Желудочковая экстрасистолия — симптомы и лечение

Сердце – это мышечный насос, который обеспечивает беспрерывное движение крови по сосудам. Вместе сердце и сосуды составляют сердечно-сосудистую систему. Эта система состоит из большого и малого кругов кровообращения. Из левых отделов сердца кровь сначала движется по аорте, затем по крупным и мелким артериям, артериолам, капиллярам. В капиллярах кислород и другие необходимые организму вещества поступают в органы и ткани, а оттуда выводятся углекислый газ, продукты обмена. После этого кровь из артериальной превращается в венозную и опять начинает движение к сердцу. Сначала по венулам, затем по более мелким и крупным венам. Через нижнюю и верхнюю полые вены кровь снова попадает в сердце, только уже в правое предсердие. Образуется большой круг кровообращения.

Венозная кровь из правых отделов сердца по легочным артериям направляется в легкие, где обогащается кислородом, и снова возвращается в сердце – это малый круг кровообращения.

Внутри сердце разделено перегородками на четыре камеры. Два предсердия разделены межпредсердной перегородкой на левое и правое предсердия. Левый и правый желудочки сердца разделены межжелудочковой перегородкой. В норме левые и правые отделы сердца абсолютно раздельны. У предсердий и желудочков разные функции. В предсердиях накапливается кровь, поступающая в сердце. Когда объем этой крови достаточен, она проталкивается в желудочки. А желудочки проталкивают кровь в артерии, по которым она движется по всему организму. Желудочкам приходится выполнять более тяжелую работу, поэтому мышечный слой в желудочках значительно толще, чем в предсердиях. Предсердия и желудочки с каждой стороны сердца соединяются предсердно-желудочковым отверстием. Кровь через сердце движется только в одном направлении. По большому кругу кровообращения из левой части сердца (левого предсердия и левого желудочка) в правую, а по малому из правой в левую.

Правильное направление движения крови обеспечивает клапанный аппарат сердца:

Клапаны:

• трехстворчатый
• легочный
• митральный
• аортальный

Они открываются в нужный момент и закрываются, препятствуя кровотоку в обратном направлении.

Аортальный клапан

Закрывает вход в аорту. Тоже состоит из трех створок, которые имеют вид полулуний. Открывается при сокращении левого желудочка. При этом кровь поступает в аорту. При расслаблении левого желудочка, закрывается. Таким образом, венозная кровь (бедная кислородом) из верхней и нижней полой вен попадает в правое предсердие. При сокращении правого предсердия через трехстворчатый клапан она продвигается в правый желудочек. Сокращаясь, правый желудочек выбрасывает кровь через легочной клапан в легочные артерии (малый круг кровообращения). Обогащаясь кислородом в легких, кровь превращается в артериальную и по легочным венам продвигается в левое предсердие, затем в левый желудочек. При сокращении левого желудочка артериальная кровь через аортальный клапан под большим давлением попадает в аорту и разносится по всему организму (большой круг кровообращения).

Сердечная мышца называется миокардом

Выделяют сократительный и проводящий миокард. Сократительный миокард – это собственно мышца, которая сокращается и производит работу сердца. Для того, чтобы сердце могло сокращаться в определенном ритме, оно имеет уникальную проводящую систему. Электрический импульс для сокращения сердечной мышцы возникает в синоатриальном узле, который находится в верхней части правого предсердия и распространяется по проводящей системе сердца, достигая каждого мышечного волокна

Cначала сокращаются оба предсердия, затем оба желудочка, тем самым обеспечивая поступление крови ко всем органам и тканям организма. Сердечная мышца имеет две оболочки (наружную и внутреннюю). Внутренняя оболочка сердца называется эндокардом. Наружная оболочка сердца называется перикардом.

