трансплантации (пересадка) сердца

Еще недавно декомпенсированная сердечная недостаточность считалась смертным приговором. Однако сегодня, когда медицина шагнула вперед, появились методики пересадки сердца, у пациентов появился шанс на жизнь. Но, несмотря на весь прогресс, трансплантация сердца до сих пор считается сложной, высокотехнологичной операцией, требующей тщательной подготовки.

Показания к трансплантации сердца

Для трансплантологов важен внимательный подбор реципиента – пациента, которому будет пересажено сердце. В первую очередь рассматривают тех людей, которым уже не помогают лекарства, но которые смогут вернуться к активной жизни, если у них будет здоровый орган. Показаниями для операции являются:

фракция выброса левого желудочка менее 20%;
Na в сыворотке крови менее 135 мэкв\л;
давление заклинивая в легочной артерии более 25 мм.рт.ст.;
уровень норадреналина в плазме крови более 600 пкг\мл;
кардиоторакальный индекс более 0,6;
снижение максимального VO2 менее 10 мл\кг\мин.

Важно, чтобы эти показатели оставались сохранными при максимально возможной медикаментозной поддержке. При приведенных показателях прогноз однолетней выживаемости без пересадки сердца составляет менее 50%.

ЗАДАТЬ ЛЮБОЙ ВОПРОС О ТРАНСПЛАНТАЦИИ (ПЕРЕСАДКЕ) СЕРДЦА СПЕЦИАЛИСТАМ ВЕДУЩИХ КЛИНИК

Наследие

В 1996 году в Москву приехал Майкл Дебейки — прославленный хирург, которому предстояло стать консультантом на грядущей операции президента Ельцина, — и первое, что он спросил, было: «Могу ли я поклониться академику Демихову?» Демихова с трудом, но нашли. Государство вспомнило о выдающемся хирурге и тогда же вручило первый и единственный орден — «За заслуги перед Отечеством» III степени.

Работы Демихова знают и помнят во всем мире — Кристиан Барнард не лукавил, когда назвал Владимира Петровича отцом трансплантологии.

Подготовка пациента к операции

Трансплантация сердца – сложное вмешательство, требующее тщательной подготовки. Пациент проходит многоступенчатое обследование, прежде чем принимается решение о возможности пересадки органа. Необходимо:

тщательно собрать анамнез заболевания;
выполнить рентгенографию органов грудной клетки;
пройти нагрузочный тест на максимальное потребление кислорода (VO2);
сдать ряд анализов на инфекции для исключения гепатитов, ВИЧ и ряда других заболеваний, которые могут стать противопоказанием;
сдать рутинные анализы мочи, крови для оценки общего состояния организма;
пройти зондирование сердца с тонометрией правых отделов (необходимо, чтобы исключить легочную гипертензию, которая выступит противопоказанием к трансплантации);
сдать анализ для оценки человеческого лимфоцитарного антигена (HLA);
пройти ЭКГ, ЭхоКГ.

При обследовании могут быть выявлены как абсолютные, так и относительные противопоказания, исключающие постановку пациента в лист ожидания донорского сердца.

Незапланированная ксенотрансплантация

Джеймс Харди исследовал трансплантацию органов с середины 1950-х годов и успешно провел первую трансплантацию легких человеку в 1963. Доктор был готов осуществить пересадку сердца. Случай представился в январе 1964-го: в медицинский центр университета Миссисипи поступил 68-летний Бойд Раш. Вот, что о нем было известно:

нижняя часть левой ноги была черной от гангрены;
лицо было покрыто кровяными сгустками;
Бойд Раш долгие годы страдал от гипертонии;
накануне у Раша случился сердечный приступ.

Доктор Харди был единственным человеком, который считал, что сможет помочь Рашу. Врач ампутировал ему ногу. После было необходимо найти донорское сердце, но с этим возникли трудности, а Раш уже находился на грани смерти. Тогда Харди решил не терять времени и использовать орган большого шимпанзе. Доктор спросил у ассистирующих коллег, готовы ли они пойти на это: четверо проголосовали «за», пятый воздержался. Операция состоялась. Пересаженное сердце билось около 90 минут, а затем остановилось: его размер оказался недостаточным, чтобы сохранить жизнь человеку.

Впоследствии Джеймс Харди и участвовавшие в операции врачи подверглись критике: идея пересадки органов и трансплантация сердца обезьяны человеку вызывала этические споры. Возмущение немного утихло после того, как доктор опубликовал в журнале Американской медицинской ассоциации статью, где описал строгие этические принципы, которым он и его команда следовали при оценке донора и реципиента.

