Диагностика и лечение аневризм артерий (Сергиев Посад)

Аневризма сердца (aneurysma cordis) — ограниченное выпячивание истонченного участка стенки сердца. Чаще всего развивается в результате инфаркта миокарда. Значительно реже встречаются врожденные, инфекционные, травматические, послеоперационные аневризмы сердца. Травматические аневризмы возникают из-за перенесенных закрытых или открытых травм сердца. К этой же группе относятся аневризмы, возникающие после операций при врожденных пороках сердца.

В подавляющем числе случаев аневризма сердца является осложнением после перенесенного инфаркта миокарда (чаще трансмурального). До 25% пациентов с инфарктом могут быть подвержены этому заболеванию.

Опасными осложнениями хронической аневризмы сердца являются гангрена конечности, инсульт, инфаркт почки, ТЭЛА, повторный инфаркт миокарда. При разрыве аневризмы сердца наступает мгновенная смерть.

По времени возникновения аневризмы делят на острые (1-2 неделя от начала развития инфаркта миокарда), подострые (3-6 недель) и хронические. Чаще всего постинфарктные аневризмы локализуются на переднебоковой стенке и на верхушке левого желудочка, в 50-65% случаев распространяются на передне-перегородочную область.

Аневризма левого желудочка диагностируется столь часто по причине максимального давления крови именно в этом желудочке. До 50% поверхности левого желудочка может пострадать в результате патологического процесса.

1 Аневризма левого желудочка

Аневризма задней стенки левого желудочка наблюдается у 2-8% больных. Нередко в полости аневризмы обнаруживаются тромбы, однако частота тромбоэмболических осложнений не более 13%.

Что такое аневризма головного мозга

Аневризма, наиболее часто мешотчатая аневризма — это шаровидное или тому подобное образование на артерии головного мозга. Аневризма, как я уже отметил бывает мешотчатой и веретенообразной. Аневризма состоит из трех частей — шейки, тела и дна или верхушки. В отличие от нормальной сосудистой стенки верхушка аневризмы не трехслойная, а однослойная и наиболее уязвимая на предмет разрыва, тем более в это место устремляется ударный поток крови. Наиболее часто аневризма располагается в передних отделах Виллизиевого круга — по убыванию — аневризма передней соединительной артерии ПСА, затем аневризма внутренней сонной артерии ВСА, аневризма средней мозговой артерии. Реже встречаются аневризмы вертебро-базиллярного бассейна — аневризмы развилки основной артерии ОА, устья задней нижней мозжечковой артерии ЗНМА. Так же довольно редки аневризмы перикаллезной артерии и др дистальных отделов передней мозговой и средней мозговой артерий.

Симптомы и признаки аневризмы брюшной аорты

У большинства пациентов аневризмы брюшной аорты протекают без каких-либо проявлений и являются случайной находкой при обследованиях и операциях по другому поводу.

При развитии признаков аневризмы пациент испытывает один или несколько указанных ниже симптомов:

• Ощущение пульсации в животе, подобной сердцебиению, неприятное ощущение тяжести или распирания.
• Тупая, ноющая боль в животе, в области пупка, чаще слева.

Важное значение имеют косвенные признаки аневризмы брюшной аорты:

• Абдоминальный синдром. Проявляется появлением отрыжки, рвоты, неустойчивого стула или запоров, отсутствием аппетита и похуданием;
• Ишиорадикулярный синдром. Проявляется болями в пояснице, нарушениями чувствительности и расстройствами движений в нижних конечностях;
• Синдром хронической ишемии нижних конечностей. Проявляется в появлении боли в мышцах нижних конечностей при ходьбе, иногда в покое, похолодания кожи нижних конечностей;
• Урологический синдром. Проявляется болями и тяжести в пояснице, нарушением мочеиспускания, появлением крови в моче.

Предвестниками разрыва может быть усиление болей в животе.

При разрыве аневризмы, пациент внезапно ощущает усиление или появлении боли в животе, иногда «отдающую» в поясницу, паховую область и промежность, а также выраженную слабость, головокружение. Это симптомы массивного внутреннего кровотечения. Развитие такой ситуации опасно для жизни! Пациенту нужна экстренная медицинская помощь!

Аневризма сосудов головного мозга фото

Представляю вниманию фото 2 аневризм — основной артерии и развилки средней мозговой артерии, с которыми пришлось столкнуться в нашей клинике за последние 2 недели.

Мешотчатая аневризма развилки основной артерии

Мешотчатая аневризма развилки левой средней мозговой артерии. Аневризма и ветви М2 обведены шариковой ручкой.

