Чаще всего внезапная кардиальная смерть возникает за пределами лечебного учреждения, причем 80 % случаев — в общественных и рабочих местах, где нет возможности оказать экстренную реанимационную помощь [1, 2].
Вероятность выжить у больных с фибрилляцией желудочков, по современным литературным данным, снижается на 7–10 % в каждую последующую минуту. Первичные реанимационные мероприятия (ABC) не могут перевести у таких больных фибрилляцию в гемодинамически эффективные сокращения сердца без проведения электроимпульсной терапии (ЭИТ). Поэтому ранняя дефибрилляция в таких ситуациях — это шанс восстановить эффективный сердечный ритм, т.е. спасти жизнь пациента.
В последние годы среди экспертов все больше сторонников концепции ранней дефибрилляции с использованием автоматического внешнего дефибриллятора (АВД). Эта концепция подразумевает наличие в общественных местах (аэропорты, супермаркеты, учебные заведения и т.д.) АВД, что позволит даже неквалифицированному очевидцу событий помочь больному с внезапной остановкой сердца до прибытия бригады скорой медицинской помощи (СМП).
Хотелось бы напомнить читателю, что электроимпульсная терапия — процедура купирования нарушений ритма сердца (аритмий) посредством воздействия на миокард электрического разряда. Различают два вида ЭИТ: дефибрилляция (defibrillation) и синхронизированная электрокардиоверсия (synchronized electrical cardioversion, ЭКВ). Эти два вида ЭИТ существенно различаются механизмом нанесения электроразряда.
Дефибрилляция — воздействие импульса постоянного электрического тока с достаточной энергией для деполяризации миокарда, что позволяет водителю ритма I порядка возобновить контроль над сердечным ритмом. Дефибрилляция является одним из неотъемлемых компонентов реанимационных мероприятий и должна проводиться, при необходимости, средним медицинским персоналом.
Электрокардиоверсия — воздействие импульса постоянного электрического тока на миокард, синхронизированное с наименее уязвимой фазой электрической систолы желудочков. Электрокардиоверсия может быть плановой — восстановление ритма при стабильной гемодинамике, при подготовке пациента к процедуре, и экстренной — проводится при различных тахиаритмиях с нестабильной гемодинамикой.
Дефибрилляторы-кардиовертеры
Дефибриллятор (defibrillator) — прибор, генерирующий одиночный заряд постоянного электрического тока, который может быть пропущен через миокард с целью устранения фибрилляции желудочков.
Автоматический внешний дефибриллятор — это устройство, генерирующее одиночный заряд постоянного электрического тока, используется для проведения электрического импульса через грудную стенку к сердцу. АВД — это компьютер, который оценивает сердечный ритм пациента и принимает решение о необходимости ЭИТ. Специфичность в распознавании ритма, подлежащего ЭИТ, приближается к 100 %. В настоящее время АВД помогают неквалифицированному спасателю пройти через весь процесс реанимационных мероприятий — от оценки жизнеспособности пациента до проведения сердечнолегочной реанимации. Протокол работы АВД включает последовательность визуальных и голосовых подсказок, которые направлены помочь спасателю при проведении реанимации, а также имеют функцию записи хода событий, что позволяет впоследствии ретроспективно проанализировать использование аппарата. Эффективность АВД доказана и рекомендована к использованию ERC (2010) [4].
Имплантируемый дефибрилляторкардиовертер (ИДК) — это сверхмалого размера устройство, которое вживляется в тело человека, часто совмещено с кардиостимулятором. ИДК постоянно контролирует сердечный ритм больного и при выявлении жизнеопасных аритмий посредством дифференцированных электрических импульсов купирует их. Выбор электрического импульса устройством зависит от вида нарушения ритма. На анализ сердечного ритма и терапию у ИДК уходят секунды. Эффективность устройства подтверждена исследованиями SMASHVT [5], в США и Европе. ИДК способен значительно продлить жизнь пациентов с эпизодами гемодинамически неэффективных ритмов. Необходимость замены устройства раз в 5–8 лет (Gem III VR, Maximo VR).
Кардиовертер (cardioverter) — комплекс дефибриллятора и электронного устройствасинхронизатора, что дает возможность подать разряд в определенную фазу электрической систолы желудочков (как правило, через 20–30 мс после вершины зубца R). При устранении тахиаритмии существует опасность нанесения электроимпульса в наиболее уязвимую фазу сердечной деятельности (период реполяризации желудочков сердца на ЭКГ соответствует вершине зубца Р), что может вызвать фибрилляцию желудочков (ФЖ). С целью предупреждения ФЖ при лечении тахиаритмии используется кардиовертер.
