Недостаточность митрального клапана (митральная недостаточность)

Недостаточность митрального клапана — классификация и причины
Недостаточность митрального клапана обуславливается нарушением замыкательной функции в следствии деформации створок, чаще фиброзного характера, а также подклапаннах структур и нарушении целостности различных элементов клапана или дилятации фиброзного кольца, что в итоге приводит к возврату части объёма крови при систоле из левого желудочка в левое предсердие. Это приводит к уменьшению минутного кровообращения и развитию лёгочной гипертензии. Изолированная недостаточность митрального клапана очень редкое явление, примерно только у 2% больных. В основном недостаточность сочетается со стенозом митрального клапана и/или с аортальными пороками сердца.

Классификация и причины

Различают функциональную недостаточность (её ещё называют относительной) или органическая.

Функциональная недостаточность митрального клапана может развиться в результате:

• Митрализации (расширения объёма полости левого желудочка) в следствии болезней миокарда, которые приводят к образованию гемодинамической перегрузке данного отдела сердечной мышцы.
• Ускорение кровотока в результате вегетативной дистонии и в папиллярных мышцах изменение тонуса.

Функциональная недостаточность митрального клапана — это не порок сердца. Однако гемодинамические нарушения полностью соответствуют характеру органической недостаточности. Органическая недостаточность митрального клапана возникает в следствии анатомического поражение сухожилий нитей клапана или самого клапана. По характеру процесса различают острую и хроническую митральную недостаточность.

Общие сведения

К приобретенным порокам сердца относят пороки митрального клапана, аортального и трехстворчатого. Долгие годы фактором развития пороков клапанного аппарата сердца считался ревматизм, а в последние годы — инфекционный эндокардит и дегенеративные изменения клапанов. Наибольшее распространение имеют пороки аортального клапана (они составляют 43%) и митрального. Митральный клапан расположен между левым предсердием и левым желудочком, разделяя их. Кровь поступает в левый желудочек через митральный клапан из левого предсердия. Из левого желудочка она поступает в аорту — это большой круг кровообращения. От состояния клапана зависит количество крови, которое попадет в большой круг для обеспечения всего организма.
Митральные пороки нарушают гемодинамику и сказываются на функции сердца. Они проявляются стенозом (сужением) или недостаточностью митрального клапана. Сужение митрального отверстия затрудняет попадание крови из предсердия в желудочек. Митральная недостаточность характеризуется нарушением замыкательной функции клапана (он не замыкается полностью), что обуславливает обратный возврат (регургитацию) части крови из желудочка при его сокращении в левое предсердие.

Аппарат митрального клапана состоит из двух створок, митрального кольца, сосочковых мышц и хорд (сухожилия). Клапан открывается в сторону желудочков, а его выворачиванию в левое предсердие препятствуют сухожилия, прикрепленные к папиллярным мышцам. Полное закрытие и кратковременное симметричное наложение обеих створок предотвращают обратный поток крови в предсердие. При митральной недостаточности в виду изменения клапанов или подклапанного аппарата (хорды, папиллярные мышцы) нарушается нормальная гемодинамика.

Нарушения гемодинамики внутри сердца влекут уменьшение минутного объема кровообращения и одновременно повышение давления в легочной артерии (легочная гипертензия). С течением времени заболевание прогрессирует и у больных развивается сердечная недостаточность, которая сначала устраняется консервативным путем, а в последствии многим необходима хирургическая коррекция порока. Важным является определение степени прогрессирования и своевременное направление больных к кардиохирургу для решения вопроса о хирургическом лечении. Особую настороженность составляют больные с бессимптомными формами пороков, поскольку прогноз у них часто неблагоприятный.

Как распознать пролапс?

Так как в первой и второй степени заболевание может протекать без симптомов, требуется обращение к хорошему кардиологу в Ростове (Западный) для его диагностирования. Врожденный пролапс врач может определить по ряду внешних признаков, среди которых: рост выше среднего и удлиненные конечности, а также гиперподвижные сочленения суставов.