Аневризму развилки основной артерии пришлось перевести в другое ЛПУ для эндоваскулярного выключения (заполнения спиралями), а аневризма СМА была оперирована в нашей клинике.

Клиническая картина

Симптомы неспецифичны. Классическая триада представлена:

1. Одышкой;
2. Болевым синдромом;
3. Ощущением перебоев и частого сердцебиения.

Одышка носит смешанный характер и проявляется затруднением как вдоха, так и выдоха. Болевой синдром развивается по типу стенокардии – в пределах 10-15 минут после физической нагрузки. Ощущение перебоев обусловлено развивающейся аритмией и может носить приступообразный или постоянный характер.

Другие проявления:

• Обмороки;
• Отеки;
• Снижение толерантности к физической нагрузке;
• Бессонница;
• Внезапная сердечная смерть.

Аневризма сосудов головного мозга причины возникновения

Окончательно генез артериальной аневризмы не ясен. Некоторые утверждают, что это врожденное явление — неразвившийся, слепо заканчивающийся короткий сосуд. Другие говорят, что это приобретенное состояние — выпячивание в слабом месте гемангиона — структурной единице сосуда, между циркулярными участками гладких мышц. В результате воздействия ударной волны это выпячивание постепенно растет. Образование аневризм de-novo, подтверждает наличие новых аневризм при контрольных ангиографиях у уже оперированных пациентов. Так же имеет место аутоиммунная воспалительная теория возникновения артериальных аневризм, которая активно разрабатывается в университете Хельсинки с участием профессора Ю. Хернисниеми. Таким образом, он считает, что со временем будет создан лекарственный препарат, который сможет лечить и предотвращать аневризматическую болезнь (он считает себя последним из Могикан — т.е. «аневризматических» хирургов).

Определение:

Аневризма сердца – патологические состояние, которое сопровождается выпячиванием стенки сердечной мышцы. Она является одним из осложнений после перенесенного инфаркта миокарда и может развиваться в течение нескольких месяцев после его начала. Аневризма не только негативно влияет на работу сердца и его сократительные функции, но и представляет серьезную опасность для жизни ввиду возможности внезапного разрыва.

Аневризма сосудов головного мозга — симптомы

Наиболее часто аневризма дебютирует разрывом — самым грозным, часто фатальным осложнением. Кровоизлияние может быть субарахноидальным, паренхиматозным и вентрикулярным, а так же встречаются всевозможные сочетания данной троицы.

Из атипичных вариантов проявления — псевдоопухолевое, при гигантских размерах аневризмы она может вести себя как опухоль и сдавливать головной мозг и нервы, вызывая очаговую неврологическую симптоматику.

Мигренеподобное течение проявляется гемикраниалгиями.

Псевдорадикулярное имитирует радикулит — боль в ногах, что обусловлено стеканием крови в терминальную цистерну спинного мозга.

Менингитоподобное — в таком случае, пациенты с подозрением на бактериальный менингит могут попасть в инфекционный стационар, где только при люмбальной пункции диагностируется САК и подозрение на разрыв аневризмы.

Психотическое — название говорит само за себя.

Осложнения

На фоне АВА в числе осложнений распространены:

• порок сердца;
• сужение легочной артерии, вытекающее в затруднение дыхания;
• инфекционные заболевания;
• снижение функций иммунной системы;
• атеросклероз;
• некорректная работа сосудов.

Когда аневризму диагностируют на поздних этапах развития, на ее фоне могут быть такие осложнения:

• отек легких;
• тромбозы;
• инсульты;
• разрыв сосудов и кровоизлияния.

Перечисленные осложнения представляют угрозу для жизни больного и могу привести к пожизненной инвалидности.

Методы лечения аневризмы головного мозга

Хирургический

Аневризма лечится только хирургически — прямым вмешательством, выключением путем клипирования, оборачивания различными материалами (редко) или эндоваскулярным методом. Наблюдаться могут только миллиарные аневризмы у пациентов без факторов риска разрыва. Аневризмы без предшествующих кровоизлияний так же подлежат оперативному лечению. Разрыв легче предотвратить, чем лечить его фатальные последствия — ангиоспазм и клипировать аневризму в острейшем периоде.

Интраоперационное фото клипированной аневризмы левой средней мозговой артерии.

КТ ангиография на следующие сутки после операции. Аневризма выключена. Контрастируются М2 сегменты левой СМА.

Красным кружком отмечена зона вмешательства, где установлены 2 клипса. Имеются признаки ангиоспазма.