Техника трансплантации

Не всем пациентам из-за декомпенсации заболевания есть возможность сразу выполнить трансплантацию. Если состояние больного неудовлетворительное, могут использовать:

Фармакологический мост к трансплантации – методику, при которой при помощи лекарственных средств (в основном инфузионные ионотропные средства) доводят состояние больного до удовлетворительного.
Механический мост к трансплантации – методику, основанную на моно- или бивентрикулярном обходе желудочков или применении искусственного сердца в предоперационном периоде.

Операция идет в условиях налаженного искусственного кровообращения. Трансплантацию могут выполнить гетеротопично или ортотопично. В первом случае донорское сердце размещают под сердцем пациента, не удаляя последнее. Эта методика применяется при выраженной гипертензии в малом кругу кровообращения. В прочих случаях донорское сердце заменяет собственный орган пациента.

Кризис и поздние годы

К 1965 году Демихов, уже доктор наук, всемирно известный хирург-трансплантолог, замахивается на новые высоты: на одном из заседаний Общества трансплантологов он собирается представить проект консервации органов. Демихов хочет создать банк из животных, в которых помещались бы органы погибших доноров. Но идея нравится не всем.

Петровский, когда-то случайно встретившийся Демихову на войне, не забыл наглого, с его точки зрения, лаборанта. К 1965 году он стал министром здравоохранения и постарался уничтожить соперника. Про Демихова он пишет:

«Демихов, безусловно, интересный человек, фанатик, причем испорченный отсутствием руководства. С точки зрения хирурга имеет очень крупные дефекты. С точки зрения физиологии — полное отсутствие контроля эксперимента. Проводит операцию, а далее за собакой не наблюдает. Собаки часто гибнут от кровотечения. Он не имеет хирургической подготовки. Работает на чистой идее».

Источник
Когда на секции трансплантологии Владимир Петрович рассказывает о своей идее, присутствующие обвиняют его в шарлатанстве. Председатель секции профессор Островерхов упрекает Демихова в низком уровне его экспериментов и называет демиховские опыты «ахинеей». Все молчат. Вставать на защиту Демихова — значит напрямую пойти против Петровского. Но один человек всё же встает — Татьяна Андреевна Григорьева, заведующая кафедрой гистологии 2-го Московского мединститута.

«То, что происходит, — не заседание научного общества. Это гнусное судилище над выдающимся ученым мира», — заявляет Григорьева.

За ней встают и другие, а главное — дают возможность выступить самому Демихову. В конце концов ученого оправдывают, но и он сам, и его сторонники знают, что это только первая атака. Демихов еще не сломлен, но уже близок к тому. Его здоровье из-за пережитого нервного напряжения начинает ухудшаться.

Через несколько лет государство решает забрать новую квартиру Демихова, обосновав это тем, что выдали ему ее случайно, по ошибке. Демихову становится хуже. Его жена Лия Николаевна рассказывала, что Демихов был на грани: решил, что если придут выселять, то он выбросится в окно — но жаловаться не будет.

Тогда за него вступается директор Института Склифосовского, выиграв Демихову еще несколько лет.

В 1968 году у Демихова случается инсульт. Он так и не оправился от него, но продолжал работать — его лаборатория просуществовала до 1986 года, а в 1988-м Демихову в составе группы хирургов вручили Государственную премию — за внедрение в практику операции шунтирования.

Постепенно великий ученый стал терять память и под конец жизни даже не выходил из дома в одиночку. К 1990-м его почти окончательно забыли, но большинство его идей не только осуществились, но и стали абсолютно рутинными — и коронарное шунтирование, и пересадка органов теперь встречаются повсеместно.

22 ноября 1998 года Владимир Петрович умер от разрыва аневризмы.

Послеоперационный период

После операции пациент находится под наблюдением врача в течение длительного промежутка времени. В этот период подбирается иммуносупрессивная терапия с помощью гормонов и цитостатиков, благодаря которой удается избежать процессов отторжения, оценивается состояние послеоперационной раны, корректируются осложнения, если они возникают.

В первый месяц после операции раз в 1,5-2 недели выполняют биопсию миокарда. Это необходимо, чтобы оценить состояние донорского сердца. Со временем эта процедура проводится все реже.

