Геморрой не зря называют «проблемой века». От мучительного недуга страдают как жители сел, занимающиеся тяжелым физическим трудом, так и жители больших городов, ведущих сидячий образ жизни возле компьютера. Неправильное питание, частые запоры, длительное пребывание в положении стоя, наследственный фактор, несоблюдение должным образом правил интимной гигиены – все это может послужить причиной возникновения недуга.
Лечение геморроя может включать в себя консервативную терапию и оперативное вмешательство. Для того чтобы избежать операции, необходимо своевременно обращаться к врачу и приступать к лечению. Лечебный процесс включает в себя целый комплекс мероприятий, в том числе правильное питание и умеренную физическую активность. Современные фармацевтические кампании выпускают широкий спектр лекарственных препаратов.
Одним из популярных и действенных средств является Троксерутин при геморрое. Препарат имеет ряд безоговорочных достоинств, но также связан с некоторыми ограничениями. По этой причине средство не используют в качестве самолечения, а применяют по показаниям.
Фармакология
Лекарство способствует расслаблению гладкой мускулатуры внутренних органов. После приема отмечается улучшение тонуса стенок сосудов, они становятся менее растяжимыми, в результате чего исчезает застой крови, уменьшается вероятность появления отеков, снижается выраженность воспалительных процессов.
Капсулы для приема внутрь хорошо выводятся из желудка. Максимальная концентрация активного элемента наступает через 3-7 часов с момента приема. Второй пик наступает примерно через 28 часов. Препарат полностью выходит из организма через сутки. Большая часть выходит с помощью печени, а незначительная выводится почками.
При локальном нанесении геля составные элементы не просачиваются в кровь, но все же они проникают в прилегающие к коже ткани.
Инструкция по применению
Для начала выделим главные достоинства Троксерутин Ветпром:
- ангиопротекторный эффект;
- противоотечное действие;
- венотонизирующее влияние;
- антиоксидантный эффект;
- борьба с воспалительной реакцией;
- активное участие в процессах регенерации;
- укрепление стенок кровеносных сосудов;
- ускорение выведения продуктов обмена;
- отсутствие токсического воздействия.
Троксерутин используется не только для лечения, но и для профилактики геморроя
В каких случаях используется
Прием препарата целесообразен в следующих случаях:
- варикоз (в том числе при вынашивании ребенка);
- хроническая венозная недостаточность;
- геморрой;
- отек тканей;
- грипп, корь, скарлатина;
- сосудистые эффекты, появившиеся в результате лучевого облучения;
- высокая проницаемость стенок капилляров.
После хирургической операции на венах можно принимать в целях профилактики.
Как правильно принимать капсулы
Таблетки нужно принимать вместе с пищей. Капсулу нельзя разжевывать или рассасывать, нужно проглотить целиком, запив водой. Допустимая доза – по 1 таблетке трижды на день. Если средство принимается как вспомогательное лекарство, то в день нужно принять 2 таблетки. Продолжительность терапевтического курса – 20-28 дней. Продлить курс лечения может только доктор.
В зависимости от производителя препарата, в инструкции по применению могут быть несущественные отличия. Прием капсул Троксерутин Зентива схож с выше описанной схемой, в то время как Троксерутин Врамед в первые дни терапии нужно принимать по 1 капсуле не более 3-х раз в день, после чего переходить на поддерживающую терапию, принимая по 1 таблетке в день.
Троксерутин-МИК предполагает введение средства внутримышечно либо внутривенно. На один укол потребуется 0,5 активного вещества. Процедуру нужно проводить через сутки. Курс должен включать не меньше 5 инъекций. После уколов можно начать лечение с помощью таблеток.
Отзывы о Троксерутин
Татьяна, 56 лет От геморроя страдаю уже очень давно, заболевание уже перешло в хроническую форму. В период обострения использую ректальные свечи и мази по указанию врача. На последнем приеме у проктолога врач посоветовал мне капсулы Троксерутин. Он объяснил мне, что препарат устраняет сами причины геморроя, уменьшая его проявления. Я принимала по одной капсуле два раза в день и примерно через неделю обострение прошло. Врач посоветовал еще три недели попринимать капсулы, только уже один раз в день.
