Нарушения функции тромбоцитов

Нарушения функции тромбоцитов

Специфические нарушения функции тромбоцитов

Отклонения в функциях тромбоцитов

Дефекты тромбоцитарных рецепторов

Тромбастения Гланцмана

Тромбастения Гланцмана (ТГ) – нарушение функции тромбоцитов, вызванное отсутствием или уменьшением тромбоцитарного рецептора IIb-IIIa. Число тромбоцитов, размер, форма, и время жизни при этом заболевании – в пределах нормы. Наследуется тромбастения Гланцмана аутосомно- рецессивным путем: т.е. у родителей данное заболевание не выявляется в течение их жизни. У мужчин и женщин тромбастения Гланцмана отмечается в равной степени. Время кровотечения при ТГ всегда удлиненно. Образование тромба незавершенное или отсутствует. Тромбоцитарная реакция происходит только с ристоцетином. Адгезия в области поврежденного эндотелия нормальна, но привлечение дополнительных тромбоцитов в первичный тромб не решает проблемы. Исследование функции тромбоцитарных рецепторов GP IIb-IIa возможно лишь в специальных лабораториях. Десмопрессин в данном случае не эффективен, поэтому проводится терапия тромбоцитарной массой. Реакции на множественные введения тромбоцитарной массы могут быть достаточно серьезными. Таким образом, трансфузии должны проводится с осторожностью.

Синдром Бернара-Сулье

Синдром Бернара-Сулье – довольно редкое заболевание, характеризующееся увеличением размера тромбоцитов и некоторым уменьшением их числа. Время кровотечения заметно пролонгировано. Изучение аггрегации тромбоцитов в данном случае показывает, что реакция с ристоцетином – ненормально. Это нарушение происходит из-за отсутствия или дефективности тромбоцитарных рецепторов Ib-IX и рецепторов фактора Виллебранда. Следует отличать данное заболевание от болезни Виллебранда, которая вызвана дефектом в факторе Виллебранда, а не в рецепторах тромбоцитов. Наследуется синдром Бернара-Сулье аутосомно- рецессивным путем: т.е. у родителей данное заболевание не выявляется в течение их жизни. У мужчин и женщин синдром Бернара-Сулье отмечается в равной степени. Болезнь Виллебранда наследуется доминантно-рецессивным путем. При лечении синдрома Бернара-Сулье проводятся трансфузии тромбоцитарной массы; однако, как и при тромбастении Гланцмана может происходить аллоиммунизация пациента.

Дефекты содержимого гранул и дефицит хранения

Дефициты хранения – разнородная группа заболеваний, характеризующаяся неспособностью тромбоцитов запасать в гранулах клетки специальные вещества.

Дефициты хранения, не связанные с системными заболеваниями Синдром серых тромбоцитов Синдром серых тромбоцитов – заболевание вызванное нехваткой протеина в содержимом альфа-гранул тромбоцитов и мегакариоцитов. К этим белкам относятся: тромбоцитарный фактор 4, бета-тромбоглобин, фибриноген и внутриклеточный фактор роста. В пробе периферической крови, тромбоциты серые и неестественно велики в размерах. Аггрегация с тромбином нарушена. Больному следует пройти пробный курс лечения десмопрессином перед переливанием тромбоцитарной массы. Переливание тромбоцитарной массы может потребоваться при возникновении обширного кровотечения или в случае невосприимчивости к десмопрессину.

Квебекский тромбоцитарный синдром

Квебекский синдром – аутосомно-доминантно наследуемое заболевание, при котором отмечается значительное нарушение аггрегации тромбоцитов при исследовании последних с адреналином. Это происходит из-за дефекта протеолиза протеина в альфа-гранулах и дефицита мультимерина альфа-гранулы, белка, связывающего фактор V в грануле, и таким образом вызывающим уменьшение фактора V и ряда других белков (фибриногена, факора Виллебранда и т. п.)

Дефициты хранения, связанные с другими системными заболеваниями Синдром Хермански-Пудлака Синдром Хермански-Пудлака наследуется аутосомно-рецессивным путем. Наряду с ним у пациентов отмечается кожный альбинизм и цероидоподобный пигмент в макрофагах костного мозга. При этом синдроме также имеется удлинение времени кровотечения и незначительное нарушение свертываемости крови. Твердые гранулы тромбоцита – дефективны. Исследования функции тромбоцитов выявляют нарушение аггрегации в реакции с АДФ, адреналином, ристоцитином и коллагеном.

