Вазоренальная гипертензия и атеросклероз почечных артерий

1.Общие сведения

Связь между состоянием почек, артериальным давлением и характерной отечностью известна давно, и не только медикам. Увидев бледного человека с мешками под глазами, потирающего пальцами виски или затылок, наиболее проницательные из нас сразу спросят: а не от почек ли это?

Действительно, во многих случаях повышенное давление обусловлено дисфункцией почек, и наоборот: недостаток кровоснабжения, – например, при атеросклерозе почечных артерий, – ведет к повреждению нефронной паренхимы (основная ткань почек, состоящая из миллионов фильтрующих элементов-нефронов) и хронической почечной недостаточности.

Процессы эти сложны даже для специалиста, исследования в данной области продолжаются, но широкая распространенность такого рода патологии создает необходимость разобраться хотя бы в основных терминах и современных представлениях о «почечном давлении».

Артериальная гипертензия (АГ, стойкое превышение артериального давления над условным порогом 140/90, гипертоническая болезнь) классифицируется на две основные группы. Эссенциальная, или первичная АГ – самостоятельное полиэтиологическое заболевание, на фоне которого развиваются многочисленные нарушения и осложнения. Напротив, вторичная (симптоматическая) АГ сама является осложнением какого-либо патологического процесса или состояния.

Статистические оценки в отношении различных видов АГ в значительной степени расходятся, однако известно, что абсолютное большинство гипертензий (до 95%) являются первичными.

Относительно вторичных АГ также пока нет ни четких статистических данных, ни общепринятой классификации. Роль почечной патологии в этом плане является одной из главных причин симптоматической гипертензии; на долю нефрогенных АГ приходится, по разным оценкам, от 1-2% до трети всей вторичной гипертензии. В ряде исследований акцентируется тревожная возрастная тенденция: стойкие гипертонические цифры АД обнаруживаются у 20-30% детей и подростков, – что также связывается с дисфункциями почек, – причем в городах эта тенденция выражена вдвое сильнее, чем в сельской местности.

И, наконец, несколько слов о терминологии. Вторичная нефрогенная (почечная) гипертензия – указание лишь на общую причину повышенного давления; этот диагноз, по сути, не полон и не конкретен. Термин «ренальная гипертензия» происходит от названия открытого в конце ХIХ века вещества «ренин» (на латыни «почка» – ren). Ренин – это вырабатываемый почечными клубочками вазопрессорный, т.е. повышающий давление в сосудах, гормон. Однако и определение «ренальная» нельзя считать полным, т.к. избыток ренина в крови может быть обусловлен как его гиперсекрецией, так и нарушениями биохимической переработки вследствие повреждения паренхимы. Поэтому в литературе на сегодняшний день можно встретить уточняющие диагнозы «ренопаренхиматозная», «реноваскулярная», «вазоренальная» гипертензия.

Обязательно для ознакомления! Помощь в лечении и госпитализации!

Суть диагноза

Реноваскулярная гипертензия считается вторичной патологией, вытекающей из артериальной гипертонии, и проявляется на фоне основного заболевания. Главная причина возникновения заболевания – дефекты почечных сосудов, в основном это ветви почечной артерии. При данной патологии из-за сопутствующих провоцирующих факторов, таких как атеросклероз и васкулиты, уменьшается количество крови, поступающей в почку по входящим капиллярам.

В результате развивается недостаточность кровоснабжения, приводящая к ишемии – кислородному голоданию почечных тканей. Чтобы компенсировать недостаточное количество поступающей крови, почка восстанавливает его самостоятельно путем повышения давления, из-за чего растет выработка сосудосуживающих компонентов ангиотензина, ренина, альдостерона. Они поступают в общую систему кровоснабжения и вызывают повышение артериального давления.

По ходу прогрессирования заболевания собственные источники регулирования уровня давления истощаются, снижается продукция простагландинов, кинина и калликреина в почке. Повышение давления уже не способно справиться с проблемой, питание почки становится хуже, а заболевание переходит в хроническую форму. На фоне запущенной артериальной и реноваскулярной гипертензии высокое давление вызывает развитие опасных последствий. К ним относят инфаркт миокарда, тромбоз крупных сосудов, кровоизлияния в глазное дно и мозг (инсульт), недостаточность левого сердечного желудочка.

Заболевание можно вылечить, пока оно не осложнилось поражением органов мишеней и не вызвало стеноз почечной артерии. Стенозом считается сужение артериального просвета на 70% от исходного диаметра либо дилатация, расположенная сразу за местом патологического сужения более 50%. Развившийся односторонний или двусторонний стеноз почек вызывает быстрое прогрессирование почечной недостаточности, что чревато опасными последствиями.

