Дисфагия диагностируется при нарушении работы центров, ответственных за процесс глотания. В результате у 60% постинсультных больных проявляется спастика лицевых мышц, языка, гортани или пищевода. И встает вопрос не только полноценного питания, но и предотвращения таких осложнений, как аспирационная пневмония, которая возникает при попадании жидкости или частиц пищи в дыхательные пути.
В итоге, вместо активного восстановления после инсульта у пожилого человека возникают новые проблемы: по причине недоедания и обезвоживания организма снижается реабилитационный потенциал, появляется риск обструкции дыхательных путей, аспирации и т.д.
Как проводится диагностика, и подбираются методики работы с проблемами глотания после инсульта?
Дисфагия диагностируется несколькими методами. Используются видеофлюроскопия, фиброоптическая эндоскопия, УЗИ, манометрия, пальцевой метод. Главная задача данных методов – определить, на какой фазе глотания у пациента возникают проблемы. Только определив это, можно решать проблему питания, принимать меры безопасности и работать над процессом восстановления функций всех органов, задействованных в процессе. В ситуации, когда после инсульта процесс глотания нарушен, на первое время может быть принято решение о постановке зонда.
Принимается такое решение на основе проведения сертифицированных скрининговых тестов, которые помогают определить, можно ли этого больного кормить через зонд или нельзя, поскольку это может грозить аспирацией. Зонд и трахеотомическая трубка ставятся временно. Не более чем на месяц. Потому что зонд, из какого бы «дружественного» человеческому организму пластика он не был сделан, в результате постоянного контакта может сформировать пролежни в носоглотке, пищеводе, вызвать повреждения слизистой. А постоянное раздражение слизистой оболочки приводит к отделению секретов защитного плана, которые могут мешать процессу занятий с логопедом.
Зонд ставится из соображений безопасности и позволяет решить вопрос с питанием. Если глотание восстанавливается, зонд убирается, и человек начинает глотать сам. Тогда логопедом совместно с диетологом определяется, как именно следует кормить такого пациента – использовать смеси, специально измельченную пищу, загустители (поскольку воду порой проглотить сложнее, чем, например, пюре).
Но если глотание в течение месяца не восстановилось, ставится гастростома — гастростомическая трубка. Она большего диаметра, чем зонд, что позволяет в отличие от зонда свободно кормить больного не только специальными смесями, но еще и более грубой пищей. Важно, что есть возможность ее прочистить.
Иногда гастростома накладывается для того, чтобы облегчить выполнение упражнений по глотанию. Поскольку сделать это с зондом гораздо сложнее. Поэтому гастростома может стоять как всю жизнь, так и столько, сколько нужно, чтобы восстановить процесс глотания.
Центр неврологии в Москве
Дисфагия определяется как нарушение самостоятельного глотания. Глотание довольно сложный процесс, состоящий из 3 фаз: ротовой, глоточной и пищеводной. Множество причин может вызвать дисфагию, это заболевания щитовидной железы, сердца, лимфатических узлов, пищевода, онкология, нарушение нервных функций.
Симптомы дисфагии:
- Нарушение или невозможность глотания
- Болевые ощущения во время глотания
- Попадание жидкости и пищи в гортань, трахею и нос
Дисфагия может быть связана со следующими состояниями:
- Воспаление в ротовой полости
- Воспаление пищевода, гортани, глотки
- Наличие инородного тела
- Опухоль или рубцовое сужение
- Диффузный спазм в пищеводе
В отделение неврологии часто поступают больные с нарушенным глотанием. С ними должен работать логопед. Когда больной поступает в отделение, логопед изучает качество глотания. Для этого используется шкала оценки дисфагии, тест трех глотков, протокол. Потом логопед подробно описывает в своих документах такие параметры, как состояние мимики пациента, состояние его артикуляционного аппарата, голоса, дыхания, мягкого неба. Логопед дает рекомендации больному и его родным:
- Как правильно кормить больного, который перенес инсульт
- Характер питания
- Самостоятельные занятия по мимической гимнастике
При дисфагии проводится восстановительное обучение, которое помогает заново научиться глотать. В неврологическом отделении Юсуповской больницы работает логопед, который помогает больным после инсульта с дисфагией нормализовать глотательную функцию.
