Индапамид: обзор и инструкция по применению

Диуретические средства – это одна из групп препаратов, используемых в терапии гипертонической болезни. Индапамид часто назначается в комплексном лечении артериальной гипертензии и некоторых сердечно-сосудистых заболеваний, позволяет добиться стойкого и длительного результата, в том числе у лиц пожилого возраста.

Состав и форма выпуска

Индапамид выпускается разными фармацевтическими компаниями под несколькими названиями (например, Индапамид Штада или Тева) в форме:

таблеток длительного действия (в их названии присутствует слово ретард или буквы МВ);
таблеток со специальной пленочной оболочкой;
капсул.

Во всех лекарственных формах активное действующее вещество одинаковое – индапамид. В таблетках длительного действия его дозировка может быть 1,5 мг, а в обычных таблетках и капсулах – только 2,5 мг. Продается в картонных коробках по 30 или 60 штук в комплекте с инструкцией.

Вспомогательные компоненты представлены коллоидным диоксидом кремния, стеаратом магния, лактозой, микрокристаллической целлюлозой. Но каждый производитель имеет право изготавливать лекарство с использованием собственной технологии, поэтому состав нужно уточнять в инструкции к приобретаемому средству.

Ренессанс диуретической терапии для индапамида в пролонгированной форме

Кардиоваскулярная патология является ведущей причиной заболеваемости и смертности во всем мире, а в России в особенности. Недостаточный контроль артериального давления является причиной 29% смертельных случаев ежегодно и обуславливает развитие до 62% цереброваскулярных заболеваний и 49% ишемической болезни сердца (ИБС). Артериальная гипертония (АГ) является важнейшим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а должный контроль АГ способен снизить риски инсульта головного мозга на 35–40% и ИБС — на 20–25% [1].

Из всех классов препаратов, используемых при длительном лечении гипертонической болезни, диуретики являются одним из самых «старых». Потенцируя эффект всех других лекарственных групп (кроме антагонистов кальция), они являются неотъемлемой частью комбинированной антигипертензивной терапии, которая весьма часто назначается уже на начальных этапах лечения больных с АГ. В Европейских [2] и Американских [3] кардиологических рекомендациях тиазидоподобные диуретики также в первую очередь рекомендуются к использованию при лечении АГ в режимах монотерапии или комбинации. Последние исследования показывают, что систолическое артериальное давление (САД) является более значимым предиктором смерти, инсульта и инфаркта миокарда, чем диастолическое артериальное давление (ДАД) в популяции населения свыше 55 лет, и диуретики остаются препаратами выбора среди пожилых пациентов и больных с систолической гипертензией [4]. В то же время в определенные периоды происходило некоторое «охлаждение» к тиазидоподобным диуретикам из-за неоптимального профиля безопасности и недостаточной эффективности, а также внедрения большого количества новых антигипертензивных препаратов других классов. Наличие частых осложнений диуретической терапии, таких как нарушение толерантности к глюкозе, ухудшение липидного профиля, повышение уровня мочевой кислоты заставило отказаться от высоких доз (50–100 мг) классического диуретика — гидрохлортиазида (ГХТЗ) [5, 6]. Однако в последние 20 лет антигипертензивная лекарственная терапия, основанная на использовании диуретиков, была вновь взята на вооружение, и одной из важнейших причин этого следует признать появление более современных тиазидоподобных диуретиков, таких как индапамид.

Индапамид является представителем нового поколения тиазидоподобных диуретиков, полученных из хлорсульфонамида, и уже имеет клиническую историю как эффективный антигипертензивный препарат с хорошей переносимостью. Его краткосрочное действие опосредовано влиянием на проксимальный отдел дистальных канальцев нефрона, что обуславливает наличие натрийуретического эффекта, характерного для представителей класса диуретиков. Однако у данного представителя семейства диуретиков существует и дополнительная антигипертензивная активность, проявляющаяся, прежде всего, вазодилатирующим эффектом [7]. Данное свойство обусловлено снижением сосудистой реактивности к ангиотензину, ангиотензину II, адреналину, норадреналину, тромбоксану А2, а также угнетением процессов свободно-радикального окисления [8, 9]. Кроме того, описан и антисклеротический эффект препарата [10].

Несмотря на менее выраженный диуретический эффект этой группы препаратов в сравнении с ГХТЗ и, тем более, петлевыми диуретиками, стандартный индапамид при длительной терапии также способен вызывать нарушения электролитного состава. В частности, в Австралии в течение 15 лет было отмечено 87 случаев гипонатриемии и гипокалиемии при использовании индапамида; при этом число подобных случаев было больше, чем при использовании ГХТЗ [11].

Как известно, современный антигипертензивный лекарственный препарат должен сочетать в себе, с одной стороны, высокую эффективность и длительность контроля АД в течение суток, а с другой, назначаться только один раз в день (для достижения оптимальной комплаентности). Кроме того, в Европейских кардиологических рекомендациях подчеркивается желательность использования при гипертонической болезни меньших доз препаратов для достижения необходимого уровня АД с целью обеспечения безопасности терапии [2]. В соответствии с вышеуказанными рекомендациями, около 20 лет назад впервые была создана новая лекарственная форма индапамида с медленным высвобождением препарата. Данная форма уменьшает и «сглаживает» пиковую концентрацию препарата в плазме крови, что позволяет достичь его постоянного уровня и одновременно контроля АД в течение 24 часов. Например, один из дженериков (препарат «Равел СР») с оригинальной конструкцией гидрофобного матрикса в структуре препарата пролонгирует его эффект, увеличивая время высвобождения активной субстанции до 16 раз! В форме с медленным высвобождением была использована гораздо меньшая дозировка препарата — 1,5 мг вместо 2,5 мг. Теоретической базой для уменьшения дозировки послужили данные лабораторных исследований и двух достаточно крупных рандомизированных клинических исследований (РКИ). В моделях на животных индапамид ретард в дозировке 1 мг/кг увеличивал натрийурез в 3 раза, а калийурез — в 1,2 раза; в то же время его более высокие дозы не приводили к росту натриуреза, увеличивая риск гипокалиемии, т. е. натрийуретический эффект достигался в гораздо меньших дозах, чем калийуретический [8].

В первом РКИ приняли участие 285 человек, которые были рандомизированы для приема индапамида с быстрым высвобождением в дозе 2,5 мг или в пролонгированной форме в дозе 1,5, 2,0 или 2,5 мг [12]. Препараты назначались в течение 2 месяцев после 1 месяца «отмывочного» периода. Результатом исследования стал вывод об отсутствии дозозависимого эффекта в отношении снижения САД и ДАД между индапамидом с быстрой формой высвобождения в дозе 1,5 мг и его медленной формой 2,5 мг.

Во втором слепом исследовании у 405 пациентов с умеренной гипертензией эффект индапамида немедленного высвобождения в сравнении с пролонгированной формой контролировался уже в течении трех месяцев [12]. Конечными точками в этом исследовании были не только уровень АД, но и уровень побочных эффектов, таких как гипокалиемия. При почти одинаковом снижении АД по окончании трех месяцев в обеих группах до 69% и 66% соответственно, частота гипокалиемии менее 3,4 ммоль/л в плазме крови встречалась значительно реже в группе больных, получавших пролонгированную форму (9%), по сравнению с использованием препарата с немедленным высвобождением (24%, p < 0,001). При удлинении исследования еще на 9 месяцев такие негативные метаболические осложнения, как увеличение уровней глюкозы крови, холестерина, триглицеридов, мочевой кислоты, креатинина, зарегистрированы не были.

