Особенности сестринского ухода и наблюдения за пациентами с инфарктом миокарда в стационаре

Доцент В. К. Милькаманович

Белорусский государственный университет
Инфаркт миокарда (ИМ) является тяжелой фор­мой ишемической болезни сердца (ИБС), фактиче­ски ее грозным осложнением. Опасность ИМ для жизни подчеркивает неофициальный синоним диагноза – «сердечно-сосудистая катастрофа». Это некроз (омертвение) одного или нескольких участков сердечной мышцы в результате острого дефицита ее кровоснабжения, сохраняющегося более 20 мин (рис. 1). Окончательно некроз формируется в течение 2–4 ч и более в зависимости от коллатерального (об­ходного) кровотока и чувствительности клеток сер­дечной мышцы к снижению кровоснабжения.

ИБС – это самостоятельное заболевание сердца, которое может проявляться как ИМ, так и стенокар­дией, постинфарктным кардиосклерозом, нарушени­ем сердечного ритма, сердечной недостаточностью, внезапной смертью. Термин «ишемия» (от лат. ischemia – задерживаю, останавливаю кровь) означа­ет локальное ухудшение кровоснабжения, чаще обусловленное сужением или полной закупоркой про­света артерии, приводящее к временной дисфункции или стойкому повреждению ткани или органа.

Основной причиной ИБС является атеросклероз коронарных артерий. Атеросклероз (от греч. athera – кашица и sclerosis – затвердевание) – системное хро­ническое заболевание артерий крупного и среднего калибра, возникающее вследствие упорно текущего хронического воспаления и дисфункции эндотелия сосудистой стенки, локального накопления липидов в зоне участка воспаления, а также компонентов кро­ви и уплотнения соединительной ткани в ее внутрен­нем и среднем слоях.

Внешне пораженная атеросклерозом артерия по­хожа на разъеденную ржавчиной металлическую тру­бу. По всей ее внутренней поверхности видны много­численные разнообразные по форме и размерам ате­росклеротические бляшки, сгустки тромбов на по­верхности атеросклеротических бляшек, жировые пятна и полосы, изъязвления, отложения солей каль­ция (кальциноз) и др.

В развитии атеросклеротического процесса выде­ляют две фазы.

Первая фаза атерогенная. Происходит рост ли­пидной бляшки (примерно до 40-летнего возраста). Атеросклеротические бляшки представляют собой скопления холестериновых клеток эндотелия – вну­тренней оболочки кровеносных сосудов, отвечающей за их эластичность. По мере отложения холе­стерин смешивается с кальцием, образуя плот­ные бляшки, которые увеличиваются в размерах и возвышаются над поверхностью стенки артерии (рис. 2). Со временем это приводит к перекрытию просвета сосуда.

Вторая фаза тромбогенная. Характеризуется на­личием атеросклеротической бляшки, склонной к об­разованию на своей поверхности тромботиче­ских масс.

При определенных условиях (например, вне­запном повышении артериального давления) мор­фологическая структура поверхностных слоев ате­росклеротической бляшки может нарушиться, и тогда создаются предпосылки к стремительно­му расстройству кровотока в коронарной артерии, что приводит к полному или частичному прекра­щению кровоснабжения той области миокарда, ко­торую питает эта магистраль. Разрыв атеросклеро­тической бляшки и/или образование тромба в про­свете коронарной артерии являются самыми ча­стыми причинами ИМ.

Атеросклерозу свойственно медленно прогресси­рующее циклическое течение: периоды активности процесса сменяются периодами затишья.

Левая коронарная артерия, имеющая диаметр 3,4–4,9 мм (чаще 3,9), снабжает кровью основ­ную массу левого желудочка, левое предсердие, часть передней стенки правого желудочка, перед­нюю часть межжелудочковой перегородки. Поэто­му перебои в снабжении клеток сердечной мышцы кислородом при нарушении кровообращения в ле­вой коронарной артерии приводят к дистрофиче­ским, некротическим и склеротическим изменени­ям обширных участков миокарда, клинически про­являющимся снижением сократительной спо- собности миокарда, хронической сердечной недо­статочностью, детренированностью пациента и психологическими расстройствами.

Чаще при ИМ страдает левый желудочек сердца. Правый желудочек изолированно поражается очень редко.

Диагноз «инфаркт миокарда» устанавливается на основании характерных жалоб, объективных кли­нических признаках поражения сердца, а также дан­ных электрокардиографии, эхокардиографии и мар­керов некроза миокарда.

Диагностическая проблема острого ИМ таится в том, что в 50% случаев он развивается внезапно, без какой-либо предшествующей клинической сим­птоматики у человека в расцвете сил, внешне вполне здорового и без вредных привычек.

Субъективные клинические признаки инфар­кта миокарда

Боль в грудной клетке более 15–20 мин, кото­рая распространяется по внутренней поверхности левой руки с ощущением покалывания в запястье, пальцах. Другими возможными областями распро­странения (иррадиации) боли являются плечевой по­яс, шея, челюсть, межлопаточное пространство (так­же преимущественно слева).

