Сердечно-сосудистые заболевания и их лечение в России
Российская Федерация с населением 146,6 миллиона человек является самой большой страной в мире. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в стране крайне высока, а данная группа патологий являются основной причиной смерти, составляя ≈ 1 миллион (46 %) от общего количества всех смертей в год.
В конце 20 века – начале 2000-х годов Россия столкнулась с глубоким социально-экономическим кризисом, сопровождающимся резким ростом смертности от сердечно-сосудистой патологии. Однако с 2003 по 2021 год наблюдалось неуклонное снижение числа смертей по причине ССЗ (≈ 3 % ежегодно), при этом за весь этот период смертность от ССЗ снизилась на 51 % (см. рисунок); в частности, смертность от ишемической болезни сердца снизилась на 45,8 %, а от цереброваскулярных заболеваний — на 60,1 % [1].
Рисунок 1 | Тенденция смертности, стандартизированная по возрасту, а также численность смертей по причине сердечно-сосудистой патологии в России
Верхний график: тенденции стандартизированных по возрасту показателей сердечно-сосудистой смертности мужчин и женщин в России за период с 1995 по 2021 гг. Нижний график: абсолютное количество смертей по причине сердечно-сосудистой патологии в России за период с 2014 по 2021 гг. По данным Росстата (Федеральная служба государственной статистики).
Россия характеризуется крайне разнородным населением по социальному статусу, особенностям развития патологий, диетическим привычкам, а также неравномерным распределением медицинских учреждений на больших территориях с малонаселенностью. Конституция страны гарантирует всеобщее медицинское обслуживание. Медицинская помощь при сердечно-сосудистой патологии оказывается на трех уровнях: первичном, специализированном амбулаторном и специализированном стационарном. Финансовая модель здравоохранения является смешанной: 60 % расходов покрывается за счет государственного медицинского страхования, а 40 % — за счет федерального и регионального бюджетов. Пациенты, получившие лечение по причине острых сердечно- сосудистых патологий, имеют право на бесплатное обеспечение лекарствами в течение 12 месяцев.
Основными аспектами улучшения контроля над факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний с 2008 года являются пропаганда здорового образа жизни и профилактика неинфекционных заболеваний. Россия присоединилась к Рамочной конвенции Всемирной организации здравоохранения по борьбе с табаком. После этого, согласно обширному законодательству о курении, принятому в 2013 году, были наложены серьезные ограничения, такие как полный запрет на рекламу сигарет, повышение налогов на табак на 21 %, а также запрет на курение в общественных местах. В апреле 2021 года была введена минимальная цена в 108 ₽ (≈ 1,5 доллара США) за пачку сигарет, а средняя цена пачки в настоящее время составляет 150 ₽ (≈ 2,1 доллара США). Это привело к значительному сокращению курения на уровне населения. В 2021 году это законодательство также распространилось и на электронные сигареты. Подобные ограничения привели к значительному снижению в России потребления алкоголя и смертности, связанной с его употреблением. В период с 2003 по 2016 годы общее потребление алкоголя снизилось на 43 % (с 20,4 до 11,7 л на душу населения), в частности, крепких спиртных напитков на 67 % (с 14,7 до 4,8 л на душу населения) и незарегистрированного алкоголя (т. е. кустарного производства) на 48 % (с 6,9 до 3,6 л на душу населения). В 2021 году введено ограничение на содержание трансжиров < 2 % в масложировой продукции.
В 2013 году был начат общенациональный скрининг на основные неинфекционные заболевания. В эту программу включены: анкетирование на предмет наличия факторов риска, измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений, определение общего холестерина и глюкозы, ЭКГ и оценка по шкале SCORE (от англ. Systematic Coronary Risk Evaluation — для оценки риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет) для всех взрослых лиц. В группах высокого риска на втором этапе проводятся диагностические исследования и наблюдение кардиологами по причине выявленных ССЗ (15 750 сертифицированных специалистов в России или 10,8 на 100 000 населения), ≈ 90 % из которых составляют женщины.