2.Реабилитация после операции

Что ожидать после операции по пересадке сердца?

После операции по пересадке сердца процесс восстановления

схож с другими операциями на сердце.

Скорее всего, вы проведёте пару недель в больнице. В некоторых случаях вам понадобиться больше времени в зависимости от того, как будет оценено состояние вашего здоровья и будут ли осложнения после операции. В больнице вы начнёте программу реабилитации при болезнях сердца

. Ваши лечащие врачи будут проверять, приживается ли донорское сердце в вашем организме.

Реабилитация после пересадки сердца

Программа реабилитации поможет вам восстановиться после пересадки сердца и вновь стать активным.

Донорское сердце может реагировать на нагрузку по-разному. Пульс не будет расти так, как раньше. Сердцебиение будет приходить в норму также по-другому. Это происходит потому, что некоторые нервные связи, отвечавшие за контроль сердца, были разрезаны в ходе операции.

Посетите нашу страницу Кардиология

Мировой опыт и цены

Как показывает практика, пересаженное сердце при соблюдении всех медицинских рекомендаций, способно без перебоев работать в течение 5-7 лет. Однако процессы старения в донорском органе идут быстрее, чем в собственном, а потому рано или поздно пациент отметит возвращение всех симптомов сердечной недостаточности.

Реальная практика пересадки сердца в разных значительно отличается. В некоторых странах данные операции совсем не проводятся, потому что не урегулированы на законодательном уровне. В других странах такие операции четко регламентируются и к ней могут прибегнуть, как жители самой страны, так иностранные граждане. Например, в Республике Беларусь органная трансплантация осуществляется в соответствии с законом, в основе которого лежит «презумпция согласия»: забор органа у донора может быть осуществлен после констатации смерти мозга, если пожелания обратного не выражены пациентом до смерти. Орган может быть использован в дальнейшим нуждающимся пациентам.

БЕСПЛАТНО ПОДОБРАТЬ КЛИНИКУ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ (ПЕРЕСАДКИ) СЕРДЦА

Среди факторов, приводящих к ухудшению состояния пересаженного сердца в отдаленном периоде, особенно выделяют специфическую васкулопатию трансплантата. Однако это лишь один из значимых факторов, конечным результатом действия которых является развитие посттрансплантационной рестриктивной кардиомиопатии [1, 3, 5].

Понимание причин неудач отдаленного периода после пересадки сердца — главная возможность преодоления стагнации результатов. В настоящей публикации дан анализ клинических результатов и гистологической и ультраструктурной организации миокарда донорского сердца, основанной на изучении биоптатов сердца пациентов, переживших 10-22 года после пересадки.

Материал и методы

К июлю 2012 г. в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского выполнены 29 операций ортотопической трансплантации сердца. Госпитальный период (1-3 мес. п/о) пережили 23 пациента — госпитальная летальность составила 20,7%. Детальный анализ результатов и причин неудач госпитального периода и первых 10 лет после трансплантации представлен в нашей ранней публикации [1].

Десятилетний период пережили 9 (45%) пациентов, 15-летний — 5, из них 2 человека уже прожили более 20 лет после операции.

Ультраструктурное изучение миокарда и микроциркуляторного русла регулярно с 10-го по 22-й год после трансплантации выполняли у 6 реципиентов (5 мужчин и 1 женщина) в возрасте от 33 до 66 лет (средний возраст — 47,6 года). Коронарографию с последующей биопсией правого желудочка проводили у них ежегодно (или 2 раза в год).

Исследованию подвергнуты биоптаты, получаемые от каждого реципиента: по 3-4 образца из стенки правого желудочка и межжелудочковой перегородки. Один из биоптатов после обычной гистологической проводки заливали в парафин и приготовленные срезы окрашивали гематоксилином и эозином и по Массану. С других образцов, залитых в эпоксидную смолу, готовили полутонкие срезы и после удаления смолы окрашивали гистологическими красителями: гематоксилином и эозином, толуидиновым синим, гиацинтовым фиолетовым.

С этих же блоков готовили ультратонкие срезы толщиной 50-70 нм, контрастировали уранилацетатом, цитратом свинца, просматривали и фотографировали в электронном микроскопе JEM-100CX при ускоряющем напряжении 80 кВ с увеличением от 5000 до 32 000.