Боль при инфаркте очень сильная, воспринимает­ся как кинжальная, раздирающая, жгучая, «кол в грудной клетке». Это чувство бывает настолько не­выносимым, что человек кричит.

Иногда ощущения могут напоминать приступ сте­нокардии, то есть вместо сильной боли – дискомфорт в грудной клетке, чувство сильного сжатия, сдавле­ния, ощущение тяжести («стянуло обручем», «сжало в тиски», «придавило тяжелой плитой» и т. п.).

У некоторых людей возникают лишь тупая боль, онемение запястий в сочетании с тяжелой и длитель­ной загрудинной болью либо дискомфортом в груд­ной клетке.

Боль при остром ИМ возникает внезапно, часто в ночные или предутренние часы. Болевые ощуще­ния развиваются волнообразно, периодически умень­шаясь, но не прекращаясь полностью. С каждой но­вой волной боль (дискомфорт) в грудной клетке уси­ливается, быстро достигает максимума, затем осла­бевает.

В отличие от приступа стенокардии боль при ИМ не прекращается и не уменьшается в состоянии по­коя, а также при приеме нитроглицерина (даже по­вторном).

Объективные клинические признаки инфар­кта миокарда

Изменения ЭКГ, которые свидетельствуют об острой ишемии миокарда (изменения ST-T или полная блокада левой ножки пучка Гиса, появление патологических зубцов Q).

Изменения эхокардиограммы, которые фиксиру­ют утрату жизнеспособности участка миокарда (ис­тонченного и не сокращающегося), или нарушения его локальной сократимости.

Повышение и/или снижение уровня кардиоспеци­фических сердечных биомаркеров – сердечные тро­понины I и Т, сердечная форма креатинфосфокиназы (МВ-КФК). Сердечный тропонин отражает даже ми­нимальный некроз миокарда массой менее 1 г, не вы­являемый другими диагностическими методами.

По величине поражения сердечной мышцы ИМ может быть микроскопическим (фокальное или точечное повреждение), малым (повреждение за­хватывает менее 10% мышечной массы левого желу­дочка), средних размеров (10–30% миокарда лево­го желудочка) и большим (повреждение занимает бо­лее 30% миокарда левого желудочка).

Для определения размера ИМ обычно используют эхокардиографию.

По характеру течения классифицируют ИМ:

• острый (первичный) – при отсутствии призна­ков перенесенного в прошлом ИМ;
• повторный – когда у пациента, который в про­шлом уже перенес ИМ, появляются новые очаги не­кроза.

В зависимости от клинических последствий ИМ может быть неосложненным либо осложненным острой левожелудочковой недостаточностью (отеком легких), кардиогенным шоком, нарушениями ритма и проводимости, острой аневризмой левого желудоч­ка и др.

Весь процесс заживления ИМ обычно занимает около 5–6 недель.

В современных условиях контроль над процессом восстановления поврежденного миокарда осущест­вляется с помощью следующих методов визуализации:

• эхокардиографии;
• радионуклидной вентрикулографии;
• миокардиальной перфузионной сцинтиграфии;
• однофотонной эмиссионной компьютерной то­мографии;
• магнитно-резонансной томографии;
• позитронной эмиссионной томографии;
• компьютерной томографии.

Основой лечения острого ИМ является разруше­ние тромба в коронарной артерии любыми доступ­ными методами. Обычно как можно раньше вво­дят тромболитический препарат (например, 1,5 млн ME стрептокиназы внутривенно в течение 30 мин).

При наличии противопоказаний к тромболитиче­ской терапии применяют высокоэффективные мето­дики чрескожных коронарных вмешательств – бал­лонную ангиопластику и стентирование коронарных артерий, которые в терапии острого ИМ в ряде пере­довых стран составляют 95%. Ангиопластика и стен­тирование коронарных артерий – устранение препят­ствий кровотока за счет расширения артерии изну­три баллоном с воздухом или стентом – устройством, не позволяющим артерии спадаться.

Оптимальный результат можно получить, если со­вместить эти способы лечения.

Для «спасения» миокарда временное окно состав­ляет примерно 6 ч от возникновения болевого при­ступа. При этом первый час заболевания считается золотым часом для успешной реканализации ин­фаркт-связанной коронарной артерии, которая может предотвратить дальнейшее развитие ИМ.

Средством выбора купирования болевого синдро­ма являются наркотические анальгетики, в частно­сти морфина гидрохлорид.

При отсутствии наркотических анальгетиков мож­но прибегнуть к нейролептаналгезии. Для этого ис­пользуется сочетанное введение наркотического анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола.

С целью уменьшения частоты сердечных сокра­щений до 50 в 1 мин назначают β-адреноблокаторы.

ИБС играет ведущую роль среди причин забо­леваемости и смертности вследствие болезней си­стемы кровообращения. Особого внимания при этом заслуживает проблема заболеваемости ИМ, который входит в число основных причин смерт­ности и инвалидизации, снижает качество жизни пациентов с ИБС.

В последние годы основной возраст возникнове­ния ИМ – 40–70 лет, но часто среди пациентов встре­чаются и 30-летние. В более молодом возрасте муж­чин ИМ настигает значительно чаще, чем женщин, но люди старше 70 лет заболевают одинаково часто.