Кроме того, в других РКИ новая форма индапамида сравнивалась с классическим диуретиком ГХТЗ, а также другими антигипертензивными средствами. В 3-месячном РКИ антигипертензивной активности ретардного индапамида 1,5 мг, амлодипина 5 мг и ГХТЗ 25 мг на 605 пожилых пациентах, имеющих систолическую гипертензию, индапамид ретард и амлодипин показали более выраженный гипотензивный эффект, чем ГХТЗ [13]. В случае применения индапамида пролонгированного действия у пациентов установлена меньшая частота побочных эффектов (боли в спине, периферические отеки), чем у компараторов. В двойном слепом, контролируемом исследовании X-CELLENT действие индапамида ретард сравнивалось с эффектами кандесартана в дозе 8 мг/день, амлодипина 5 мг/день и плацебо у 1750 человек с эссенциальной гипертензией [14]. Каждый из препаратов оказался одинаково эффективен в контроле АД при сравнении с плацебо, а диуретик был более эффективен, чем амлодипин в отношении снижения САД. Как известно, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является неблагоприятным маркером развития АГ и коррелирует с сердечно-сосудистой смертностью [13]. В мультицентровом РКИ LIVE (LVH: Indapamide Versus Enalapril) [16] на 411 пациентах терапевтическая эффективность индапамида ретард в стандартной дозировке сравнивалась с эналаприлом 20 мг/сутки у пациентов с эссенциальной гипертензией и ГЛЖ. При наблюдении в течение одного года в группе ретардного индапамида было отмечено достоверное уменьшение индекса массы миокарда левого желудочка по данным эхокардиографии при том, что снижение АД произошло в одинаковой степени. Сочетание сахарного диабета 2 типа с АГ достаточно часто приводит к развитию поражения почек и его раннего маркера — микроальбуминурии. Считается, что ингибиторы ангиотензин-превращающего фактора достоверно уменьшают уровень микроальбуминурии при данных состояниях [17]. В исследовании NESTOR [18] на 570 пациентах с артериальной гипертензией индапамид ретард 1,5 мг в одинаковой степени с эналаприлом 20 мг у больных с АГ, сахарным диабетом 2 типа и микроальбуминурией уменьшал уровень АД и альбуминурии (35% и 39% соответственно). Наконец, в метаанализе трех контролируемых, двойных, слепых исследований с общим количеством 1195 пациентов исследовались кратко- и долгосрочные метаболические эффекты лечения [19]. Все исследования проводились у пациентов с гипертензией легкой и средней степени тяжести. После 9–12 месяцев лечения индапамидом ретард в дозировке 1,5 мг/день не было отмечено достоверных изменений в уровнях глюкозы и липидов крови. Как в краткосрочном, так и в долгосрочном периодах нарушение функции почек не наблюдалось. В первые месяцы в сыворотке крови было установлено повышение уровня мочевой кислоты, который вернулся к прежнему показателю к концу года. Кроме того, было показано достоверное уменьшение ГЛЖ на фоне терапии.

В нескольких крупных российских исследованиях была показана эффективность оригинального препарата индапамида ретард при лечении лиц с артериальной гипертензией (АРГУС [20], МИНОТАВР [21]). Учитывая некоторые национальные особенности населения Российской Федерации, в частности, высокий уровень ССЗ заболеваний, особую ценность представляют исследования в нашей стране. Недавно были завершены российские и зарубежные исследования с первым европейским дженериком — препаратом «Равел СР», изучавшие эффективность, профиль безопасности и комплаентность данной ретардной формы препарата в сравнении с другими антигипертензивными препаратами, например ГХТЗ. При создании дженериков обязательным условием является тестирование препарата с точки зрения биоэквивалентности оригиналу. Испытания, проведенные в Чешcкой Республике несколько лет назад, показали идентичность лекарственной формы дженерика и оригинала.

Эффективность препарата «Равел СР» с замедленным высвобождением в стандартной дозировке 1,5 мг была изучена в исследовании, проведенном в Словении в 2005–2006 гг. у больных с артериальной гипертензией мягкой и умеренной степени на достаточно большой выборке больных (n = 1419). При этом 74% пациентов прежде уже получали антигипертензивную терапию. Кроме Равела СР, 77,2% больных продолжили прием ранее назначенных средств (эналаприл в 15,1% случаев, рамиприл — в 11,5%, аспирин — в 10,9% и симвастатин — в 7,5%). При проведении контрольного визита через 4–6 месяцев уровень исходного систолического АД снизился на 14,1% (p < 0,005), а ДАД — соответственно на 11,1% (p < 0,005). При этом установлен очень хороший профиль безопасности препарата: в 62,4% случаев целевой уровень АД был достигнут без каких-нибудь побочных результатов, а слабо выраженные нежелательные явления (сухость во рту, головокружение) отмечены только у 2,5% больных.

В исследовании БОЛЕРО («Базовое лечение и антигипертензивный эффект: препарат «Равел СР» у пациентов с артериальной гипертонией») [22] также в течение двух месяцев изучались профиль безопасности и влияние на качество жизни индапамида ретард и стандартного индапамида. Исследование было простым, открытым, контролируемым, последовательным, проспективным и достаточно обширным (n = 1068). Всем больным с эссенциальной гипертензией назначался препарат «Равел СР» в дозировке 1,5 мг/сутки. Через 2 месяца проводимой терапии было показано достоверное снижение как САД, так и ДАД на 18% и 15% соответственно, а также частоты сердечных сокращений (на 6%), уровня глюкозы крови (на 4%), креатинина (на 3%), общего холестерина (на 9%) и триглицеридов (на 8%). Чрезвычайно важным результатом исследования оказалось отсутствие достоверного влияния препарата на уровни калия и мочевой кислоты в крови. При сравнении результатов тестирования до и после курса терапии 10-летний риск смерти от ССЗ по шкале SCORE снизился почти в 2 раза. Качество жизни больных, изученное с помощью анкеты GQI (The Goeteborg Quality of the life Instruments) и САН (самочувствие, активность, настроение), также достоверно улучшилось.

Еще в одном открытом российском рандомизированном клиническом исследовании наблюдались 40 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет с повышенным индексом массы тела ИМС (более 27 кг/м2) [23]. Пациенты были рандомизированы на 2 группы: в первой Равел СР принимался в стандартной дозировке 1,5 мг, а во второй — ГХТЗ в течение 12 недель с последующим переводом на Равел СР еще на 12 недель. В ходе исследования проводились суточное мониторирование артериального давления (СМАД), ЭхоКГ, определялись скорость распространения пульсовой волны и количество жировых отложений. Полученные в результате исследования данные в целом соответствовали международным РКИ — при монотерапии индапамидом ретард у большего числа больных, чем с ГХТЗ, удалось достичь целевого уровеня АД. При анализе данных СМАД Равел СР был более эффективен в контроле суточного профиля АД — показатель T/P (through-peak ratio) оказался достоверно ниже у пролонгированного препарата. Функциональные методы исследования также показали благоприятное действие Равела СР на сосудистую эластичность и, что очень важно, на уменьшение ГЛЖ при сравнении с группой с ГХТЗ. Что касается воздействия на липидный и углеводный профили, то в случае ГХТЗ достоверно увеличивалась гипергликемия и наблюдалась тенденция к повышению мочевой кислоты, в то время как препарат сравнения (Равел СР) подобных изменений не вызывал. Весьма интересным результатом оказался факт уменьшения жировых отложений при терапии пролонгированным препаратом при том, что индекс массы тела (ИМТ) снизился одинаково в обеих группах.

