Management of Atherosclerosis with Clopidogrel in High-Risk Patients with Recent Transient Ischemic Attack or Ischemic Stroke, [18]) с участием 7599 пациентов, перенесших ИИ или ТИА и имевших дополнительные факторы риска, оценивали эффективность и безопасность комбинированной терапии, включившей клопидогрел 75 мг и АСК 75 мг/сут по отношению к монотерапии клопидогрелом в дозировке 75 мг. Первичным конечным событием считали сочетание событий: инсульт, ИМ, смерть вследствие сосудистой патологии или повторная госпитализация, связанная с ишемическими эпизодами. Существенных преимуществ комбинированной терапии перед монотерапией клопидогрелом в отношении снижения частоты первичных конечных событий или повторных ишемических эпизодов отмечено не было.
Эффективность комбинированной терапии клопидогрелом (75 мг/сут) и АСК (325 мг/сут) по сравнению с монотерапией АСК (325 мг/сут) оценивали в исследовании CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization Management and Avoidance). Спустя 30 месяцев наблюдения за пациентами частота развития комбинированной конечной точки, включившей ИИ, ИМ, смерть от сосудистой причины у пациентов, получавших комбинированную антиагрегантную терапию, составила 6,8 % и оказалась меньше, чем в группе пациентов, получавших монотерапию АСК, где данный показатель составил 7,3 % (p = 0,22). Таким образом, исследование не продемонстрировало преимуществ сочетанной терапии клопидогрелом и АСК по сравнению с монотерапией АСК для данной категории пациентов [28, 29].
Комбинация дипиридамола и АСК
В исследовании ESPS-2 (European Stroke Prevention Study, [19]) 6602 пациента с указанием на перенесенный в анамнезе инсульт или ТИА были рандомизированы с учетом основных факторов риска, способствующих развитию ишемического поражения головного мозга, в группы различных режимов приема дипиридамола замедленного высвобождения и АСК. Существенное снижение риска инсульта было достигнуто с помощью приема только АСК на 18 %, только дипиридамола – на 16 % и их комбинации – на 37 %. Снижения риска смерти не отмечено ни при одном из применяемых режимов приема. Эффективность комбинированной терапии по сравнению с монотерапией АСК наблюдалась в отношении снижения риска повторного инсульта (на 23 %) и была на 25 % выше эффективности монотерапии дипиридамолом.
Схожие результаты получены в международном рандомизированном неслепом исследовании ESPRIT (European/Australian Stroke Prevention in Reversible Ischaemia). Целью одного из направлений данного исследования был сравнительный анализ эффективности и безопасности комбинации АСК (30–325 мг/сут) с дипиридамолом медленного высвобождения (400 мг/сут) и монотерапии АСК (30–325 мг/сут) пациентов, перенесших ТИА или ИИ (с неврологическим дефицитом, оцененным не более 3 баллов по модифицированной шкале Рэнкина) в течение 6 месяцев до включения в исследование. Важно отметить, что в исследование были включены только пациенты, перенесшие атеротромботические нарушения мозгового кровообращения: 1363 – получали комбинированную терапию, 1376 – монотерапию. Первичной конечной точки (сосудистой смерти, нефатальных ИИ, ИМ, симптомных геморрагических осложнений) достигли 16 % пациентов, находившихся на монотерапии АСК, и 13 % пациентов, получавших сочетанное антиагрегантное лечение (отношение рисков [ОР] = 0,8; 95 % доверительный интервал [ДИ] – 0,66–0,98), что позволило авторам сделать вывод о бoльшей эффективности комбинации АСК и дипиридамола по сравнению с АСК во вторичной профилактике сосудистых осложнений ИИ атеротромботического генеза. Последовавший вслед за публикацией результатов ESPRIT мета-анализ исследований по комбинированному применению дипиридамола и АСК, включивший все вышеописанные исследования, подтвердил достоверность выводов исследования ESPRIT [7].
Результаты исследований ESPS-2 и ESPRIT легли в основу рекомендаций ESO (2008) по вторичной профилактике инсульта, в которых комбинация АСК и дипиридамола с медленным высвобождением является препаратом первого ряда (наряду с клопидогрелом) в качестве эффективной антиагрегантной терапии (класс I, уровень доказательности А). Следует также отметить, что лицам, которым показана вторичная профилактика пероральными антикоагулянтами, но имеются противопоказания к ее проведению, ESO также рекомендует комбинацию дипиридамола с медленным высвобождением и АСК (хотя уровень доказательности данной рекомендации невысок – класс IV, GCP – Good Clinical Practice).