Синдром Чедьяка-Хигаси

Синдром Чедьяка-Хигаси – редкое предаваемое аутосомно-рецессивным путем заболевание, характеризуется ненормально большими гранулами, находящимися в тромбоцитах, которые по размеру похожи на гранулы меланоцитов, лейкоцитов и фибробластов. При синдроме Чедьяка-Хигаси у пациентов присутствует частичный альбинизм и реккурентная пиогенная инфекция. Число тромбоцитов – в пределах нормы, время кровотечения удлинено, твердые гранулы уменьшены, аггрегация тромбоцитов нарушена, вызывая склонность к кровотечениям.

Синдром Вискотта-Олдрича

Синдром Вискотта-Олдрича редкое заболевание, передающееся по рецессивному типу, сцепленное с Х-хромосомой. Для него характерны уменьшение размера тромбоцитов и тромбоцитопения. Пациенты с данным заболеванием, страдают кровоточивостью, вызванной нарушением числа и функции тромбоцитов. У некоторых – также присутствует нарушение хранения. Пациенты с синдромом Вискотта-Олдрича также страдают рекуррентными инфекциями и экземой. При лабораторных исследованиях отмечается отсутствие изогемаглютанинов. Параллельно присутствуют и иммунологические нарушения. Генетический анализ выявляет патологию у многих пациентов. Лечение острых кровотечений осуществляется путем переливания тромбоцитарной массы. Трансплантация костного мозга может рассматриваться как крайняя мера в лечении данных пациентов.

Дефекты высвобождения

Дефекты высвобождения представляют самую большую группу нарушений функции тромбоцитов. Дефекты высвобождения – неоднородная группа заболеваний с большим числом нарушений лежащих в их основе, чей механизм действия еще не полностью прояснен. Их причиной может служить нарушение передачи сигнала из мембраны, ненормальный внутриклеточный метаболизм или аномалия механизма высвобождения, вызванная дефектами структурных элементов, его участников. Обычная патология в этой группе заболеваний – невозможность тромбоцитов успешно высвобождать содержимое гранул при активации тромбоцитов. Дефекты высвобождения сопровождаются удлинением времени кровотечения и нарушением аггрегации тромбоцитов in-vitro в присутствии АДФ, адреналином и коллагеном. При более глубоких исследованиях, отмечается дефект высвобождения АДФ. При этом запасы АДФ в организме, не связанной в гранулах, не уменьшены. Содержимое гранул – нормально. Многие пациенты с дефектами высвобождения поддаются лечению DDAVP, синтетическим аналогом вазопрессина.

Применение DDAVP

DDAVP, в концентрации 4 микрограмм/мл, может использоваться в дозе 0,3 микрограмм/кг массы тела пациента внутривенно или подкожно. Существует также интраназальная форма DDAVP. Интраназальный DDAVP, применяемый для лечения дефектов высвобождения, более концентрирован (1,5 миллиграмм/мл), чем его разновидность для лечения диабета и энуреза. Применять DDAVP следует с осторожностью, поскольку он обладает выраженным антидиуретическим эффектом и может вызывать задержку воды в организме и гипонатриемию. Эти побочные эффекты более резко выражены у детей до трех лет и пациентов, подвергающихся хирургическим вмешательствам, требующих значительных внутривенных вливаний. По возможности следует избегать повтора инъекций DDAVP в короткий промежуток времени. Если же этого невозможно избежать, необходимо осуществлять электролитов в сыворотки крови. Несмотря на этот недостаток, DDAVP является важным шагом вперед, поскольку более 50% заболеваний, связанных с дефектами высвобождения восприимчивы к данному виду лечения.