Таким образом, как по данным крупных мультицентровых международных исследований с оригинальным индапамидом пролонгированного действия, так и нескольких российских проектов с дженериком «Равел СР» была показана эффективность индапамида ретард при лечении легкой и умеренной артериальной гипертензии, в особенности у лиц пожилого возраста, с систолической гипертензией и ожирением. Кроме того, индапамид ретард показал лучшую безопасность при сравнении с гидрохлортиазидом и короткодействующим индапамидом, в частности, нейтральный метаболический эффект и низкий уровень калийуреза. Нефропротективная эффективность препарата была также показана при наличии микроальбуминурии и сахарном диабете, а кардиопротективная — по уменьшению степени гипертрофии левого желудочка.

Таким образом, Равел СР является современным низкодозовым и в то же время весьма эффективным препаратом, что позволяет считать его препаратом выбора при гипертонической болезни легкой и средней степени тяжести, у пожилых (при систолической гипертензии), у лиц с гипертрофией левого желудочка, а также сопутствующим сахарным диабетом и повышенным индексом массы тела.

Литература

Collins R., MacMahon S. et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2, short term reductions in blood pressure: overview of randomized drug trials in their epidemiological context // Lancet 1990; 335 (8693): 827–838.
European Society of Hypertention-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertention // J. Hypertens. 2003: 21; 1011–1053.
Chobanian A. V., Bakris G. J., Black H. R. et al. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Bloodl Pressure, Hypertension. 2003: 42; 1206–1252.
Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) // JAMA. 1991; 265: 3255–3264.
ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone: the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT) // JAMA. 2000: 283 (15); 1967–1975.
Psaty B. M., Smith N. L., Siscovick D. S. et al. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents // JAMA. 1997; 277: 739–745.
Calder J. A. Mechanism of antihypertensive action of thiazide diuretics and related drugs: direct vascular effects // J. Drug Dev. 1992; 4 (4): 189–198.
Bataillard A., Schiavi P., Sassard J. Pharmacological properties of indapamide: rationale for use in hypertension // Clin. Pharmacokinet. 1999; 37 (Supp. l): 7–12.
Campbell D. B., Brackman F. Cardiovascular protective properties of indapamide // Am J. Cardiol. 1990: 65; 11–27H.
Janeca P., Kojsova S., Jendekova L. et al. Indapamide-Induced Prevention of Myocardial Fibrosis in Spontaneous Hypertension Rats Is Not Nitric Oxide-Related // Physiol Res. 2007: 56; 825–828.
Chapman M., Hanrahan R., McEwen J., Marley J. Hyponatraemia and hypokalaemia due to indapamide // MJA. 2002; 176 (5): 219–221.
Ambrosini E., Safar M., Degaute J.-P. et al. Low dose antihypertensive thrapy with 1,5 mg sustained-release indapamide: results of randomised double-blind controlled studies. Eyropean Study Group // J. Hypertens. 1998; 16: 1677–1684.
Emeriau J. P., Knauf H., Pujadas J. O. et al. A comparison of indapamide SR 1,5 mg with both amlodipine 5mg and hydrochlorothiazide 25mg in elderly hypertensive patients: a randomized double-blind controlled study // J. Hypertens. 200: 19 (2): 343–350.
London G. M., SChmeider R., Calvo C. et al. On behalf of the X-CELLENT study investgators. Indapamide SR versus candesartan and amlodipine in hypertension: the X-CELLENT study // Am J. Hypertens. 2006: 19; 113–121.
Levy D., Garrison R. J., Savage D. D. et al. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study // N. Engl. J. Med. 1990. 322. 1561–1566.
Gosse P., Sheridan D. J., Zannad F. et al. Regression of left ventricular hypertrophy in hypertensive patiens treated with indapamide SR 1,5mg versus enalapril 20 mg: the LIVE study // J. Hypertens. 2000: 18 (10); 1465–1475.
Mattock M. B., Viberti G., Keen H. et al. Prospective study of microalbuminurea as predictor of mortality in NIDDM // Diabetes.1992. 41. 736–741.
Marre M., Garcia-Puig J., Kokot F. et al. Equivalence of indapamide SR and enalapril on microalbuminuria reduction hypertensive patients with type 2 diabetic: the NESTOR study // J. Hypertens. 2004: 22; 1613–1622.
Wiedermann P. Metabolic Profile of Indapamide Sustained-Release in Patients with Hypertention // Drug Safety.2001: 24; 1156–1165.
Кобалава Ж. Д., Котовская Ю. В., Верещагина Г. Н. и соавт. Эффективность и переносимость индапамида при лечении артериальной гипертонии у больных пожилого возраста (результаты многоцентрового открытого несравнительного исследования в рамках Российской научно-исследовательской программы АРГУС) // Журнал. 2002; 42 (7): 25–5.
Мычка В. Б., Мамырбаева К. М., Масенко В. П. и соавт. Возможности фиксированной формы комбинации периндоприла с индапамидом в первичной профилактике цереброваскулярных осложнений у больных с метаболическим синдромом и артериальной гипертонией // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006. 5 (1). 31–36.
Глезер М. Г. Результаты программы «Базовое лечение и антигипертензивный эффект: препарат «Равель СР» у пациентов с артериальной гипертонией» (БОЛЕРО) // Гендерные аспекты. Проблемы женского здоровья. 2007. 3 (2). С. 3–10.
Недогода С. В., Барыкина И. Н., Брель У. А., Челяби Т. А. Возможность коррекции Равелом СР факторов риска при артериальной гипертензии на фоне ожирения // Системные гипертензии, приложение к Consilium Medicum. 2007. № 1. С. 17–21.

Н. Ш. Загидуллин, кандидат медицинских наук Ш. З. Загидуллин, доктор медицинских наук, профессор БГМУ, Уфа

Действие препарата

Индапамид обладает тройным действием:

оказывает мочегонный эффект;
снижает давление;
расширяет кровеносные сосуды.

При приеме 1,5-2,5 мг препарата проявляется гипотензивный эффект, но без заметного диуретического действия. Такая особенность позволяет применять препарат для снижения артериального давления длительно.

При повышении дозировки усиления гипотензивного действия не происходит, зато проявляется мочегонный эффект.

Заметное снижение показателя АД происходит только через 7 дней приема лекарства, стойкого эффекта можно ожидать не ранее, чем через 3 месяца.

Благодаря препарату снижается сопротивление сосудов за счет уменьшения силы сокращения гладких мышц артерий, а размеры левого желудочка сердца возвращаются в норму.

Показания к применению

Инструкция к применению содержит информацию, от чего помогает Индапамид. Он назначается при артериальной гипертензии, а также при хронической сердечной недостаточности, вызванной задержкой натрия и воды в организме.

Препарат не оказывает влияния на обмен углеводов и жиров, поэтому показан:

людям с диагнозом сахарный диабет;
пациентам с повышенным холестерином;
людям с одной почкой или находящимся на гемодиализе.

Индапамид (Indapamide)

Нежелательные сочетания лекарственных средств

— Препараты лития:

При одновременном применении индапамида и препаратов лития, также как и при соблюдении бессолевой диеты, может наблюдаться повышение концентрации лития в плазме крови вследствие снижения его экскреции, сопровождающееся появлением признаков передозировки. При необходимости диуретические препараты могут применяться в сочетании с препаратами лития, при этом следует контролировать содержание лития в плазме крови и соответствующим образом подбирать дозу препарата.