При визите к кардиологу пациент может перечислить следующие жалобы, после которых врач назначит узи диагностику:

• Частые головокружения и предобморочное состояние;
• Появление отдышки;
• Аритмия и перебои в сердечной работе;
• Утомляемость и панические приступы;
• Боль в грудине.

В таком случае, кардиолог выпишет направление и подскажет сколько стоит УЗИ для постановки диагноза. Также, потребуется сделать рентген и ЭКГ. Назначаются суточный мониторинг сердечной деятельности и велоэргометрия.

Поводом для уточнения стоимости УЗИ послужат и шумы, которые может обнаружить врач на приеме. Для установления их причины также понадобится сделать ультразвуковую диагностику.

Патогенез

При ревматизме в процесс вовлекаются все слои сердца – эндокард с клапанами, миокард, сосудистая система и перикард. Ревматический процесс вызывает деформации клапана, спаивание их по комиссурам, укорочение сухожильных хорд — все это ограничивает подвижность створок. Дегенеративные изменения клапана происходят при синдроме Марфана и Элерса Данло. Они включают утолщение и растяжение клапана в связи с разрушением коллагена. В тоже время образующаяся фиброзная ткань вызывает утолщение створок — они становятся плотными, а укорочение вызывает ограничение подвижности створок. При этой патологии образуются дефекты створок по краям, края скручиваются, сморщиваются и створки укорачиваются, не смыкаясь во время систолы. Играет роль также изменение подклапанного аппарата — рубцовое укорочение хорд и склероз сосочковых мышц. В последствии в створках откладывается кальций, что резко ограничивает подвижность. Все эти изменения вызывают изменение внутрисердечной гемодинамики.

Порок митрального клапана в виде митральной недостаточности имеет следующие гемодинамические особенности:

• Створки не до конца смыкаются, в связи с чем кровь возвращается в левое предсердие. Возвратом крови перегружается левое предсердие.
• Переполненное левое предсердие начинает увеличиваться, а левый желудочек гипертрофируется.
• Волна регургитации со временем увеличивается, а клапанная недостаточность нарастает. Развивается легочная гипертензия — это связано с тем, что перегрузка левого предсердия создает застой в малом кругу кровообращения.
• В некоторых случаях возникает отек легкого. Уменьшается сократительная способность левого желудочка и ослабляется его насосная функция. Развивается хроническая сердечная недостаточность.

Величина обратного тока крови в предсердие определяет тяжесть митральной недостаточности. Со временем развивается объемная перегрузка левых отделов и общий ударный объем левого желудочка может увеличиваться в 3 раза. Выброс в аорту нормальный до момента развития недостаточности левого желудочка. Увеличение левых отделов растягивает клапанное кольцо и способствует прогрессированию недостаточности. Дополнительный объем крови предсердии растягивает его стенки, они потеряют тонус и при этом повышается давление в полости предсердия и в легочных венах (развивается венозная легочная гипертензия).

Классификация

Различают следующие виды митральной недостаточности:

• органическую (первичная, дегенеративная), которая развивается при изначальном поражении створок;
• функциональную (относительную, вторичную), которая возникает при заболеваниях левого желудочка.

Наиболее частой причиной хронической органической недостаточности является пролапс клапана, имеющий широкий спектр проявлений. У молодых лиц выявляется миксоматозная дегенерация, при которой развивается избыточность створок и хорд (при синдроме Барлоу). У пожилых развивается фиброэластическая недостаточность, приводящая к разрыву хорд. При органической недостаточности часто симптомы отсутствуют, а при вторичной рано появляются симптомы ишемии и сердечной недостаточности: снижение переносимости физической нагрузки, одышка.

В зависимости от объема регургитации выделяют несколько степеней митральной недостаточности:

• I степень. Митральная недостаточность 1 степени, что это такое? Это начальная степень недостаточности. Недостаточность митрального клапана 1 степени характеризуется не выраженной регургитацией. Объем ее меньше 30 мл, а площадь отверстия обратного тока меньше 0,20 см2. Обратный ток крови происходит только у клапана.
• II степень. Митральная недостаточность 2 степени характеризуется умеренной регургитацией и обратным током крови в середине предсердия. При этой степени умеренно расширено предсердие. При 2 степени объем регургитации 30-59 мл, площадь отверстия регургитации составляет 0,20-0,39 см2.
• III степень. Недостаточность митрального клапана 3 степени характеризуется объемом регургитации более 60 мл, а площадь отверстия обратного тока составляет более 0,40 см2. При 3 степени предсердие значительно расширено, а струя достигает задней его стенки. Это тяжелая степень недостаточности.