В зоне операции на нативном КТ головного мозга по сильвиевой щели небольшое количество крови — пропитанный суржиселл.

На КТ в костном режиме хорошо видна клипса.

Публикации в СМИ

Аневризма сердца — участок истончённой ткани миокарда с выпячиванием стенки желудочка в этой области. В разделе освещены только постинфарктные аневризмы сердца в связи с их существенной эпидемиологической значимостью.

Статистические данные • Постинфарктная аневризма осложняет 10–35% трансмуральных ИМ • По данным патологоанатомических исследований, частота выявления постинфарктной аневризмы составляет 8,5–34% • У мужчин аневризмы сердца формируются в 5–7 раз чаще, чем у женщин • В возрасте до 40 лет постинфарктную аневризму встречают у 13% людей, а среди лиц старше 60 лет — у 5,5%, что обусловлено большей частотой обширных трансмуральных ИМ в относительно молодом возрасте • Частота формирования постинфарктных аневризм имеет явную зависимость от стратегии ранней реваскуляризации в отдельных клиниках • Врождённые аневризмы сердца, формирующиеся из дивертикулов правого желудочка и левого желудочка (ЛЖ), составляют единичные случаи, посттравматические аневризмы также встречают редко.

Этиология • Острая постинфарктная аневризма (формируется во время острого трансмурального ИМ) представлена некротической тканью, хроническая (формируется не менее 6–8 нед, если не было рецидива ИМ) — рубцовой • Формированию аневризм способствуют артериальная гипертензия, применение ГК, несоблюдение пациентом режима в остром периоде ИМ.

Классификация. Выделяют следующие виды постинфарктных аневризм • Истинные аневризмы: •• диффузная; •• мешковидная (с узким основанием); •• расслаивающая • Ложные аневризмы — формирующиеся при разрыве стенки миокарда и ограниченные перикардиальными сращениями • Функциональные аневризмы — зоны жизнеспособного (т.н. гибернирующего) миокарда, утратившего сократительную способность и выбухающего при систоле желудочков.

Патогенез • Нарушения сократительной способности в области аневризмы представлены акинезией (отсутствием сократительной активности) и дискинезией (выбуханием стенки желудочка в систолу и её западением — в диастолу) • Нарушения гемодинамики обусловлены следующими механизмами •• Снижение систолической функции (при выключении из сокращения более 20–22% площади ЛЖ) •• Нарушение диастолической функции (нарушение взаимоотношения «давление–объём» ведёт к непропорциональному увеличению конечного диастолического давления [КДД]) •• Митральная регургитация (в связи с дилатацией фиброзного кольца или повреждением папиллярных мышц) •• Тромбоз полости желудочка (наблюдают в 40% случаев) • Компенсаторные механизмы в виде гипертрофии миокарда, изменения конфигурации полости ЛЖ и его дилатация (ремоделирование) приводят к прогрессированию сердечной недостаточности • У 2–5% пациентов развиваются тромбоэмболии, у большинства больных — те или иные желудочковые нарушения ритма.

Клинические проявления • Жалобы •• Признаки сердечной недостаточности — одышка, эпизоды отёка лёгких (20%) •• Нарушения ритма — синкопальные эпизоды и ощущение перебоев в работе сердца (35%) •• Тромбоэмболия, обычно происходящая в бедренно-подколенный или подвздошный сегменты, реже — в плечеголовной ствол, и ишемия жизнеспособного миокарда, например стенокардия (60%) • Данные объективного обследования •• Признаки недостаточности кровообращения — тахипноэ, влажные хрипы в базальных отделах лёгких, в дальнейшем — отёки, асцит, гепатомегалия •• Симптомы митральной недостаточности — см. Недостаточность митрального клапана •• Признаки перенесённых эмболий — очаговые неврологические дефекты, отсутствие пульсации на артериях нижних конечностей.

Инструментальная диагностика

• ЭКГ •• Патогномоничных признаков нет •• Признаки перенесённого ИМ •• Отсутствует динамика смещения сегмента ST, характерная для неосложнённого течения ИМ («застывший» ИМ) •• В 85% случаев постинфарктные изменения локализуются в переднебоковой области.

• ЭхоКГ •• Визуализация полости аневризмы, измерение её размеров, оценка конфигурации аневризмы и диагностика тромбоза полости ЛЖ •• Вычисление индекса нарушений локальной сократимости •• Стресс-тест для выявления жизнеспособного миокарда в зоне аневризмы •• Дифференцировка истинных и ложных аневризм (высокоспецифичный метод) •• Выявление и функциональная оценка митральной регургитации (см. Недостаточность митрального клапана).