Дефекты плазматических факторов, влияющие на функцию тромбоцитов Дефекты факторов плазмы крови могут приводить к нарушениям функции тромбоцитов, несмотря на нормальное число тромбоцитов и сохранный механизм функционирования тромбоцитов. Наиболее распространенным в этой категории заболеваний является болезнь Виллебранда. Отсутствие плазматического или тромбоцитарного фибриногена приводит к дефектам функции тромбоцитов, поскольку фибриноген является важным фактором во тромбоцито-тромбоцитарном взаимодействии, при образовании первичного сгустка. Афибриногенимия – редкое аутосомно-рецессивное заболевание. Болезнь Виллебранда и афибриногенимия вызывают нарушения адгезии тромбоцитов: БВ во взаимодействии тромбоцитов и сосудистой стенки, а афибриногенимия во взаиодействии тромбоцитов между собой.

Болезнь Виллебранда

При болезни Виллебранда (БВ) нарушена функция фактора Виллебранда (фВ), имеющего большое значение в функционировании тромбоцитов, чей тромбоцитарный рецептор – Ib-IX. Дефекты фВ выражаются в подкожных кровоизлияниях и кровотечениях из слистых оболочек. БВ наследуется аутосомным доминатным путем и встречается как у мужчин, так и у женщин. Время кровотечения при этом заболевании обычно удлинено. Различные типы болезнь Виллебранда связаны с нарушением активности фактора VIII, количеством антигена к фВ и активностью фВ, что выявляется путем рестоцетин-кофакторного теста. Структура самого белка исследуется путем гелевого электрофореза мультимера.

Афибриногенимия

Данное редкое заболевание с аутосомно-рецессивным путем наследования связано со значительным уменьшением или полным отсутствием фибриногена. Время кровотечение в этом случае обычно удлинено. У некоторых пациентов к тому же отмечается уменьшение числа тромбоцитов и нарушение их аггрегации. Отсутствие или значительный дефицит фибриногена в плазме крови приводит к неполноценному взаимодействию тромбоциитов друг с другом.

Дефекты взаимодействия тромбоцитов с плазматическими факторами свертываемости, вызванные дефектом активности тромбоцитарного коагулянта Синдром Скотта Синдром Скотта наиболее известен в данной категории нарушений функции тромбоцитов. При синдроме Скотта тромбоциты образуют неполноценные комплексы факторов Va-X и VIIIa-Ixa. Дефекты связывания этих комплексов плазматических факторов коагуляции приводит к неполной активации фактора X и протромбина, а также к нарушениям активности тромбоцитарного фактора 3. Причиной этого является нарушение выработки фосфатидилсерина в плазматической мембране.

Различные врожденные заболевания Известны нарушения функции тромбоцитов, связанные с болезнями соединительной ткани. Эти заболевания включают в себя: синдром Элерса-Данло, синдром Марфана, идиопатический остеопсатироз и синдром хрупкости Х. Аномалия Мэя-Хеггелина – заболевание передающееся аутосомным доминантным путем, характеризующееся неэффективным тромбоцитопоэзом при нормальной функции тромбоцитов, и дефецитов гранул в лейкоцитах. Также отмечается нарушение функции тромбоцитов при синдроме Дауна. Тромбоцитопения и синдром дефекта лучевой кости, зачастую сопровождается тромбоцитопатией. Дети, страдающие этим заболеванием, в первый год жизни могут подвергаться тяжелым кровоизлияниям, порой с летальным исходом. Но в дальнейшем тромбоцитопения постепенно исчезает. Данной группе больных показано профилактическое переливание тромбоцитарной массы. Наследственная идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура также зачастую связана с тромбоцитопатией. Также отмечена связь нарушений функции тромбоцитов с повышенным содержанием сывороточного иммуноглобулина нефритом, глухотой.

Заключение

Тромбоцитопатии составляют большую разнородную группу нарушений свертываемости крови, варьирующихся по степени тяжести от легких до тяжелых. Болезнь может протекать бессимптомно; однако, у большинства диагностированных больных имеются ее проявления в виде петехизации и кровотечений из слизистых оболочек, а также после травмы или хирургического вмешательства. Сложный биохимический механизм передачи сигнала подлежит дальнейшему осмыслению. Несмотря на значительные успехи в исследовании этиологии данных явлений, методы их лечение остаются на низком уровне. При нарушениях функции тромбоцитов, связанны с дефектами плазменных белков коагуляции, таких как болезнь Виллебранда и афибриногенимия, лечение состоит в заместительной терапии концентратми отсутствующих факторов. Дополнительная терапия (антифибринолитики, фибриновый клей и т. п.), десмопрессин и трансфузии тромбоцитарной массы являются основной на сегодняшний день. Кортикостероиды могут играть значительную роль в лечении некоторых из этих заболеваний и приводить к сокращению времени кровотечения, особенно при дефектах хранения у пациентов не восприимчивых к DDAVP.