По зарубежным и отечественным данным после перенесенного ИМ в течение первого года болезни каждый десятый больной человек умирает.

Повторный ИМ развивается у 32–40% пациентов. Прогноз при повторном ИМ тяжелее, чем при остром, ввиду более выраженного развития сердечной недо­статочности и нарушений сердечного ритма. Повтор­ный ИМ чаще, чем острый, приводит к инвалидиза­ции, временной и стойкой утрате трудоспособности, более высокой летальности. Это делает особо акту­альным вопрос реабилитации больных после острого ИМ. Предупреждение повторного ИМ является жиз­ненно важной задачей помощи пациенту и его род­ственникам.

Всем участникам адаптационно-реабилитацион­ного процесса важно осознать, что повторный ИМ в большинстве случаев можно предотвратить. Дело в том, что пациент, перенесший острый ИМ, уже очень хорошо осведомлен о своем заболевании и вы­соком риске его повторения при несоблюдении эле­ментарных принципов профилактики.

Основные принципы профилактики осложнений и повторного инфаркта миокарда на амбулаторно-поликлиническом этапе

Амбулаторно-поликлинический этап реабилита­ции лиц, перенесших ИМ, начинается после завер­шения лечения в стационаре или отделении кардио­логического санатория и продолжается практиче­ски всю оставшуюся жизнь. Он включает ряд ме­роприятий, задача которых состоит в профилактике осложнений острого ИМ, предотвращении повтор­ного ИМ, поддержании физического состояния на удовлетворительном уровне и возвращении к нормальной жизни.

Базовыми направлениями восстановительного процесса являются:

• формирование приверженности к лечению ИБС и самоконтролю состояния сердечно-сосудистой си­стемы;
• восстановление и поддержание необходимой двигательной активности;
• помощь в психологической адаптации к новым условиям жизни (научение подопечного помогать се­бе при стрессогенных ситуациях, эмоциональных со­стояниях, таких как страх и/или депрессия, развивать способность к психологической адаптации к послед­ствиям болезни);
• здоровый и здравосозидательный образ жизни (борьба с курением, рациональное питание и др.).

Формирование приверженности к лечению ишемической болезни сердца и самоконтролю состояния сердечно-сосудистой системы

Приверженность к лечению – это дисциплиниро­ванный и ответственный подход к выполнению на­значений медицинского работника и настрой самого человека на регулярную самооценку клинического состояния. При необходимости надо привлекать к этой работе членов семьи.

Наличие хронической ИБС, на фоне которой раз­вился ИМ, требует постоянного или периодического приема медикаментов с целью профилактики воз­можных осложнений и повторного ИМ.

Дозировка препаратов должна быть подобрана индивидуально для каждого пациента, особенно это касается гипотензивных препаратов. Чрезмерное снижение артериального давления у пациента, пере­несшего ИМ, может быть причиной ишемического инсульта.

С большой осторожностью пациент после ИМ должен употреблять нитраты, которые помогут толь­ко ослабить и на время приглушить боль. Передози­ровка нитратами может послужить причиной повтор­ного ИМ. В основном их применяют как вспомога­тельные препараты при предполагаемых стрессовых ситуациях или неожиданной стенокардии.

При наступлении менопаузы у женщин можно на­значать заместительную терапию, включающую эстро­гены. Конкретную схему лечения в таком случае необ­ходимо согласовать с эндокринологом и гинекологом.

Больной человек после перенесенного острого ИМ должен уметь самостоятельно измерять частоту дыхания, пульса и уровень артериального давления, что позволит своевременно обнаружить признаки па­тологической реакции на физическую нагрузку, пси­хогенный фактор и др.

Частота сердечных сокращений весьма значимый показатель. Опасен как частый пульс, так и редкий, поскольку сердечная мышка при таком пульсе не мо­жет полноценно наполниться кровью.

Все отклонения физиологических параметров должны регистрироваться в личном дневнике. Так, например, перед выполнением физических нагру­зок больной человек подсчитывает пульс на лучевой артерии за 15 с в состоянии покоя. Затем он подсчи­тывает пульс через каждые 5 мин во время выполне­ния упражнения, до тренировки на тренажере, сразу после нее и через 5 мин после окончания занятия; все данные и неприятные ощущения, появившиеся в процессе нагрузки, заносит в дневник.

В момент появления сердечного приступа подо­печный обязан незамедлительно оказать себе по­мощь, не дожидаясь ее со стороны.

Так, если боль возникла во время физической на­грузки, надо немедленно прекратить ее, сесть удоб­ней, поставить ступни на пол. Если боль возникла в состоянии покоя, в положении лежа – сразу же сле­дует удобно сесть. Обеспечить доступ свежего воз­духа (открыть окно, расстегнуть затрудняющую ды­хание одежду). Принять таблетку нитроглицерина под язык или впрыснуть одну дозу аэрозоля нитро­глицерина под язык (не вдыхая). При отсутствии эф­фекта повторить прием таблетки через 3 мин, а аэро­золя через 1 мин. Вызвать скорую помощь, до ее при­бытия разжевать 0,25 г аспирина.