Сочетания препаратов, требующие особого внимания

— Препараты, способные вызывать ари:

антиаритмические препараты I А класса (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);
антиаритмические препараты III класса (амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид);
некоторые нейролептики: фенотиазины (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифторперазин), бензамиды (амисульприд, сульпирид, сультоприд, тиаприд). бутирофеноны (дроперидол, галоперидол);
другие: бепридил, цизаприд, дифеманил, эритромицин (в/в), галофантрин, мизоластин, пентамидин, спарфлоксацин, моксифлоксацин, винкамин (в/в), астемизол.

Увеличение риска развития желудочковых аритмий, особенно ари (фактором риска является гипокалиемия).

Следует определить содержание калия в плазме крови и. при необходимости, корректировать ее до начала комбинированной терапии индапамидом и указанными выше препаратами. Необходим контроль клинического состояния пациента, контроль уровня электролитов плазмы крови, показателей ЭКГ.

У пациентов с гипокалиемией необходимо использовать препараты, не вызывающие ари.

— Нестероидные противовоспалительные препараты системного действия, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), высокие дозы ацетилсалициловой кислоты (≥ 3 г/сутки):

Возможно снижение антигипертензивного эффекта индапамида. Существует риск развития острой почечной недостаточности вследствие снижения скорости клубочковой фильтрации. Пациентам необходимо компенсировать потерю жидкости и в начале терапии тщательно контролировать функцию почек.

— Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ):

Назначение ингибиторов АПФ пациентам со сниженным содержанием натрия в крови (особенно пациентам со стенозом почечной артерии) сопровождается риском внезапной артериальной гипотензии и/или острой почечной недостаточности.

Пациентам с артериальной гипертензией

и, возможно, сниженным вследствие приема диуретиков содержанием ионов натрия в плазме крови необходимо:

— за 3 дня до начала терапии ингибитором АПФ прекратить прием диуретика. В дальнейшем, при необходимости, прием диуретика можно возобновить;

— или начинать терапию ингибитором АПФ с низких доз, с последующим постепенным увеличением дозы в случае необходимости.

При хронической сердечной недостаточности

терапию ингибиторами АПФ следует начинать с низких доз с возможным предварительным снижением доз диуретиков.

Во всех случаях в первую неделю приема ингибиторов АПФ у пациентов необходимо контролировать функцию почек (содержание креатинина в плазме крови).

— Другие препараты, способные вызывать гипокалиемию: амфотерицин В (в/в), глюко- и минералокортикостероиды при системном применении, тетракозактид, слабительные средства, стимулирующие моторику кишечника:

Увеличение риска развития гипокалиемии (аддитивный эффект). Необходим постоянный контроль концентрации калия в плазме крови и, при необходимости, ее коррекция. Рекомендуется использовать слабительные средства, не стимулирующие моторику кишечника.

— Баклофен:

Отмечается усиление гипотензивного эффекта. Пациентам необходимо компенсировать потерю жидкости и в начале лечения тщательно контролировать функцию почек.

— Сердечные гликозиды:

Гипокалиемия усиливает токсическое действие сердечных гликозидов. При одновременном применении индапамида и сердечных гликозидов следует контролировать содержание калия в плазме крови, показатели ЭКГ и, при необходимости, корректировать терапию.

Сочетания препаратов, требующие внимания

— Калийсберегающие диуретики (амилорид, спиронолактон, триамтерен):

Комбинированная терапия индапамидом и калийсберегающими диуретиками целесообразна у некоторых пациентов, однако при этом не исключается возможность развития гипокалиемии или гиперкалиемии (особенно у пациентов с почечной недостаточностью или у пациентов с сахарным диабетом).

Необходимо контролировать содержание калия в плазме крови, показатели ЭКГ и, при необходимости, корректировать терапию.

— Метформин:

Функциональная почечная недостаточность, которая может возникать на фоне диуретиков, особенно петлевых, при одновременном назначении метформина повышает риск развития молочнокислого ацидоза. Не следует использовать метформин, если уровень креатинина превышает 15 мг/л (135 мкмоль/л) у мужчин и 12 мг/л (110 мкмоль/л) у женщин.

— Йодсодержащие контрастные вещества:

В случае обезвоживания организма на фоне приема диуретических препаратов увеличивается риск развития острой почечной недостаточности, особенно при использовании высоких доз йодсодержащих контрастных веществ. Перед применением йодсодержащих контрастных веществ пациентам необходимо компенсировать потерю жидкости.

— Трициклические антидепрессанты, антипсихотические средства (нейролептики):

Препараты этих классов усиливают антигипертензивное действие индапамида и увеличивают риск ортостатической гипотензии (аддитивный эффект).

— Соли кальция:

При одновременном назначении возможно развитие гиперкальциемии вследствие снижения выведения ионов кальция почками.

— Циклоспорин, такролимус:

Возможно увеличение содержания креатинина в плазме крови без изменения концентрации, циркулирующего циклоспорина, даже при нормальном содержании жидкости и ионов натрия.

— Кортикостероидные препараты, тетракозактид (при системном применении):

Снижение гипотензивного действия (задержка жидкости и ионов натрия в результате действия кортикостероидов).

Индапамид: как и в каких дозах принимать

Способ и схема применения зависят от назначенной дозировки препарата.

таблетку 2,5 мг принимают один раз в день с утра. Если гипотензивный эффект не проявляется на протяжении 14 дней, то дозу увеличивают до 2-3 таблеток в сутки. Максимальная суточная доза – 10 мг, ее нужно разделить на два приема;
таблетку длительного действия 1,5 мг принимают один раз в день с утра, но при слабой эффективности через 1,5-2 месяца лечение следует дополнить лекарством, не являющимся диуретиком. При длительной терапии увеличивать дозу нецелесообразно по причине возрастания риска побочных эффектов без нормализации давления.

Чтобы устранить отеки при хронической сердечной недостаточности Индапамид назначают в дозе 5-7,5 мг в день на протяжении 7-14 дней.

Клиническая эффективность индапамида у больных гипертонической болезнью

ипертоническая болезнь (ГБ) является одной из ведущих причин инвалидизации и смертности. Длительное повышение артериального давления (АД) приводит к поражению органов–мишеней и развитию сердечно–сосудистых осложнений (сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, мозгового инсульта и почечной недостаточности) [2, 3, 8].

Препараты для лечения и профилактики осложнений ГБ должны обладать высокой терапевтической эффективностью, длительным антигипертензивным эффектом в течение суток, отсутствием метаболических побочных действий [3, 4, 8].

Перечисленным требованиям в полной мере соответствует препарат, относящийся ко второму поколению тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, индапамид

. Механизм его антигипертензивного действия связан с торможением реабсорбции натрия в дистальных извитых канальцах и развитием периферической вазодилатации [6]. В отличие от гидрохлортиазида, индапамид не влияет на липидный и углеводный обмен [7, 9]. Одним из достоинств препарата является способность уменьшать массу гипертрофированного миокарда левого желудочка [5].

Индапамид обладает высокой биодоступностью (90–95%), длительным периодом полувыведения (15–25 ч), что позволяет обеспечить стойкий антигипертензивный эффект в течение суток [4].

Целью проведенного в нашей клинике исследования являлась оценка эффективности и безопасности индапамида в условиях суточного мониторирования АД (СМАД), исследования центральной гемодинамики под контролем ряда параметров биохимического спектра крови.

