Первая медицинская помощь и профилактика после разрыва аорты

Аневризма аорты

Это патология, при которой на стенках артерии возникает утолщение — что-то вроде мешочка, где скапливается кровь. Причин для появления аневризмы много: это и атеросклероз, и травмы, и воспаления, ухудшение эластичности сосудов в пожилом возрасте, серьезные физические нагрузки, гипоплазия, опухоль, а также врожденные патологии и даже генетическая предрасположенность.

Рис. Аневризма аорты

Разрыв аорты может произойти моментально, а может растянуться на несколько месяцев и даже годы, пока будет происходить расслоение сосудистых оболочек. В острой форме, как правило, медики просто не успевают оказать своевременную помощь. Однако, заболевание в хронической форме можно поймать на обследовании у врачей.

Как проявляется заболевание?

Симптомы и проявления разрыва аорты тоже зависят от стадии. При повреждении внутренних оболочек сосуда пациент чувствует боль, сонливость, слабость, повышается артериальное давление. Отслоение средней стенки аорты может сопровождаться резкой и жгучей болью, артериальное давление падает. Когда происходит травмы внешней стенки сосуда, наступает шок, давление резко падает, температура повышается.

Повреждение сосудов может произойти в грудном отделе аорты или в брюшном – симптомы тоже могут отличаться. Например, при разрыве аорты брюшного отдела человек чувствует шок, сильную боль в животе и слабость, может помутиться зрение, возможна почечная недостаточность. При разрыве аорты грудного отдела сильные боли ощущаются в груди, возможна одышка и отек шеи, кожа синеет, вены набухают.

Рис. Аневризма грудной аорты

Как это лечится?

Если возникают подозрения, медики направляют пациента на ангиографию – это рентген с контрастом, на котором осматриваются все участки аорты. Правда, если повреждены внутренние оболочки сосудов, такой метод может не дать результатов. Кроме того, пациенту делают ЭКГ, чтобы убедиться, что причиной болей стал не инфаркт миокарда. Самым надежным методом (и самым дорогостоящим) считается компьютерная томография.

Единственный вариант лечения – это операция по протезированию с помощью стент-графта. Медикаментозно «склеить» разорванный сосуд, увы, не получится.

Что такое аневризма

Так выглядит аневризма дуги

Аневризмой называют мешкообразное растяжение стенки аорты. При этом стенка со временем истончается, и она растет в размерах. Различают аневризму грудной аорты и брюшной. Кроме этого, она может образовываться и в других сосудах, в том числе и головного мозга. После перенесенного инфаркта может развиться аневризма сердца.

Аневризма может образоваться в любом возрасте и даже быть врожденной. Но чаще причины ее развития в атеросклеротическом поражении сосудов. Реже причиной может быть травма.

Сифилитическое поражение аорты также приводит к формированию дефекта ее стенки, но в наше время это редкость.

Методы диагностики

Как правило, патология обнаруживается случайно во время проведения различных исследований грудной клетки: рентгенографии либо УЗИ. Однако если существует подозрение на аневризму аорты, лечащий специалист рекомендует:

• рентгенологическое исследование,
• ЭхоКГ,
• КТ и МРТ грудной аорты.

Выявленная патология требует постоянного наблюдения, так как от скорости ее роста полностью зависит тактика лечения. Пациент находится под наблюдением до момента значительного увеличения аневризмы.

Чем опасна аневризма

Как было выше сказано, аневризма может существовать много лет и не доставлять проблем. Но не все так просто. На самом деле, это взрывчатка с тикающим часовым механизмом. Только время не показано. Стенка в любой момент может истончиться до такой степени, что не выдержит давления и порвется. В такой ситуации, к сожалению, медицинскую помощь оказать никто не успеет. Массивное кровотечение и остановка сердца. В ситуации с разрывом аорты спасти человека сложно, даже если в этот момент он будет находиться на операционном столе.

Вот почему так важно диагностировать данную патологию и вовремя ликвидировать аневризму.

Разнообразные формы аневризм

Существует также такое понятие, как расслаивающая аневризма аорты.

Если разрыв характерен для брюшной аорты, расслоение – прерогатива аневризмы грудного отдела. Расслоение также может привести к разрыву или другим осложнениям. Все зависит от того, на какие ветви оно распространится.

Суть расслоения заключается в отслойке внутренней оболочки сосуда – интимы. Причины этого в надрыве поврежденной интимы и воздействии давления крови, загоняемой под этот разрыв. Расслоение может распространяться как вниз, так и вверх, распространяясь на сердце и повреждая клапан и папиллярные мышцы. При распространении на коронарные сосуды может привести к инфаркту миокарда.

Главное отличие разрыва аневризмы грудной аорты и брюшной как раз и заключается в вышесказанном. В грудном отделе разрыву аорты предшествует расслоение, которое проявляется выраженной симптоматикой.

Если вовремя распознать расслоение, будет время на лечение и операцию, чтобы избежать разрыва. Аневризма брюшной аорты рвется сразу и без предупреждения.

Как развивается заболевание

Сначала начинает расслаиваться стенка сосуда, кровь попадает в щель между слоями, что способствует еще большему расслоению ткани и разрыву наружных слоев увеальной оболочки (всего их три). Кровь создает избыточное давление, и внешние слои растягиваются (аневризмы). При нарушении целостности последнего слоя диагностируется разрыв аорты. Трещина в стене от начала отслоения редко длится дольше 24 часов (чаще менее нескольких часов).

Есть и другой сценарий: пациент лечится сам. После аневризмы (выпячивания тонкой сосудистой стенки) артериальное давление, текущее от сердца, разрывает не внешний слой, а слой интимы. Затем межслоевое давление нормализуется, и аневризмы спонтанно заживают.

Виды разрыва брюшной аорты

Разрыв аневризмы брюшной аорты может произойти по нескольким сценариям:

1. В брюшную полость. Проявляется резким падением давления в результате геморрагического и болевого шока. Смерть наступает в считанные минуты.
2. Прорыв за брюшину. Характеризуется резкой болью в спине в области поясницы. Боль очень интенсивная и не купируется наркотическими анальгетиками. Гематома может сдавливать подвздошные артерии, приводя к ишемии конечностей.
3. Может прорваться в органы брюшной полости (желудок, тонкий кишечник).
4. Характерен геморрагический шок, рвота кровью и кровавый стул.