Рекомендации по форме и энергии электрического разряда для дефибрилляции изложены в ERC (2005).
Высокие технологии в лечении нарушений ритма сердца
РНПЦ «Кардиология»
Д.Гончарик, ведущий научный сотрудник лаборатории нарушений ритма сердца, кандидат медицинских наук, доцент
Нерегулярное или ускоренное биение сердца называется аритмией. Существует много различных типов аритмии — от обычно безобидных предсердных экстрасистол до реально опасных для жизни пароксизмов быстрой желудочковой тахикардии. Эпизод остро начавшегося быстрого сердцебиения называется пароксизмом. Многие аритмии могут хорошо поддаваться лечению лекарственными препаратами либо исчезать после отдыха (отпуска), уменьшения употребления алкоголя, кофеина и отказа от курения.
*****
Однако у некоторых пациентов аритмии отмечаются настолько часто, что мешают нормальной жизни либо не поддаются лечению лекарственными препаратами. В таких случаях современная кардиология обладает широким арсеналом высокоэффективных малоинвазивных и хирургических методов лечения. «Малоинвазивных» — означает, что устранение аритмии достигается при помощи специальных катетеров, которые вводятся внутрь сердца через сосуды ног, без разрезания грудной клетки и при этом пациент находится в сознании только под местной анестезией, не испытывая болевых ощущений.
Эта процедура называется аблацией — сложной высокотехнологичной операцией на сердце. В среднем она занимает несколько часов. Такие малоинвазивные операции являются самым эффективным методом лечения нарушений ритма сердца, поскольку позволяют пациентам полностью избавиться от аритмии.
Сначала пациенту через вены и/или артерию бедра под местной анестезией вводится несколько катетеров — тонких проводов, которые дают возможность записывать электрокардиограмму сердца прямо изнутри. Это нужно, чтобы правильно установить диагноз и тактику дальнейшего лечения. Врач может управлять движением кончика катетера внутри тела пациента при помощи специального устройства. Такие внутрисердечные кардиограммы, записанные из нескольких точек, позволяют наиболее точно установить диагноз аритмии и определить ее источник.
После того как врач определит точку в сердце, которая ответственна за аритмию, при помощи специального аблатирующего катетера ее можно устранить. Аблатирующий катетер отличается от других катетеров, вводимых внутрь сердца, тем, что его кончик может разогреваться до 45 — 60 С и «прижигать» источник аритмии.
У всех аблаций есть определенные риски, хотя они обычно не представляют особой опасности. К счастью, осложнения возникают только приблизительно у 1% пациентов. Наиболее распространенные виды аритмии, которые можно успешно устранить при помощи катетерной аблации за одну процедуру, — атриовентрикулярная узловая и некоторые другие предсердные тахикардии, трепетание и мерцание предсердий, WPW, некоторые виды желудочковых тахикардий. К сожалению, не все виды аритмий можно успешно устранить при помощи современных методов лечения, но наука и техника не стоят на месте и каждый год внедряются все новые технологии.
*****
Одним из наиболее частых типов тахикардии (быстрого сердцебиения) у лиц молодого возраста является атриовентрикулярная узловая пароксизмальная тахикардия. При такой ари внутри атриовентрикулярного узла (соединения). Для предотвращения повторных пароксизмов тахикардии может потребоваться профилактический прием специальных лекарственных препаратов. Однако большинство пациентов не хотят принимать препараты длительно: прекращают их прием или принимают нерегулярно, поэтому приступы аритмии повторяются. Стойкого выздоровления пациентов, страдающих такой тахикардией, можно достичь методом прижигания (аблации). Для этого необходимо прижечь маленький участок в предсердиях в области АВ–соединения и таким образом разорвать кольцо, по которому «бегает» аритмия. После этого она полностью исчезает и пациент чувствует себя полностью здоровым человеком.
Другой аритмией, заставляющей часто вызывать скорую помощь, является аритмия у пациентов с синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта (или синдром WPW). Синдром WPW представляет собой врожденный дефект — дополнительный аномальный путь проведения (помимо нормального атриовентрикулярного соединения), через который импульс также может проникать из предсердий в желудочки и наоборот, вызывая тяжелые нарушения ритма сердца. Некоторые из этих аритмий могут представлять реальную угрозу для жизни.