Людмила, 47 лет Я лечу геморрой гелем Троксерутин. Врач мне объяснил, что одного лишь геля недостаточно, необходимо изменить свой образ жизни и нормализовать питание. Гель мне очень нравится тем, что быстро впитывается и не оставляет пятен на одежде. Препарат, действительно, помогает. Через некоторое время после нанесения проходит дискомфорт в заднем проходе, зуд и жжение становятся менее выраженными. Как я поняла из инструкции, Троксерутин – это безопасное средство, которое не оказывает токсического воздействия на организм. Результатом я довольна и всем рекомендую. Троксерутин обязательно поможет!
Лариса, 39 лет От геморроя я страдаю очень давно, уже много лекарств я перепробовала, но остановилась на Троксерутине. Это препарат, который, действительно, мне помог. Я принимала капсулы внутрь, а также гелем смазывала геморроидальные шишки. Эффект от препарата я почувствовала уже на следующий день, когда симптомы геморроя стали намного меньше. Никаких побочных эффектов у меня не возникло, геморрой прошел, и вот уже полгода он меня не беспокоит. Врач посоветовал мне через время пропить профилактический курс.
Троксерутин – это препарат от геморроя в действии. Выпускается средство в различных лекарственных формах – как для приема вовнутрь, та и для местного использования. Троксерутин борется не только с клиническими проявлениями геморроя, но и устраняет этиологические механизмы заболевания, оказывая венотонизирующее и ангиопротекторное действие. Препарат нормализует микроциркуляцию крови и устраняет застойные явления.
Результат вы почувствуете уже через несколько дней. Стоит не забывать о том, что Троксерутин имеет ряд побочных эффектов и противопоказаний, поэтому прежде чем начинать лечение, следует внимательно исследовать инструкцию. Если вы хотите быстро вылечить геморрой и избежать неприятных осложнений, тогда не затягивайте с визитом к врачу, а при появлении первых тревожных симптомов проходите обследование!
Как принимать гель Троксерутин
Препарат в виде геля предназначен для местного нанесения. Его нужно наносить на проблемный участок 2 раза в сутки (утром и вечером). Мазь нужно распределить тонким слоем по всему поврежденному участку, не затрагивая здоровую кожу. Втирать средство нужно плавными массирующими движениями, пока гель полностью не впитается.
Допустимая доза зависит от размера проблемного кожного покрова, но не должна быть больше 2 г. Когда мазь будет нанесена, на поверхность кожи нужно наложить повязку.
Препарат в виде мази независимо от производителя имеет схожую схему лечения.
Побочные эффекты
Средство хорошо переносится больными, но в редких случаях могут возникать нежелательные осложнения:
- головные боли;
- аллергические реакции в виде сыпи и шелушения;
- диспепсические расстройства, нарушения стула;
- дерматиты;
- покраснения кожи.
В случае передозировки возможна такая реакция:
- прилив крови;
- возбуждение;
- тошнота и рвота;
- покраснение кожных покровов.
В случае возникновения неприятных симптомов следует прекратить применение средства и сообщить о случившемся врачу.
Противопоказания
К числу противопоказаний относят:
- гипервосприимчивость к составным веществам лекарства;
- гастрит хронической формы в стадии обострения;
- язва желудка;
- дети до 15 лет;
- период лактации;
- 1-й триместр вынашивания ребенка.
Осторожно нужно использовать при проблемах с почками (если необходимо продолжительное лечение).
Показания к применению
Спектр применения Троксерутина довольно широк, его используют при венозной недостаточности, травмах, сопровождающихся отеками и гематомами. При лечении геморроя средство является частью комплексной терапии.
Боли в аноректальной области, наличие геморроидальных узлов, запоры, вызванные воспалением анальных вен – все это является показанием к применению Троксерутина.
Препарат является сосудозащищающим средством, который оказывает такое воздействие на организм:
- улучшение трофики тканей;
- нормализация микроциркуляции крови;
- уменьшение ломкости сосудов и улучшение их эластичности;
- устранение воспаления, отеков и гематом.
Троксерутин эффективен даже при возникновении осложнений или переходе процесса в хроническую форму. Средство иногда назначается при венозной недостаточности. Также средство используется в послеоперационном периоде по удалению геморроидальных шишек.
Троксерутин не назначают в первый триместр беременности
Особые указания
Препарат в одной из форм можно использовать в составе комплексного лечения. При тромбозе вен допускается параллельное применение соответствующих лекарственных препаратов.