Различают два варианта реноваскулярной гипертензии:

• фибромускулярная гипертензия – ее доля от общих случаев зафиксированного заболевания составляет 10%, диагностируется чаще у женщин в молодом возрасте. Прогрессирует эта форма патологии с появлением новых очагов стеноза или усугублением уже имеющихся;
• ишемическая болезнь почек – диагностируется в 90% случаев заболевания, риск развития выше у пациентов с сахарным диабетом, ишемией сердца, сердечной недостаточностью, а также у пожилых и курящих пациентов.

Чтобы восстановить нормальный кровоток в почечной системе, применяются хирургические методы, а консервативное лечение назначается при невозможности использования других способов (при системных васкулитах). Также медикаменты рекомендуются для последующей профилактики тромбозов и атеросклероза сосудов. Хирургическое вмешательство осуществляется врачом ангиохирургом, а консервативную терапию проводит терапевт.

2.Причины

Наиболее распространенная из врожденных причин ренальной гипертензии – фиброзно-мышечная аномалия развития почечной артерии. В качестве врожденных причин описаны также многие другие аномалии строения почек и почечных сосудов, мочевого пузыря, мочеточников и уретры.

К приобретенным причинам относятся:

• атеросклероз в бассейне почечной артерии (статистически самая частая причина);
• опущение почки (нефроптоз);
• аномальное сообщение между почечной артерией и веной, образовавшееся, например, вследствие травмы;
• артериальные воспаления;
• механическое давление на артерию (растущей опухолью, кистой, гематомой и пр.).

Следует отметить, что две наиболее распространенные причины, – одна врожденная и одна приобретенная (см. выше), – в совокупности обусловливают до 98-99% вазоренальной гипертензии.

Что касается собственно ренина, то его секреция и дальнейшая регуляторная роль представляют собой сложнейший эндокринный каскад, в котором участвуют и протеиновые соединения-предшественники, и две формы ангиотензина, и ангиотензинпревращающий фермент (АПФ), и альдостерон (гормон надпочечниковой коры). Очевидно, что любой сбой в этом многоступенчатом процессе, любое повреждение или поражение секреторных и/или рецепторных клеток может вызвать эндокринный дисбаланс и, соответственно, избыток вазопрессорных гормонов. Гиперсекреция ренина может быть ответом на сугубо механическое сокращение васкуляции (кровоснабжения) почек, однако водно-электролитный баланс грубо нарушается и при воспалительных процессах в почках – гломеруло- и пиелонефритах, что ведет к избыточному объему перекачиваемой сердцем крови и, как следствие, к гипертензии (напр., двусторонний пиелонефрит сопровождается артериальной гипертензией более чем в 40% случаев).

Посетите нашу страницу Кардиология

Стадии развития

Реноваскулярная гипертония может быть следствием поражения как одной, так и сразу обеих почек. Перманентное повышение давления характеризуется как доброкачественный или злокачественный процесс.

О доброкачественной реноваскулярной гипертензии говорят, когда патология развивается постепенно, плавно, без ярко выраженных симптомов. Показатели тонометра в этом случае будут изменяться следующим образом: систолический уровень повышен до умеренных пределов (130-140), в то время как диастолический достигает значительных высоких отметок (до 110 включительно). Дополняют клиническую картину одышка, общая слабость, хроническая усталость.

Если речь идет о злокачественной реноваскулярной гипертензии, то в этом случае можно отметить резкое ухудшение самочувствия больного. Оно проявляется такими симптомами: мучительная головная боль с приступами тошноты и даже рвоты, сильные головокружения, снижение зрения. Нижнее давление при этом поднимается до 120.

Можно отметить три основных этапа развития почечной гипертонии:

• Этап полного компенсирования патологических нарушений в сосудах.
• Этап частичной компенсации, когда появляются признаки реноваскулярной гипертензии, плохо поддающейся терапевтическому вмешательству; поврежденный орган начинает сморщиваться до маленьких размеров, уменьшается количество выводимой мочи.
• Этап отсутствия результативной компенсации, давление держится постоянно на высоком уровне, лечение не дает никакого эффекта, появляется значительная отечность в тканях органа, почка еще больше уменьшается в объеме и почти не функционирует.

Реноваскулярная гипертензия, характерная для последнего этапа, нуждается в принятии экстренных мер по ее устранению. В обратном случае последствия могут быть самыми печальными, вплоть до смертельного исхода.