• Рентгенография органов грудной клетки •• Кардиомегалия за счёт выбухания дуги ЛЖ или локального выбухания по левому контуру тени сердца •• При выполнении кимографии — парадоксальная пульсация в области аневризмы •• Симптомы застоя в малом круге кровообращения (усиление лёгочного рисунка, расширение и неструктурность корней лёгких, линии Керли типа В).

• Радиоизотопная вентрикулография •• Определение локализации и размеров аневризмы, тромбоза её полости •• Вычисление объёмных показателей ЛЖ и оценка его сократительной функции в покое и при фармакологическом тестировании.

• МРТ позволяет получать ту же информацию, что и рентгеноконтрастная вентрикулография •• Проводят при противопоказаниях к рентгеноконтрастной вентрикулографии •• Высокоспецифичный метод выявления тромбоза ЛЖ •• Возможна трёхмерная реконструкция полости ЛЖ (важная информация для определения хирургической тактики).

• Перфузионная сцинтиграфия или однофотонная эмиссионная КТ миокарда: выявление дефектов перфузии в зоне аневризмы и других областях в покое и при фармакологическом тестировании.

• Позитронная эмиссионная томография миокарда: выявление жизнеспособного миокарда в области аневризмы и других областях.

• Рентгеноконтрастная левая вентрикулография •• Определение локализации и размеров аневризмы, тромбоза её полости •• Вычисление объёмных показателей ЛЖ и оценка его сократительной функции •• Вычисление площади аневризмы (по методу центрального угла или графической интеграции) и сокращающейся части ЛЖ.

• Катетеризация левого предсердия и ЛЖ: повышение КДД, систолического АД, диастолического АД.

• Коронарная ангиография •• Выполняют всем кандидатам на оперативное лечение и пациентам, у которых по результатам неинвазивного тестирования обнаруживают ишемизированный жизнеспособный миокард.

• Электрофизиологическое исследование проводят пациентам с желудочковыми аритмиями при наличии клинических проявлений.

ЛЕЧЕНИЕ

Лекарственная терапия — см. Болезнь сердца ишемическая, Недостаточность сердечная хроническая систолическая, Недостаточность митрального клапана.

Хирургическое лечение

• Показания •• Большой размер аневризмы (более 22% площади стенки ЛЖ) при наличии следующих клинических показаний: ••• ангинозные боли ••• клинически выраженная сердечная недостаточность ••• желудочковые нарушения ритма ••• разрыв стенки ЛЖ ••• псевдоаневризма ••• врождённая аневризма ••• тромбоэмболии ••• асимптомные аневризмы при прогрессивном увеличении их размеров •• Тяжёлая митральная регургитация.

• Относительные противопоказания •• Асимптоматичные аневризмы стабильных размеров, даже если этим пациентам планируют коронарное шунтирование •• Высокий анестезиологический риск •• Невозможность восстановления функции миокарда вне зоны аневризмы, сердечный индекс <2,0 л/мин/м2 •• Подтверждённый нетрансмуральный дефект перфузии (наличие гибернирующего миокарда в зоне аневризмы) •• Прогрессирующая митральная недостаточность.

• Методы оперативного лечения •• Паллиативные вмешательства — опорно-кольцевая митральная анулопластика по Карпантье •• Радикальные вмешательства ••• Резекция аневризмы ••• При наличии аневризмы межжелудочковой перегородки — септопластика по Кули ••• При больших аневризмах — резекция с последующей реконструкцией ЛЖ заплатой по Жатен-Дор ••• При разрыве свободной стенки ЛЖ, посттравматической и ложной аневризмах — ушивание разрыва стенки ЛЖ ••• При необходимости выполнения реваскуляризирующих вмешательств предпочтение отдают коронарному шунтированию, проводимому в один этап с операцией по поводу аневризмы.

Специфические послеоперационные осложнения • Синдром малого выброса — 22–39% • Нарушения ритма — 9–19% • Дыхательная недостаточность — 4–11% • Кровотечение — 4–7% • Острая сосудистая недостаточность с необходимостью диализа — 4% • Острое нарушение мозгового кровообращения — 3–4%.