Таким образом, спектр лекарственных препаратов – антиагрегантов – с доказанной в многоцентровых исследованиях эффективностью и безопасностью достаточно широк, в связи с чем закономерным является вопрос о выборе перорального антиагреганта. При выборе антиагрегантных препаратов после перенесенных ИИ или ТИА следует учитывать влияние нескольких факторов. Сопутствующая соматическая патология, побочные эффекты, стоимость препарата могут оказать влияние на выбор терапии: монотерапия АСК, клопидогрелом или комбинация АСК и дипиридамола. Невысокая стоимость АСК способствует применению ее длительно. Однако если взглянуть иначе, даже небольшое снижение частоты сосудистых эпизодов, наблюдаемое при применении дипиридамола или клопидогрела, позволяет говорить об определенной адекватности соотношения стоимости и эффективности препаратов, сравнительно более заметной, чем при приеме АСК. Пациентам, которые не переносят АСК по причине возникновения аллергии или побочных эффектов со стороны ЖКТ, также следует рекомендовать клопидогрел или дипиридамол. Сочетанное применение АСК и клопидогрела может быть приемлемым для пациентов, недавно перенесших острый коронарный приступ или операцию стентирования [46].
Антикоагулянтная терапия
Установлено, что более чем в 67 % случаев инсульты развиваются на фоне кардиальной патологии; а около 15 % возникают на фоне хронической фибрилляции предсердий.
Прорывом во вторичной профилактике ИИ у пациентов с фибрилляцией предсердий явилось применение ингибиторов эпоксидредуктазы витамина К (варфарин, дикумарол, аценокумарол, фениндион), позволившее снизить частоту повторных инсультов при мерцательной аритмии с 12 до 4 %. Механизмом действия препаратов этой группы является подавление витамин К-зависимого синтеза биологически активных форм факторов свертывания крови II, VII, IX и Х. Дозы препаратов, обеспечивающие максимальную эффективность пероральной антикоагулянтной терапии, в большой степени зависят от индивидуальной чувствительности пациента, в связи с чем в качестве контроля проводимой терапии используется протромбиновый тест и международное нормализованное отношение (МНО).
Необходимо подчеркнуть, что терапия пероральными антикоагулянтами после некардиоэмболического ишемического инсульта по эффективности не превосходит терапию антиагрегантами (ацетилсалициловой кислотой – АСК), однако приводит к большему числу кровотечений [7, 32, 41. Вместе с тем препараты данной группы (с достижением целевого уровня МНО 2,0–3,0) являются препаратами выбора для вторичной профилактики кардиоэмболического инсульта (у пациентов с неклапанной мерцательной аритмией как при постоянной, так и при пароксизмальной формах), а также при большинстве других состояний, сопровождающихся кардиальной эмболией.
Преимущества варфарина перед антиагрегантной терапией во вторичной профилактике ИИ наиболее ярко представлены в исследованиях EAFT и ACTIVE W.
Исследование EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) включило 455 пациентов с неревматической мерцательной аритмией, перенесших малый ИИ или ТИА в течение 3 месяцев до включения в исследование. В качестве первичной конечной точки в исследовании анализировалась частота развития сосудистой смерти, нефатального инсульта, нефатального ИМ, а также системных (нецеребральных) тромбоэмболических эпизодов, регистрируемых не реже 1 раза в 4 месяца. Пациентам открытым способом назначали пероральный антикоагулянт (препарат выбирал лечащий врач) до достижения МНО 2,5–4,0 или с помощью двойного слепого метода – АСК (300 мг/сут), или плацебо. Частота достижения конечной точки составила 8 % в год для пациентов, получавших пероральные антикоагулянты, 17 % – в контрольной группе. Таким образом, терапия непрямыми антикоагулянтами более эффективна, чем терапия АСК в качестве вторичной профилактики тромбоэмболических эпизодов для пациентов, перенесших ИИ или ТИА [21].
В исследовании ACTIVE W (Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events) анализировали эффективность терапии варфарином (до достижения МНО 2,0–3,0) по сравнению с сочетанной антиагрегантной терапией АСК (75–100 мг/сут) и клопидогрелом (75 мг/сут). В исследование были включены 6702 пациента с мерцательной аритмией и одним и более факторами риска инсульта (возраст – 75 лет и старше; АГ; предшествующие ИИ или ТИА; снижение фракции выброса левого желудочка ниже 45 %; периферический атеросклероз; ИБС или СД у лиц 55–74 лет). В качестве первичной конечной точки оценивали частоту ИИ, нецеребральных тромбоэмболических эпизодов, ИМ и сосудистой смерти. Критерием безопасности служила частота развития геморрагических осложнений. Исследование прервано в сентябре 2005 г. в связи с выявленными доказательствами преимущества варфарина перед комбинированной антиагрегантной терапией: конечной точки достигли 5,64 % пациентов, получавших антиагрегантную терапию, и 3,94 % пациентов, получавших варфарин (р = 0,0002). Следует отметить, что более 3/4 пациентов изначально находились на терапии варфарином. Риск геморрагических осложнений в исследуемых группах не различался и составил 2,4 и 2,2 % в год (p = 0,67) в группах комбинированной антиагрегантной и антикоагулянтной терапии [6].