Часто для предотвращения нарушений ритма сердца больным с синдромом WPW требуется прием специальных лекарственных препаратов. Следует отметить, что, хотя лекарства обычно и способны обеспечить некоторый контроль приступов аритмии, полного устранения симптомов с помощью одних только препаратов добиться невозможно. Поэтому многие врачи в качестве лучшего метода лечения рекомендуют проведение катетерной аблации.
Установить локализацию этого дополнительного пути часто непросто, однако современная компьютерная аппаратура позволяет значительно увеличить эффективность операций.
Одной из наиболее частых аритмий сердца у лиц среднего и пожилого возраста является фибрилляция предсердий. При фибрилляции предсердий (ФП) верхние камеры (предсердия) сердца сокращаются хаотически и нескоординированно (фибриллируют) с частотой приблизительно 400 раз в минуту. Этот хаотический сердечный ритм оказывает неблагоприятное воздействие на сердце, что в конечном итоге приводит к формированию сердечной недостаточности.
В большинстве случаев пациентов беспокоят сильное сердцебиение, головокружение, одышка и усталость. У некоторых мерцательная аритмия протекает совершенно бессимптомно. Коварство фибрилляции предсердий в том, что она может вызывать инсульты.
Вновь возникший эпизод аритмии называется пароксизмом. При длительном существовании пароксизма ФП в предсердиях могут образовываться сгустки крови (тромбы), которые с током крови попадают в артерии и вызывают их закупорку. Участок ткани, в который не поступает насыщенная кислородом кровь, умирает. Наиболее опасным является попадание тромбов в артерии головного мозга, что сопровождается инсультом. Для профилактики инсультов пациенты должны принимать препараты для разжижения крови — аспирин или варфарин.
Восстановления ритма у пациента с фибрилляцией предсердий можно добиться при помощи таблеток или внутривенного введения лекарств либо при помощи разряда электрического тока (электроимпульсная терапия).
Чрезвычайно важно не затягивать с восстановлением ритма, потому что при длительном существовании пароксизма это бывает непросто. Например, если пароксизм ФП у пациента сохраняется более 48 часов, то в сердце могут образовываться сгустки. Врач перед восстановлением ритма должен убедиться в том, что у пациента отсутствуют тромбы (сгустки крови) в полостях сердца. С этой целью выполняют чреспищеводную эхокардиографию (УЗИ сердца при помощи зонда, похожего на зонд для желудочного зондирования) либо назначают препарат варфарин на 3 — 4 недели непосредственно перед процедурой кардиоверсии для разжижения крови.
Несмотря на то что с помощью электрической кардиоверсии можно восстановить нормальный ритм сердца приблизительно у 90% пациентов, к сожалению, у значительной части пациентов в течение года по различным причинам ритм повторно нарушается. Если ФП неоднократно рецидивирует, врач решает, целесообразно ли повторное восстановление ритма в конкретной ситуации либо имеет смысл перевести ФП в постоянную (хроническую) форму.
У некоторых пациентов не удается удерживать ритм с помощью лекарств. Для них существуют современные хирургические и малоинвазивные методы лечения.
*****
Хирургическая операция типа «лабиринт» выполняется под наркозом на остановленном сердце. Правое и левое предсердия разрезаются скальпелем, а затем сшиваются. Таким образом удается сформировать нормальный «путь» для распространения нормального ритма от предсердий на желудочки. Однако эта операция является сложной и требует разрезания грудной клетки.
Врачи, обладающие опытом в лечении нарушений ритма сердца, постоянно разрабатывают новые методы выявления источников аритмии без разрезания грудной клетки (картирования) и прижигания источников фибрилляции предсердий так, чтобы ФП исчезла раз и навсегда.
Процедура картирования и прижигания стала использоваться с конца 1990–х годов, с каждым годом внедряются новые варианты. Во время процедуры аблации врачи при помощи специальных катетеров устраняют источники аритмии в предсердиях, а если таких участков слишком много, то «изолируют» их от здоровой ткани сердца путем нанесения круговых линий аблации. Это довольно сложная и долгая процедура, длящаяся несколько часов. Иногда ее проводят в несколько этапов. Преимущество данной инвазивной операции в том, что она проходит под местным обезболиванием; пациент находится в сознании, не требуется разрезать грудную клетку.
В настоящее время наилучшие результаты достигаются при использовании специальной системы навигации катетера внутри полости сердца (система CARTO), которая позволяет управлять катетером, прижигающим аритмию, внутри полостей сердца с точностью до 1 мм. Этот катетер позволяет построить карту аритмии.
Процедура более эффективна в отношении пациентов с частыми короткими пароксизмами ФП; эффективность в отношении длительно существующей ФП значительно ниже.
