Легочное кровотечение: виды, лечение
Речь идет об опасном осложнении различных патологий органов системы дыхания, которое сопровождается истечением крови сосудов, находящихся в бронхах либо в легких, и ее выделении.
Характерные для синдрома проявления:
- Кашель, при котором выделяется кровь, жидкая алая либо в виде сгустков;
- Состояние слабости;
- Состояние головокружения;
- Снижение артериального давления;
- Обморочное состояние.
В целях выявления причины синдрома прибегают к различным методам диагностики, например, рентгенографии, томографии, бронхоскопии и т.д.
Для остановки синдрома применяют различные методы лечения, среди которых консервативная гемостатическая терапия и хирургическое лечение.
Синдром характерен для онкологии легкого, так как возникает у половины заболевших.
Интенсивность синдрома различна: массивность его оценивается от 600 мл до более литра кровопотери в сутки.
Виды
Важно видеть разницу двух понятий «легочное кровотечение» и «кровохарканье». Последнее менее опасно, для него характерно меньший объем и темп выделения кровяной массы, однако зачастую оно может предшествовать кровотечению. Поэтому важность его лечения неоспорима.
В классификации, которой пользуются с 1990 года, выделяют три степени кровотечения:
- Первая стадия – суточная кровопотеря от 50 до 100 мл;
- Вторая стадия – суточная кровопотеря от 100 до 500 мл;
- Третья стадия – суточная кровопотеря свыше 500 мл.
Чрезвычайно опасно состояние кровотечения обильного, которое возникает одномоментно либо в течение краткого периода. Так при тяжелой форме синдрома одномоментная потеря крови может составлять более 100 мл.
Отличие «кровохарканья» и «легочного кровотечения» важно и тем, что первое онколога не пугает, он просто вносит коррективы в лечение, второе же требует срочной помощи, часто реанимационной.
Осложнения
Самым опасным осложнением легочного кровотечения считается асфиксия. Иногда фиксируют ателектазы. По причине ЛК прогрессирует основной процесс, что бывает как при туберкулезе легких, так и при гнойных заболеваниях данного органа. Гемоаспирационная пневмония также является частым осложнением. Она включает пневмонию и пневмонит (состояние, вызванное гемоаспирацией). Под гемоаспирационной пневмонией понимают пневмонит, причиной которого является аспирация крови, и которые осложнен присоединением инфекционной флоры.
Определить гемоаспирационную пневмонию по симптомам и данным рентгенографии можно на 2-5-е сутки после гемоаспирации. Локализацию очага на стороне источника кровотечения и ниже его рентгенологически определяют как бронхолобулярную или с наличием мелких бронхолобулярных фокусов. Статистика по распространенности такого осложнения легочного кровотечения противоречива. По данным ТКБ № 7 города Москвы, заболевание встречается у 9% пациентов с подтвержденной гемоаспирацией. В отделении реанимации, где лечатся больные со средними и большими кровотечениями, гемоаспирационную пневмонию наблюдают в 44,9% случаев, включая двустороннюю локализацию в 23% случаев.
Причины возникновения
Причины синдрома часто связаны с онкологическими заболеваниями – опухоли бронхов и легких. Иногда причиной становятся вторичные поражения бронхов и легких метастазами из других органов.
Причиной кровотечения при онкологии является разъеденный атипичными клетками сосуд. Опухоль нарушает нормальную работу сосудистой стенки бронхов, он становится неэластичным и из него начинает изливаться кровь. То есть существует связь между величиной дефекта сосуда и интенсивностью кровотечения.
Большая часть кровотечений приходятся на первую стадию синдрома. Если случается молниеносное кровотечение, человека спасти крайне трудно: две трети больных погибает в течение первого часа, если не оказать помощь.
Симптоматика
Медицинская практика показывает, что синдрому, как правило, предшествует сильный кашель. Вначале он сухой, затем наблюдается слизистая мокрота и примесями крови. Как мы уже сказали, кровь может быть алая либо в виде сгустков.
В некоторых случаях предшественниками синдрома выступают:
- Ощущение щекотания либо бульканья в горле;
- Жжение в грудной клетке.
Общее состояние больного во многом зависит от того, как кровопотеря выражена. Это может быть:
- Испуг;
- Состояния резкого упадка сил;
- Бледность;
- Потливость;
- Снижение артериального давления;
- Учащенное сердцебиение;
- Чувство головокружения;
- Одышка и т.д.
Если синдром классифицируется как обильный, могут возникнуть:
Отхаркивание кровавой слизи
- Состояние обморока;
- Рвота;
- Судорожное состояние;
- Нарушение зрения;
- Асфиксия.