Восстановление и поддержание необходимой двигательной активности

Установлено, что люди, которые после острого ИМ сохраняют необходимую двигательную актив­ность, переносят повторные ИМ в 5–7 раз реже и умирают в 5–6 раз реже, чем больные люди, веду­щие неактивный образ жизни.

Известный белорусский физиолог академик Ни­колай Иванович Аринчин доказал, что скелет­ные мышцы – это прежде всего присасывающе-на­гнетательные микронасосы, самообеспечивающиеся кровью. Это своеобразные периферические сердца, эффективные помощники сердца.

При выполнении мышцами той или иной физиче­ской работы приводятся в действие заключенные в них микронасосы, которые присасывают к себе ар­териальную кровь, а затем возвращают венозную кровь к сердцу, увеличивая его наполнение.

Если человек мало двигается, его скелетные мыш­цы слабо работают в качестве насосов, поэтому серд­це не получает от них должной помощи.

Больному человеку после острого ИМ следует придерживаться такой двигательной активности, при которой взаимоотношение между сердцем и его мно­гочисленными помощниками будет наиболее благо­приятным.

Именно поэтому больные, перенесшие ИМ или просто страдающие стенокардией, как минимум должны выполнять разные бытовые нагрузки, кото­рые им не противопоказаны.

Пациентам на амбулаторном этапе обычно назна­чают ЛФК, занятия на велотренажере, пешие и лыж­ные прогулки, подъем по лестнице, плавание в бас­сейне, езду на велосипеде и др. В идеале больные люди должны проходить курсы ЛФК по программе физической реабилитации в специальных центрах. Назначение той или иной нагрузки определяет врач ЛФК. Чем выше нагрузка, тем больший контроль тре­буется за проведением занятий.

В процессе проведения индивидуальных физиче­ских тренировок и занятий в домашних условиях не реже одного раза в 3–4 месяца необходимо оцени­вать устойчивость (толерантность) к физической на­грузке в целях определения дальнейшего уровня на­грузок и их оптимального темпа. Это делается в спе­циальных условиях под контролем врача-кардиолога при проведении пробы с дозированной нагрузкой. Наибольшее распространение получила велоэргоме­трия.

Самый простой и доступный вид систематиче­ских тренировок – дозированная ходьба в умерен­ном темпе по 30 мин 3–5 раз в неделю. Это не просто прогулка, а сеанс физической тренировки, который необходимо выполнять как медицинскую процедуру.

Для ходьбы выбирают безветренную погоду, без осадков. Если можно определить количество шагов в минуту, пройдя которые не возникает неприятных ощущений, то лучше придерживаться соответствую­щих рамок.

Начать лучше с 80 шагов/мин, если это количе­ство не вызывает у больного человека болевых ощу­щений в грудной клетке, сильной одышки, удушья или затруднения дыхания; допустима лишь самая легкая одышка. Затем, постепенно добавляя шаги, необходимо довести их количество до 130 в мин. Обычно на это уходит около 2–3 месяцев. Частота

Наблюдение, реабилитация и уход 13

3’2019

МЕДИЦИНСКИЕ ЗНАНИЯ

сердечных сокращений во время физической нагруз­ки должна увеличиться не более чем на 10–15 уд/мин.

Расстояние, которое преодолевает больной чело­век, следует увеличивать очень аккуратно. После по­вышения нагрузки пациент обязательно измеряет давление и пульс. Если показатели отличаются от нормы, нагрузку нужно снизить.

На втором месте по частоте применения стоит ле­чебная гимнастика, на третьем – малоподвижные или подвижные игры.

Способы ежедневной тренировки перифериче­ских сердец

• Научиться безостановочно шевелить пальцами ног, делать велосипедные движения ногами, не от­рывая их от пола. Сокращающиеся мышцы будут поднимать венозную кровь к сердцу, облегчая его работу.
• Сокращать ягодичные мышцы и анус, чтобы не было застоя венозной крови в малом тазу.
• Сокращать мышцы живота, массируя тем са­мым внутренние органы.
• Делать различные движения туловищем.
• Периодически делать глубокие дыхательные движения. При этом опускающаяся диафрагма да­вит на внутренние органы брюшной полости, вы­жимая из них венозную кровь в грудную полость, а затем к сердцу, одновременно массируя внутрен­ние органы. Расширение же грудной клетки рас­правляет легкие, к ним поступает кровь, что тоже облегчает работу сердца. Таким образом трениру­ются грудной, брюшной и диафрагмальный насо­сы – помощники сердца, ликвидирующие застой крови во внутренних органах.
• Двигать правым и левым плечами поочередно или вместе. Сокращать мышцы спины и лопаток, сближая и раздвигая их.
• Работать пальцами рук, сжимать кисти в кулак, сокращать мышцы плеча и предплечья.
• Сокращать мышцы шеи с отклонением и вра­щением головы в разные стороны. Делать самомас­саж мышц шеи, основания черепа и головы.
• Массировать слуховой проход и ушные рако­вины, что усиливает кровоснабжение мозга и слух.

Эти незаметные для окружающих движе­ния можно разнообразить, выполнять их сидя в ки­нотеатре и в рабочие перерывы, сделав автомати­ческими, столь же необходимыми, как дыхание, моргание и пр.