Процедура аблации ФП не лишена рисков. Примерно у 2 — 3% пациентов наблюдаются серьезные осложнения в виде просачивания крови в области сердца (тампонада), инсульты, повреждение нервов, сужение легочных вен или образование отверстия между предсердиями и пищеводом (предсердно–пищеводная фистула). Многие из этих осложнений излечимы, но требуют, чтобы пациент находился в клинике в течение продолжительного периода времени.
Поэтому для принятия решения о целесообразности проведения процедуры врач взвешивает потенциальную пользу и возможные риски в отношении конкретного пациента, выбирая оптимальное для данного случая в настоящее время решение.
*****
Трепетание предсердий зачастую представляет собой родственную фибрилляции предсердий аритмию, при которой предсердия сокращаются с высокой частотой — до 200 — 300 сокращений в минуту, и этот быстрый ритм проводится на желудочки и заставляет их сокращаться с частотой 100 — 150 ударов в минуту. Это приводит к быстрому нарушению нормальной насосной функции сердца. Лечение трепетания предсердий при помощи лекарств обычно бывает неэффективным.
Лучшим методом лечения трепетания предсердий является аблация (прижигание), которая дает положительные результаты приблизительно у 90% пациентов.
Чрезмерно быстрое сердцебиение, источником которого является первичный очаг в желудочках сердца, называется желудочковой тахикардией (ЖТ). Эта аритмия часто представляет серьезную угрозу для жизни пациента, часто приводит к потере сознания и требует назначения специальных препаратов, использования инвазивных (аблации при помощи катетеров) или даже хирургических методов лечения.
Обычно тяжелые желудочковые тахикардии лечат при помощи подшивания под кожу специального устройства — имплантируемого кардиовертера–дефибриллятора (ИКД), который позволяет оборвать тяжелые приступы аритмии при помощи электрического разряда изнутри.
Некоторые формы желудочковой тахикардии представляют меньшую угрозу для жизни и наблюдаются у людей с почти нормальными показателями работы сердца. Хотя такие формы заболевания лечатся лекарственными средствами, можно добиться стойкого излечения при помощи процедуры аблации и избавить пациента от повторных срывов раз и навсегда. Сложные компьютерные системы позволяют создать карту возбуждения сердца во время такой тахикардии, что позволяет выявить ее источник.
Нередко пароксизм желудочковой тахикардии переходит в еще более тяжелую аритмию — фибрилляцию желудочков (ФЖ), при которой сердце нескоординированно сокращается с такой высокой скоростью, что не в состоянии прокачивать кровь, а это равносильно остановке сердечной деятельности. При фибрилляции желудочков человек всегда теряет сознание.
Существует множество причин возникновения ЖТ и ФЖ, но чаще всего это происходит из–за нарушения кровоснабжения сердечной мышцы вследствие сужения коронарных артерий или наличия рубцов в мышце сердца. Наиболее эффективным средством прекращения повторных пароксизмов фибрилляции желудочков (восстановления ритма) являются имплантируемые кардиовертеры–дефибрилляторы (ИКД).
ИКД — это имплантируемое устройство (сходное с кардиостимулятором), которое контролирует ритм сердца. В отличие от кардиостимулятора (который предотвращает чрезмерно редкое биение сердца) ИКД, кроме того, способен обнаружить и прервать чрезмерно быстрое сердцебиение — желудочковую тахикардию, а также фибрилляцию желудочков. В случае возникновения тяжелой аритмии кардиовертер–дефибриллятор отдает команду на восстановление нормального ритма (при помощи серии быстрых электрических импульсов или электрическим разрядом изнутри). Информация о каждом эпизоде может быть загружена при помощи программатора и может быть считана из памяти ИКД, не разрезая кожи. Клиника РНПЦ «Кардиология» обладает достаточным опытом в лечении таких пациентов.
В целом жизнь пациентов с ИКД почти не отличается от жизни других людей. Хотя ИКД успешно лечат ЖТ и ФЖ, но не предотвращают их, пациентам следует избегать ситуаций, когда они могут потерять сознание в опасной для жизни ситуации, например во время плавания без сопровождения и др. Если в момент разряда к больному прикоснется другой человек, то он может почувствовать небольшое кратковременное покалывание, но оно не представляет абсолютно никакой опасности. Современные ИКД работают в течение четырех–шести лет, прежде чем понадобится сменить генератор.