Срок годности: капсулы – 5 лет, гель – 2 года с даты производства.
Хранить в темном месте. Температура хранения для геля – 10-15 градусов, для капсул – 17-25 градусов.
Продается в любой аптеке без рецепта врача.
Производители заверяют, что препарат абсолютно безвреден. Его прописывают людям, у которых наблюдается лишний вес, а также представительницам прекрасного пола, которые ходят в обуви на высоких каблуках. Лекарство рекомендуется принимать людям, чья работа требует постоянного нахождения на ногах.
Для достижения максимального эффекта, нужно использовать гель и капсулы одного и того же производителя. При отсутствии противопоказаний, лучше всего использовать Троксерутин вместе с аскорбиновой кислотой для более выраженного действия.
Современные методы лечения геморроя
Этиология
Геморрой (от греческого haimorrois) дословно означает «кровотечение». Это заболевание, известное с незапамятных времен, до сих пор объясняется неоднозначно, а подчас и противоречиво, что полностью отражает уровень наших знаний о нем. Большинством исследователей признано, что источниками кровотечения являются кавернозные образования, которые в нормальных условиях формируются в процессе внутриутробного развития.
Первая группа геморроидальных образований, поражение которых приводит к образованию наружного геморроя, расположена на выходе из анального канала, в подкожной клетчатке.
Вторая группа кавернозных образований, расположенная в подслизистом слое прямой кишки, выше зубчатой линии, является источником развития внутреннего геморроя.
Между наружными и внутренними кавернозными образованиями существуют анастомозы, функциональное назначение которых не вполне ясно хотя бы потому, что при повышении внутрибрюшного давления тромбируются, как правило, наружные, а не внутренние узлы. Наряду с наружным и внутренним сфинктером, кавернозные сплетения являются частью запирательного аппарата прямой кишки. Их способность увеличиваться в объеме за счет наполнения кровью позволяет осуществлять идеальную герметизацию кишки. Косвенным доказательством этого предположения служит упорядоченное расположение геморроидальных образований по окружности кишки; оно соответствует 3, 7 и 11 часам. К сожалению, этот тонкий механизм весьма уязвим и причин тому много. Непосредственной причиной возникновения геморроя является нарушение кровенаполнения кавернозных вен, которое может быть вызвано усилением артериального кровотока, но чаще замедлением венозного оттока. Расширенная вена образует «мешок с кровью», который и называется геморроидальным узлом. За последние годы много внимания было уделено изучению состояния связочного аппарата подслизистого слоя прямой кишки, нарушение которого приводит к выпадению внутренних геморроидальных узлов. Поэтому, с точки зрения современной патофизиологии, оба варианта развития заболевания должны рассматриваться не только как равноценные, но, возможно, как взаимодополняющие.
Распространенность. Данные о распространенности геморроя весьма противоречивы, так, в России этот показатель колеблется в пределах 130–145 случаев на 1000 взрослого населения [1]. Статистические данные, приводимые зарубежными исследователями, составляют всего около 4,4% [2, 3]. Противоречивость показателей, вероятнее всего, обусловлена разницей между заболеваемостью и обращаемостью, что косвенно подтверждают данные осмотров жителей США, констатировавшие, что 80% лиц, имевшие геморроидальные узлы, не предъявляли жалоб [4].
Классификация геморроя. Классификация предложена Государственным научным центром колопроктологии [1]. В нее включены симптомы заболевания, его клинические проявления и анатомические изменения. По течению заболевания различаются хронический и острый виды геморроя. По форме — внутренний, наружный, комбинированный. Хроническое течение для внутреннего геморроя подразделяют на 4 стадии. Следует подчеркнуть, что клинические симптомы заболевания соответствуют морфологическим изменениям, происходящим в продольной мышце, фиксирующей кавернозные образования в подслизистом слое прямой кишки.
В первой стадии: клинически отмечаются кровотечения и дискомфорт, геморроидальные узлы не выпадают из анального канала, сосудистый рисунок слизистой оболочки усилен, анатомически — изменения в продольной мышце незначительные.
Во второй — кровотечения, выпадение узлов, зуд, слизистые выделения; выпадающие узлы самостоятельно вправляются в анальный канал; гистологически в фиброзно-мышечном каркасе невыраженная дистрофия, число эластичных волокон преобладает.