Желательно выполнять эти упражнения не менее 3 раз в сутки (перед завтраком, до обеда и перед ужи­ном), при этом обязательно следить за ощущениями в области сердца.

Помощь в психологической адаптации к новым условиям жизни после инфаркта миокарда

В большинстве случаев психологическое состоя­ние больных людей спустя несколько месяцев по­сле развития ИМ улучшается и практически не от­личается от обычного для них состояния до ИМ.

Вариантом нормальной психологической адапта­ции является общее удовлетворительное психологи­ческое состояние с периодически повторяющимися, не резко выраженными патологическими явлениями (угнетенное настроение, тревога при учащении при­ступов стенокардии и т. п.).

У определенной части лиц, перенесших ИМ, на амбулаторно-поликлиническом этапе наблюдают­ся раздражительность, неустойчивость настроения, нарушения сна, нередко выраженный страх за сердце (кардиофобия), страх внезапной смерти. Это может изменить поведение больного человека: он боится выходить на улицу без сопровождения, предпринять поездку за город, где может не оказаться поблизости врача, и т. п. В отдельных случаях развивается ипо­хондрия (повышенное беспокойство за свое здоро­вье). Больной человек «уходит в болезнь», убежден, что у него тяжелое и неизлечимое заболевание, тре­бующее круглосуточного врачебного наблюдения.

К сожалению, родственники пациента зачастую после ИМ начинают считать его инвалидом, окружа­ют чрезмерной заботой и пытаются ограничить его физическую активность. Такое отношение плохо ска­зывается на психологическом состоянии больного человека и затрудняет его возвращение к полноцен­ной жизни.

Наиболее доступной формой работы с родствен­никами являются групповые или индивидуальные занятия и беседы, на которых им даются необходи­мые медико-гигиенические сведения. В процессе занятий целесообразно разъяснить принципы и методы реабилитации, роль ЛФК, психологические аспекты, гигиену половой жизни после ИМ, подго­товку к возвращению больного человека на работу, образ жизни после ИМ, необходимость отказа от ку­рения, рацион питания и т. п.

Эффективным средством психологической реаби­литации считается аутогенная тренировка, для че­го больных ИМ обучают приемам самовнушения на фоне мышечной и психической релаксации. Важ­но отметить, что при проведении занятий с пациента­ми с ИБС значительное внимание должно уделяться формированию у них правильных установок на про­филактику заболевания. В результате овладения аутогенной тренировкой пациенты обретают возможность внушать себе все, что разумно, полезно и необходимо для здоровья. Под влиянием такой тренировки улучшается настроение больного, нор­мализуется сон, уменьшаются различные болевые ощущения. Занятия проводят индивидуально или в группах до 10 человек с помощью магнитофонной записи, лучше после обеденного отдыха.

Борьба с курением

Первостепенной задачей на всех этапах ведения пациентов после острого ИМ является прекращение курения. Это длительный и сложный процесс. Меди­цинской сестре необходимо предпринять все усилия, чтобы мотивировать пациента навсегда отказаться от выкуривания любых видов табака. Она должна

Наблюдение, реабилитация и уход 14

3’2019

МЕДИЦИНСКИЕ ЗНАНИЯ

давать пациентам практические советы в простой и персонализированной форме: не курить и даже не пытаться. Нужно также обсуждать риск от пассив­ного курения.

Установки на борьбу с курением будут более эф­фективными, если они направлены на всю семью в целом, а не на отдельного человека. В решении во­проса эффективной борьбы с курением медицинская сестра может использовать европейский принцип «5 А».

• Аsk (опрос): систематически выявлять всех ку­рильщиков при каждом представившемся случае.

Медицинская сестра должна спрашивать пациен­та о привычке в отношении курения (курит ли он, ку­рит ли самый близкий ему человек) и обязательно вести соответствующие медицинские записи.

• Аssess (оценка ситуации): ограничивать сте­пень привычки и поощрять склонность пациента к прекращению курения.

Для обеспечения эффективности вмешательства, направленного на прекращение курения, медицин­ская сестра должна:

• укреплять позитивный имидж некурения;
• советовать всем курильщикам бросить курить;
• изучить отношение пациента к курению и ис­править неправильное восприятие (например, что на­чинать уже слишком поздно);
• поддерживать мотивацию пациента и подгото­вить его к принятию действий, но не заставлять на­сильно, если он к этому еще не готов.
• Аdvise (обсуждение, консультирование): под­стегивать в жесткой форме к прекращению курения.

Для незамедлительной борьбы с опасной привыч­кой медицинская сестра обязана:

• при каждой консультации, встрече с пациентом или визите на дом искать возможность поднять и об­судить вопросы, связанные с курением, об отноше­нии пациента к курению и о состоянии здоровья всех курильщиков; давать полную, ясную, специфичную и персонализированную установку по поводу рисков и вреда, наносимого курением здоровью, повторять и закреплять ее;
• помогать пациентам, которые готовы бросить курить, при помощи составления плана индивиду­альной стратегии: давать советы, раздавать буклеты и брошюры по самопомощи и оказывать необходи­мую поддержку (устанавливать определенную дату, подключать супруга и друзей, избегать «куритель­ных ситуаций» и т. д.);
• обеспечивать постоянный контроль, в случае возобновления курения попытаться убедить пациен­та отказаться вновь.
• Аssist (оказывать помощь): договариваться о приостановке курения для реализации стратегии, включающей консультирование пациента по вопро­сам поведения, никотинзаместительную терапию и/или фармакологическую помощь.