Прогнозы

Лечение разрыва аорты исключительно хирургическое
Все варианты протекания разрыва аорты являются смертельно опасными, даже если больной находится в стационаре, так как для оказания помощи специалистам остаются считанные минуты или часы. Еще более низкий процент выживаемости наблюдается среди пострадавших, у которых повреждение целостности этой магистральной артерии происходит вне лечебного учреждения.

Прогнозы при разрывах аорты всегда неблагоприятны. Вероятность летального исхода при этой сосудистой катастрофе составляет 90%.

Признаки расслаивающей аневризмы

Основные симптомы:

• Боль – интенсивная, локализуется за грудиной, в эпигастрии, может быть между лопаток и по ходу позвоночника. При переходе расслоения на брахиоцефальные сосуды или на сосуды почек может распространяться в голову и шею, поясницу и ноги.
• Характер боли – один из главных отличительных признаков. Боль острая, внезапная, резкая, носит мигрирующий характер.
• Возможна рвота, потеря сознания, неврологические расстройства.
• Нарушение гемодинамики – может быть повышенное или пониженное давление, частый пульс.
• Признаки сердечной недостаточности, одышка, отеки.
• Симптомы, обусловлены распространением расслоения на ветки и сопутствующей острой ишемией органов.

Схематическое изображение расслоения

Симптоматика может быть схожей с инфарктом миокарда, плевритом, заболеваниями средостения.

Причины

Точные причины развития аневризмы грудной аорты неизвестны, но к факторам, способствующим ее развитию, относятся:

• Синдром Марфана — генетическое заболевание, которое влияет на соединительную ткань в организме. Люди, родившиеся с синдромом Марфана, особенно подвержены риску развития аневризмы грудной аорты. У лиц с синдромом Марфана ослаблены стенки аорты — это делает их более восприимчивыми к развитию аневризмы. У людей с этим синдромом встречаются специфические физические особенности: высокий рост, очень длинные руки, деформация грудной клетки и проблемы со зрением.
• Другие заболевания соединительной ткани. Синдром Элерса-Данло способствует развитию аневризмы грудной аорты. При синдроме Элерса-Данло кожа, суставы и соединительная ткань становятся очень хрупкими, и кожа легко растягивается.
• Поражение клапанов сердца. Иногда у людей с поражением аортального клапана сердца (клапана, через который кровь вытекает из сердца) повышается риск развития аневризмы грудной аорты. Это особенно актуально для людей с двустворчатым клапаном аорты, когда аортальный клапан имеет только две створки вместо трех.
• Предыдущие повреждения аорты. Если ранее было повреждение аорты, такое как разрыв стенки аорты (расслоение аорты), риск развития аневризмы грудной аорты резко повышается.
• Травматическое повреждение. После травм в результате падений или дорожно-транспортных происшествий развиваются аневризмы грудной аорты.

Лечение

Состоявшийся разрыв ведет к летальному исходу. Поэтому основное лечение заключается в предотвращении разрыва аорты.

Если имеется аневризма, как надо себя вести:

• Избегать интенсивных физических нагрузок.
• Не допускать повышения артериального давления выше 140/80.
• Избегать стрессов.
• Избегать травм.
• Находиться под наблюдением врача и выполнять все его рекомендации.
• При возможности, должна быть выполнена операция по удалению аневризмы.

Оперативное лечение аневризмы

Различают открытые операции, при которых вскрывается брюшная полость, удаляется расширенная часть аорты и вместо нее ставится синтетический протез. Такая операция технически очень сложная, травматичная и длительная. Но результат стоит того.

Современный метод лечение аневризмы – постановка специального внутрисосудистого эндопротеза. Через разрез в области бедра и через бедренною артерию под рентгенконтролем эндопротез подводится к месту аневризмы. Под действием воздуха, нагнетаемого в него через катетер, расправляется и закрывает дефект аорты.

Вот такой сложный стент при распространении аневризмы до подвздошных артерий

Медикаментозное лечение

Лечение пациентов с расслаивающей аневризмой и угрозой разрыва проводится в отделении реанимации.

При расслоении назначаются наркотические анальгетики (морфин, фентанил) для обезболивания. Боль должна быть купирована обязательно. Назначаются также препараты, уменьшающие силу сердечного выброса (бета блокаторы) и препараты для снижения и контроля артериального давления на заданном уровне (эбрантил, энап). Повышение артериального давления выше 180/100 недопустимо в данной ситуации.

Разрыв аневризмы – крайне тяжелое осложнение заболеваний сосудов с большим процентом летальности. Важно вовремя диагностировать патологию и обратиться к опытным врачам для лечения и операции.

Острое травматическое повреждение аорты: визуализация и тактика ведения

Острое травматическое повреждение аорты (ОТПА) в большинстве случаев является летальным — при таком повреждении около 80 % пострадавших погибает еще до прибытия в стационар. Среди причин смертей в результате ДТП ОТПА по частоте уступает только черепно-мозговой травме. С улучшением вариантов визуализации, развитием хирургических методов лечения и чрескожных вмешательств смертность среди пациентов с ОТПА снизилась с 50 до 5 %. ОТПА встречается примерно в 2 % случаев тупой травмы грудной клетки, приблизительно 70 % из них — у жертв ДТП.

Точный патогенез ОТПА не совсем понятен, но предлагаемые механизмы заключаются в резком повышении внутрисосудистого давления (по типу эффекта гидравлического удара) и разрыве аорты, зажатой между телом позвонка и смещенной к позвоночнику грудиной (рис. 1). .