Каждый день в больнице проводятся логопедические занятия. Одно занятие длится 20 минут. Заканчивает занятие логопедический массаж. Если дисфагии нет, больному показана нормальная диета без ограничений. Легкая степень дисфагии проявляет себя затруднением с проглатыванием твердой пищи, а жидкая пища проходит без проблем. Следующая степень – больной может глотать только жидкость. Тяжелая степень – есть затруднения с проглатыванием жидкости и слюны. Самая тяжелая степень – полная дисфагия.
Как проводится ЛФК при дисфагии
Для начала логопед должен подготовить оборудование для занятия. Понадобится следующий инвентарь: подушки, стол, стул (для больных, которые могут сидеть), нескользящий коврик, кружка, тарелка, нож, салфетки. В ходе занятия атмосфера должна быть положительной и спокойной. Нужно выключить телевизор, если есть возможность, оградить пациента от других занавеской или ширмой. Если это необходимо, изолировать больного.
Потом нужно будет подготовить больного к занятию. Нужно аккуратно очистить его ротовую полость. Пища должна быть вкусной и аппетитной, иметь определенную консистенцию. Еда должна быть теплой, но не горячей. Больным с дисфагией требуется длительное время, чтобы покушать. При повышенной чувствительности у пациента можно кормить его пищей комнатной температуры. Твердую и жидкую еду предлагайте в разное время. Это снизит риск аспирации.
Какими могут быть упражнения по восстановлению глотания?
- Покашлять
- Зевнуть, широко открыв рот
- Напрячь ротовую полость и изобразить свист без звука
- Похрапеть
- Полоскать горло
- Проглотить ложку манной каши
- Говорить звуки «а» и «э» 5 раз
- Высунуть язык, а потом произносить звук «г»
- Выдвинуть вперед нижнюю челюсть и произнести звук «ы»
- Проглотить капли воды из пипетки
- Сомкнуть губы и протянуть звук «м»
- Высоко и низко тянуть звук «и». Это надо делать на одном выдохе
Упражнения по улучшению артикуляции:
- Произнесение звуков о, и, у
- Произнесение звуков п, ф, в. Нижнюю губу подводить под верхние зубы
- Сочетание звуков ой, фу, фи
- Произнесение слов по слогам (окошко, изюм, пуфик, Фекла)
Записаться в Юсуповскую больницу:
- по телефону: +7 925 191 50 55
- заполнить форму: ЗАЯВКА НА ЛЕЧЕНИЕ
- получить консультацию по электронной почте [email protected]
- адрес клиники: Москва, Нагорная ул., 17 к 6
+7 (495) 506 61 01 –
ЗАПРОС в КЛИНИКУ
Методы лечения дисфагии
Лечение дисфагии зачастую основано на применении компенсаторного и реабилитационного подходов. Компенсаторные приемы кардинальным образом не решают проблему, однако они позволяют компенсировать слабость мышц, обеспечивающих акт глотания, и тем самым ослабить симптомы расстройства. Данная стратегия подразумевает изменение консистенции пищи для облегчения проглатывания и выполнение позиционных лечебных маневров (например, вращение или наклон головы), которые помогают проталкивать пищу по пищеводу.
Реабилитационный метод лечения направлен на изменение физиологии глотания и восстановление глотательной функции, за счет чего достигается улучшение состояния в долгосрочной перспективе. Комплекс мер может включать в себя упражнения для наращивания силы мышц головы, рта, гортани и пищевода, а также обучение техникам глотания, обеспечивающим блокировку дыхательных путей. В настоящее время в рамках реабилитационного лечения применяются различные глотательные маневры – например, «глоток над голосовой щелью», когда больной делает вдох, задерживает дыхание и после этого совершает глоток.