Следует отметить, что женщины составляют < 15 % всех практикующих кардиологов в западных странах [2]. Такой значительный гендерный разрыв с преобладанием женщин в медицинских профессиях наблюдается в России и во многих странах бывшего СССР, не только в кардиологии: женщинами являются > 90 % эндокринологов, > 92 % педиатров, ревматологов и гастроэнтерологов, > 95 % неонатологов и клинических иммунологов. До недавних изменений, внесенных в профессиональный стандарт специальности «кардиология» и позволяющих кардиологам пройти дополнительное обучение и сертификацию в области методов сердечно-сосудистой визуализации, сосудистых (коронарных и системных) вмешательств, а также электрофизиологии, кардиология была в основном неинвазивным разделом внутренней медицины, занимающимся ССЗ. В настоящее время ситуация меняется, поскольку все больше выпускников мужского пола выбирают кардиологию в качестве своей основной специальности; тем не менее, чтобы сгладить вышеуказанный разрыв, потребуется время.
Государственные расходы на здравоохранение составляют 3,5 % валового внутреннего продукта в России, из которых 5 % приходится на ССЗ. Особое внимание уделяется неотложной кардиологической (и кардиохирургической) помощи, что приводит к заметному улучшению доступа населения к проведению неотложных вмешательств, фармакоинвазивных методов лечения и тромболизису на догоспитальном этапе при остром коронарном синдроме и неотложных состояниях кровообращения в головном мозге. Частота первичного чрескожного коронарного вмешательства возросла с 8,7 % (2005 г.) до 71,3 % (2013 г.), а среднее время в пути до ближайшего центра чрескожного коронарного вмешательства снизилось с 73 минут (2010 г.) до 48 минут (2015 г.) [3]. В 2021 году было зафиксировано 161 300 случаев острого инфаркта миокарда, а общая смертность по этой патологии достигла 36,8 на 100 000, средняя госпитальная летальность — 11,2 % (6,4 % в Москве).
Несмотря на беспрецедентные достижения в профилактике и лечении ССЗ, Россия по-прежнему сталкивается с серьезными проблемами. Увеличение ожидаемой продолжительности жизни с 64,8 лет (2002 г.) до 73,4 лет (2019 г.), сопровождающееся снижением уровня рождаемости (10,1 на 1000 в 2021 г.), привело к старению населения с последующим увеличением бремени заболеваний и расходов на здравоохранение. В число нерешенных проблем входят широкое распространение неправильного образа жизни, недостаточный контроль факторов риска и отсутствие первичной профилактики. Высокая распространенность ожирения и артериальной гипертензии, а также рост заболеваемости сахарным диабетом сопровождаются относительно плохим самостоятельным контролем артериального давления (только 49,7 % пациентов, получающих лечение, достигают целевых значений) и высокой долей неконтролируемой артериальной гипертензии и гипергликемии (распространенность сахарного диабета составляет 5,4 %, не диагностирован у 54 %, лечение не получают как минимум 2,9 %) [4].
Россия является членом Всемирной организации здравоохранения и других международных структур и ведет активное сотрудничество с ними в целях снижения риска ССЗ и бремени заболеваний. Российское кардиологическое общество является активным членом Европейского общества кардиологов и Всемирной кардиологической федерации. Рекомендации Европейского общества кардиологов одобрены Российским кардиологическим обществом и опубликованы в ведущем российском кардиологическом журнале. Российское кардиологическое общество работает в тесном сотрудничестве с Министерством здравоохранения над национальными рекомендациями.
Система медицинского образования в России регулируется Министерством здравоохранения и Министерством образования и науки. Выпускники медицинских университетов могут поступить на двухлетние стипендиальные программы (программы ординатуры) по кардиологии (100 государственных мест в 2021 году) и детской кардиологии (65 государственных мест в 2021 году) в аккредитованных больницах. Также доступны программы контрактного обучения на платной основе. Комплексный аккредитационный экзамен по специальности проводится Министерством здравоохранения. Несмотря на то, что большое количество кардиологов присоединяется к медицинскому сообществу каждый год, сохраняется большой спрос на специалистов-кардиологов, особенно в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и отдаленных регионах страны.
В новом профессиональном стандарте специальности «кардиология», разработанном в 2021 году, внедрены лучшие методики обучения и образования, а также предусмотрена новая учебная программа для молодых врачей и исследователей, выходящих на арену борьбы с ССЗ. Национальные и международные периодические издания остаются самым важным источником информации; их неуклонно заменяют электронные источники информации, такие как PubMed, подкасты и интерактивные издания в социальных сетях. Тесная интеграция крупных университетов и Российской академии наук позволяет проводить прорывные биомедицинские исследования и облегчает воплощение их результатов в клинических условиях [5].