Рисунок 1 | Механизмы повреждения аорты у пациентов с тупой травмой грудной клетки

Методом выбора для диагностики ОТПА является КТ-ангиография, заменяющая обычную ангиографию. Она позволяет оценить нарушения интимы и косвенные признаки повреждения аорты, такие как периаортальная гематома. В экстренных условиях выполнять КТ с ЭКГ-синхронизацией для визуализации аорты нецелесообразно из-за длительной настройки, необходимости дополнительной подготовки и продолжительной задержки дыхания пациентами. С появлением новых КТ-сканеров с двумя источниками излучения и сверхбыстрой скоростью захвата стало возможно получение практически «неподвижных» изображений без двигательных артефактов, наблюдаемых в сердце и корне аорты при традиционной компьютерной томографии. С этими изображениями радиологическая оценка ОТПА может применяться для определения тактики ведения больного и прогноза.

Далее мы расскажем об актуальных аспектах визуализации, радиологической классификации, диагностике и тактике ведения больных с ОТПА, а также о последних достижениях, которые значительно влияют на точность визуализации у пациентов с этой травмой.

Благодаря своим диагностическим возможностям и доступности метода КТ-ангиография является исследованием выбора для диагностики ОТПА. Наиболее часто повреждаются перешеек аорты, восходящая аорта и аортальное отверстие диафрагмы, поэтому у пациентов с тупой травмой следует проводить КТ-сканирование грудной клетки и верхней части живота в артериальную фазу. Чаще всего КТ-ангиография выполняется как часть общей компьютерной томографии при обследовании пациентов с политравмой.

Появление КТ-сканеров с двумя источниками излучения и сканеров с 64 или более срезами произвело революцию в применении КТ при визуализации сердца и сосудов. Эти сканеры имеют пространственное разрешение в диапазоне от 0,25 до 0,47 мм, причем большинство новых сканеров предоставляют разрешение 0,33 мм. Также у таких сканеров очень быстрое вращение гентри, что приводит к более высокой скорости получения изображений — неподвижные изображения даже восходящей аорты могут быть получены без ЭКГ-синхронизации (рис. 2). Кроме того, артефакты движения от дыхания пациента минимальны, что дает необходимое диагностическое качество изображения.

Рисунок 2

Не синхронизированное с помощью ЭКГ КТ-изображение в аксиальном срезе на уровне синусов Вальсальвы (пространства между полулунными заслонками и стенкой аорты), полученное с помощью нового КТ-сканера с двумя источниками излучения (А) МСКТ на 64-срезовом сканере у того же пациента. Обратите внимание на отсутствие артефактов пульсации (указаны стрелками) в новом сканере с двумя источниками даже без ЭКГ-синхронизации.

Основанием для визуализации грудной клетки и верхней части живота в артериальную фазу является то, что большинство сосудистых повреждений анатомически происходит именно в этих областях, если только у пациента нет дополнительных факторов риска, таких как перелом таза, а значит возможного повреждения сосудов таза. Кроме того, визуализация грудной клетки только в артериальной фазе не препятствует обнаружению каких-либо серьезных патологий легких.

Низкодозированная отсроченная фаза сканирования живота и таза выполняется, если подтверждено повреждение в портальную венозную фазу исследования или есть подозрение на повреждение почек или мочевого пузыря. Начальная бесконтрастная фаза полезна для диагностики интрамуральной гематомы, однако она не выполняется как часть протокола при травме. Протокол КТ грудной клетки и живота для пациентов с тупой травмой приведен в Таблице 1.

Таблица 1 | Протокол КТ-обследования при тупой травме груди, живота и таза

В каждом случае сагиттальные и фронтальные трехмерные модели формируются через изображения в аксиальной плоскости. Другие трехмерные методы, включая проекции максимальной интенсивности (MIP — maximum intensity projection) и объемные изображения (VR — volume rendering), создаются на отдельной рабочей станции. Изогнутые реконструкции аорты создаются только в случаях, когда впоследствии при операции планируется размещение стента. Это трехмерное моделирование данных всегда считывается в сочетании с необработанными данными, что значительно помогает при планировании оперативных вмешательств.

МРТ почти никогда не используется для выявления повреждений у пациентов с тупой травмой. Тем не менее МР-ангиография также используется для диагностики травм: в основном к этому методу прибегают после установки эндоваскулярного стента или если почечная недостаточность исключает проведение КТ-ангиографии. Протокол МРТ для визуализации аорты выделен в Таблице 2. Если КТ- и МР-ангиография не могут быть выполнены из-за почечной недостаточности (СКФ < 30), пациентам лучше всего проводить КТ без контрастирования для интервального изменения диаметра аорты.

Таблица 2 | Протокол МР-ангиографии аорты

Хотя определяющим методом в большинстве случаев является КТ-ангиография, первоначальная оценка травмы часто начинается с рентгенографии органов грудной клетки. Данные, подозрительные для ОТПА при этом методе исследования, включают в себя:

• расширение средостения 8 см на уровне дуги аорты (или верхнее средостение, измеряющее приблизительно как 25 % ширины грудной клетки);
• неровность контура дуги аорты;
• невозможность определения аортопульмонального окна;
• затемнение границы легкого с аортой;
• отклонение трахеи или назогастральной трубки вправо;
• опущение левого главного бронха;
• расширенная левая паратрахеальная полоса.

КТ-ангиография обладает очень высокой чувствительностью (приблизительно 98 %) и почти 100 % специфичностью для диагностики. Признаки ОТПА на КТ-ангиографии могут быть разделены на прямые и косвенные.

Косвенные признаки ОТПА включают средостенную или периаортальную гематому, ретрокруральную гематому или небольшой калибр аорты дистальнее места повреждения. Местоположение средостенной гематомы имеет решающее значение, поскольку если между аортой и гематомой есть четко выраженный слой жировой ткани, следует рассмотреть альтернативные источники кровотечения (из вены, межреберной артерии или кости) (рис. 3). Периаортальная гематома без каких-либо явных признаков повреждения аорты может быть связана со скрытым повреждением интимы. Обычная ангиография может не давать достаточной диагностической визуализации у пациентов со скрытым повреждением интимы, поэтому дополнительно лучше использовать внутрисосудистое ультразвуковое исследование или трансэзофагеальную эхокардиографию. .