По стадиям:

• Стадия компенсации.
• Стадия декомпенсации.

В компенсаторной стадии увеличенная преднагрузка и нормальная постнагрузка облегчают выброс из левого желудочка, поэтому отмечается эффективный ударный объем. Компенсаторная фаза продолжается много лет.

Длительная перегрузка объемом в конечном счете приводит к нарушению сократительной функции левого желудка и наступает стадия декомпенсации.

Виды и особенности митральных протезов

Кардиохирурги используют три вида протезов:

1. Механические, которые вначале делались в форме шара, немного позднее – в виде шарниров. На них часто образовываются сгустки крови, и установка может осложниться эмболией. Пациенту приходится постоянно принимать антиагреганты. Самыми современными считаются изделия, которые обрабатываются биологически интактным сплавом титана.
2. Биологические. Создаются из перикарда или других натуральных собственных тканей. Не имеют свойства образовывать тромбы.
3. Аллографты берутся у трупа и подвергаются криоконсервации, а потом вживляются подходящему донору.

Случай из практики: запущенная митральная недостаточность

Хочу привести в пример клинический случай, в котором отсутствие своевременного лечения привело к такому диагнозу – митральная недостаточность 3 степени. В стационар поступил пациент с жалобами на сильную одышку в покое, усиливающуюся при физической нагрузке, кашель с мокротой, в которой иногда обнаруживаются прожилки крови, слабость, отеки.

Считает себя нездоровым много лет, часто болел ангинами, беспокоили суставы. Ухудшение наступило после перенесенного ОРВИ. В легких при прослушивании выявляются мелкопузырчатые хрипы, наблюдаются ослабление верхушечного толчка, щелчок открытия митрального клапана, систолический шум. Печень увеличена, нижний край определяется на 5 см ниже подреберья. На ЭхоКГ – утолщение створок клапана, кальциноз, расширение левого предсердия, регургитация митрального клапана III степени.

Пациенту назначена операция по протезированию, выполнив которую, он сможет спастись. Лечитесь вовремя!

Причины

Органическая (первичная) недостаточность митрального клапана связана с анатомическим поражением клапана или сухожилий, которые удерживают его. Причинами являются:

• пролапс клапана — это синдром, стоящий на грани нормы и патологии (прогибание створок в предсердие, связанное со «слабостью» соединительной ткани створок, поэтому они пролабируют, встречается большей частью у женщин);
• дегенерация створок клапана (кальцинирующая болезнь, миксоматозная дегенерация створок);
• ревматическая болезнь сердца;
• инфекционный эндокардит;
• врожденные пороки створок (расщепление створок);
• заболевания соединительной ткани (склеродермия, ревматоидный артрит, системная красная волчанка);
• нарушение целостности митрального клапана.

На долю ревматической болезни приходится 14% клапанных пороков. Основной возбудитель ревматизма — β-гемолитический стрептококк А. Основное проявление ревматизма — кардит и поражение клапана (вальвулит, преимущественно поражается митральный, реже — аортальный).

Важную роль при инфекционном эндокардите играют кардиохирургические операции, инъекционная наркомания, гемодиализ и длительная катетеризация вен. Возбудителями этого заболевания являются Staphylococcus aureus и Enterococcus spp. из-за распространенности заболеваний органов брюшной полости и малого таза. При инфекционном эндокардите наиболее часто поражается митральный клапан.

Среди невоспалительной митральной недостаточности можно выделить дисплазию соединительной ткани. Длительное время она протекает бессимптомно, но при прогрессировании дегенеративного процесса разрываются ослабленные хорды и возникает острая митральная недостаточность.