В третьей — кровотечения, выпадение узлов, анальный зуд, слизистые выделения. Выпавшие геморроидальные узлы требуют ручного пособия для вправления их в анальный канал; при этом морфологические изменения мышечной ткани свидетельствуют об утрате эластичности, что доказывает преобладание процессов дистрофии.
В четвертой — кровотечения, зуд, дискомфорт, недержание анального сфинктера, выраженный болевой синдром; постоянное выпадение и невозможность ручного вправления геморроидальных узлов в анальный канал; что соответствует полной дистрофии фиброзно-мышечного каркаса, удерживающего узлы в анальном канале.
Осложнения геморроя. Наиболее частым осложнением геморроя является тромбоз геморроидальных узлов. Как правило, поражение возникает в наружных узлах и весьма часто тромбоз является первой манифестацией заболевания. К провоцирующим моментам развития тромбоза чаще относятся беременность, роды, длительные авиаперелеты, подъем больших тяжестей, острые нарушения стула. Если пациенты обращаются за помощью в первые 2 дня от начала заболевания, визуально легко выявляется увеличенный синюшный (на ранней стадии) геморроидальный узел, сверху покрытый кожей и частично слизистой. Чаще появление узла сопровождается болями, особенно интенсивными в случае поражения двух и более узлов. Если размер узла значительный (как правило, более 2 см) при выраженном напряжении ткани слизистой, на ней появляется участок некроза, после отторжения последнего развивается кровотечение, иногда могут частично отойти части тромба и размеры выпавшего образования могут значительно уменьшиться. Кожная часть узла становится отечной и гиперемированной. Клинически, как правило, в этом случае, пациент отмечает уменьшение болей. Пальцевое исследование необходимо начинать с осмотра противоположной от тромбированного узла стенки анального канала, что позволяет сделать исследование более щадящим. При пальцевом исследовании можно обнаружить признаки тромбоза внутреннего геморроидального узла. Осмотр анального канала с помощью инструментов проводят только проктологи.
К более редким осложнениям относится образование гематомы при резком повышении давления и повреждение стенки венозного сосуда. В случае выпадения внутреннего геморроидального узла возможно его ущемление. При возникновении некроза внутреннего узла возможны массивные кровотечения, поэтому больного следует показать специалисту-проктологу. В случае ущемления нескольких выпавших узлов или возникновения нарушений стула возможно присоединение гнойного процесса в параректальной клетчатке.
Дифференциальная диагностика
Клинические проявления геморроя не отличаются специфичностью симптомов. При остром геморрое или его осложнениях — это острый парапроктит, анальная трещина, криптит, выпадение прямой кишки. В случае хронического геморроя в первую очередь следует исключать развитие опухоли прямой кишки или анального канала. Особенную настороженность в плане онкологических заболеваний представляет собой группа больных, длительно страдающих геморроем, обратившихся по поводу участившихся кровотечений или по поводу неустойчивого стула. В случае любого обращения больного с геморроем к терапевту или врачу общей практики необходимо направить его на консультацию к специалисту-проктологу.
Консервативное лечение
Выбор способа лечения, как правило, определяется стадией заболевания или характером развившихся осложнений.
Специальной диеты для больных с геморроем не требуется за исключением некоторых случаев. При тромбозе геморроидальных узлов рекомендуется белково-растительная диета с высоким содержанием клетчатки и исключением жареных и острых блюд, специй, алкоголя. У пациентов с сопутствующими заболеваниями толстой кишки (синдром раздраженной толстой кишки, дивертикулярная болезнь или неспецифические колиты) диета должна быть направлена на нормализацию стула. В случае тромбоза геморроидальных узлов, сопровождающегося запором, больным следует назначать микроклизмы для очистки кишечника. Больным, ведущим сидячий образ жизни, вне обострения необходимо рекомендовать занятия спортом, за исключением тяжелой атлетики и велоспорта. Особое внимание больных следует обратить на выполнение гигиенических мероприятий. В острый период заболевания следует рекомендовать принимать прохладный душ 2–3 раза в сутки и обязательно после стула, при этом необходимо промывать не только кожу промежности и анальное отверстие, но и сам анальный канал. В тех случаях, когда водные процедуры недоступны, следует рекомендовать применение специальных влажных гигиенических салфеток.