Программа реабилитации после коронавируса
Реабилитация после ковида в КИТ обычно проходит комплексно: медикаментозное лечение сочетается с реабилитационными процедурами. Курс лекарственной терапии подбирается индивидуально, время приема препаратов составляет обычно от 5 до 10 дней. Одновременно с приемом лекарств составляется и назначается персональный курс реабилитационных процедур сроком от 2 до 4 недель.
Курс лекарственной терапии
С помощью лекарственных средств терапия направлена на:
- Нормализацию транспорта питательных веществ и кислорода.
- Улучшение обмена веществ органов и тканей, уменьшению уровня свободных радикалов.
- Уменьшение воспалительных и дегенеративных изменений нервной ткани.
- Улучшение работы сердечно-сосудистой системы.
- Борьбу с астеническим синдромом (утомляемость, тревожность, ухудшение памяти, снижение концентрации внимания).
- Улучшение работы вегетативной нервной системы (головокружение, потливость)
Курс реабилитационных процедур
- Внутривенная лазерная терапия (ВЛОК) и магнитолазеротерапия (МЛТ) — нормализует тканевое дыхание, активизирует кровообращение, разжижает кровь, устраняет застой лимфы, восстанавливает транспортную функцию крови, стимулирует иммунитет.
- Рефлексотерапия (акупунктура, иглоукалывание) — улучшает микроциркуляцию в органах и тканях, нормализует артериальное давление, улучшает тонус мягких тканей, положительно влияет на иммунитет, успокаивающий эффект.
- Мануальный и реабилитационный (восстановительный) медицинский массаж (комбинация разных методик) — восстанавливает утраченный объем движений, улучшает тонус мышц в проблемных зонах, улучшает диафрагмальное дыхание и работу дыхательной мускулатуры, улучшает кровообращение, общетонизирующий эффект.
- Занятия в зале лечебной физкультуры (восстановительная лечебная физкультура, кинезиотерапия, векторная гимнастика) — восстанавливают утраченный объём движений и нормализуют мышечный тонус, восстанавливают переносимость физических нагрузок, активизируют работу сердечно-сосудистой и дыхательной системы.
Терапевтическое и оперативное лечение
Реабилитационная терапия является достаточно эффективным методом лечения дисфагии. Однако в тех случаях, когда расстройство вызвано наличием хронических заболеваний, таких как ГЭРБ, или связано с особой формой и размером пищевода, может потребоваться терапевтическое лечение или даже хирургическое вмешательство. Консервативное лечение включает в себя прием антацидов или других лекарственных средств для контроля симптомов ГЭРБ. Если причиной нарушения глотания является снижение уровня слюноотделения или сгущение слюны, больному могут быть назначены специальные медицинские препараты.
Если затруднение глотания вызвано слишком маленьким диаметром пищевода или слишком большой плотностью его мышечной ткани, то дефект, как правило, устраняют оперативным путем, например, посредством проведения лапароскопической кардиомиотомии. В ходе операции хирург выполняет рассечение мышц нижнего пищеводного сфинктера, чтобы обеспечить более свободное прохождение пищи из пищевода в желудок.
Когда нужно идти к врачу-реабилитологу
Вам стоит записаться к нам на прием, если после выздоровления от COVID-19 и самостоятельных упражнений дома:
- вы продолжаете испытывать одышку даже при минимальной физической нагрузке,
- при занятии физическими упражнениями вы чувствуете тошноту, головокружение, сдавленность в груди, сильно потеете;
- ваша память не улучшается, внимание по-прежнему рассеянно, чувство усталости не проходит;
- у вас постоянно плохое настроение и это состояние не проходит несколько недель подряд.
Все эти признаки могут говорить о том, что реабилитация после коронавируса требует участия врача. Мы поможем скорректировать план восстановления здоровья и поможем вам быстрее вернуться к нормальной жизни.