Вначале необходимо определить форму табач­ной зависимости, чтобы подобрать наиболее эф- фективный способ отказа от курения. Условно выделяют две основные формы зависимости от ку­рения – психосоциальную (нефармакологическую) и никотиновую (фармакологическую).

Самостоятельно избавиться от психосоциальной формы табакокурения практически невозможно. По­этому такому пациенту должны оказываться регуляр­ная психологическая помощь и поддержка в отказе от курения.

При никотиновой (фармакологической) зависимо­сти организм привыкает и требует поддержания определенной концентрации никотина в крови. Ку­рильщики регулируют ее глубиной и частотой затя­жек. Поэтому им следует рекомендовать замести­тельную терапию препаратами, содержащими нико­тин. Основная цель их использования заключается в предотвращении синдрома отмены (абстиненции).

Уменьшить зависимость от табака можно с помо­щью успокаивающих и мобилизующих дыхательных упражнений, манипулирования различными предме­тами (перебирание четок, сжимание кистевого эспан­дера и т. п.).

• Аrrange (согласование): договариваться о про­грамме последующих визитов.

Сестринская помощь осуществляется следующим образом:

• короткая консультация с глазу на глаз относи­тельно прекращения курения, во время которой па­циенту можно дать пояснительные брошюры или памятки;
• повторные консультации или приглашение на серию встреч с регулярными интервалами (через 1, 3, 6 месяцев), во время которых происходит усиле­ние антикурительной установки.

Рациональное питание

В процессе восстановления здоровья пациента после острого ИМ большое значение уделяется его правильному питанию. Диеты могут быть различные, но все они имеют общие принципы:

• снижение калорийности пищи;
• ограничение жирных, мучных и сладких про­дуктов;
• отказ от острых и пряных блюд;
• минимум потребления соли – не более 5 г в день;
• количество потребляемой жидкости – около 1,5 л ежедневно;
• частое питание, но небольшими порциями.

В рацион обязательно нужно включить продукты, содержащие клетчатку, витамины С и Р, полиненасы­щенные жирные кислоты, калий.

Разрешено употреблять следующие продукты: маложирное мясо, фрукты и овощи (кроме шпината, щавеля, редиса), растительные масла, овощные супы, компоты и соки без сахара, слабо заваренный чай, от­рубной и ржаной хлеб, каши, нежирную рыбу, молоч­ные продукты с пониженным содержанием жира, омлет.

Желательно воздержаться от жирного мяса, кол­бас, копченых продуктов, жареной еды, грибов, бо­бовых, свежего хлеба, любой сдобы, кондитерских изделий, острых блюд (маринадов, солений, консер­ и др.), алкогольных напитков.

Нужно строго контролировать калорийность пи­щи. Суточная норма не должна превышать 2500– 3000 ккал. При избыточной массе тела калорийность нужно снизить до 1800–2000 ккал. Однако изме­нять рацион питания нужно очень осторожно, по­скольку быстрая потеря веса – это новый стресс для организма. Очень важно избегать голодания. Для на­чала нужно постараться уменьшить поступление в организм быстрых углеводов, то есть отказаться от сладостей (тортов, шоколада, пирожных и т. п.). Рекомендуются разгрузочные дни (например, есть только яблоки или огурцы, можно нежирный ку­сочек мяса с овощным гарниром).

Пример варианта облегченной диеты больного человека после ИМ:

• два легких завтрака (какао, молоко, капустный салат);
• обед (щи, нежирное мясо, горошек, яблоки);
• полдник (творог и отвар шиповника);
• первый ужин (вареная рыба и овощное рагу);
• второй ужин (кефир и ржаной хлеб).

Функции сестринского ухода

Сестринский процесс при инфаркте миокарда начинается при первых выявлениях нарушений в работе сердечно-сосудистой системы. Потому что наличие сердечных патологий в анамнезе, при определенных обстоятельствах, создает риск развития инфаркта. К главным функциям медицинской сестры на этом этапе относят:

• разъяснение больному специфики его заболевания с возможным итогом при несоблюдении врачебных рекомендаций;
• ознакомление всех членов семьи с клиническими проявлениями приступа для его своевременного опознания и незамедлительного вызова скорой помощи;
• оговаривается правильный прием нитроглицерина и препаратов, выписанных врачом.