Электрическая система сердца
Сердце имеет свою собственную электрическую (проводящую) систему, состоящую из генератора электрических импульсов — главного водителя ритма (синусовый узел) — и проводящих путей (атриовентрикулярного соединения, пучка Гиса и его ветвей), соединяющих всю электрическую цепь. Главный водитель ритма (синусовый узел), расположенный в правом предсердии, генерирует регулярные электрические импульсы с определенной частотой, как метроном. В ответ на каждый импульс происходит сокращение сердца в строгой последовательности — сначала предсердия, затем в норме через единственное соединение (атриовентрикулярное, в котором происходит его кратковременная задержка) импульс проходит на желудочки, распространяясь через систему волокон, заставляя желудочки сокращаться синхронно.
Брадикардия и кардиостимуляция
В состоянии покоя наше сердце сокращается примерно 50 — 90 ударов в минуту, хотя у спортсменов и пациентов, принимающих определенные лекарства, например бета–адреноблокаторы, сокращения могут быть медленнее. Частота сердечных сокращений повышается во время физических нагрузок, максимальный показатель сильно варьируется для разных людей.
Замедление сокращений сердца (брадикардия) может проходить бессимптомно или приводить к проявлению приступов головокружения, потемнения в глазах, одышки или усталости. Брадикардия может возникать из–за проблем с основным водителем ритма сердца (синдром слабости синусового узла) либо задержки импульса в атриовентрикулярном соединении (блокада сердца).
Пациентам с блокадой сердца высокой степени и синдромом слабости синусового узла обычно подшивают кардиостимулятор.
Кардиостимуляторы
Кардиостимулятор — это вживляемое устройство, которое контролирует сердцебиение человека и не дает сердцу биться слишком медленно.
Он состоит из «генератора импульсов» (собственно кардиостимулятора), к которому присоединены один или два провода (электрода). Обычно кардиостимулятор подшивают под кожей или в мышце чуть ниже ключицы. Почти все современные кардиостимуляторы работают «по требованию», то есть включаются только при необходимости — при чрезмерно редком сердцебиении, чтобы задать правильный ритм. Все остальное время устройство только следит за собственным ритмом сердца пациента, не вмешиваясь в его работу.
В настоящее время существует много различных видов кардиостимуляторов. Белорусские клиники имеют все необходимые их типы. Существуют физиологические кардиостимуляторы: они могут распознавать, когда пациент спит или, наоборот, выполняет тяжелую работу. В ответ на нагрузку (быструю ходьбу или бег) стимулятор учащает ритм сердца, а ночью, напротив, работает еще медленнее, чем днем в состоянии покоя.
Срок службы современных кардиостимуляторов в стандартных условиях равен приблизительно 7 — 10 годам, но может быть и гораздо большим у конкретного пациента. Срок окончания службы батареи кардиостимулятора легко спрогнозировать при очередной плановой проверке стимулятора.
Кардиостимулятор не накладывает почти никаких ограничений на повседневную жизнь пациента. Бытовая техника и мобильные телефоны не мешают работе устройства, хотя не следует хранить мобильный телефон в кармане, расположенном рядом с кардиостимулятором.
Сердечная недостаточность
При тяжелых поражениях сердца различными заболеваниями его насосная функция постепенно снижается. При значительном снижении насосной функции сердце не в состоянии прокачивать нужное количество крови, что называется сердечной недостаточностью.
Большинство случаев сердечной недостаточности связано с тем, что главная насосная камера сердца (левый желудочек) не может сокращаться с достаточной силой, но при этом обычно правый и левый желудочки продолжают сокращаться синхронно (почти одновременно).
Ресинхронизирующий кардиостимулятор
По мере нарастания сердечной недостаточности правый и левый желудочки начинают сокращаться неодновременно — сокращение левого желудочка или его части сильно запаздывает по отношению к правому желудочку. Несинхронное сокращение еще больше снижает эффективность насосной функции сердца. Для лечения таких пациентов используют специальные стимуляторы. Целью сердечной ресинхронизирующей терапии (CRT) является стимуляция желудочков таким образом, чтобы они сокращались одновременно, тем самым улучшается насосная функция сердца.
В целом процедура вживления похожа на процедуру имплантации обычного кардиостимулятора. Единственное отличие заключается в том, что вводится дополнительный электрод, чтобы задавать правильный ритм левому желудочку и синхронизировать работу правого и левого желудочков.
В настоящее время имплантация кардиостимуляторов, включая физиологические, выполняется во всех областных центрах Беларуси. Имплантация более сложных устройств — ресинхронизирующих кардиостимуляторов и кардиовертеров–дефибрилляторов — производится в республиканском .