Рисунок 3

36-летний мужчина с медиастинальной гематомой и гемотораксом. Сагиттальное (А) и фронтальное изображение (В, С) КТ-ангиографии. Определяется четко выраженный слой жировой ткани между нисходящей аортой и гематомой (указана стрелками). Это предполагает, что аорта не является источником гематомы. Источником продолжающегося кровотечения служит межреберная артерия (стрелка на изображении С)

Прямые признаки ОТПА включают активную контрастную экстравазацию, разрыв (или травматическую псевдоаневризму), интрамуральный тромб, смещение аорты и аномалию контура аорты (включая внезапное изменение калибра, также известное как псевдокоарктация). При высоком риске наличия механизма повреждения, как при автотравме, оценка других возникающих при этом состояний также имеет решающее значение. Обычно ОТПА сопутствуют тяжелые травмы головы, повреждения легких и сердца, разрыв диафрагмы, внутрибрюшное кровотечение, переломы костей таза и длинных трубчатых костей.

Термин «минимальное повреждение аорты» (MПА) представляет собой развивающуюся концепцию, которая была введена в 1999 году в «Системе КТ оценки травм аорты Центра Пресли» (Таблица 3) для описания травм, которые носят незначительный характер.

Malhotra с соавт. первыми описали это повреждение и определили его как небольшой (< 1 см) посттравматический клапан интимы с минимальной периаортальной гематомой или без нее. Большинство из этих травм не могут быть диагностированы другими методами визуализации перед рутинным использованием КТ-ангиографии. Первоначально МПА обнаруживали примерно у 10 % пациентов с ОТПА, но более поздние исследования показали, что оно наблюдается примерно в 25–35 % случаев ОТПА. Увеличение частоты обнаружения МПА может быть связано с рядом факторов, таких как повышение доступности КТ-ангиографии, улучшение технологии КТ и повышение безопасности транспортных средств. Нисходящая аорта является наиболее распространенной локализацией MПА, на втором месте по частоте — перешеек аорты. Хотя общепринятым критерием МПА служит минимальная или отсутствующая средостенная гематома, не существует стандартного признака, который определял бы MПА. Варианты определения минимального или незначительного повреждения аорты в различных исследованиях даны в Таблице 3.

Таблица 3 | Определение группы пациентов с незначительными/минимальными повреждениями аорты в различных исследованиях

Использование различных признаков минимального или незначительного повреждения аорты вводит в заблуждение радиологов и хирургов, поскольку это может повлиять на тактические решения. Среди ключевых признаков в большинстве исследований рассматривался «маленький» интимный лоскут, внутрипросветный тромб или интрамуральная гематома без каких-либо аномалий внешнего контура и с минимальной периаортальной гематомой или без таковой в качестве MПА (рис. 4, 5). В большинстве исследований лоскут интимы считался «малым» при его размерах менее 1 см, так как у нелеченных лоскутов или тромбов интимы размерами более 1 см выявляется более высокая частота прогрессирования заболевания. .

Рисунок 4

Фронтальное (А) и сагиттальное (В) КТ-изображение органов грудной клетки 32-летнего мужчины (прыгнул с крыши здания). Определяется крошечный внутрипросветный тромб (стрелки) в аорте на уровне перешейка, без наружной гематомы или неправильной формы контура, позволяющей думать о повреждении аорты.

Рисунок 5

КТ-изображение органов грудной клетки в аксиальной плоскости 41-летнего мужчины (падение с мотоцикла). Определяетсянебольшой лоскут интимы (указан черной стрелкой) в переднем нисходящем отделе грудной аорты без наружной гематомы или деформации наружного контура, что соответствует минимальному повреждению аорты. Также мы видим перелом левого ребра (указан белой стрелкой) и двустороннее скопление жидкости в плевральной полости.

Как и в случае с диагностикой MПА, также нет единого мнения относительно ведения и наблюдения за этими травмами. В большинстве исследований предполагается, что их можно лечить неинвазивно путем контроля частоты сердечных сокращений и артериального давления, а также антикоагулянтной или антиагрегантной терапии. Выбор подходящей тактики лечения должен проводиться индивидуально с учетом других сопутствующих заболеваний. Предлагается первоначальное использование отрицательных инотропов (чаще всего бета-адреноблокаторов) для достижения целевых значений АД и ЧСС для уменьшения напряжения сдвига сосудов — систолического АД 120 мм рт. ст. или среднего значения АД 80 мм рт. ст., а также частоты сердечных сокращений менее 80 ударов в минуту. Препаратами второго ряда являются блокаторы кальциевых каналов или артериальные вазодилататоры. В рекомендациях Общества сосудистой хирургии (SVS) предлагается «выжидательная» тактика с последовательным наблюдением за состоянием интимы.

В последних руководствах Восточной ассоциации хирургии травм (EAST) отмечается, что нет достаточных доказательств для формулирования рекомендаций по консервативному лечению МПА с необходимостью проведения дополнительных исследований. Даже в рекомендациях SVS отсутствуют какие-либо конкретные рекомендации по «ожидаемому» течению заболевания и протоколу последующих действий. Визуальное наблюдение за MПА обычно варьируется в зависимости от опыта каждого конкретного учреждения и его текущих наблюдений. Хотя в последнем исследовании медицинского центра Harborview Heneghan с соавт. предполагают, что после проведения консервативного лечения МПА нет необходимости в последующей визуализации, в предыдущем исследовании, проведенном тем же институтом в 2014 году, Gunn с соавт. предложили использовать КТ-ангиографию на 3-й день, через 1 неделю и 1 месяц после травмы. В другом исследовании Mosquera с соавт. рекомендовали проводить КТ-ангиографическое исследование через 1, 3, 6 и 12 месяцев после травмы с последующим ежегодным МР-сканированием сердца и сосудов. Хотя нет единого мнения относительно графика профилактических исследований, большинство исследователей предполагает, что наблюдение обычно заканчивается, когда аорта возвращается к нормальному виду. Почти все исследования показывают, что у большинства пациентов заболевание не прогрессирует, а если это и происходит, то в первый месяц после травмы. Такой характер прогрессирования заболевания также подтверждается экспериментальными исследованиями на животных, которые показывают, что максимальная клеточная активность интимы и ее утолщение происходят через 3–4 недели после травмы. Если через это время отмечаются признаки стабилизации или улучшения визуализационной картины травмы, дальнейшее наблюдение может не потребоваться. В конечном счете существует необходимость в проспективном многоцентровом исследовании с использованием «фиксированного» анатомического определения «незначительного» повреждения аорты, при котором группу пациентов с MПА следует последовательно контролировать с заранее определенной частотой проведений КТ и продолжительностью наблюдения.