В исследовании были включены 30 больных (12 мужчин и 18 женщин) с ГБ I и II стадии (по классификации ВОЗ). Средний возраст группы составил 47,1±11,5 лет, продолжительность заболевания – 8,0±7,05 лет. У 10 пациентов имелась мягкая и у 20 – умеренная артериальная гипертензия (АГ). Из исследования исключались пациенты с симптоматической АГ, нестабильной стенокардией, перенесенным инфарктом миокарда либо острым нарушением мозгового кровообращения в последние 6 месяцев, заболеваниями печени и почек в анамнезе, непереносимостью сульфаниламидов. Продолжительность наблюдения составила 8 недель.

После вводного периода, в течение которого пациенты не получали антигипертензивной терапии, назначался индапамид (Hemofarm, Югославия) в суточной дозе 2,5 мг, однократно утром. В случае неэффективности монотерапии в течение 1 месяца, добавлялся эналаприл (Hemofarm, Югославия) в суточной дозе 5–20 мг. Исходно, а также через 8 недель лечения у всех больных оценивались антигипертензивная эффективность с применением СМАД, влияние на параметры центральной гемодинамики, уровень электролитов и липидов крови.

СМАД проводили с использованием портативного регистратора АВРМ–04 фирмы Meditech (Венгрия), осуществляющего регистрацию АД и ЧСС в фазу декомпрессии осциллометрическим методом. Измерения начинали в 9–10 ч утра. Интервалы между измерениями АД и ЧСС составляли 15 минут в дневное время и 30 минут ночью. По данным СМАД анализировали усредненные показатели систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД), ЧСС в периоды бодрствования, сна и за сутки в целом, стандартное отклонение для оценки вариабельности АД и ЧСС; степень ночного снижения АД (СНС – процент снижения АД в ночные часы); процент измерений АД, превышающих верхнюю границу нормы в общем числе регистраций; индекс вариабельности. За норму признаны уровни АД ниже 140/90 мм рт. ст. днем и ниже 120/70 мм рт. ст. ночью. Центральная гемодинамика изучалась на аппарате Acuson (США).

Результаты и обсуждение

Перед началом лечения пациенты предъявляли жалобы на головную боль (63%), головокружение (37%), боли в области сердца разнообразного характера (27%), снижение работоспособности (50%). У 23% пациентов жалобы отсутствовали. По данным СМАД (табл. 1) отмечалось повышение средних дневных, средних ночных и среднесуточных значений САД и ДАД. Доля измерений, превышавших норму, а также индекс вариабельности превосходили допустимые нормативные значения, что свидетельствовало об увеличении гипертонической нагрузки. Степень ночного снижения (СНС) для САД составила 10,0±6,0%, для ДАД – 13,0±7,5%, что соответствует группе «dipper». Исходно достоверно были увеличены такие показатели центральной гемодинамики (табл. 2) как среднее АД за сутки и общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС).

После 8 недель терапии в состоянии больных отмечена явная положительная динамика. Улучшилось общее самочувствие пациентов, уменьшились или исчезли головокружение (у 82%), головные боли (у 58%), кардиалгии (у 100%), повысилась работоспособность (у 80%). У всех больных наблюдалась хорошая переносимость лечения, побочных явлений не было.

При оценке полученных данных хорошим результатом лечения считалась нормализация ДАД (снижение до 90 мм рт. ст. и ниже), удовлетворительным – снижение ДАД на 10 мм рт. ст. и более (но не до нормальных значений), неудовлетворительным – снижение ДАД менее чем на 10 мм рт. ст. или повышение АД. У 16 пациентов, получавших монотерапию индапамидом, антигипертензивный результат расценивался как хороший, у 2 пациентов – как удовлетворительный. Таким образом, у 60% больных был достигнут эффект в процессе лечения индапамидом, что соответствует имеющимся данным литературы об эффективности монотерапии [8].

Отмечено достоверное снижение САД за сутки, день, ночь на 14,5, 14,9 и 18 мм рт. ст., соответственно. Среднесуточное, дневное и ночное ДАД снизилось соответственно на 8,8, 8,9 и 14,3 мм рт. ст. Выявлено достоверное уменьшение индекса вариабельности АД. Особо следует отметить снижение абсолютного значения ДАД и индекса вариабельности ДАД, поскольку изменения именно этих показателей коррелируют с поражением органов–мишеней [10]. На фоне лечения отмечено недостоверное увеличение СНС, не превысившее 20%. Изложенное выше свидетельствует о том, что однократный прием индапамида в дозе 2,5 мг достаточен для поддержания нормального давления в течение суток без влияния на физиологический циркадианный ритм АД.

При анализе центральной гемодинамики на фоне монотерапии индапамидом выявлено достоверное снижение среднего АД за сутки (р<0,01), общего периферического сопротивления (р<0,05), что во многом объясняет преимущественное влияние индапамида на ДАД (табл. 2). Динамика ударного и сердечно индексов была статистически незначимой.

Двенадцать больных получали комбинированную терапию (индапамид 2,5 мг/сут + эналаприл 5–20 мг/сут). При этом отмечено достоверное снижение САД и ДАД за сутки, день и ночь (табл. 1), индекса вариабельности АД. Незначительно увеличивалась СНС в пределах группы «dipper», то есть также не наблюдалось изменения суточного ритма АД. По данным эхокардиографии отмечено достоверное уменьшение среднего АД за сутки на 7,2% (р<0,01), ОПСС на 13,3% (р<0.05), прочие показатели изменялись недостоверно (табл. 2). У 8 больных, получавших комбинированную терапию индапамидом и эналаприлом, антигипертензивный результат расценивался как хороший, у 2 пациентов – как удовлетворительный, у 2 пациентов – как неудовлетворительный, в связи с чем потребовалось добавление верапамила в дозе 120 мг в сутки. Через 8 недель терапии индапамидом отмечено недостоверное снижение уровня натрия (со 142,4±2,9 до 140,4±2,3 ммоль/л) и калия (с 4,4±0,4 до 3,96±0,3 ммоль/л) в сыворотке крови. Ни у одного больного содержание электролитов (и, что особенно важно, калия) не опустилось ниже нормальных значений. Не выявлено также по сравнению с исходным уровнем достоверных изменений содержания холестерина и триглицеридов.

Выводы

1. Индапамид является высоко эффективным антигипертензивным препаратом для лечения больных мягкой и умеренной формами АГ.

2. Учитывая влияние индапамида на ОПСС, препарат может назначаться преимущественно при диастолической АГ.

3. Метаболическая инертность индапамида, в отличие от тиазидов, позволяет рекомендовать его больным гипертонической болезнью в сочетании с нарушениями обмена веществ.

4. Добавление эналаприла к индапамиду (при недостаточной эффективности монотерапии) позволяет достичь целевого уровня АД.

Индапамид —

Индапамид (торговое название)

(Hemofarm)
Литература:
1. Булкина О.С., Добровольский А.Б., Бритарева В.В., Маренич А.В., Карпов Ю.А. Росс. кардиол. журн. 1999; 1: 39–42.

2. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. М.; 1997.

3. Маколкин В.И., Подзолков В.И. Гипертоническая болезнь. – М.; 2000.

4. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Часть вторая. Диуретики. М.; 2000.