Причины нарушения глотания и признаки состояния
Повреждение тканей на фоне острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) может никак не сказаться на способности человека принимать пищу. В этом случае сразу после восстановления сознания больной начинает питаться привычным образом. Причины проблемы с глотанием могут быть следствием сбоя в течении рефлекторных процессов или результатом паралича лицевой мускулатуры одной из сторон лица. Иногда дисфагия возникает на фоне поражения глотательного центра в стволе головного мозга. Это самый неблагоприятный вариант развития событий, при котором устранить расстройство крайне сложно.
Сбой глотательной функции проявляется по-разному:
- возникают сложности с пережевыванием пищи;
- пища не передвигается изо рта в горло и пищевод;
- при проглатывании еды появляется боль, обильно выделяется слюна;
- содержимое рта переходит в носовые ходы, трахею и бронхи;
- употребление пищи вызывает сильную изжогу;
- из-за патологического напряжения мышц пищевода еда не проходит, а блокирует его просвет.
Признаки нарушения глотания при инсульте редко выступают в качестве обособленного состояния. Чаще всего они сопровождаются дефектами или отсутствием речи, невозможностью контролировать поток слюны, сильным кашлем.
Последствия и опасность дисфагии
Стойкое нарушение глотательного рефлекса снижает качество жизни пациента и замедляет процесс его восстановления. Риски инвалидизации таких больных очень высоки. Опасность развития тяжелых осложнений увеличивает вероятность летального исхода даже после выхода больного из критического состояния.
У пострадавших от ОНМК с нарушением глотания может развиться:
Прочтите также: Курение приводит к инсульту
- бронхопневмония – острое воспаление стенок бронхиол;
- обезвоживание организма;
- стойкое нарушение энергетического обмена;
- кахексия – слабость и крайнее истощение на фоне снижения веса.
Тот факт, что глотательный рефлекс отсутствует или нарушен, становится очевиден из клинической картины.
Для подтверждения диагноза проводятся видеофлюороскопия, фарингеальнаямонометрия, фиброоптическая оценка глотания с помощью эндоскопа, пульсовая оксиметрия и другие варианты исследований.
Фазы глотания
Выбор наиболее эффективного плана лечения дисфагии во многом зависит от причины проблемы и этапа, на котором наблюдаются трудности проглатывания. Принято выделять три фазы глотания:
- ротовая (оральная) фаза: поступление пищи в полость рта, ее пережевывание, формирование пищевого комка;
- глоточная (фарингеальная) фаза: проталкивание пищевого комка сначала в среднюю, а затем в нижнюю часть глотки, что сопровождается закрытием трахеи, препятствующим аспирации пищи в дыхательные пути;
- пищеводная (эзофарингеальная) фаза: продвижение пищевого комка из пищевода в желудок.
Помощь реабилитологов при COVID-19
При выписке из больницы многие переболевшие ковидом получают на руки специальную памятку, которая призвана помочь им вернуться к привычному образу жизни. Однако самостоятельно восстановить здоровье получается далеко не у всех. Общие рекомендации подходят не каждому человеку, поскольку у каждого болезнь протекала по-своему и у многих в результате инфекции появились осложнения или выявились новые патологии.
Во избежание ухудшения состояния рекомендуем обратиться к реабилитологам нашей клиники. Мы работаем по индивидуальным программам, составленным с учетом показаний каждого конкретного пациента и истории его болезни. Это позволяет обратить особое внимание на наиболее проблемные области.
Правила приема пищи при дисфагии
Улучшение общего состояния пациента после инсульта – показание к началу мероприятий, направленных на восстановление глотания. Чем раньше это будет сделано, тем лучше. Длительное применение зонда нередко становится причиной ларингитов и психологического дискомфорта.
Прочтите также: Можно ли выйти на работу после инсульта?
При кормлении на фонепроблем с глотанием надо помнить о таких нюансах:
- Пища делится на жидкую и твердую, за один прием оба типа продуктов пациенту не дают. Плотные кусочки еды в этом случае будут проходить трудно, поэтому лучше отдать предпочтение жидким изделиям густой консистенции.