Это важно!
Приступы головокружения и потери сознания
Примерно 30 — 50% людей переживают обморок или «потемнение в глазах» на том или ином этапе своей жизни. Обморок происходит по разным причинам, но непосредственной общей причиной обычно является внезапное снижение кровяного давления, что, в свою очередь, приводит к кратковременному сокращению кровотока и доставки кислорода в головной мозг.
Обычно, но не всегда человек непосредственно перед потерей сознания ощущает дурноту или головокружение, а также жалуется на потемнение в глазах, звон в ушах. К тому же могут наблюдаться тошнота, рвота, потливость и учащенное сердцебиение или замедленное биение сердца.
Обмороки среди людей различного возраста встречаются настолько часто, что многие не сразу воспринимают это как серьезную угрозу жизни и могут обращаться к врачу за профессиональной помощью только после серии обмороков, что является ошибкой.
Самый распространенный тип обморока — вследствие неправильного рефлекторного взаимодействия сердечно–сосудистой и нервной систем, в результате чего сердечно–сосудистая система выбирает неадекватную текущей ситуации частоту сердечных сокращений и степень расслабления кровеносных сосудов тела. Кроме так называемых функциональных, или «рефлекторных», форм обморока, пациенты могут также терять сознание вследствие органических заболеваний сердца: чрезмерно быстрого или медленного сердцебиения, нарушений функции сердечной мышцы или клапанов сердца, а также заболеваний нервной системы и передозировки препаратов, снижающих артериальное давление. Для дифференциальной диагностики обычно требуется снятие электрокардиограммы, а также ультразвуковое сканирование сердца или «эхокардиограмма» и т.д.
Врач может порекомендовать пациентам, которые жалуются на рецидивирующие «рефлекторные» обмороки, избегать определенных ситуаций, приводящих к обморокам (например, езды стоя в переполненной электричке в жаркую погоду), носить лечебные компрессионные чулки, назначить определенные препараты и в отдельных случаях — установить кардиостимулятор, если такие обмороки сопровождаются чрезмерным замедлением частоты сердечных сокращений.
Для диагностики заболевания сердечной мышцы и/или клапанов сердца предусмотрены определенные неинвазивные исследования, например 24–часовая непрерывная запись частоты сердечных сокращений и ритма с помощью ЭКГ (холтеровское мониторирование ЭКГ). В некоторых случаях могут потребоваться инвазивные исследования, например коронарография (катетеризация сердца) и/или специализированные исследования электрической системы сердца, известные как электрофизиологическое исследование, или ЭФИ.
У пациентов, страдающих органическим заболеванием мышцы сердца, обмороки часто происходят вследствие чрезмерно быстрого сердцебиения. В такой ситуации сердце просто не успевает выбрасывать количество крови, необходимое для обеспечения нормальной работы головного мозга, и врач может поставить вопрос о специальной операции на сердце для устранения или прижигания источника такой аритмии. В некоторых случаях может быть принято решение имплантировать под кожу специальный прибор, напоминающий кардиостимулятор, который будет восстанавливать чрезмерно быстрые сердцебиения при помощи разряда электрического тока изнутри (ИКД).
Главное, в случае возникновения обморока не следует дожидаться многократного его повторения (поскольку второй или третий может оказаться уже и последним), а быстро обратиться за помощью к специалисту.
Показания к электроимпульсной терапии
На догоспитальном этапе показаниями для проведения ЭИТ являются проведение сердечнолегочной реанимации (СЛР), нестабильная гемодинамика, нарастание явлений острой левожелудочковой недостаточности, синкопальное состояние, тяжелый ангинозный приступ при различного рода наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях (трепетание или мерцание предсердий, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, желудочковая тахикардия). В условиях СМП основным показанием к проведению ЭИТ служит именно картина нестабильной гемодинамики или СЛР.
Эффект физиотерапии
Физиотерапевтические процедуры оказывают нормализующее влияние на обмен веществ, процессы окислительно-восстановительного характера, регуляцию работы внутренних органов, лимфо- и кровообращение. Кроме того, они мобилизуют защитные силы организма.
Физиотерапия является частью комплексного лечения болезней. Как правило, ее методы применяются на этапе ремиссии, но могут использоваться и в острой стадии. Основное преимущество этого направления заключается в отсутствии воздействия лекарственных и химических препаратов. Таким образом, высокая эффективность физиотерапии сочетается с безопасностью ее применения.