Симптомы легочного кровотечения
Кровотечение может случиться в любое время и даже вовсе беспричинно на фоне полного покоя или умеренной нагрузки. Всё дальнейшее зависит от скорости кровопотери. Если и раньше уже отмечалось кровохарканье, то пациент пугается меньше, но когда кровь идёт горлом страшно всем.
Как правило, при серьёзном кровотечении начинается сильный и неукротимый кашель, к нему присоединяется прогрессирующая одышка, поскольку кровь затекает в альвеолы и отключает в них газообмен. Кровь может пениться, смешиваясь с воздухом. Часто возникает рвота проглоченной кровью, в отторгнутых массах кровь рыжая. Усиливается сердцебиение, пациент покрывается липким холодным потом, руки и ноги холодеют вследствие снижения периферического давления. Уходит кровь, теряются силы.
Запись на консультацию круглосуточно
+7+7+78
Диагностика
Для определения синдрома необходим осмотр ЛОР-специалиста. То есть необходимо понять характер кровотечения, ведь его причинами могут быть не только легкие, но и слизистая, и желудок.
Основные виды диагностического исследования:
- Рентген;
- Компьютерная томография с применением контраста.
При невозможности нахождения источника кровотечения, выполняют бронхоскопию. Метод может применяться и как лечебный, особенно когда существует угроза жизни пациента.
Ангиография – еще один диагностический метод. К нему часто прибегают при синдроме незначительном и при установленном его источнике.
Материал и методы
Работа основана на анализе результатов лечения 134 больных ЛК, находившихся в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в период с 2006 по 2015 г. Критерием включения в исследование являлось подтверждение при эндоскопическом исследовании факта ЛК.
Все наблюдения были ретроспективно распределены в зависимости от характера основного заболевания (повреждения), явившегося причиной кровотечения.
ЛК в результате механических повреждений отмечено у 53 (40%) пострадавших, у 42 — при закрытой травме груди, у 11 — после проникающих колото-резаных и огнестрельных ранений.
В 81 (60%) наблюдении ЛК имело нетравматическую природу. В 11 (8,2%) наблюдениях в качестве причины ЛК были верифицированы патологические изменения сосудов, в том числе сосудистые мальформации (8), легочная секвестрация (2) и гемангиома легкого (1).
У 15 (11,2%) пациентов диагностированы злокачественные новообразования легких, в том числе плоскоклеточный рак (5), аденокарцинома (4), диморфный (2) и мелкоклеточный (1) рак, карциноид (1) и метастатическое поражение легкого (1).
Причиной ЛК у 12 (9%) пациентов являлись неспецифические воспалительные заболевания легких, среди которых отмечены бронхоэктатическая болезнь (9), пневмония (2) и муковисцидоз (1).
В 21 (15,7%) наблюдении ЛК имело идиопатический характер, в том числе в 12 были выявлены признаки хронической обструктивной болезни легких.
На фоне туберкулеза легких кровотечение отмечено у 7 (5,2%) пациентов, которые до подтверждения диагноза находились под нашим наблюдением, а после достижения гемостаза были переведены в специализированные медицинские учреждения.
В 7 (5,2%) наблюдениях ЛК возникло на фоне легочной гипертензии вследствие ранее перенесенной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
У 5 (6%) из 8 пациентов ЛК возникло на операционном столе во время хирургических вмешательств по поводу аневризмы аорты (4) и патологических изменений клапанного аппарата сердца (1), у 3 — вследствие разрыва аневризмы грудного отдела аорты с формированием аортобронхиального свища (1), продуктивного легочного васкулита (1) и легочного эндометриоза (1).
Соотношение мужчин и женщин составило 2,7:1, средний возраст пациентов — 43 года (16—87 лет). Средний возраст пострадавших с травматическим ЛК — 32,1 года, пациентов с опухолью легких — 60 лет.
Сочетанные повреждения были диагностированы у 33 (62,3%) пациентов с травматическим ЛК. У пострадавших с закрытой травмой груди имелись более тяжелые повреждения, чем при ранениях груди, средние значения по шкале ISS составили 18,6 и 10,1 балла, RTS — 7,29 и 7,68 балла соответственно.
Сопутствующие заболевания имелись у 65 (48,5%) пациентов с ЛК, у каждого третьего пациента с нетравматическим ЛК отмечалась артериальная гипертензия (34,5%).