Прогноз • При отсутствии клинических симптомов прогноз благоприятный: более чем у 2/3 пациентов симптомы не появляются в течение 10 лет • 10-летняя выживаемость при отсутствии клинических проявлений составляет 90%, у больных с симптомами заболевания — 46% • Несмотря на то что в ранних исследованиях была продемонстрирована низкая выживаемость пациентов, получающих медикаментозное лечение (12% за 5 лет), применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), контроль за тромбообразованием и нарушениями ритма, по данным недавно проведённых исследований, повышает 5-летнюю выживаемость до 47–70% • Среди причин смерти в 44% — нарушения ритма, в 33% — сердечная недостаточность, в 11% — повторные ИМ, в 22% — внесердечные причины • Факторы, влияющие на прогноз у пациентов, получающих медикаментозную терапию — возраст, класс сердечной недостаточности по NYHA (США), наличие ангинозных эпизодов, митральная регургитация, желудочковые аритмии, объём аневризмы, фракция выброса • У пациентов с выявленным по данным ЭхоКГ тромбозом полости ЛЖ риск тромбоэмболий составляет 19% в течение 24 мес • Риск тромбоэмболий на фоне короткого курса антикоагулянтной терапии составляет 0,35% в год; продолжительное лечение антикоагулянтами у этих пациентов не улучшает прогноза • Факторы, влияющие на риск тромбоэмболии, — объём аневризмы и фибрилляция предсердий • При оперативном лечении госпитальная смертность — 2–19% (в среднем 9,9%), в более поздних сообщениях — 3–7% • Факторы, увеличивающие госпитальную летальность, — возраст, неполная реваскуляризация, высокий класс сердечной недостаточности, женский пол, экстренность вмешательства, фракция выброса левого желудочка менее 20–30%, необходимость одномоментного протезирования митрального клапана, отказ от использования внутренней грудной артерии • Отдалённые результаты вариабельны в различных популяциях пациентов •• 5-летняя выживаемость — 58–80% •• 10-летняя общая выживаемость — 34% •• 10-летняя выживаемость, зависящая от сердечно-сосудистых событий, — 57% • Причиной большинства сердечно-сосудистых смертей становится повторный ИМ • Предоперационные факторы, увеличивающие отдалённую смертность, — возраст, класс сердечной недостаточности, фракция выброса менее 35%, кардиомегалия по данным рентгенографии, КДД >20 мм рт.ст., митральная регургитация.

Сокращения • ЛЖ — левый желудочек • КДД — конечное диастолическое давление.

МКБ-10 • I25.2 Перенесенный в прошлом ИМ • I25.3 Аневризма сердца

Аневризма сосудов головного мозга — последствия после операции

Последствиями операции как и собственно естественным течением заболевания очень часто является церебральный ангиоспазм, который приводит к неудовлетворительным результатам лечения — к смерти или тяжелому неврологическому дефициту в виде парезов и параличей, афазии, психическим расстройствам (что характерно для аневризм передней соединительной артерии). В качестве осложнений именно самой операции может быть менингит, что связано с наличием крови — богатой питательной среды в субарахноидальном пространстве, в базальных цистернах, ишемией мозга, довольно продолжительным временем операции.

Таким образом лечение артериальных аневризм является очень актуальной и тяжелой проблемой в нейрохирургии, особенно в острейшем и остром периодах кровоизлияния.
Автор статьи: врач-нейрохирург Воробьев Антон Викторович Рамка вокруг текста
Почему стоит выбрать именно нас:

• мы предложим самый оптимальный способ лечения;
• у нас есть большой опыт лечения основных нейрохирургических заболеваний;
• у нас вежливый и внимательный персонал;
• получите квалифицированную консультацию по вашей проблеме.

Диагностика

Компьютерная томография и рентген – основные методы, позволяющие выявить аномалии. В первом случае медицинские работники обнаруживают, что в легких началось кровотечение.

Рентген позволяет диагностировать, где именно локализуется нарушение строения стенки легочной артерии, каков ее размер, и как лучше устранить угрозу жизни пациента.

Несмотря на сложность диагностических мероприятий, определить аневризму лучше на ранних стадиях, что поможет исключить летальный исход. Пульмонолог в ходе первичного осмотра опрашивает обследуемого, устанавливает причину патологии, делает выводы о целесообразности тех или иных видов воздействия.

Классификация

В зависимости от того, в какие сроки после инфаркта миокарда образовалась аневризма, различают такие формы:

• Острая и подострая — развиваются на ранних сроках после инфаркта, зачастую осложняются неполным разрывом.
• Хроническая — образуется после острой вследствие замещения отмершего участка сердечной мышцы соединительной тканью. Могут быть мышечными, мышечно-фиброзными и фиброзными.