При заболеваниях соединительной ткани, в частности ревматоидном артрите, появляются ревматоидные узелки в миокарде, перикарде и в эндокарде у основания митрального и аортального клапанов. В последствии в узелке развивается склероз, который вызывает формирование недостаточности клапана. Также часто бывают воспалительные изменения в створках (вальвулит). Он протекает благоприятно, не вызывая выраженной деформации створок. Но у некоторых больных вальвулит протекает с деформацией створок и развивается митральная недостаточность, которая часто требует хирургической коррекции. Таким образом, ревматоидное поражение клапанов служит фоном, на котором развиваются значительные изменения структуры створок.

Функциональная недостаточность трехстворчатого клапана не является пороком сердца, но нарушения гемодинамики при ней такие же, как и при органической недостаточности клапана. Причиной функциональной недостаточности митрального клапана являются:

• расширение полости левого желудочка при заболеваниях миокарда (гипертрофическая кардиомиопатия, ИБС);
• подклапанная патология (дисфункция папиллярных мышц, разрыв сухожильных хорд при инфаркте или пролапсе клапана);
• ускорение кровотока при вегетодистонии.

3.Что делать, если ремонт клапанов сердца не может быть сделан?

В случае заболевания аортального или пульмонального клапана сердца обычно выполняется операция на сердце по замене клапана.

Во время операции аномальный клапан сердца удаляется и на его место трансплантируется новый клапан. Это может быть:

• Механический клапан сердца.
  Клапан полностью изготавливается из механических деталей и материалов, которые хорошо переносятся организмом. Чаще всего это клапан из двух углеродных створок в кольце, покрытых полиэфирной тканью. Преимуществом механических клапанов является их прочность, и они без проблем служат много лет. Но есть и недостатки. Поскольку материалы для изготовления клапана используются искусственные, для предотвращения образования сгустков в клапане после замены клапана нужно все время принимать антикоагулянты (препараты для разжижения крови). Сгустки могут увеличить риск инсульта. Еще одна особенность – это тихий тикающий звук, который иногда слышен при открывании и закрывании створок клапана.
• Биологический клапан (клапан-биопротез)
  изготавливается из ткани человека или животного. Для биопротеза могут использоваться ткани свиньи или коровы. Тканевые клапаны могут иметь и некоторые искусственные части, которые помогают разместить его или создать каркас. Преимущество биологического клапана в том, что вам не потребуется принимать антикоагулянты после замены клапана. Но такие клапаны менее прочные и обычно требуют повторной замены клапана примерно через 10 лет. Тем не менее, последние исследования показали, что некоторые биологические клапаны работают, не теряя эффективности, не менее 17 лет.
• Клапан-аллотрансплантат.
  Это аортальный или легочный клапан, полученный от человека-донора. Он считается идеальным вариантом для трансплантации, особенно когда у пациента есть заболевания аорты или инфекция. При пересадке клапана от донора сохраняется полная анатомия сердца. Но этот вариант замены клапана не всегда доступен.

О нашей клинике м. Чистые пруды Страница Мединтерком!

Симптомы

Основными проявлениями недостаточности митрального клапана являются:

• одышка;
• нарушения ритма;
• отеки;
• сердечная недостаточность, которая развивается раньше или позже.

У ряда больных порок не проявляется длительное время. При митральной недостаточности одышка менее выражена, чем при митральном стенозе и появляется в поздние сроки. Недостаточность кровообращения развивается тоже поздно, а кровохарканье возникает редко.

Клиническая симптоматика зависит от объема возврата крови из желудочка в предсердие, от сократительной функции миокарда и выраженности легочной гипертензии. С развитием значительной недостаточности кровообращения лечение становится неэффективным, поскольку во внутренних органах развиваются необратимые изменения. Прежде всего страдает сердце в связи с хронической перегрузкой. При острой недостаточности митрального клапана возникает быстрая перегрузка левого желудочка, которая увеличивает преднагрузку на левый желудочек. Это сопровождается симптомами левожелудочковой недостаточности — отек легких и снижение артериального давления.

При аускультации сердца врач отмечает:

• ослабление I тона;
• систолический шум на верхушке сердца;
• расщепление II тона.