Успех ЭИТ
Эффективность ЭИТ во многом зависит от трансторакального импеданса (трансторакальное сопротивление). Обычно через сердце проходит 10–20 % энергии разряда, увеличение трансторакального импеданса приводит к снижению силы тока, достигающего миокард, что ухудшает эффективность ЭИТ. На трансторакальное сопротивление влияет размер грудной клетки и ее волосяной покров; размер и расположение электродов, сила их прижатия к грудной клетке; токопроводящий материал между электродами и кожей больного; количество наносимых разрядов; перенесенные ранее пациентом хирургические вмешательства на грудной клетке и ряд других факторов. Современные кардиовертеры имеют опцию автоматической компенсации трансторакального импеданса, что позволяет пропустить через сердце разряд, близкий к оптимальному.
Следует смазать электроды дефибриллятора специальным токопроводящим гелем или использовать специальные одноразовые электроды, это уменьшит сопротивление между электродами и кожными покровами пациента.
Электроды необходимо плотно прижимать к телу пациента с силой 10 кг, поскольку даже незначительная прослойка воздуха между ними и кожей — хороший изолятор, и это приведет к ожогам.
Разряд нужно наносить в фазу выдоха, легкие, заполненные воздухом, повышают сопротивление тканей грудной клетки.
ЭИТ у «мокрых» пациентов малоэффективна, так как вода на грудной клетке рассеивает заряд по поверхности и разряд тока распространится в поверхностных тканях, а следовательно, не достигнет миокарда.
Показания для использования импульсного тока
В терапии патологий различного рода медики используют импульсный ток. Воздействие осуществляется в заданном специальным прибором ритме, который соответствует ритму функционирования внутренней системы или конкретного органа. Изменяться может и частота подачи импульсов.
Импульсные токи в физиотерапии применяются для лечения следующих болезней и патологических проявлений:
- Поражения нервно-мышечного аппарата;
- Сахарный диабет;
- Болевые ощущения различного происхождения;
- Ожирение;
- Гипертиреоз;
- Патологии в эндокринной системе;
- Нарушение перистальтики кишечника;
- Болезни мочеполовой системы и органов малого таза;
- Проблемы с кожей косметологического характера.
Показаниями для применения импульсного тока могут быть травмы и заболевания мягких тканей: ушибы, миозит, растяжение мышц и связок. Эту методику используют при повреждениях позвоночника и суставов, а также периферических нервов в результате болезней или травм. Воздействие тока помогает справиться с ринитами, отитами, синуситами, вывести камни из мочеточника, вылечить лимфатический отек нижних конечностей.
В стоматологии флюктуирующие токи применяют для лечения невралгий языкоглоточного, тройничного и прочих нервов, альвеолите, пародонтозе, артрите височно-челюстного сустава, воспалительных и гнойных процессах в подчелюстной и челюстно-лицевой областях, в том числе после хирургического вмешательства.
Рациональное проведение электроимпульсной терапии
— Перед проведением ЭИТ всем больным с сохраненным сознанием необходимо обеспечить полноценное обезболивание. Проводятся ингаляции 100% увлажненным кислородом. В качестве премедикации назначают 0,1 мг фентанила, а пожилым или ослабленным пациентам 10–20 мг промедола.
— Медикаментозный сон осуществляют с помощью сибазона (седуксен, реланиум), 5 мг которого вводят в/в струйно медленно, а потом прибавляют по 2 мг каждые 1–2 мин к медикаментозному сну. Целесообразным является использования в/в наркоза пропофолом 2–2,5 мг/кг. В исключительных случаях, при отсутствии указанных препаратов, допустимо использование кетамина (0,5–1 мг/кг).
— До и после ЭИТ проводится регистрация ЭКГ в информативных для анализа ритма отведениях (ІІ, V1, по Лиану).
— Необходимую энергию разряда для купирования нарушения ритма выбирают в зависимости от вида аритмии: при наджелудочковых тахикардиях и трепетании предсердий — 50 Дж, при мерцании предсердий — 75 Дж, при желудочковой тахикардии — 100 Дж, при диагностике полиморфной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков — 200 Дж.
— При неэффективности ЭИТ повторяют после введения антиаритмического препарата, показанного при данной аритмии.
— После проведения ЭИТ оценивают сердечный ритм. Если аритмия продолжается, то наносят второй разряд с более высоким уровнем энергии; если регистрируется фибрилляция желудочков, то производят дефибрилляцию; если регистрируется синусовый ритм, то записывают ЭКГ и госпитализируют больного в стационар.