Тромбоцитарный гемостаз

Исследование агрегационной способности тромбоцитов

Обследование пациентов с кровотечением требует тщательного анамнеза, в том числе семейного, сведений о приеме лекарственных препаратов, физикального обследования, и только после этого лабораторного исследования.

Количественные и функциональные нарушения тромбоцитов часто встречаются у пациентов с кровотечениями.

Типы нарушений функции тромбоцитов:

До проведения специфических анализов, исследующих функциональные свойства тромбоцитов, рекомендуется выполнить следующие лабораторные тесты:

1. Общий анализ крови с определения количества тромбоцитов и среднего объема тромбоцитов. Это имеет значение при наследственной макротромбоцитопении (синдроме Бернара-Сулье), микротромбоцитопении (синдроме Вискотта-Олдрича), при некоторых заболеваниях костного мозга.
2. Изучение мазка крови и морфологии тромбоцитов. Необходимо для установления таких диагнозов, как псевдотромбоцитопения, синдром серых тромбоцитов. В некоторых случаях, например, при тромбоцитопении Хегглина мазок крови может показать наличие телец Деле (светло-серо-голубых овальных базофильных лейкоцитарных включений, расположенных в периферической цитоплазме нейтрофилов).

Специфические лабораторные тесты для определения функциональных свойств тромбоцитов включают в себя такие обследования как:

— скрининговые тесты, отражающие функциональную активность тромбоцитов, например, активированное время свертывания (АСТ), время кровотечения (ВК) и PFA-100, — агрегометрия например, классическая агрегометрия по Борну, — проточная цитометрия для количественной оценки наличия или отсутствия мембранных гликопротеинов тромбоцитов, — специализированные исследования, применяемые в научно-исследовательских лабораториях.

Принцип метода агрегатометрии по Борну:

Метод измерения агрегации тромбоцитов турбидиметрическим методом по Born (по Борну) основан на регистрации изменений светопропускания в суспензии тромбоцитов. Эти изменения обусловлены снижением светорассеивания и увеличением светопропускания (прозрачности) суспензии в процессе образования тромбоцитарных агрегатов.

В классической агрегометрии по Борну используется плазма, богатая тромбоцитами (БТП). В агрегометре БТП перемешивается в кювете при температуре 37°С. При добавлении агониста образующиеся агрегаты тромбоцитов поглощают меньше света, что регистрируется фотоэлементом.

ОТП – обедненная тромбоцитами плазма, БТП – богатая тромбоцитами плазма.

Наглядно принципы агрегометрии по Борну можно увидеть на анимационной англоязычной презентации, любезно предоставленной авторами научного сайта https://www.platelet-research.org — https://www.platelet-research.org/3/aggregometry.htm.

Преаналитическая вариабельность

Препараты, блокирующие функции тромбоцитов, включают в себя НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты), специфические антитромбоцитарные препараты, такие как клопидогрель, а также некоторые антибиотики, антидепрессанты, бета-блокаторы и пр. На функцию тромбоцитов могут влиять также такие продукты, как чеснок, куркума и кофеин, продукты с высоким содержанием жиров (они могут привести к появлению хиломикронов в плазме, что препятствует нормальному светопропусканию в процессе проведения тестирования агрегации тромбоцитов). Ряд факторов может влиять на правильность результатов агрегации тромбоцитов:

— очень высокое или низкое количество тромбоцитов;

— температура — образцы крови для тестирования агрегации тромбоцитов следует хранить при комнатной температуре;

— рН — агрегацию тромбоцитов следует проводить при физиологическом значении рН;

— концентрация фибриногена.

Агонисты тромбоцитов:

Добавление агониста тромбоцитов к ОТП приводит к активации тромбоцитов, изменению их формы от дискоидной до сферической, которая связана с увеличением оптической плотности в процессе активации тромбоцитов. Единственным исключением из этого являются адреналин (эпинефрин), который не приводит к изменению формы тромбоцитов, и ристоцетин, который вызывает не агрегацию, а агглютинацию тромбоцитов.