5. Campbell D.B., Brackman F. J. Clin. Pharmacol. 1991; 31: 751–757.

6. Campbell D.B., Moore R. Am. J. Hypertens. 1981; 57: 7–17.

7. FuJii S., Kaku K., Andou S., Nakayama H. et al. Clin. Ther. 1993; 15: 6.

8. Hanson L., Hedner T. Hypertension Manual. 3–rd ed., 2000.

9. Weidmann P., M. De Courten, P.Ferrari, Lorenz Bohlen. J. Cardiovasc. Pharmacol. 1993; 22 (Suppl. 6): 98–105.

10. White W.B., Dey H.M., Schulman P. Am. Heart J. 1989; 118: 782–795.

Можно ли Индапамид беременным

По причине того, что серьезных исследований о влиянии препарата на беременных женщин не проводилось, таблетки и капсулы запрещены в период вынашивания ребенка. Существует риск возникновения фетоплацентарной недостаточности, влекущей замедление развития плода.

Вещество может проникать в грудное молоко, поэтому при лечении лекарством в период лактации, грудное вскармливание нужно прекратить.

Индапамид не подходит для терапии физиологических отеков у беременных.

Противопоказания и побочные действия

Согласно инструкции по применению Индапамида препарат противопоказан при:

повышенной чувствительности к основному веществу;
остром нарушении мозгового кровообращения;
тяжелом течении сахарного диабета;
запущенной форме подагры;
серьезных нарушениях функции почек;
тяжелых заболеваниях печени.

Так как вещество выводит жидкость из организма, то может спровоцировать обезвоживание и снижение концентрации калия и натрия в организме. В редких случаях может появиться аритмия, гемолитическая анемия.

Основные побочные явления:

аллергия (в виде кожного зуда, сыпи, фоточувствительности);
аритмия или тахикардия;
сухость во рту и тошнота;
головная боль и нарушения сна;
боль в эпигастрии;
запор или диарея.

Прием препарата может спровоцировать изменения в самочувствии из-за понижения артериального давления, поэтому от деятельности, требующей особой внимательности, лучше отказаться.

Периндоприл + Индапамид 2,5 мг + 8 мг 30 шт ➤ инструкция по применению

Общие для периндоприла и индапамида Препараты лития

Одновременное применение препарата Периндоприл ПЛЮС Индапамид с препаратами лития обычно не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

Нарушение функции почек

Терапия лекарственным препаратом Периндоприл ПЛЮС Индапамид противопоказана пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (КК менее 30 мл/мин). У некоторых пациентов с артериальной гипертензией без предшествующего очевидного нарушения функции почек на фоне терапии могут появиться лабораторные признаки функциональной почечной недостаточности. В этом случае лечение лекарственным препаратом Периндоприл ПЛЮС Индапамид следует прекратить. В дальнейшем можно возобновить комбинированную терапию, используя низкие дозы комбинации периндоприла и индапамида, либо применять только один из препаратов.

Таким пациентам необходим регулярный контроль содержания ионов калия и креатина в сыворотке крови – через 2 недели после начала терапии и в дальнейшем каждые 2 месяца. Почечная недостаточность чаще возникает у пациентов с тяжелой хронической сердечной недостаточностью или исходным нарушением функции почек, в том числе при стенозе почечной артерии.

Лекарственный препарат Периндоприл ПЛЮС Индапамид не рекомендуется применять в случае двустороннего стеноза почечных артерий или стеноза артерии единственной функционирующей почки.

Артериальная гипотензия и нарушение водно-электролитного баланса

В случае исходной гипонатриемии существует риск внезапного развития артериальной гипотензии (особенно у пациентов со стенозом почечной артерии). Поэтому при наблюдении за пациентами следует обращать внимание на возможные симптомы обезвоживания и снижения содержания электролитов в плазме крови, например, после диареи или рвоты. Таким пациентам необходим регулярный контроль содержания электролитов плазмы крови.

При выраженной артериальной гипотензии может потребоваться внутривенное введение 0,9 % раствора натрия хлорида.

Транзиторная артериальная гипотензия не является противопоказанием для продолжения терапии. После восстановления ОЦК и АД можно возобновить терапию, используя низкие дозы комбинации периндоприла и индапамида, либо только один из препаратов.

Содержание калия

Комбинированное применение периндоприла и индапамида не предотвращает развитие гипокалиемии, особенно у пациентов с сахарным диабетом или почечной недостаточностью. Как и в случае применения других гипотензивных средств в комбинации с диуретиком, необходим регулярный контроль содержания ионов калия в плазме крови.

Детский возраст

Лекарственный препарат Периндоприл ПЛЮС Индапамид не следует назначать детям и подросткам в возрасте до 18 лет из-за отсутствия данных об эффективности и безопасности применения периндоприла и индапамида как в монотерапии, так и при комбинированном применении у пациентов данной возрастной группы

Индапамид

Печеночная энцефалопатия

При наличии нарушений функции печени прием тиазидных и тиазидоподобных диуретиков может привести к развитию печеночной энцефалопатии. В такой ситуации следует немедленно прекратить прием диуретика.

Фоточувствительность

На фоне тиазидных и тиазидоподобных диуретиков сообщалось о случаях развития реакции фоточувствительности (см. раздел «Побочное действие»). В случае развития реакции фоточувствительности на фоне приема препарата следует прекратить лечение. При необходимости продолжения терапии диуретиками рекомендуется защищать кожные покровы от воздействия солнечных лучей или искусственных ультрафиолетовых лучей.

Водно-электролитный баланс

Содержание ионов натрия в плазме крови

Содержание ионов натрия в плазме крови необходимо определять до начала лечения, а затем регулярно контролировать на фоне приема препарата. Гипонатриемия на начальном этапе может не сопровождаться клиническими симптомами, поэтому необходим регулярный лабораторный контроль. Более частый контроль содержания ионов натрия показан пациентам с циррозом печени и пациентам пожилого возраста (см. разделы «Побочное действие» и «Передозировка). Лечение любыми диуретиками может вызвать гипонатриемию, иногда с очень серьезными последствиями. Гипонатриемия, сопровождающаяся гиповолемией, может приводить к развитию обезвоживания и ортостатической гипотензии. Одновременное снижение содержания ионов хлора может привести к развитию вторичного компенсаторного метаболического алкалоза: частота его возникновения и степень выраженности незначительные.

Содержание ионов калия в плазме крови

Терапия тиазидными и тиазидоподобными диуретиками связана с высоким риском развития гипокалиемии. Необходимо избегать гипокалиемии (менее 3,4 ммоль/л) у следующих категорий пациентов из группы высокого риска: пациентов пожилого возраста, истощенных пациентов (как получающих, так и не получающих сочетанную медикаментозную терапию), пациентов с циррозом печени (с отеками и асцитом), ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью. Гипокалиемия у этих пациентов усиливает токсическое действие сердечных гликозидов и повышает риск развития аритмии.

К группе повышенного риска также относятся пациенты с удлиненным интервалом QT, как врожденным, так и вызванным действием лекарственных средств.

Гипокалиемия, как и брадикардия, способствует развитию тяжелых нарушений ритма сердца, особенно, ари, которая может быть фатальной. Во всех описанных выше случаях необходим более частый контроль содержания ионов калия в плазме крови. Первое измерение содержания ионов калия необходимо провести в течение первой недели от начала терапии.

При выявлении гипокалиемии должна проводиться соответствующая коррекция.

Содержание ионов кальция в плазме крови

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут уменьшать выведение ионов кальция почками, приводя к незначительному и временному повышению содержания ионов кальция в плазме крови. Выраженная гиперкальциемия может быть следствием ранее недиагностированного гиперпаратиреоза. Перед исследованием функции паращитовидных желез следует отменить прием диуретических средств.