Систолический шум на верхушке иррадиирует в подмышечную впадину. Он возникает при прохождении обратной волны в левое предсердие через отверстие между плохо сомкнутыми створками.

Методы лечения

Лечение недостаточности митрального клапана на стадии компенсации заключается в постоянном наблюдении за пациентом, снижении физических нагрузок и применении средств для предупреждения прогресса болезни. Если появляются осложнения, и нет возможности решения проблемы хирургическим путем, применяется симптоматическая терапия:

• сердечные гликозиды;
• диуретики;
• бета-блокаторы;
• антагонисты кальция;
• ингибиторы АПФ;
• антикоагулянты и дезагреганты.

Никакие препараты не могут излечить заболевание. Консервативные методы помогают только на время отсрочить ухудшение и улучшить качество жизни. Единственным способом устранения проблемы является проведение операции.

Оперативные вмешательства: показания и техники

Показанием к хирургическому лечению является грубое нарушение строения створок, приводящее к выраженному отклонению гемодинамики. Восстановление клапана или его замена требуются в следующем случае:

• эндокардит в анамнезе;
• первые проявления сердечной недостаточности (одышка, отеки);
• нарушения ритма;
• частые сильные боли в грудной клетке, признаки застоя в легочной системе.

Нельзя оперировать в следующих случаях:

• начало острого заболевания или обострение хронического;
• инсульт или инфаркт;
• высокая температура;
• крайняя степень сердечной недостаточности.

Основными видами вмешательств считаются полная замена или пластика клапанов. Второй вариант проводится такими способами:

• аннулопластика с помощью мягких или жестких колец;
• резекция створки;
• замена хорд искусственными материалами;
• методика «край в край».

Анализы и диагностика

ЭКГ. При незначительном или умеренно выраженном пороке ЭКГ не изменяется, а при выраженной патологии отмечается гипертрофия левого предсердия. При развитии легочной гипертензии появляется гипертрофия правого желудочка и правого предсердия. Фибрилляция предсердий возникает при длительной митральной недостаточности и увеличения левого предсердия.

Трансторакальная и трансэзофагеальная (чрезпищеводная) эхокардиография. При 3D эхокардиографии определяется функция выброса ЛЖ — это самый важный показатель для врача. Это исследование оценивает также выраженность порока и возможность проведения клапан сберегающей операции. Чреспищеводную ЭхоКГ выполняют при дисфункции протеза, подозрении на тромбы или при инфекционном эндокардите. Также чреспищеводная ЭхоКГ может понадобиться перед оперативным лечением для более точного определения повреждений клапана.

Магнитно-резонансная томография. Позволяет определить функцию сердца и объем обратного потока. Компьютерная томография. Устанавливает выраженность кальциноза клапанов.

Рентгенография грудной клетки. Диагностирует кальциноз клапана и его структур. При рентгенологическом исследовании выявляется увеличение сердца в размерах, талия у него отсутствует из-за увеличения левого предсердия. Предсердие может достигать гигантских размеров. Увеличение левого желудочка преобладает над правым. Рентгенологически определяется венозный застой в легких.

Бактериологическое исследование крови при ревматизме и инфекционном эндокардите. Однако отмечается низкий уровень выделения значимых возбудителей, что связано с проведением антибиотикотерапии.

Диета

Диета 10-й стол

• Эффективность: лечебный эффект через 1 месяц
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1700-1850 руб. в неделю

Основные принципы диетического питания больных с хронической сердечной недостаточностью:

• Ограничение употребления соли до 2г в день (при выраженных отеках она полностью исключается).
• Ограничение употребления жидкости (0,8-1 литр).
• Частые приемы пищи (5-6 раз).
• Введение в рацион продуктов, оказывающих мочегонное действие.

Чем больше выражена сердечная недостаточность, тем больше ограничивается соль в рационе. При ХСН I исключают соленую пищу и дополнительно можно употреблять соль не более 3 г. При ХСН II ФК и выше — исключают соленые блюда и не используют соль при приготовлении пищи (исключается досаливание).

Ограничение потребление жидкости рекомендуется только при тяжелой ХСН. Увеличение веса на 2 кг за 1-2 дня говорит о задержке жидкости.