Показания к госпитализации
Все больные, которые перенесли клиническую смерть на догоспитальном этапе, должны быть экстренно госпитализированы после стабилизации гемодинамики. Госпитализация должна проводиться с обеспечением надежного венозного доступа, при обязательной возможности проведения ЭИТ в процессе транспортировки. Пациентов, перенесших клиническую смерть, передают дежурному реаниматологу «из рук в руки».
Техника безопасности
К работе с дефибрилляторомкардиовертером допускаются лица, изучившие правила по технике безопасности при работе с электронными медицинскими приборами. Помните, дефибриллятор — это прибор повышенной, а иногда и смертельной опасности! При ЭИТ важно не только помочь пациенту, но и обезопасить себя и окружающих. Разряд высвобождающейся электрической энергии может вызвать фатальные нарушения ритма у спасателя или у человека, по неосторожности прикоснувшегося к больному.
Необходимо:
— удалить из помещения всех посторонних (соседей, родственников и т.д.);
— вытереть насухо грудь пациента;
— убрать кислород из зоны дефибрилляции.
Запрещается:
— Держать оба электрода аппарата в одной руке!
— Набирать заряд дефибриллятора, если электроды не размещены на грудной клетке больного!
— Прямой или непрямой контакт с пациентом во время проведения ЭИТ!
Порядок работы с дефибриллятором
1. Включить дефибриллятор.
2. Нанести достаточное количество токопроводящего геля на электроды. При недостаточном количестве геля под электродами будут ожоги.
3. Выбрать необходимый уровень энергии.
4. Установить электроды: один — под правой ключицей с маркировкой Sternum, второй — над участком абсолютной сердечной тупости с маркировкой Apex; с силой (10 кг) придавить электроды к грудной клетке больного.
5. Подать команду «Набор энергии!».
6. Исключить возможность прикосновения к больному в момент нанесения разряда.
7. Подать громко команду «Разряд!». Выполнить разряд, нажав одновременно обе пусковые кнопки на электродах.
8. Проверить результат ЭИТ. Зарегистрировать ЭКГ.
9. При необходимости решить вопрос о повторном разряде.
Осложнения кардиоверсии включают в себя: фибрилляцию желудочков; аспирацию желудочного содержимого; ларингоспазм; гиповентиляцию; ожоги кожи; поражение медперсонала электрическим током.
Выбор аппарата для ЭИТ
Широкий ассортимент и разница в цене делают выбор аппарата для ЭИТ непростой задачей. Прежде всего необходимо определиться, кто будет использовать данное устройство: фельдшер, спасатель МЧС или врач. АВД — необходимый инструмент для проведения качественной СЛР, не требующий длительного обучения персонала. Цена определяется качеством электронных компонентов и аккумуляторных батарей. Профессиональные дефибрилляторыкардиовертеры — это многофункциональные аппараты, которые оснащены монитором ЭКГ, имеют встроенный термопринтер, модуль внешней кардиостимуляции, пульсоксиметр для определения сатурации SpO2.
Необходимо уточнить о наличии детских электродов. Помнить, что современные аппараты для ЭИТ генерируют двухфазную форму импульса, а монофазные дефибрилляторы с 2005 года не выпускаются.
Противопоказаний к применению экстренной кардиоверсии при критическом состоянии пациента не существует.
Противопоказания и результаты воздействия
Важно помнить, что для применения методов физиотерапии с использованием импульсных токов существуют определенные противопоказания:
- Опухоли различной этиологии;
- Индивидуальная непереносимость воздействия;
- Беременность (второй триместр);
- Гемартроз в острой стадии;
- Почено- и желчекаменная болезнь;
- Спастическое состояние мышц;
- Вывихи, переломы костей;
- Кровотечения.
Импульсы тока оказывают на организм человека возбуждающее, стимулирующее и раздражающее воздействие. Проходя через ткани организма, ток вызывает усиление функций клеточных мембран и напряжение тканей. Клетки активизируются, их жизнедеятельность улучшается, работа суставов, сосудов и нервных волокон восстанавливается. Это помогает ускорить лечение многих заболеваний, а также избежать всевозможных осложнений.
В целом в результате воздействия импульсных токов происходит:
- Снижение застойных явлений в тазу;
- Улучшается обмен веществ, защитные силы организма возрастают;
- Активизируется синтез секреции органов;
- Увеличивается проницаемость клеточных мембран.
Физиотерапевтические процедуры с применением импульсного тока активизируют приток крови, поэтому применяемые лекарственные препараты быстрее проникают в ткани, а эффективность лечения повышается.