Проводящая система сердца

Сердце как и всякий орган сердце имеет свою нервную систему. Нервная система сердца имеет несколько уровней. Первый и главный водитель ритма сердца это синусовый узел, расположенный в правом предсердии. Ему подчиняется атриовентрикулярный узел, который расположен на границе между предсердиями и желудочками и достаточно часто урежает сердечный ритм, задаваемый синусовым узлом. Дальше нервный импульс идет к желудочкам сердца по ножкам пучка Гисса, которые разделяются на мельчайшие нервные окончания – волокна Пуркинье.

Желудочковая экстрасистолия — симптомы и лечение

После обнаружения у пациента желудочковой экстрасистолии лечение должно быть выбрано с учётом симптомов и наличия опасных видов экстрасистол.

Тактика ведения пациентов с желудочковой экстрасистолией залючается в следующем:

• наблюдение без назначения медикаментозных препаратов больных с доброкачественной ЖЭС, которая субъективно хорошо переносится (рекомендуется изменить образ жизни, питаться сбалансированно, исключить факторы провоцирующие возникновение аритмии, скорректировать физическую нагрузку и пр.);
• при функциональной желудочковой экстрасистолии (экстрасистолии, вызванной внесердечными болезнями) и экстрасистолиии, связанной с патологиями сердца, назначается медикаментозная терапия, направленная на лечение основного заболевания;
• лечение антиаритмическими препаратами;
• применение хирургического лечения (радиочастотная абляция аритмогенного участка миокарда, пересадка сердца).

Выделяют несколько основных направлений лечения в зависимости от течения, формы и выраженности ЖЭС.

1. Если у человека нет жалоб, а при исследовании выявляются редкие одиночные мономорфные преждевременные желудочковые комплексы, не вызывающие нарушения гемодинамики, особой терапии не требуется. В этом случае пациенту стоит отказаться от кофеинсодержащих и спиртных напитков, исключить курение, наладить режим дня, обеспечить полноценный сон и отдых. Если есть какие-либо нарушения функций организма, связанные с недостаточной подвижностью, нужно увеличить физическую активность в соответствии с возможностями организма. В то же время необходимо исключить чрезмерные физические нагрузки (поднятие тяжестей, занятия тяжёлой атлетикой). В рацион питания необходимо включать продукты, богатые калием и магнием: они оказывают благоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему.

2. При выявлении приступов экстрасистолии, которые сопровождаются клинической симптоматикой, но не нарушают гемодинамику и имеют доброкачественное течение, в первую очередь назначают бета-адреноблокаторы («Бисопролол», «Метопролол»). Иногда, особенно при функциональной желудочковой аритмии на фоне вегето-сосудистой дистонии и стрессовых состояний, в комплексном лечении помогают препараты с седативным («Валемидин», «Валериана») и противотревожным действием («Стрезам», Адаптол), препараты магния («Магнерот», «Магне В6 форте»). Необходимо подчеркнуть, что количество ЖЭС учитывается при определении степени её злокачественности. Частая (до 1000 и более в сутки) желудочковая экстрасистолия сама по себе, даже при отсутствии очевидного заболевания сердца, является показанием к проведению антиаритмической терапии.

Частая ЖЭС, появление парных, политопных экстрасистол нарушает движение крови по сосудам, поэтому для снижения риска появления фибрилляции желудочков и остановки сердца назначаются антиаритмические препараты. Предпочтительнее использование антиаритмиков I класса, и лишь при их неэффективности — «Амиодарона» или «Соталола». Параллельно обязательно применяются препараты для лечения основного заболевания, вызвавшего экстрасистолию[10]. Для оценки результатов лечения, как правило, проводится суточное ЭКГ-мониторирование. Снижение числа ЖЭС на 75-80 % свидетельствует об эффективности терапии.

3. При ЖЭС злокачественного характера необходимо назначение высокоэффективных препаратов, таких как «Амиодарон» и «Соталол». Иногда их сочетают с поддерживающими дозами бета-адреноблокаторов. Лечение обычно проводится в условиях стационара, под контролем ЭКГ. В стационаре больше возможностей, чтобы скорректировать гемодинамику и значительно уменьшить риск летального исхода у больных с нарушениями ритма сердца.