Препараты системного действия. В консервативном лечении геморроя одна из ведущих ролей принадлежит препаратам, содержащим биофлаваноиды (диосмин и гесперидин). Использование последних в лечении геморроя традиционно, однако с созданием современных биотехнологий удалось получить Детралекс — микронизированный препарат, что сделало его более биодоступным и увеличило эффективность лечения примерно на 30%. Биофлаваноиды обладают несколькими свойствами: прежде всего они способны повышать венозный тонус, усиливать лимфатический дренаж, уменьшать ломкость сосудов и улучшать микроциркуляцию. В первую очередь перечисленные качества делают необходимым применение Детралекса при возникновении тромбоза геморроидальных узлов. Препарат назначается по 2 таблетки 3 раза в день первые четыре дня, далее по 1 таблетке 4 раза до 7 дней. Кроме того, Детралекс способен уменьшать и предотвращать развитие геморроидальных кровотечений и обострение геморроя. С профилактической целью препарат рекомендуется принимать до 6 месяцев по 2 таблетки в сутки. Использование микронизированных биофлаваноидов (источником которых являются естественные источники, например, косточки красного винограда) возможно даже в период беременности, правда, не длительное время (до 7 дней). Препарат хорошо переносится, крайне редко дает аллергические реакции. К настоящему времени успешно используется препарат «Флебодия 600», обладающий пролонгированным эффектом, что позволяет принимать его один раз в день. У больных с тромбозом геморроидальных узлов, сопровождающимся выраженным болевым синдромом, возможно применение нестероидных противовоспалительных препаратов и анальгетиков, однако оценить эффективность их воздействия крайне трудно, поэтому вопрос о их назначении следует решать индивидуально в каждом конкретном случае.
Местная терапия. Местное лечение назначают в целях снятия воспаления и анальгезии. Среди препаратов первой группы можно рекомендовать мазь «Постеризан форте» (или свечи аналогичного названия). Препарат содержит в себе суспензию культуры кишечной палочки и гидрокортизон. Метаболиты кишечной палочки способны усиливать местные иммунные реакции, сопровождающиеся освобождением цитокинов, особенно интралейкина-1. Кроме того, суспензия культуры бактерий вызывает образование специфического иммуноглобулина А, который образует нежную пленку на слизистой кишечника, выполняющую роль местного защитного барьера. Гидрокортизон, являющийся второй составляющей препарата, способствует скорейшему подавлению воспаления и ускоряет процессы регенерации тканей, индуцируемых суспензией культуры кишечной палочки. Препарат назначается ректально 2 раза в день, в случае тяжелого воспалительного процесса, например, у больных с неспецифическими колитами кратность введения можно увеличить с учетом частоты стула. Максимальная продолжительность лечения не превышает трех недель. При необходимости продолжать терапию возможно использование свечей или мази «Постеризан», содержащих исключительно суспензию культуры бактерий.
Среди препаратов, обладающих комплексным воздействием, следует рекомендовать свечи «Релиф адванс». В состав входит 10%-ный бензокаин, обладающий быстрым анальгезирующим эффектом, кроме того, масло печени акулы, содержащее жирорастворимые витамины, свободные жирные кислоты, сквален и алкилглицерол, являющиеся мощными репарантами, что позволяет рекомендовать их даже для применения в послеоперационном периоде у больных, перенесших вмешательство по поводу геморроя. Кратность введения 3–5 раз в сутки. Препарат обладает высокой эффективностью, хорошо переносим и редко дает побочные реакции.
Хирургическое лечение геморроя
Наружный геморрой. Помимо консервативного лечения тромбированного геморроя в первые 24–48 часов, до момента присоединения воспалительных изменений кожной части узла возможно проведение хирургического вмешательства. Обычно оно выполняется под местной анестезией и заключается в удалении гематомы или тромботических масс, хотя существует мнение о необходимости удаления всего узла вместе с пораженной веной [5]. Такая тактика оправдана при наличии одного (реже двух) узлов больших размеров или при выраженном болевом синдроме. К сожалению, подобные операции удается выполнить не часто, ибо основная масса больных обращается к врачу уже при наличии выраженного воспаления, которое резко усиливает существовавший до этого момента болевой синдром. Хирургическое удаление больших наружных узлов оправдано в случае затруднений, возникающих с гигиеной, при упорном анальном зуде или после перенесенного ранее тромбоза, хотя в последние годы многие пациенты обращаются к проктологу по эстетическим соображениям.