Рацион должен состоять из легкоусвояемой, калорийной пищи, с высоким содержанием белка и витаминов. В диете присутствуют нежирное мясо, овощные и молочные супы, нежирная рыба, белковый омлет, гарниры из овощей, фрукты, ягоды, соки (исключается виноградный сок, вызывающий вздутие). Также ограничиваются продукты, вызывающие вздутие: фасоль, горох, бобы, редис.

Не рекомендуется:

• Наваристые мясные бульоны.
• Крепкий чай, кофе.
• Свинина и животные жиры.
• Копченые продукты.
• Консервы.
• Алкоголь.

Профилактика

Снизить риск возникновения пороков сердца помогут:

• Своевременное лечение стрептококковых инфекций.
• Санация инфекционных очагов.
• При ревматической атаке проведение бициллинопрофилактики.
• Умеренное закаливание и здоровый образ жизни.
• Для профилактики инфекционного эндокардита при стоматологических манипуляциях назначаются антибактериальные препараты.
• Назначение антибактериальных препаратов при инвазивных манипуляциях на респираторном тракте, желудочно-кишечном и мочевыводящих путях.

Прогноз при недостаточности митрального клапана

При 1 степени митральной недостаточности прогноз благоприятный. Такие больные не нуждаются в медикаментозном и хирургическом лечении, но они нуждаются в наблюдении в динамике и только при необходимости предпринимаются меры. Несвоевременное лечение при 2-3 степени ведет к инвалидизации больных. Если перегрузка отделов сердца долго длится у них развивается сердечная недостаточность в следствие повреждения миокарда. Больные быстро инвалидизируются — без одышки не могут даже встать с постели, отеки нарастают и не поддаются лечению, поражаются клапаны правой половины сердца. При отсутствии лечения неизбежно наступает смерть.

При естественном ходе событий в течение 5 лет при ишемии миокарда выживают только 30%, при отсутствии ишемии — 80%, а в течение 10 лет выживают 60%. Неблагоприятным прогнозом является снижение выброса левого желудочка меньше 50%, повышения давления в легочной артерии и увеличение левого предсердия больше 4,0 см. При этом больные не отвечают на проводимое медикаментозное лечение. Своевременная коррекция порока излечивает больных. Смертность при данной патологии значительно снизилась после протезирования клапана, что свидетельствует об эффективности хирургического лечения. Однако при фибрилляции предсердий до хирургической операции снижается выживаемость после нее.

Список источников

• Несукай Е.Г. Митральная недостаточность/Сердечная недостаточность. — 2010. — № 3, С. 84-91.
• Кнышов Г. В., Бендет Я.А. Приобретенные пороки сердца. /Киев: Институт сердечно-сосудистой хирургии, 1997. – 280 с.
• Коваленко В. Н., Несукай Е.Г. Некоронарогенные болезни сердца. Практическое руководство/ К.: МОРИОН, 2001. – 480 с.
• Шихвердиев Н.Н., Марченко С. П. Основы реконструктивной хирургии клапанов сердца/Санкт-Петербург: Дитон, 2007. – 270 с.
• Митральная регургитация. Клинические рекомендации. 2021. — 30 с.
• Данилов А. И., Козлов Р. С., Козлов С. Н., Дехнич А. В. Практика ведения пациентов с инфекционным эндокардитом в Российской Федерации // Антибиотики и химиотерапия. 2017; 62 (1–2): 7–11.

1.Что происходит во время обычного хирургического вмешательства?

Если для лечения заболеваний клапанов сердца требуется операция, она может быть проведена традиционным хирургическим способом, малоинвазивно или методом малоинвазивной баллонной вальвулопластики.

Традиционная операция для лечения заболеваний клапанов сердца проводится под общим наркозом. Хирург делает разрез по центру груди, открывая тем самым прямой доступ к сердцу (в этом случае фактически выполняется операция на открытом сердце). Затем хирург оперирует аномальный клапан, устраняя его дефекты, или производит замену сердечного клапана.

Обязательно для ознакомления! Помощь в лечении и госпитализации!