Давность ЛК к моменту обращения в стационар варьировала от 1 ч до 7 сут. У 128 пациентов ЛК наблюдалось впервые, у остальных 6 ранее имели место эпизоды кровотечения.
Согласно классификации В.И. Стручкова и соавт. [10], у 91 (68%) пациента объем кровотечения соответствовал I степени, у 27 (20,1%) — II, у 16 (12%) — III степени. Данные табл. 1 свидетельствуют о сравнительно более тяжелом кровотечении, если его причиной являлись коагулопатия во время кардиохирургических вмешательств и закрытые повреждения легких. В указанных группах кровотечение II и III степени наблюдалось у 75 и 45% пациентов соответственно.
Таблица 1. Распределение пациентов по этиологии и степени ЛК Примечание. * — по классификации В.И. Стручкова и соавт. (1985 г.).
Большинство пациентов с ЛК — 120 (89,6%) — были госпитализированы в отделения реанимации и интенсивной терапии, 49 (36,6%) из них потребовалась искусственная вентиляция легких длительностью от 4 ч до 10 сут и более.
Всем пациентам независимо от давности и этиологии ЛК проводили клиническое, лабораторное, рентгенологическое и эндоскопическое исследования, в 123 наблюдениях — спиральную компьютерную томографию (СКТ). Проведен сравнительный ретроспективный анализ результатов использования рентгенологического метода и СКТ в выявлении локализации предполагаемого источника Л.К. Данные лучевых методов исследования верифицировали с помощью фибробронхоскопии (ФБС).
Всего выполнено 43 эндоваскулярных исследования в 40 наблюдениях, что составило 30% общего числа наблюдений ЛК. В 39 наблюдениях ангиография произведена при нетравматическом ЛК и только в 1 — при ложной аневризме бронхиальной артерии с артериобронхиальным свищом через 6 мес после огнестрельного ранения груди. У остальных пострадавших с травматическим ЛК ангиография не была применена ввиду того, что эмболизация поврежденных сосудов малого круга кровообращения нецелесообразна в связи с риском развития инфаркта легкого и легочной гипертензии.
Некоторые клинические и лабораторные показатели приведены в табл. 2. У пострадавших с закрытой травмой груди при поступлении наблюдалось относительно низкое систолическое АД (в среднем 106 мм рт.ст.), что свидетельствовало о тяжести повреждений. В то же время у ряда других пациентов, в частности при идиопатическом ЛК, среднее систолическое АД достигало 150 мм рт.ст. Среднее содержание гемоглобина в крови у пациентов с ЛК составило 114 г/л. Вместе с тем при определенной этиологии кровотечения, в частности при закрытой травме груди и при его возникновении во время кардиохирургических вмешательств, наблюдалось существенное снижение уровня гемоглобина — в среднем до 99 и 86 г/л соответственно.
Таблица 2. Клинико-лабораторная характеристика наблюдений ЛК Примечание. Указана медиана значений; АД — артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; ЧД — частота дыхания; Hb — гемоглобин; МНО — международное нормализованное отношение; ПТИ — протромбиновый индекс; АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время.
Сравнительно значимые изменения свертывающей системы крови наблюдались у пациентов с ЛК на фоне ранее перенесенной ТЭЛА. Уровень МНО достигал в среднем 2,8, ПТИ — 43,2%, АЧТВ — 52 с. Эти изменения в данной группе были обусловлены приемом антикоагулянтов в половине наблюдений до развития ЛК.
Для математической обработки полученных данных использовали статистические пакеты MS Excel и Statistica 10.0. Результаты исследований проверены на достоверность по χ2-критерию Пирсона. В случаях отклонения от нормального распределения для сравнения данных использовали непараметрический критерий Манна—Уитни для несвязанных выборок. Достоверными считали различия при p
<0,05.
Лечение
В лечении синдрома применимы методы терапевтические, гемостаз, хирургические операции.
Терапию назначают при синдроме, классифицируемом как первые две стадии.
Чтобы удалить кровь из трахейного просвета, необходима аспирация. Если речь идет об асфиксии, то необходима срочная интубация, отсасывание крови и искусственное вентилирование легких.
Из медицинских препаратов назначают препараты гемостатические, средства гипотензивные.
Если терапевтические методы не дают положительного результата, синдром останавливают посредством местного эндоскопического гемостаза.
Как правило, данные методы помогают на какое-то время остановить развитие синдрома.
Паллиативные хирургические операции применяются в случаях, когда невозможно выполнить радикальную операцию.
Что же касается операций радикальных, то они имеют целью частичную резекцию легкого, например, краевую резекцию либо удаление всего органа.