Существует несколько различных классификационных систем ОТПА (Таблица 4). Одна из наиболее широко используемых оценок ОТПА была предложена Azizzadeh с соавт. (одобрена Обществом сосудистой хирургии) и делит травмы на 4 степени: 1 класс — разрывы интимы (рис. 5), 2 класс — внутригрудная гематома или большой клапан интимы (рис. 6), 3 класс — псевдоаневризма (рис. 7, и 4 класс — свободный разрыв (рис. 9). Хотя эта система оценок дает прямое описание травмы, она не является руководством по лечению.

Таблица 4 | Классификации ОТПА

Рисунок 6

Мужчина 45 лет с тупой травмой грудной клетки. Аксиальная (А), фронтальная (В) и сагиттальная (С) плоскости изображении КТ-ангиографии. Определяется ОТПА в проксимальной части нисходящей аорты, вызвавшее интрамуральную гематому в области дуги аорты, ветвей дуги аорты (изогнутая стрелка на изображении С) и нисходящей грудной аорты (белые стрелки) с тромбом (полые стрелки на изображениях А и С).

Рисунок 7

Женщина 63 лет, пострадала в результате мототравмы. Аксиальный (А) и сагиттальный (В) срезы КТ органов грудной клетки. Определяется небольшая псевдоаневризма (указана белыми стрелками) в области перешейка аорты с медиастинальной гематомой (указана полой стрелкой).

Рисунок 8

Мужчина, 33 года, ОТПА. Аксиальное (А) и фронтальное (В) изображения КТ-ангиографии с ЭКГ-синхронизацией. Визуализируется псевдоаневризма восходящей грудной аорты из области над синотубулярным соединением. Размеры псевдоаневризмы 1,4 х 0,7 см. Нет признаков активной экстравазации контраста. Открытая стрелка указывает на небольшое кровотечение из жировой клетчатки средостения.

Рисунок 9

70-летняя женщина с травматическим разрывом аорты. Аксиальное (А) и фронтальное (В) КТ-изображения. Есть признаки полного разрыва передней стенки нисходящей грудной аорты (указаны стрелкой), вызывающего экстравазацию контрастного вещества (указано звездочкой). Обратите внимание на медиастинальную гематому и билатеральные скопления жидкости в плевральных полостях.

Существует множество вариантов лечения пациента с ОТПА, такие как традиционное открытое вмешательство, эндоваскулярное стентирование и выбор консервативной тактики для некоторых групп пациентов. Таким образом, оценка КТ-ангиографии ОТПА является в высшей степени ценной для планирования лечения. В дополнение к информации о степени тяжести и типе травм результаты КТ должны включать описание анатомии дуги аорты, признаков доминирования позвоночной артерии, любого существенного ранее существующего атеросклеротического заболевания или стеноза, предшествующие послеоперационные изменения (такие как аортокоронарный шунт), длину повреждения аорты, диаметр аорты выше и ниже травмы, а также близость расположения левой подключичной артерии (в случае травмы перешейка аорты). Эта информация помогает врачу выбирать варианты лечения и вид оперативного вмешательства. Например, хирургическое восстановление аорты обычно включает левую задне-боковую торакотомию, часто требующую подключения пациента к аппарату искусственного кровообращения. Визуализация помогает хирургу определить точную область травмы и предоставляет информацию о других травмах, которые можно лечить, используя тот же доступ.

Несколько дополнительных важных рентгенологических результатов, на которые следует обратить внимание при планировании эндоваскулярного стентирования — наличие какого-либо очагового поражения или тромба, информация о проксимальной и дистальной зоне установки стента (предпочтительная длина — 2 см), наличие кальцификации в зоне установки стента, извитость аорты и диаметр сосудов доступа.

Существуют разные мнения относительно лучшего варианта ведения пациентов с такой травмой. Исследования показали, что рост использования эндоваскулярных стентов среди пациентов, нуждающихся в оперативном лечении, привел к снижению частоты ранних осложнений и уменьшению сроков пребывания в стационаре. В последних руководствах EAST рекомендуется использовать эндоваскулярное протезирование у пациентов, у которых нет противопоказаний к процедуре.

Рекомендации также предполагают, что у гемодинамически стабильных пациентов окончательное лечение ОТПА должно быть отложено до тех пор, пока не будут устранены другие острые опасные для жизни травмы. Раннее лечение ОТПА может быть связано с более высокой частотой возникновения параплегии и почечной недостаточности. Но если пациент гемодинамически нестабилен и на КТ имеются прямые признаки повреждения аорты, необходимо неотложное лечение повреждения аорты. Предлагаемый алгоритм тактики при ОТПА у пациентов с тупой травмой, основанный на рекомендациях EAST Practice Work Group, приведен в таблице 5.