Существуют два типа агонистов:

— сильные агонисты — коллаген, тромбин, ТхА2, арахидоновая кислота — непосредственно вызывают агрегацию тромбоцитов, синтез и секрецию ТхА2 гранул тромбоцитов.

— слабые агонисты — АДФ и адреналин — вызывают агрегацию тромбоцитов, не вызывая секреции.

Сильные агонисты при низких концентрациях могут действовать как слабые агонисты, но слабые агонисты, даже при высоких концентрациях, не будут действовать в качестве сильных агонистов.

С некоторыми слабыми агонистами (АДФ и адреналин) кривая агрегации тромбоцитов может иметь двухфазный вид — начальную волну агрегации (первичную волну), а затем вторичную волну агрегации, которая, как правило, необратима. При более высоких концентрациях АДФ две волны агрегации сливаются и двухфазный сигнал отсутствует.

Реакция агрегации к агонисту усиливается при высвобождении ТхА2 из фосфолипидов мембран и секреции АДФ из плотных гранул. АДФ и ТхА2 являются агонистами, которые, взаимодействуя с их специфическими рецепторами, усиливают реакцию агрегации тромбоцитов.

Рабочие концентрации используемых агонистов и механизм их действия:

Используемая аббревиатура: БТП – бедная (обедненная) тромбоцитами плазма, ОТП – обогащенная тромбоцитами плазма, TхA2 — тромбоксан А2, С – концентрация, GP – гликопротеид.

Вид классической двухфазной кривой агрегации тромбоцитов:

При введении адреналина и низких доз АДФ обычно образуется двухфазная кривая агрегации, в то время как при введении других агонистов, либо при высоких концентрациях индукторов, возможно слияние первой и второй волн. При двухфазной агрегации вторая волна связана с реакцией высвобождения гранул тромбоцитов.

Параметры агрегатограммы.

Основные параметры агрегатограммы можно интерпретировать только после предварительной оценки активности тромбоцитов по типам кривых агрегатограммы (обратимая, двухфазная, необратимая и отсутствие агрегации тромбоцитов).

Основными параметрами агрегатограммы являются интенсивность первичной (Тпа), вторичной (Тва), максимальной агрегации (Тма) и дезагрегации (Тда). О динамике процесса агрегации на графике следует судить по углам наклона кривой агрегатограммы на этапе первичной агрегации (α1), вторичной агрегации (α2) и дезагрегации (β). Характеристикой динамики реакции высвобождения эндогенных стимуляторов агрегации тромбоцитов является время латентного периода для коллаген-индуцированной агрегации (tлп) и время начала вторичной агрегации (tва) в норме для двухфазных кривых агрегатограммы (высоких доз АДФ и адреналина).

Для агрегации, индуцированной коллагеном важно также оценить укорочение или удлинение латентного периода (tлп) по сравнению с величиной этого показателя у здоровых людей.

Качественная оценка агрегатограммы позволяет не только диагностировать гипер- или гипореактивность тромбоцитов, но и предположить причины их возникновения. Для количественной регистрации различных типов агрегатограмм следует вычислять следующие показатели:

— при необратимой агрегации – Тма, Тпа, Тда, Tва, α1, α2, из которых самыми информативными являются Тва, α2 и Tва;

— при обратимой агрегации – Тма и Тда.

Диапазон колебаний основных показателей агрегатограммы:

Референсные значения

Агрегационная активность в норме составляет при использовании индукторов:

• Агрегация тромбоцитов с АДФ (5,0 мкмоль/мл): 60-90%
• Агрегация тромбоцитов с АДФ (0,5 мкмоль/мл): 1,4-4,3%
• Агрегация тромбоцитов с адреналином: 40-70%
• Агрегация тромбоцитов с коллагеном: 50-80%

Интерпретация данных

Ссылка на методическое пособие «Клинико-лабораторная диагностика нарушений функции тромбоцитов». Васильев С.А., Берковский А.Л., Мелкумян А.Л., Суворов А.В., Мазуров А.В., Козлов А.А. ФГБУ Гематологический научный центр, МЗ РФ, Москва, 2013 г.

При подготовке раздела использованы данные научного сайта www.practical—hemostasis.com.