Концентрация глюкозы в плазме крови

Необходимо контролировать концентрацию глюкозы в крови у пациентов с сахарным диабетом, особенно при наличии гипокалиемии.

Мочевая кислота

При повышении концентрации мочевой кислоты в плазме крови на фоне терапии может увеличиваться частота возникновения приступов подагры.

Диуретические средства и функция почек

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики эффективны в полной мере только у пациентов с нормальной или незначительно нарушенной функцией почек (КК в плазме крови у взрослых пациентов ниже 25 мг/л или 220 мкмоль/л). У пожилых пациентов уровень креатинина в плазме крови должен оцениваться с учетом возраста, веса и пола в соответствии с формулой Кокрофта:

КК = (140 – возраст) × вес/0,814 × концентрация креатинина в плазме,

где: возраст – в годах, вес – в кг, концентрация креатинина в плазме – в мкмоль/л.

Формула подходит для мужчин пожилого возраста, для женщин пожилого возраста следует умножить результат на коэффициент 0,85.

В начале лечения диуретиками у пациентов из-за гиповолемии (вследствие выведения воды и ионов натрия) может наблюдаться временное снижение скорости клубочковой фильтрации и повышение концентрации мочевины и креатинина в плазме крови. Эта транзиторная функциональная почечная недостаточность не опасна для пациентов с нормальной функцией почек, однако у пациентов с почечной недостаточностью ее выраженность может усилиться.

Спортсмены

Индапамид может дать положительную реакцию при проведении допинг-контроля.

Острая миопия и вторичная закрытоугольная глаукома

Сульфонамиды и их производные могут вызывать развитие идиосинкразических реакций, приводящих к временной (преходящей) миопии и острой закрытоугольной глаукоме. Без надлежащей терапии острая закрытоугольная глаукома может привести к потере зрения. В первую очередь необходимо как можно скорее прекратить прием лекарственного препарата. В случае если внутриглазное давление продолжает оставаться высоким, может потребоваться немедленное терапевтическое или хирургическое лечение. К факторам риска, которые могут привести к развитию острой закрытоугольной глаукомы, можно отнести аллергию на сульфонамиды или пенициллин в анамнезе.

Периндоприл

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)

Имеются данные об увеличении риска возникновения артериальной гипотензии, гиперкалиемии и нарушении функции почек (включая острую почечную недостаточность) при одновременном применении ингибиторов АПФ с АРА II или алискиреном. Поэтому двойная блокада РААС посредством сочетания ингибитора АПФ с АРА II или алискиреном не рекомендуется (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами» и «Фармакодинамика»). Если двойная блокада абсолютно необходима, то это должно выполняться под строгим наблюдением специалиста при регулярном контроле функции почек, содержания электролитов в плазме крови и АД.

Применение ингибиторов АПФ в сочетании с антагонистами рецепторов АРА II противопоказано у пациентов с диабетической нефропатией и не рекомендуется у других пациентов (см. раздел «Противопоказания»).

Калийсберегающие диуретики, препараты калия, калийсодержащие заменители пищевой соли и пищевые добавки

Не рекомендуется одновременное применение периндоприла и калийсберегающих диуретиков, а также препаратов калия, калийсодержащих заменителей пищевой соли и пищевых добавок (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

Нейтропения/агранулоцитоз/тромбоцитопения

Имеются сообщения о развитии нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии на фоне приема ингибиторов АПФ. У пациентов с нормальной функцией почек и без сопутствующих факторов риска нейтропения возникает редко. С крайней осторожностью следует применять периндоприл на фоне системных заболеваний соединительной ткани (в том числе системной красной волчанки, склеродермии), а также на фоне приема иммунодепрессантов, аллопуринола, прокаинамида или при сочетании этих факторов, особенно у пациентов с исходно нарушенной функцией почек.

У некоторых пациентов возникали тяжелые инфекционные заболевания, в ряде случаев устойчивые к интенсивной антибиотикотерапии. При назначении периндоприла таким пациентам рекомендуется периодически контролировать число лейкоцитов в крови. Пациенты должны сообщать врачу о любых признаках инфекционных заболеваний (например, боль в горле, лихорадка) (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами» и «Побочные действия»).

Анемия

Анемия может развиваться у пациентов после трансплантации почки или у пациентов, находящихся на гемодиализе. При этом снижение гемоглобина тем больше, чем выше был его первоначальный показатель. Этот эффект, по-видимому, не является дозозависимым, но может быть связан с механизмом действия ингибиторов АПФ.

Незначительное снижение гемоглобина происходит в течение первых 6 месяцев, затем он остается стабильным и полностью восстанавливается после отмены препарата. У таких пациентов лечение может быть продолжено, однако гематологические анализы должны проводиться регулярно.

Повышенная чувствительность/ангионевротический отек

При приеме ингибиторов АПФ, в том числе и периндоприла, в редких случаях может наблюдаться развитие ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовых складок и/или гортани (см. раздел «Побочное действие»). Это может произойти в любой период терапии. При появлении симптомов прием лекарственного препарата Периндоприл ПЛЮС Индапамид должен быть немедленно прекращен, а пациент должен наблюдаться до тех пор, пока признаки отека не исчезнут полностью. Если отек затрагивает только лицо и губы, то он обычно проходит самостоятельно, хотя в качестве симптоматической терапии могут применяться антигистаминные средства.

Ангионевротический отек, сопровождающийся отеком гортани, может привести к летальному исходу. Отек языка, голосовых складок или гортани может привести к обструкции дыхательных путей. При появлении таких симптомов следует немедленно начать проводить соответствующую терапию, например, ввести подкожно эпинефрин (адреналин) в разведении 1:1000 (0,3 или 0,5 мл) и/или обеспечить проходимость дыхательных путей.

Сообщалось о более высоком риске развития ангионевротического отека у пациентов негроидной расы.

У пациентов, в анамнезе которых отмечался ангионевротический отек, не связанный с приемом ингибиторов АПФ, может быть повышен риск его развития при приеме препаратов этой группы (см. раздел «Противопоказания»).

В редких случаях на фоне терапии ингибиторами АПФ развивается ангионевротический отек кишечника. При этом у пациентов отмечается боль в животе как изолированный симптом или в сочетании с тошнотой и рвотой, в некоторых случаях без предшествующего ангионевротического отека лица и при нормальной активности фермента С-1 эстеразы. Диагноз устанавливается с помощью компьютерной томографии брюшной полости, ультразвукового исследования или в момент хирургического вмешательства. Симптомы исчезают после прекращения приема ингибиторов АПФ. У пациентов с болью в области живота, получающих ингибиторы АПФ, при проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать возможность развития ангионевротического отека кишечника.

Ингибиторы mTOR (mammalian Target of Rapamycin – мишень рапамицина в клетках млекопитающих) (например, темсиролимус, сиролимус, эверолимус)

У пациентов, одновременно получающих терапию ингибиторами mTOR, может повышаться риск развития ангионевротического отека (в том числе отека дыхательных путей или языка с нарушением или без нарушения функции дыхания) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

Анафилактоидные реакции при проведении десенсибилизации

Имеются отдельные сообщения о развитии длительных, угрожающих жизни анафилактоидных реакций у пациентов, получающих ингибиторы АПФ во время десенсибилизирующей терапии ядом перепончатокрылых насекомых (пчелы, осы). Ингибиторы АПФ необходимо применять с осторожностью пациентам с отягощенным аллергическим анамнезом или склонностью к аллергическим реакциям, проходящим процедуры десенсибилизации. Следует избегать применения ингибитора АПФ пациентам, получающим иммунотерапию ядом перепончатокрылых насекомых. Тем не менее, анафилактоидной реакции можно избежать путем временной отмены ингибитора АПФ не менее чем за 24 часа до начала процедуры десенсибилизации.