Таблица 5 | Тактика при ОТПА, основанная на рекомендациях Восточной Ассоциации Хирургов-Травматологов (EAST practice work group)

Анализ национальной стационарной выборки Ultee et al. показали, что лечение с помощью эндоваскулярных методов (TEVAR — thoracic endovascular aortic repair) увеличилось с 6,5 % от оперативного объема в 2005 году до 87 % в 2011 году. Общая смертность от травмы аорты также снизилась, что объясняется использованием TEVAR, расширением показаний к применению, улучшением навыков хирургов и расширением технических возможностей. Травма аорты, относительно распространенная в младшей возрастной группе, приводит ко многим уникальным проблемам, связанным с ее лечением и исходами. Средний размер аорты в этой популяции намного меньше, чем при аневризматических заболеваниях, и поэтому ранний опыт применения EVAR (endovascular aortic repair — эндоваскулярные вмешательства на аорте) столкнулся с проблемами при определении размеров трансплантата. Геометрия дуги у более молодых пациентов также является более острой, что связано с плохой совместимостью эндотрансплантата с дугой аорты. Сообщается о 0–18 % степени инфолдинга, миграции, коллапса стента и даже острой окклюзии аорты, требующих повторного вмешательства, при этом большинство осложнений происходит на ранних сроках после операции. Ремоделирование аорты у этих пациентов может также отличаться тем, что аорта, дистальная к левой подключичной артерии, расширяется с большей скоростью, чем проксимальные сегменты. Помимо технических достижений, было предложено использование процедурных модификаций, таких как ограничение избыточного размера трансплантата до 10 % для приспособления к последующему ремоделированию. Влияние этих факторов на отдаленные результаты требует дальнейшего изучения.

Благодаря тому, что гибридные операционные залы и становятся все более распространенными, параллельные улучшения в визуализации, такие как КТ с конусным пучком, термоядерная визуализация и IVUS (intravessel ultrasound — внутрисосудистое ультразвуковое исследование), также облегчают оперативные и интервенционные процедуры, сводя к минимуму облучение и использование контрастных препаратов. Это, а также лучшее качество изображения, имеют решающее значение для технического успеха сложных эндоваскулярных процедур на аорте. Лучшее программное обеспечение для планирования и визуализация слияния полезны для точного развертывания трансплантата, и это может быть дополнительно подтверждено IVUS. Использование IVUS при вмешательствах на аорте улучшает понимание сложной анатомии и, как показано, уменьшает количество используемого контраста и общее время операции.

Пациент с тупой травмой требует междисциплинарного подхода к лечению. Поскольку ОТПА является жизнеугрожающим состоянием, исходы которого почти всегда непредсказуемы, необходимо формирование многопрофильных бригад для быстрой оценки, сортировки и ведения пациентов с подозрением на ОТПА (на основании физикального осмотра, внешних или КТ-признаков, или известного предшествующего анамнеза). В эту группу входят специалисты по визуализации сердечно-сосудистой системы, интервенционной радиологии, кардиохирургии, сосудистой и эндоваскулярной хирургии, кардиологии, анестезиологии-реаниматологии. Команда должна обеспечить экспертную оценку для всех острых ситуаций и обсудить различные варианты подходов к лечению ОТПА, включая использование эндоваскулярных методов, минимально инвазивных и открытых операций. По опыту исследователей, именно междисциплинарный командный подход к ведению пациентов с ОТПА имеет решающее значение для надлежащего лечения.

Источники:

1. Fox N, Schwartz D, Salazar JH, et al. Evaluation and manage- ment of blunt traumatic aortic injury: a practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(1):136–46.
2. Neschis DG, Scalea TM, Flinn WR, Griffith BP. Blunt aortic injury. N Engl J Med. 2008;359(16):1708–16.
3. Heneghan RE, Aarabi S, Quiroga E, Gunn ML, Singh N, Starnes BW. Call for a new classification system and treatment strategy in blunt aortic injury. J Vasc Surg. 2016;64(1):171–6.
4. Ungar TC, Wolf SJ, Haukoos JS, Dyer DS, Moore EE. Derivation of a clinical decision rule to exclude thoracic aortic imaging in patients with blunt chest trauma after motor vehicle collisions. J Trauma. 2006;61(5):1150–5.
5. Steenburg SD, Ravenel JG, Ikonomidis JS, Schonholz C, Reeves S. Acute traumatic aortic injury: imaging evaluation and man- agement. Radiology. 2008;248(3):748–62.
6. Nagpal P, Khandelwal A, Saboo SS, Bathla G, Steigner ML, Rybicki FJ. Modern imaging techniques: applications in the management of acute aortic pathologies. Postgrad Med J. 1078;2015(91):449–62.
7. Seimens Healthineers USA
8. Starnes BW, Lundgren RS, Gunn M, et al. A new classification scheme for treating blunt aortic injury. J Vasc Surg. 2012;55(1): 47–54.123
9. Lamarche Y, Berger FH, Nicolaou S, et al. Vancouver simplified grading system with computed tomographic angiography for blunt aortic injury. J Thorac Cardiovasc Surg.2012;144(2):347–54.
10. Rogalla P, Kloeters C, Hein PA. CT technology overview: 64-slice and beyond. Radiol Clin North Am. 2009;47(1):1–11.
11. Voitle E, Hofmann W, Cejna M. Aortic emergencies-diagnosis and treatment: a pictorial review. Insights Imaging. 2015;6(1):17–32.
12. Nagpal P, Saboo SS, Khandelwal A, Duran-Mendicuti MA, Abbara S, Steigner ML. Traumatic right atrial pseudoaneurysm. Cardiovasc Diagn Ther. 2015;5(2):141–4.
13. Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal trauma. Radiology. 2012;265(3):678–93.
14. Fishman EK, Ney DR, Heath DG, Corl FM, Horton KM, Johnson PT. Volume rendering versus maximum intensity projection in CT angiography: what works best, when, and why. Radiograph- ics. 2006;26(3):905–22.
15. Sammer M, Wang E, Blackmore CC, Burdick TR, Hollingworth W. Indeterminate CT angiography in blunt thoracic trauma: is CT angiography enough? AJR Am J Roentgenol. 2007;189(3):603–8.
16. Fabian TC, Richardson JD, Croce MA, et al. Prospective study of blunt aortic injury: Multicenter Trial of the American Association for the Surgery of Trauma. J Trauma.1997;42(3):374–80 (dis- cussion 80–83).
17. Kram HB, Appel PL, Wohlmuth DA, Shoemaker WC. Diagnosis of traumatic thoracic aortic rupture: a 10-year retrospective analysis. Ann Thorac Surg. 1989;47(2):282–6.
18. Gavant ML. Helical CT grading of traumatic aortic injuries. Impact on clinical guidelines for medical and surgical manage- ment. Radiol Clin North Am. 1999;37(3):553–74.
19. Malhotra AK, Fabian TC, Croce MA, Weiman DS, Gavant ML, Pate JW. Minimal aortic injury: a lesion associated with advancing diagnostic techniques. J Trauma.2001;51(6):1042–8.
20. Forman MJ, Mirvis SE, Hollander DS. Blunt thoracic aortic injuries: CT characterisation and treatment outcomes of minor injury. Eur Radiol. 2013;23(11):2988–95.
21. Gunn ML, Lehnert BE, Lungren RS, et al. Minimal aortic injury of the thoracic aorta: imaging appearances and outcome. Emerg Radiol. 2014;21(3):227–33.
22. Paul JS, Neideen T, Tutton S, et al. Minimal aortic injury after blunt trauma: selective nonoperative management is safe. J Trauma. 2011;71(6):1519–23.
23. de Mestral C, Dueck A, Sharma SS, et al. Evolution of the inci- dence, management, and mortality of blunt thoracic aortic injury: a population-based analysis. J Am Coll Surg. 2013;216(6):1110–5.
24. Osgood MJ, Heck JM, Rellinger EJ, et al. Natural history of grade I–II blunt traumatic aortic injury. J Vasc Surg. 2014;59(2):334–41.
25. Kidane B, Abramowitz D, Harris JR, DeRose G, Forbes TL. Natural history of minimal aortic injury following blunt thoracic aortic trauma. Can J Surg Journal canadien de chirurgie.2012;55(6):377–81.
26. Mosquera VX, Marini M, Lopez-Perez JM, et al. Role of conservative management in traumatic aortic injury: comparison of long-term results of conservative, surgical, and endovascular treatment. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;142(3):614–21.
27. Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treat- ment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2014;35(41):2873–926.
28. Lee WA, Matsumura JS, Mitchell RS, et al. Endovascular repair of traumatic thoracic aortic injury: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg. 2011;53(1):187–92.
29. Neville RF, Padberg FT Jr, DeFouw D, Hernandez J, Duran W, Hobson RW 2nd. The arterial wall response to intimal injury in an experimental model. Ann Vasc Surg.1992;6(1):50–4.
30. Azizzadeh A, Keyhani K, Miller CC 3rd, Coogan SM, Safi HJ, Estrera AL. Blunt traumatic aortic injury: initial experience with endovascular repair. J Vasc Surg. 2009;49(6):1403–8.
31. Forcillo J, Philie M, Ojanguren A, et al. Outcomes of traumatic aortic injury in a primary open surgical approach paradigm. Trauma Mon. 2015;20(2):e18198.
32. Fanelli F, Dake MD. Standard of practice for the endovascular treatment of thoracic aortic aneurysms and type B dissections. Cardiovasc Intervent Radiol. 2009;32(5):849–60.
33. Ultee KH, Soden PA, Chien V, et al. National trends in utilization and outcome of thoracic endovascular aortic repair for traumatic thoracic aortic injuries. J Vasc Surg.2016;63(5):1232–9.
34. Forbes TL, Harris JR, Lawlor DK, Derose G. Aortic dilatation after endovascular repair of blunt traumatic thoracic aortic inju- ries. J Vasc Surg. 2010;52(1):45–8.
35. Farber MA, Mendes RR. Endovascular repair of blunt thoracic aortic injury: techniques and tips. J Vasc Surg. 2009;50(3):683–6. 36. Kolbel T, Dias N, Resch T, Holst J, Sonesson B, Malina M. In situ bending of thoracic stent grafts: clinical application of a novel technique to improve conformance to the aortic arch.
36. J Vasc Surg. 2009;49(6):1613–6.
37. Neschis DG, Moainie S, Flinn WR, Scalea TM, Bartlett ST, Griffith BP. Endograft repair of traumatic aortic injury—a tech- nique in evolution: a single institution’s experience. Ann Surg. 2009;250(3):377–82.
38. Stangenberg L, Shuja F, Carelsen B, Elenbaas T, Wyers MC, Schermerhorn ML. A novel tool for three-dimensional roadmap- ping reduces radiation exposure and contrast agent dose in com- plex endovascular interventions. J Vasc Surg. 2015;62(2):448–55.
39. Song TK, Donayre CE, Kopchok GE, White RA. Intravascular ultrasound use in the treatment of thoracoabdominal dissections, aneurysms, and transections. Semin Vasc Surg. 2006;19(3):145–9.
40. Guo BL, Shi ZY, Guo DQ, et al. Effect of intravascular ultrasound- assisted thoracic endovascular aortic repair for ‘‘complicated’’ type B aortic dissection. Chin Med J (Engl). 2015;128(17):2322–9.
41. Dijkstra ML, Eagleton MJ, Greenberg RK, Mastracci T, Her- nandez A. Intraoperative C-arm cone-beam computed tomogra- phy in fenestrated/branched aortic endografting. J Vasc Surg. 2011;53(3):583–90.
42. Bashore TM, Bates ER, Berger PB, et al. American College of Cardiology/Society for Cardiac Angiography and Interventions Clinical Expert Consensus Document on cardiac catheterization laboratory standards. A report of the American College of Car- diology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol. 2001;37(8):2170–214.
43. Alberta HB, Secor JL, Smits TC, et al. Comparison of thoracic aortic diameter changes after endograft placement in patients with traumatic and aneurysmal disease. J Vasc Surg. 2014;59(5):1241–6.
44. Watson J, Slaiby J, Garcia Toca M, Marcaccio EJ Jr, Chong TT. A 14-year experience with blunt thoracic aortic injury. J Vasc Surg. 2013;58(2):380–5.
45. Fearn S, Lawrence-Brown MM, Semmens JB, Hartley D. Follow- up after endovascular aortic aneurysm repair: the plain radio- graph has an essential role in surveillance. J Endovasc Ther. 2003;10(5):894–901.
46. Riesenman PJ, Brooks JD, Farber MA. Acute blunt traumatic injury to the descending thoracic aorta. J Vasc Surg. 2012;56(5):1274–80. 47. Estrera AL, Miller CC 3rd, Guajardo-Salinas G, et al. Update on blunt thoracic aortic injury: fifteen-year single-institution expe- rience. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;145(3 Suppl):S154–8. 48. Rabin J, DuBose J, Sliker CW, O’Connor JV, Scalea TM, Griffith BP. Parameters for successful nonoperative management of trau- matic aortic injury. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;147(1):143–9.