3.Симптомы и диагностика

Известны некоторые симптомы, весьма характерные для нефрогенной гипертензии, однако ни один из них не является патогномоничным (присущим только одному заболеванию и не встречающимся при других). Так, отмечаются резкие и внезапные повышения давления на фоне нормальной ЧСС, терапевтическая резистентность к обычному гипотензивному лечению (даже интенсивному). Однако в целом симптоматика может соответствовать любой форме артериальной гипертензии, поэтому диагностика в данном случае требует, как правило, привлечения нескольких смежных специалистов (кардиолога, сосудистого хирурга, эндокринолога, обязательно офтальмолога и т.д.). Первоочередной задачей является дифференциация ренопаренхиматозной формы гипертензии от вазоренальной. Тщательно изучается анамнез, производится осмотр, аускультация и перкуссия, осуществляется детальное и многоплановое лабораторное обследование. Из инструментальных диагностических методов наиболее информативными являются УЗИ, МСКТ, различные виды контрастной урографии и ангиографии (рентгенологическое исследование сосудов), сцинтиграфия почек, радиоиммунологический анализ концентрации ренина в крови, каптоприловая проба и т.д. Следует отметить, что при подозрении на паренхиматозную форму ренальной гипертензии рентгенологические исследования должны назначаться с большой осторожностью и строго по показаниям, поскольку и лучевая нагрузка, и рентген-контрастные вещества могут усугубить повреждение почечных тканей и структур.

О нашей клинике м. Чистые пруды Страница Мединтерком!

Отличия реноваскулярного типа патологии от классического

Чтобы стало понятнее, чем отличается реноваскулярная гипертензия от эссенциальной (классической), нужно рассказать об особенностях этой формы заболевания:

• отличается устойчивыми показателями верхнего АД (артериального давления) 120–240 мм рт. ст. и нижнего 100–160 мм рт. ст.;
• проявляется в молодом возрасте у пациентов, достигших 20–45 лет;
• у женщин диагностируется в 5 раз чаще, нежели у мужчин;
• симптоматика заболевания не устраняется путем приема гипотензивных средств;
• в 30–60% случаев переходит в злокачественную форму;
• редко вызывает развитие гипертонических кризов – в 3 раза реже, чем артериальная гипертония классической формы;
• из-за развивающегося кислородного голодания почек проявляется боль в области поясницы.

Еще одно отличие реноваскулярной формы гипертензии в том, что она возникает на фоне основного заболевания или в результате дефекта почечных сосудов. Проявляется патология внезапно при высоких показателях диастолического (нижнего) давления – 100–120–160 мм рт. ст., при этом разница между систолическим и диастолическим давлением невелика, до 20–30 мм рт. ст.

4.Лечение

Как показывает статистический анализ накопленных в мире данных, консервативные методы (медикаментозные, диетологические и пр.) значительно менее эффективны, чем активная терапия, и могут применяться лишь как вспомогательные, предоперационные, поддерживающие меры, а также в качестве паллиативного лечения при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству. Оперативная коррекция почечной артериальной гипертензии в большинстве случаев приносит стойкий и выраженный положительный результат и существенно увеличивает продолжительность жизни таких больных. Производится полостная, эндоскопическая или чрескожная операция (в зависимости от клинических характеристик конкретного случая) по восстановлению проходимости стенозированных артерий, устранению врожденных дефектов, или же по удалению пораженной и не функционирующей почки полностью, что в ряде случаев является единственным эффективным ответом. Примерно треть больных в дальнейшем может не принимать поддерживающие гипотензивные препараты.

Паллиативная гипотензивная терапия как альтернатива хирургическому вмешательству, впрочем, также характеризуется достаточно высокой эффективностью (хотя речь может идти лишь о постоянном медикаментозном контроле АД) и позволяет в той или иной степени нормализовать давление более чем в 90% случаев.

Дальнейшее чтение [ править ]

• Достижения в исследованиях и лечении почечной гипертензии: издание 2012 г.: ScholarlyPaper . Научные издания. 2012-12-26. ISBN 9781481636018.
• Textor, Стивен С. (2009). «Современные подходы к реноваскулярной гипертензии» . Медицинские клиники Северной Америки
  .
  93
  (3): 717–32, Содержание. DOI : 10.1016 / j.mcna.2009.02.012 . PMC 2752469 . PMID 19427501 .
• Mehta, Ankit N .; Фенвес, Эндрю (2010). «Современные взгляды на реноваскулярную гипертензию» . Ход работы
  .
  23
  (3): 246–9. DOI : 10.1080 / 08998280.2010.11928627 . PMC 2900976 . PMID 20671820 .

Осложнения вазоренальной гипертензии

Вазоренальная гипертензия – опасное состояние, особенно злокачественная форма патологии. Длительное повышение давления влечет за собой необратимые изменения в главных органах, при остром течении необходимо принимать срочные меры по оказанию помощи больному. Иногда счет идет на минуты. Несвоевременность неотложной терапии может стоить человеку жизни или привести его к инвалидности.

К тяжелым последствиям устойчивого подъема давления относят следующие:

• поражение зрительных органов, ведущих к потере зрения (кровоизлияние в область сетчатки, отслоение сетчатки);
• острая и хроническая сердечная недостаточность;
• инфаркт области миокарда;
• кровоизлияние в мозг, отек и гипоксия мозговых тканей, ведущие к инсульту;
• почечная недостаточность.

Для предотвращения опасных состояний необходима своевременная диагностика заболевания, которое служит платформой развития реноваскулярной гипертензии.