Антиаритмики I класса не следует принимать, если у больного имеются следующие патологии:

• выраженные признаки сердечной недостаточности (низкая фракция выброса по данным эхокардиографии);
• острые формы ишемической болезни сердца (острый инфаркт, прогрессирующая стенокардия);
• перенесённый инфаркт миокарда (особенно при его давности менее 6-12 месяцев);
• стенокардия III и IV функциональных классов (особенно при доказанном коронарном атеросклерозе);
• выраженная гипертрофия левого желудочка с толщиной более 14 мм и/или правого желудочка (по данным эхокардиографии);
• хроническая сердечная недостаточность III-IV класса по NYHA (Нью-Йоркской ассоциации кардиологов) и/или фракция выброса левого желудочка менее 35 %;
• выраженная дилятация (расширение камеры) левого желудочка, кардиомегалии;
• активный миокардит;
• блокада ножек пучка Гиса;
• выраженная брадикардия и др.

Если у пациента нет этих противопоказаний и наблюдается умеренно выраженная патологии сердца, то можно рассмотреть применение препаратов I класса[10].Нужно отметить, что антиаритмические лекарства могут обладать проаритмогенным действием, т. е. вызывать более опасную аритмию, поэтому их может назначить только врач и только при соответствующих показаниях.

Появились работы, которые показали возможность благоприятного действия «Омакора» на желудочковую аритмию, в частности у пациентов с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью[6]. Добавление этого препарата к антиаритмикам повышает эффективность лечения желудочковых аритмий. Если проблема связана с нарушением электролитного баланса, то больному назначаются «Магния сульфат» или «Калия хлорид».

Практически важным является вопрос о длительности антиаритмической терапии. У пациентов со злокачественными желудочковыми аритмиями терапия антиаритмиками должна проводится неопределённо долго, в большинстве случаев пожизненно. При менее злокачественных нарушениях ритма лечение должно продолжаться до нескольких месяцев с возможностью постепенной (ввиду опасности синдрома «рикошета») его отмены. После прекращения постоянной терапии больному даются рекомендации всегда носить с собой успешно использованный антиаритмик и принимать его в случае возобновления перебоев в работе сердца.

4. При желудочковой экстрасистолии возможно хирургическое лечение. Показанием к оперативному вмешательству являются:

• частая (от нескольких тысяч до 20-30 тысяч в сутки) желудочковая экстрасистолия с идентифицированным аритмогенным очагом;
• неэффективность или невозможность длительного приёма антиаритмиков в сочетании с плохой переносимостью или неблагоприятным прогнозом.

Высокая активность очага позволяет обнаружить его при составлении карты электрической активности сердца и провести радиочастотную абляцию (РЧА) этой зоны миокарда[11]. Суть методики РЧА заключается в том, что пациенту через сосуд крупного калибра вводится катетер, который проводится под контролем аппаратуры до самого сердца. Сначала с помощью особой методики диагностируют очаг патологической импульсации, а затем воздействуют на место эктопического возбуждения радиочастотным импульсом, что приводит к его уничтожению.

Возможна также установка элктрокардиостимулятора (ЭКС). ЭКС представляет собой устройство с электродами, которые в ходе операции крепятся к желудочку и предсердию. Электроды создают электронные импульсы, заставляющие миокард сокращаться. Кардиостимулятор, по сути, заменяет синусовый узел, отвечающий за ритмичность. Он избавляет человека от экстрасистолии и позволяет вернуться к полноценной жизни.

При острой и хронической ишемической болезни сердца развитие желудочковой аритмии напрямую связано с ишемией миокарда. В связи с этим хирургическая реваскуляризация миокарда (стентирование, аорто-коронарное шунтирование) может улучшить электрическую стабильность и снизить вероятность развития желудочковых нарушений ритма.

У больных с высокой вероятностью внезапной смерти и застойной сердечной недостаточностью главным методом лечения остается пересадка сердца.