Анафилактоидные реакции при проведении афереза ЛПНП

В редких случаях у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, при проведении афереза ЛПНП с использованием декстрана сульфата развивались угрожающие жизни анафилактоидные реакции. Для предотвращения анафилактоидной реакции следует временно прекращать терапию ингибитором АПФ перед каждой процедурой афереза.

Гемодиализ

У пациентов, получающих ингибиторы АПФ, при проведении гемодиализа с использованием высокопроточных мембран (например, AN69®) были отмечены анафилактоидные реакции. Поэтому желательно применять мембрану другого типа или применять гипотензивное средство другой фармакотерапевтической группы.

Кашель

На фоне терапии ингибитором АПФ может отмечаться сухой упорный кашель. Кашель длительно сохраняется на фоне приема препаратов этой группы и исчезает после их отмены. При появлении у пациента сухого кашля следует помнить о возможном ятрогенном характере этого симптома. Если врач считает, что терапия ингибитором АПФ необходима пациенту, возможно продолжение приема препарата.

Риск артериальной гипотензии и/или почечной недостаточности (у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, нарушениями водно-электролитного баланса и т.д.)

При некоторых патологических состояниях может отмечаться значительная активация РААС, особенно при выраженной гиповолемии и снижении содержания электролитов в плазме крови (на фоне бессолевой диеты или длительного приема диуретиков), у пациентов с исходно низким АД, стенозом почечной артерии, хронической сердечной недостаточностью или циррозом печени с отеками и асцитом.

Применение ингибиторов АПФ вызывает блокаду РААС и поэтому может сопровождаться резким снижением АД и/или повышением КК в плазме крови, свидетельствующем о развитии функциональной почечной недостаточности. Эти явления чаще наблюдаются при приеме первой дозы препарата и в течение первых двух недель терапии. В редких случаях эти состояния развиваются остро и в другие сроки терапии. В таких случаях рекомендуется возобновлять терапию в более низкой дозе и затем постепенно увеличивать дозу.

Пожилой возраст

Перед началом приема периндоприла необходимо оценить функциональную активность почек и содержание ионов калия в плазме крови. В начале терапии дозу препарата подбирают, учитывая степень снижения АД, особенно в случае снижения ОЦК и потери электролитов. Подобные меры позволяют избежать резкого снижения АД.

Атеросклероз

Риск артериальной гипотензии существует у всех пациентов, однако особую осторожность следует соблюдать, применяя препарат у пациентов с ишемической болезнью сердца и недостаточностью мозгового кровообращения. У таких пациентов лечение следует начинать с низких доз препарата.

Реноваскулярная гипертензия

Методом лечения реноваскулярной гипертензии является реваскуляризация. Тем не менее, применение ингибиторов АПФ может оказывать положительное действие у пациентов, как ожидающих хирургического вмешательства, так и в том случае, когда проведение хирургического вмешательства невозможно.

Лечение лекарственным препаратом Периндоприл ПЛЮС Индапамид не показано у пациентов с диагностированным или предполагаемым стенозом почечной артерии, т.к. терапию следует начинать в условиях стационара с более низких доз комбинации периндоприла и индапамида.

Сердечная недостаточность/тяжелая сердечная недостаточность

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью (IV функционального класса по классификации NYHA) лечение лекарственным препаратом Периндоприл ПЛЮС Индапамид не показано, т.к. терапия должна начинаться с более низких доз комбинации периндоприла и индапамида под тщательным врачебным контролем.

Пациенты с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца не должны прекращать прием бета-адреноблокаторов: ингибитор АПФ следует добавлять к терапии бета-адреноблокаторами.

Сахарный диабет

У пациентов с сахарным диабетом 1 типа возможно спонтанное увеличение содержания калия в крови. Лечение таких пациентов лекарственным препаратом Периндоприл ПЛЮС Индапамид не показано, т.к. оно должно начинаться с минимальных доз и проходить под постоянным врачебным контролем. Пациентам, получающим гипогликемические средства для приема внутрь или инсулин, в течение первого месяца терапии ингибиторами АПФ необходим регулярный контроль концентрации глюкозы в плазме крови (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

Этнические различия

Периндоприл, как и другие ингибиторы АПФ, оказывают явно менее выраженное антигипертензивное действие у пациентов негроидной расы по сравнению с представителями других рас. Возможно, это различие обусловлено тем, что у пациентов с артериальной гипертензией негроидной расы чаще отмечается низкая активность ренина.

Хирургическое вмешательство/общая анестезия

Проведение общей анестезии на фоне приема ингибиторов АПФ может привести к выраженному снижению АД, особенно при использовании средств для общей анестезии, обладающих антигипертензивным действием. Рекомендуется по возможности прекратить прием ингибиторов АПФ длительного действия, в том числе периндоприла, за сутки до хирургического вмешательства. Необходимо предупредить врача-анестезиолога о том, что пациент принимает ингибитора АПФ.

Аортальный или митральный стеноз/гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

Ингибиторы АПФ должны с осторожностью назначаться пациентам с обструкцией выносящего тракта левого желудочка.

Печеночная недостаточность

В редких случаях на фоне приема ингибиторов АПФ возникает холестатическая желтуха. При прогрессировании этого синдрома развивается фульминантный некроз печени, иногда с летальным исходом. Механизм развития этого синдрома неясен. При появлении желтухи или при значительном повышении активности печеночных ферментов на фоне приема ингибиторов АПФ пациенту следует прекратить прием ингибитора АПФ и обратиться к врачу (см. раздел «Побочное действие»).

Гиперкалиемия

Гиперкалиемия может развиваться во время лечения ингибиторами АПФ, в том числе и периндоприлом. Факторами риска гиперкалиемии являются почечная недостаточность, нарушение функции почек, пожилой возраст старше 70 лет, сахарный диабет, некоторые сопутствующие состояния (дегидратация, острая декомпенсация сердечной деятельности, метаболический ацидоз), одновременный прием калийсберегающих диуретиков (таких как спиронолактон и его производное эплеренон, триамтерен, амилорид), а также препаратов калия или калийсодержащих заменителей пищевой соли, а также применение других средств, способствующих повышению содержания ионов калия в плазме крови (например, гепарины, ингибиторы АФП, антагонисты рецепторов ангиотензина II, ацетилсалициловая кислота в дозе 3 г/сутки и более, ингибиторы ЦОГ-2 и неселективные НПВП, иммунодепрессанты, такие как циклоспорин или такролимус, и триметоприм). Применение препаратов калия, калийсберегающих диуретиков, калийсодержащих заменителей пищевой соли может привести к значительному повышению содержания калия в крови, особенно у пациентов со сниженной функцией почек. Гиперкалиемия может привести к серьезным, иногда фатальным нарушениям ритма сердца. Если необходим комбинированный прием указанных выше средств, лечение должно проводиться с осторожностью, на фоне регулярного контроля содержания ионов калия в сыворотке крови (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами

Необходимо соблюдать осторожность при управлении автотранспортом и другими техническими устройствами, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций (риск развития головокружения, обморока).