Если приступа избежать не удалось – вывести больного из инфарктного состояния в домашних условиях не представляется возможным. Главная тактика в данном случае – это скорейшая госпитализация. Во время интенсивной терапии на медицинского работника возлагаются следующие функции:

• Сестра должна уметь быстро оценивать клиническую картину и самостоятельно реагировать на ее (реанимировать больного). Для этого она должна не только уметь выполнять все врачебные поручения, но и знать основы оказания помощи при инфаркте.
• После врачебного вмешательства по ликвидации тромба и восстановления кровоснабжения в органе, медицинская сестра оказывает непрерывное наблюдение за жизненными показателями больного для всяческого предупреждения и выявление возможных осложнений. Производится полный мониторинг: измерение частоты пульса и дыхательных движений, наблюдение за артериальным давлением, температурой тела и ритмом сердечных сокращений.
• Производится выполнение лечебных мероприятий.
• Бережное и внимательное отношение к больному – улучшит процесс лечения и восстановления.

Основные причины развития патологии сердечной мышцы

В 90% случаев пусковым механизмом образования участков некроза в миокарде является атеросклероз коронарных сосудов сердца. Вследствие различных внешних и внутренних факторов происходит закупорка просвета артерий, снабжающих сердце кровью атеросклеротическими бляшками и солевыми соединениями.

В некоторых случаях причиной развития инфаркта миокарда становятся эмболии в сосудах сердца. К этому процессу приводят различные воспалительные заболевания сердечно-сосудистой системы: от облитерирующего эндокардита до узелкового периартрита.

Причиной возникновения инфаркта миокарда может быть и врожденная патология. Данное заболевание развивается при наличии у больного аномальных отхождений коронарных сосудов от аорты и других пороках сердца. Подобное случается крайне редко, больные выявляются еще в юношеском возрасте и не влияют на медицинскую статистику этой болезни сердца.

К факторам риска возникновения инфаркта миокарда можно отнести:

• различные заболевания организма (стафилококковые и стрептококковые инфекции, ревмокардит, сахарный диабет, ожирение и гипертоническую болезнь);
• социальные аспекты возникновения инфаркта миокарда (пол, возраст, алкоголизм, курение, образ жизни и среду обитания);
• наличие в анализе крови высокой степени холестерина ЛПНП и низких показателей холестерина ЛПВП;
• безусловным фактором риска возникновения некроза сердечной мышцы является наличие у пациента в анамнезе пролеченного инфаркта миокарда и любых других симптомов атеросклероза.

Во время пребывания в стационаре

После проведения реанимационных мероприятий и нормализации сердечной деятельности, больного помещают в стационар. После пережитого инфаркта миокарда различной степени, больному необходим тщательный уход и реабилитационная помощь, которая в основном оказывается медсестрой. Она заключается в следующем:

• Поддержание психологического и физического покоя. При данном заболевании в период восстановления больной должен соблюдать строгий постельный режим. Положение тела меняется с помощью сестры и исключительно после разрешения лечащего врача. Исключены даже самостоятельные походы в туалет. Так же больному объясняют о важности ограничения активности и исключении резких движений.
• Поддержание гигиены у больного – проведение гигиенических процедур: очищение кожного покрова, соблюдение чистоты полости рта, носа, ушей.
• Поддержание чистоты в палате – регулярные проветривания, влажная уборка.
• Наблюдение за специализированной диетой больного, которая обеспечивает регулярное опорожнения кишечника, препятствует метеоризму. Так же контролируется объем выпитой жидкости.
• Контроль над выполнением выписанного врачом лечения, своевременный прием препаратов, измерение физиологических показателей и подготовка больного к необходимым исследованиям.
• Так же сестра проводит регулярные беседы, помогающие больному понять важность соблюдения диеты дома, о возможной в данном случае физической активности и умении самостоятельно подсчитывать пульс и измерять артериальное давление.

Решение возможных проблем в период реабилитации

В период реабилитации больной находится в так называемой зоне риска развития осложнений. Это происходит, потому что пораженной мышце необходимо время для восстановления нормального функционирования. В связи с этим, в постинфарктный период возможны проявления некоторых симптомов, к которым больной должен быть готов. Обычно, эти осложнения стоит ожидать в период до полугода после перенесения инфаркта (ранние осложнения), либо после 6 месяцев (поздние осложнения). К ним относятся:

• нарушения ритмов сердца и проводимость нервных импульсов;
• острая сердечная недостаточность (кардиологический шок, отек легких и др.);
• перикардит;
• пристеночный тромбоэндокардит;
• постинфарктная стенокардия.

Своевременное распознавание осложнений способствует их беспоследственной ликвидации. В ходе патронажа, сестра внимательно выслушивает все изменения состояния здоровья больного и помогает преодолевать сложившиеся проблемы.

Жизнь после перенесенного инфаркта возможна, при выполнении четких рекомендаций медицинского работника, куда входит:

Инфаркт миокарда – довольно опасное состояние, при котором минута промедления грозит смертельным исходом. Поэтому очень важно при любых изменениях в состоянии, любых болевых ощущениях в области сердца, обращаться к врачу. Это позволит сохранить жизнь и избежать серьезных осложнений.

Основные действия медсестры на ранних стадиях инфаркта миокарда

Приступ инфаркта миокарда обычно возникает внезапно и требует экстренной реакции на возникшую ситуацию. Если в этот момент рядом с больным находится медицинская сестра, то ее действия должны быть направлены на ограничение зоны некроза сердечной мышцы и профилактику возможных осложнений при дальнейшем развитии заболевания.