В заключение следует отметить, что, несмотря на значительные улучшения в сфере кардиологической помощи в России в последние годы, для достижения устойчивого снижения смертности от ССЗ и улучшения состояния здоровья сердечно-сосудистой системы у всех людей необходимы скорее революционные инновации, чем поступательная эволюция. Большие малонаселенные территории создают трудности с обеспечением надлежащего доступа к специализированной кардиологической помощи, особенно при острых ССЗ. Частично это решается с помощью телемедицины и удаленной курации пациентов, и в 2018 году в России был принят федеральный закон, регулирующий использование этих технологий в здравоохранении. В основе глобальной трансформации системы оказания кардиологической помощи должны лежать внедрение информационных технологий, мобильных устройств и приложений в систему здравоохранения, а также аналитика больших объемов данных.
Профилактические меры
Доказано, что отказ от табака и злоупотребления алкоголем, снижение потребления соли, насыщение повседневного рациона фруктами и овощами, а также регулярная физическая активность существенно снижает риск развития болезней сердца и кровеносных сосудов. В результате до 80% преждевременных инфарктов и инсультов может быть предотвращено.
Белорусский РНПЦ «Кардиология» вместе с учреждениями образования организует целевые программы, которые направлены на профилактику сердечно-сосудистых заболеваний, издает соответствующие книги и пособия. Сформирована современная система высокотехнологичной помощи пациентам с инфарктом миокарда, действуют специализированные межрайонные и межрегиональные центры. В 2021 году у нас было выполнено 53 операции по пересадке сердца.
Когда пора идти к врачу
Есть признаки, которые требуют незамедлительной консультации кардиолога. Это сжимающие боли за грудиной, длительный период восстановления после привычных упражнений, аритмия, высокое давление, одышка, приступы резкой слабости.
«Кроме того, стоит обсудить с кардиологом спектр индивидуальных модифицируемых факторов,— говорит кардиолог «Сити-клиник» Елена Леонидовна Шухардина.— Например, надо ли вам постоянно принимать таблетки при повышенном артериальном давлении? Можно ли изменить физическую активность, снизить вес? Действительно ли конкретно вам надо пить много воды или аспирин? Стоит ли следовать примеру знакомых, которые принимают препарат от холестерина, привезенный из зарубежной поездки, или можно вообще обойтись без таблеток? На все подобные вопросы можно получить ответ, пройдя обследование у кардиолога».
Целесообразность раннего обращения к врачу говорит сама за себя: при первичной профилактике риск фатальных осложнений снижается на 75—85%.
Кому нужна диагностика
Всем и всегда — то есть регулярно.
Сегодня в арсенале у кардиологов есть эффективные способы клинико-инструментальной и лабораторной диагностики, позволяющие выявлять факторы риска и своевременно на них воздействовать. «Обязательно надо 1 раз в год исследовать глюкозу, креатинин, липидный спектр, трансаминазы, мочевую кислоту крови, выполнять ЭКГ (а тем, кто занимается фитнесом и кардиотренировками – ЭКГ с нагрузкой, суточное мониторирование сердечного ритма), эпизодически измерять артериальное давление утром после пробуждения,— советует специалист «Сити-клиник», врач-кардиолог высшей категории, кандидат медицинских наук Елена Леонидовна Шухардина.
«Обязательным минимумом является ежегодная сдача анализов крови, включая уровень холестерина и глюкозы, контроль давления, а также ЭКГ,— говорит врач-кардиолог Клиники высоких технологий WMT Елизавета Андреевна Немцова.— По результатам врачи могут назначить более расширенные обследования: ЭКГ с физической нагрузкой, 24-часовой мониторинг ЭКГ и/или артериального давления, чреспищеводную стимуляцию сердца, ультразвуковые исследования сосудов шеи или конечностей (с целью поиска атеросклеротических бляшек), сердца (для оценки работы клапанов и функции сердца) или направить в сердечно-сосудистый центр для выполнения таких диагностик, как компьютерная томография коронарных (сердечных) сосудов или коронарная ангиография».
Вопрос и ответ
Какие заболевания повышают риск развития болезней сердца и сосудов?
Артериальная гипертония и сахарный диабет, при котором страдают кровеносные сосуды, быстрее развивается атеросклероз и, соответственно, повышается риск инфарктов и инсультов.
С чем, кроме вредных привычек, сидячей жизни и неправильного питания, связана высокая смертность от болезней сердечно-сосудистой системы?
При этом также сказываются характерные особенности современной цивилизации: высокая стрессовая нагрузка и старение населения.
Насколько распространены в Беларуси заболевания сердца и сосудов?
Среди взрослого населения нашей республики более трети страдает каким-либо заболеванием этой группы.