Факторы риска

К факторам риска развития аневризмы грудной аорты относятся:

• Возраст. Патологии чаще всего возникают у людей в возрасте 60 лет и старше.
• Употребление табака. Чем дольше вы курите или жуете табак, тем выше риск.
• Высокое артериальное давление: гипертоническая болезнь повреждает кровеносные сосуды в организме, повышая риск развития аневризмы.
• Отложение бляшек в артериях (атеросклероз аорты). Атеросклероз повреждает слизистую оболочку кровеносного сосуда, увеличивает риск развития аневризматического расширения.
• Мужской пол. У мужчин чаще, чем у женщин, развиваются аневризмы аорты. Тем не менее, у женщин с аневризмами риск их разрыва выше, чем у мужчин.
• Расовая принадлежность. Аневризмы аорты чаще встречаются у белых людей, чем у представителей других рас.
• Семейный анамнез. У людей с семейным анамнезом аневризмы аорты риск ее развития повышен. У лиц с семейным анамнезом аневризмы, они развиваются в более молодом возрасте и чаще подвержены разрыву.

Замена деталей

Консервативное лечение применяется лишь при серьезных противопоказаниях к оперативному вмешательству (пожилой возраст, наличие сопутствующих системных заболеваний и т. д.). Чаще всего используются хирургические методы.

Имплантация синтетического протеза. Искусственный сосуд обладает хорошей биосовместимостью и может существовать в организме неограниченное время. Проведение этой операции требует от хирурга высочайшего профессионализма и виртуозного владения техникой. Труднее всего оперировать грудные и грудобрюшные аневризмы, поскольку эти довольно длительные и сложные хирургические манипуляции осуществляются в условиях искусственного кровообращения. Полостную операцию выполняют при всех видах аневризмы, но на брюшной части аорты может быть применен менее травматичный способ лечения.

Метод стентирования. Путем пункции бедренной артерии в аорту вводят металлический стент, снаружи покрытый специальной тканью. Открываясь в аорте, он укрепляет стенки сосуда и предохраняет его от разрыва. После операции пациент должен постоянно поддерживать нормальное давление и избегать чрезмерных нагрузок.

Хирургические вмешательства

Хирургическое лечение рекомендуется при размере аневризмы 5,6 см и более. Если у вас есть синдром Марфана, другие заболевания соединительной ткани или семейный анамнез аневризмы аорты, ваш врач может рекомендовать вам операцию даже при небольших размерах аневризмы.

В зависимости от вашего состояния и расположения аневризмы грудной аорты, ваш врач порекомендует:

• Открытую операцию на грудной клетке. Операция со вскрытием грудной клетки для лечения аневризмы грудной аорты заключается в удалении поврежденного участка аорты и замены его синтетической трубкой (протезом), которую пришивают вместо удаленного участка. Эта процедура требует вскрытия живота или грудной клетки, продолжительность операции более 4 часов и для полного восстановления понадобится несколько месяцев.
• Эндоваскулярное вмешательство. Через небольшой разрез в паховой области, проводят специальный стент-графт к области расширения аорты. После чего стент-графт раскрывают, оценивают его положение и закрепляют. Операция по стентированию аорты проводится в условиях ангиографической операционной, длится 1 – 1,5 часов и период восстановления занимает примерно 1,5-2 недели.
• Другие операции на сердце. Если у вас есть заболевание, способствующее формированию аневризмы, например, поражение клапанов сердца, ваш врач порекомендует дополнительные операции по восстановлению или замене поврежденных клапанов для предотвращения ухудшения состояния аневризмы.

Подготовка к приему у врача

Если вы подозреваете у себя наличие аневризмы грудной аорты или беспокоитесь о риске развития аневризмы в связи с семейным анамнезом, запишитесь на прием к врачу в сосудистую клинику. Если аневризма обнаружена на ранней стадии, лечение может быть более простым и эффективным.

Поскольку в большинстве случаев аневризмы грудной аорты выявляют во время обычного медицинского обследования или во время обследования по другой причине, нет необходимости специально готовиться к визиту к врачу. Если вы проходите обследование по поводу аневризмы аорты, ваш врач, скорее всего, спросит, были ли аневризмы аорты у кого-нибудь из ваших родственников, поэтому будьте готовы ответить на этот вопрос. Будьте готовы к обсуждению вашего рациона питания, физической активности и вредных привычек. Если вы не соблюдаете диету или не занимаетесь спортом, будьте готовы поговорить с врачом о проблемах, с которыми вы можете столкнуться в начале лечения. Обязательно сообщите своему врачу, если вы курите или бросили курить.

Искать и не сдаваться

Расслаивающаяся аневризма (продольный разрыв аорты) протекает практически бессимптомно. В момент разрыва сосуда больной испытывает сильнейшую «раздирающую» боль в груди, которую часто принимают за симптомы другого сердечно-сосудистого заболевания, например инфаркта миокарда. Если не принять скорых хирургических мер, смерть после разрыва аорты может наступить через 2 часа.

Дабы не довести до такой ситуации, нужно вовремя пройти обследование. При ультразвуковом исследовании можно обнаружить аневризму даже в том случае, когда опасного расширения сосуда еще нет, но оно вот-вот появится. Рентгенография очень информативна при брюшной аневризме, так как она хорошо просматривается за счет оседания кальция на стенках сосуда. Более детальные исследования – компьютерную и магнитно-резонансную томографию – проводят после ультразвукового метода. Они позволяют определить стратегию дальнейшего лечения. Считается, что, если диаметр аневризмы менее 5 см, опасность разрыва сосуда невелика. При больших размерах риск увеличивается.