Вместе с тем, несмотря на убедительную доказательную базу, применение варфарина и других препаратов этой группы сопряжено с рядом клинических проблем, таких как генетически обусловленная резистентность к терапии, вариабельность антикоагулянтного эффекта в зависимости от пищевого рациона и сопутствующей терапии, а также необходимость ежемесячного контроля МНО, что не всегда выполняется пациентами.
Последние годы ознаменовались появлением нескольких препаратов, антикоагулянтный эффект которых не требует лабораторного контроля. Препараты дабигатран, являющийся прямым ингибитором тромбина, и ривароксабан – селективный и обратимый ингибитор фактора Ха – доказали свою эффективность в первичной и вторичной профилактике инсульта на фоне фибрилляции предсердий, сопоставимую с варфарином, и хорошую переносимость в исследованиях RELY [17] и ROCKET AF [33] соответственно.
Антикоагулянтную терапию после кардиоэмболического инсульта необходимо проводить длительное время или минимум в течение 3 месяцев после ИИ, возникшего на фоне острого ИМ [44]. Существуют противоречивые мнения о том, когда необходимо начинать терапию антикоагулянтами. После ТИА или малого инсульта терапия (варфарином, дабигатраном или ривароксабаном) должна начинаться немедленно, однако в случае тяжелого инсульта с признаками обширного инфаркта, по данным методов нейровизуализации (например, при размере очага поражения более трети бассейна кровоснабжения средней мозговой артерии), антикоагулянтную терапию необходимо начинать через несколько недель (вопрос в каждом случае должен решаться индивидуально).
Пациентам с мерцательной аритмией и стабильной ИБС не следует комбинировать пероральные антикоагулянты с АСК [26]. Терапия антикоагулянтами может быть предпочтительной для пациентов с атеромой аорты [20], фузиформной аневризмой основной артерии [22] или диссекцией артерий шеи [24].
На сегодняшний день, согласно данным медицины, основанных на доказательствах, применение пероральных антикоагулянтов с целью вторичной профилактики рекомендуется пациентам с мерцательной аритмией, перенесшим инсульт, а также пациентам с верифицированным кардиоэмболическим генезом инсульта. При этом если в качестве перорального антикоагулянта используется варфарин, целевым уровнем МНО является 2,0–3,0 [28, 29]. При использовании ривароксабана или дабигатрана контроля МНО не требуется.
ЧТО ТАКОЕ ТРАНЗИТОРНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ АТАКА?
Транзиторная ишемическая атака (ТИА) или «мини-инсульт» возникает тогда, когда создается препятствие току крови по одному из сосудов головного мозга в течение короткого промежутка времени (до 60 минут). Это пока еще не инсульт, но тревожный знак опасности его развития, поскольку механизмы возникновения этих двух состояний одинаковы, но утраченные функции (онемение руки или ноги, нарушение зрения или речи) после перенесенной транзиторной ишемической атаки очень часто восстанавливаются.
ЧТО ТАКОЕ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ?
«Ишемический инсульт» означает, что кровоток по сосуду, снабжающему мозг кислородом и питательными веществами, прерван, и мозговые клетки в зоне нарушения кровообращения погибли. На врачебном языке это носит название инфаркт мозга. Из-за гибели мозговых клеток человек утрачивает контроль над функциями, за которые отвечает данный участок головного мозга. Степень тяжести этих расстройств зависит от локализации тромба, закупорившего сосуд и от диаметра сосуда, который заблокирован. Разные области мозга контролируют разные мозговые функции, например, при поражении правых отделов мозга развивается слабость или паралич левой половины тела. Проявления инсульта зависят от того, какая область мозга пострадала. Чаще всего инсульт поражает людей после 60 лет. Каждый третий развившийся инсульт – фатальный. Для восстановления утраченных функций после перенесенного инсульта может понадобиться 6 месяцев и более. Многие выздоравливают полностью и возвращаются к работе и полноценной жизни.