Внутренний геморрой. В настоящее время имеется достаточно большой выбор малоинвазивных пособий, применяемых, в основном, при изолированном внутреннем геморрое I–II стадии. Правда, иногда показания к их применению могут быть расширены, в основном у лиц пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. К малоинвазивным вмешательствам относятся: инфракрасная фотокоагуляция, лигирование латексными кольцами и, наконец, трансанальное лигирование под контролем доплерометрии. Первые два из перечисленных методик давно применяются в клинической практике, и их сильные и слабые стороны хорошо известны, поэтому подробнее мы остановимся на последнем методе.
Лигирование геморроидальных артерий под доплерометрическим контролем. Суть метода основывается на том, что при доплерометрическом исследовании обнаруживаются дистальные ветви верхней геморроидальной артерии, кровоснабжающие внутренние геморроидальные узлы. Необходимое оборудование — электронный блок и анаскоп с доплеровским датчиком. Метод может быть использован при I–III стадии заболевания. Проведение процедуры возможно в условиях стационара в течение одного дня. Процедура длится 20–40 минут, не требуется общего обезболивания, ограничения на физическую нагрузку около двух недель. Временной нетрудоспособности для пациентов не требуется. Отсутствуют проблемы со стулом в раннем послеоперационном периоде.
Операция Лонго. Выпадение слизистой анального канала с внутренними геморроидальными сплетениями, обусловленное повреждением мышечного и связочного аппарата последних, сопровождается нарушением их кровоснабжения и изменением анатомических отношений между наружными и внутренними узлами. Эта предпосылка послужила основой для создания операции Лонго, предусматривающей подтяжку выпавшей слизистой, восстановление анатомического положения геморроидальных сплетений и нормализацию их кровотока. Метод Лонго используется в клинической практике с 1993 г., в нашей стране последние 5 лет. Вмешательство производится одноразовым набором инструментов. Операция показана при II–IV стадиях геморроя. На наш взгляд, преимущества этой процедуры наиболее убедительны при циркулярном выпадении узлов. Операция может выполняться под проводниковой или местной анестезией.
Достоинства метода; длительность операции 10–20 минут, срок госпитализации не превышает одних суток, болевой синдром хорошо купируется без применения наркотических анальгетиков, отпадает необходимость в перевязках, больной может выйти на работу через 5–10 дней.
Биполярная коагуляция геморроидальных узлов аппаратом LigaSure. Современной альтернативой классической геморроидэктомии является метод биполярной коагуляции геморроидальных узлов, успешно используемый в III–IV стадии заболевания. В основу метода положен принцип биполярной коагуляции модернизированным генератором, снабженным блоком обратной связи, позволяющим дифференцировать ткани. При этом не возникает привычного ожога ткани, а происходит ее сваривание за счет полимеризации собственного коллагена и вместо обычного струпа рана покрывается коллагеновой пленкой. Вмешательство может быть проведено под спинальной или перидуральной анестезией. Методика проведения вмешательства проста. Гарантированная методом надежность полимеризации позволяет коагулировать сосуды до 7 мм в диаметре. Продолжительность операции около 20 минут. Длительность послеоперационного лечения определяется величиной раневых дефектов анального канала. Болевой синдром в послеоперационном периоде выражен менее, чем при традиционной операции.
Литература
- Воробьев Г. И., Шелыгин Ю. А., Благодарный Л. А. Геморрой. М.: Из-во ООО «Митра-Пресс», 2002. 192 с.
- Johanson J. F., Sonnenberg A. The prevalence of hemmhoroids and chronic constipation // Gastroenterology. 1990, 98; 380–386.
- Bayer I., Myslovaty B., Picovsky B. M. Rubber Band ligation of hemorrhoids: covenient and economic treatment // J. Clin. Gastroentrrol. 1966; 23: 50–52.
- Haas P. A., Haas G. P., Schmaltz S., Fox T.A. Jr. The prevalence of hemorrhoids // Dis. Colon Rectum. 1983; 29: 435–439.
- Corman M. I. Colon and Rectum surgery, 3 rd ed.Philadelphia, Pa:JB Lippincott. 1993: 54–115.
К. Е. Маят, кандидат медицинских наук Европейский медицинский центр, Москва