- Жидкости при нарушении рефлекторного глотания тоже следует выбирать густые. Йогурт, кисель, ряженка и схожие по текстуре продукты позволяют четко разделять глотки. Это снижает вероятность того, что пациент поперхнется или захлебнется. Вода, морсы, молоко и соки текут сплошным потоком, вот почему их лучше начать давать уже после полного восстановления рефлексов.
- В период восстановления запрещены изделия, которые разваливаются на крошки (хлеб, печенье) или содержат грубые пищевые волокна (цитрусы, капуста).
- Перед каждой новой порцией надо убеждаться, что во рту пациента ничего не осталось. Это же следует сделать после окончания кормления.
- Человеку, у которого пропал навык нормального приема пищи, на употребление одной тарелки жидкого супа может понадобиться 30-40 минут. Торопить его нельзя, это может усилить выраженность нервных симптомов и расстройств.
- Кормление проводится в положении сидя или полусидя, нельзя запрокидывать голову назад.
Что делать в случаях, когда у пациента нарушено сознание и он агрессивно воспринимает попытки персонала его покормить, решает врач. Процесс может быть налажен с помощью близких, хорошие результаты дает психотерапия. Иногда приходится опять возвращаться к установки желудочного зонда или гастростомы.
Особенности питания
Если больной после установки чувствует себя нормально, можно приступать к приему пищи сразу же. Все подаваемые блюда должны иметь только жидкую консистенцию. Они должны быть теплыми, то есть температуры в 37-39 градусов. Горячие продукты могут вызвать ожог.
Наращивать объем порций необходимо постепенно, первые два-три раза он не должен быть более 100 мл. В последующем его можно будет увеличить до 300 мл. Для энтерального питания лучше всего подходят следующие продукты:
- Кефир;
- Бульоны рыбные, мясные, овощные;
- Тщательно протертое пюре;
- Редкие каши, особенно манная;
- Специальные смеси.
Готовые сухие смеси можно использовать в качестве основы питания или в дополнение к рациону. Они богаты белком, которого часто не хватает лежачим больным.
Количество приемов пищи должно быть не более 5, но не менее 3. Для введения каждый раз необходимо использовать стерильный шприц. Специалисты службы патронажных неукоснительно следуют всем правилам кормления через зон и тщательно следят за гигиеной всего процесса.
Организация процесса кормления в первые дни после инсульта
Существует немало способов, как быстро восстановить глотательный рефлекс после инсульта, но результаты они дают не сразу. Первые 10-15 дней в стационарах таких пациентов приходится кормить с помощью специальных приспособлений. В тяжелых случаях и на фоне изменения сознания пострадавшего продолжительность такого кормления увеличивается до месяца.
Установка желудочного зонда
Если у человека отсутствуют сосательный и глоточный рефлексы, ему устанавливают желудочный зонд. Полая трубка из мягкого, гипоаллергенного материала вводится через нос по верхним отделам пищеварительного тракта в желудок. Манипуляция не очень приятная, зато длится всего 10-15 секунд и сразу после ее завершения можно приступать к кормлению. Через приспособление больному вводят особые лекарственные составы на основе питательных веществ. Устройство меняют каждые 2-3 недели, чтобы не допустить развития осложнений.
Наличие желудочного зонда не отменяет необходимость проведения гигиены полости рта. Трижды в день зубы пациента обрабатываются антибактериальными средствами. Слизистую рта следует регулярно увлажнять. Обильно выделяющуюся слюну следует удалять чистыми салфетками или тампонами.
Наложение гастростомы
Если человек не может глотать и даже через месяц после удара у него не наблюдается положительной динамики, ему накладывают гастростому. В области желудка на передней брюшной стенке делается надрез. Через него напрямую в желудок вводят мягкую полую трубку, через которую впоследствии пускают жидкую и полужидкую пищу. Если парализованная сторона тела не восстанавливается в течение длительного времени, установка гастростомы облегчает процесс кормления пациента и минимизирует возможные осложнения. При невозможности восстановить глотательный рефлекс устройство может быть использовано пожизненно.