В первую очередь медицинский персонал или домашние должны обеспечить полный покой пациента. Для этого ему следует придать полусидящее положение, обеспечить доступ кислорода или свежего воздуха, успокоить больного. Перед началом лекарственной терапии необходимо провести простейшие исследования: измерить АД, оценить частоту и наполнение пульса.

Из лекарственных препаратов в эти первые минуты болезни можно использовать нитроглицерин по 5 — 10 мг или валидол. Действие нитроглицерина обычно начинается через 2 — 3 минуты, при отсутствии эффекта прием лекарства можно повторить. Если облегчение не наступает в течение 10 минут, то стенокардию можно исключить.

Некоторые специалисты рекомендуют для снятия болевого синдрома и уменьшения зоны некроза применять холодные компрессы или горчичники на область сердца. Реаниматологи не рекомендуют самостоятельно проводить подобные эксперименты, так как риск в этом случае превышает ожидаемый результат.

Сестринский уход: проблемы пациента при инфаркте миокарда

Смертность от сердечно-сосудистой патологии занимает первое место в мире среди всех заболеваний. Для успешной борьбы с этим грозным недугом необходимо четко понимать проблемы пациента при инфаркте миокарда и знать протокол оказания первой помощи больному. Этот патологический процесс представляет собой нарушение проходимости коронарных сосудов и образование участков некроза в сердечной мышце.

Часто инфаркт миокарда встречается у мужчин в возрасте 55 — 65 лет, однако в последнее время данное заболевание стремительно молодеет. Это связанно с возросшей психоэмоциональной нагрузкой, злоупотреблением вредными привычками и постоянно ухудшающимся состоянием окружающей среды.

Действия до прибытия врача, неотложная помощь

Оказание первой помощи во время приступа – очень важная связка последовательных действий, помогающих сохранить жизнь человеку и уберечь его от сопутствующих осложнений. Последовательность действия сестры:

1. Произвести вызов бригады скорой помощи, описать симптоматику.
2. Открыть входную дверь (попросить сделать это родственников), так не возникнет потери времени при приезде врачей.
3. Удобно уложить больного в горизонтальное положение, под голову положить подушку – она должна быть на возвышении.
4. По возможности, снять верхнюю одежду, расстегнуть пуговицы – ничего не должно мешать дыханию.
5. Обеспечивают приток свежего воздуха.
6. Если заболевший человек подвергается приступу паники, его необходимо успокоить.
7. Сестрой производится измерение артериального давления и подсчет пульса в среднем каждые 5 минут.
8. К рукам и ногам больного ставят тепло – грелки, на область сердца накладывают горчичник.

• Нитроглицерин – принимается под язык. Обеспечивает приток крови к сердечной мышце, немного приглушает болевой синдром;
• Аспирин – используется для разжижения крови. Для быстрого всасывания таблетку необходимо разжевать;
• Корвалол, Валидол – в качестве успокоительного средства.

В случае потери сознания или полной остановки сердечной деятельности, когда отсутствуют дыхательные движения и пульсация, сестра проводит сердечно-легочную реанимацию:

• непрямой массаж сердца;
• искусственное дыхание.

Манипуляции следует проводить до появления самостоятельных дыхательных движений и пульсации, либо до приезда скорой помощи. Далее больного срочно госпитализируют.

Классификация и клинические проявления инфаркта миокарда

В медицинской литературе на протяжении более 110 лет изучения данной патологии накопилось большое количество классификаций некроза сердечной мышцы. Специалисты систематизируют клинические и лабораторные проявления инфаркта по стадиям развития, анатомии пораженных участков, объему и глубине некроза, течению заболевания и локализации в сердечной мышце процессов распада тканей.

Однако для оказания первой помощи и стабилизации состояния больного на ранних стадиях заболевания все эти тонкости не представляют интереса. Для успешной борьбы с проявлениями инфаркта миокарда следует выделить стадии развития этого процесса:

Потенциальные проблемы при инфаркте миокарда часто зависят от варианта течения болезни. Более 100 лет назад эти три формы инфаркта миокарда описал известный русский клиницист В.П. Образцов.

Актуальность данной классификации для купирования острого начала ИМ признается медиками и сегодня:

• Ангинозная форма инфаркта миокарда проявляет себя выраженным болевым синдромом. Боль носит острый характер, начинается в области сердца и иррадиирует в левое плечо и руку. Интенсивность приступа может привести к грозному осложнению данного заболевания – кардиогенному шоку.
• Если при развитии некроза сердечной мышцы основными симптомами являются признаки дыхательной недостаточности и отека легких, можно говорить об астматической форме заболевания. Боль в этом случае отсутствует, и тяжесть состояния пациента обусловливается нехваткой кислорода в тканях организма.
• При абдоминальной форме болезни сердца на первый план выступают расстройства ЖКТ, боль в эпигастрии, тошнота и рвота. При проведении дифференциальной диагностики такое состояние часто путают с кишечными инфекциями, что приводит к позднему началу лекарственной терапии инфаркта миокарда и различным осложнениям в дальнейшем.

Понимание того, что острый некроз миокарда может протекать с различной симптоматикой, должно помочь в выборе правильной тактики при оказании первой помощи в купировании начальной стадии болезни.