Результаты и обсуждение

Морфологическая картина в миокарде донорского сердца имела в отдаленном периоде после операции (более 10 лет) однотипные качественные изменения, несмотря на клинические различия между реципиентами (пол, возраст, исходный диагноз, особенности послеоперационного периода и лечения). Это позволяет предположить определенные закономерности в процессе морфологической адаптации донорских сердец в целом (см. таблицу).

Состояние микроциркуляторного русла имело неравномерный мозаичный характер.

Пациент К. Отмечалась выраженная редукция микроциркуляторного русла, которая с течением времени прогрессировала. Но и эти немногочисленные капилляры часто были окружены соединительнотканной «муфтой». Электронно-микроскопически отмечалось резкое расширение базальной мембраны капилляров. С годами снижение плотности микроциркуляторного русла становилось еще более выраженным.

Пациентка П. Стенки капилляров извилисты, истончены, неравномерно расширены, часто можно было видеть признаки «сладжа» форменных элементов крови в просвете капилляров. Мелкие интрамуральные артерии и артериолы имели утолщенные гомогенизированные стенки, иногда просвет их практически не определялся (рис. 1).

Рисунок 1. Микрофотография. Миокард пациентки П. Утолщение стенки мелкой артерии, просвет практически не определяется. Полутонкий срез, окраска гематоксилином и эозином. Об. 60, ок. 10.

Электронно-микроскопически эндотелиоциты капилляров были истончены, уровень микропиноцитоза в них был снижен. С течением времени после трансплантации количество капилляров на единицу площади визуально снизилось.

Пациент Ш. Количество капилляров заметно снижено. Эндотелий капилляров утолщен, в отдельных местах истончен. Просвет сосудов расширен, наблюдали явление «сладж»-феномена, а также адгезию форменных элементов крови к стенке капилляров. Встречались диапедезные кровоизлияния. С течением времени эта структура микроциркуляторного русла существенно не изменялась.

Пациент Г. К 10-му году исследований капиллярное русло практически не было изменено, однако в некоторых артериолах отмечались утолщения и гомогенизация стенки. С течением времени выявлялись постепенное снижение плотности капиллярного русла, периваскулярный склероз, снижение уровня микропиноцитоза в эндотелиоцитах капилляров, в некоторых капиллярах отмечалась извилистость люминальной поверхности, иногда с отрывом выступающих частей эндотелиоцитов в просвет сосуда (рис. 2).

Рисунок 2. Микрофотография. Ультраструктура миокарда пациента Г., извитость люминальной поверхности капилляра с отрывом частей эндотелиоцитов в просвет капилляра. Ультратонкий срез, двойное контрастирование. Ув. 12 000. Часто отмечалась адгезия клеток крови к поверхности эндотелиоцитов. Стенки микрососудов были резко осмиофильны — пропитаны плазмой, в интерстиции миокарда вблизи сосудов встречались диапедезные кровоизлияния.

Пациент Р. Наблюдались целые поля миокарда, где отдельные гибернированные кардиомиоциты были замурованы среди масс фиброзной ткани (рис. 3).

Рисунок 3. Микрофотография. Миокард пациента Р. Поля склероза интерстиция, единичные кардиомиоциты с признаками гибернации «замурованы» в толще склерозированного интерстиция. Полутонкий срез, окраска гематоксилином и эозином. Об. 40, ок. 12. Другие участки биоптатов представляли собой резко гипертрофированные кардиомиоциты, среди которых в прослойках соединительной ткани обнаруживались единичные капилляры.

Пациент Кр. Отмечалось резкое расширение капиллярного русла, полнокровие микрососудов, видимого снижения плотности капиллярного русла за весь период наблюдения не было (рис. 4).

Рисунок 4. Микрофотография. Миокард пациента Кр. Расширение капиллярного русла, признаки «сладжа» форменных элементов в микрососудах. Видимого снижения плотности капиллярного русла не отмечается. Полутонкий срез, окраска гематоксилином и эозином. Об. 20, ок. 12.

Отмечалось повышение электронной плотности цитоплазмы эндотелиоцитов, связанное, по-видимому, с их плазматическим пропитыванием. С течением времени после трансплантации состояние микроциркуляторного русла существенно не менялось.

Изменения кардиомиоцитов и межуточного вещества миокарда донорского сердца также имели однотипные черты при определенных количественных различиях.

В отдаленном периоде после трансплантации

не отмечено эпизодов выраженной реакции отторжения.

Часть кардиомиоцитов находится в состоянии дедифференцировки, характерной для состояния гибернации: атрофия и потеря исчерченности миофибрилл, накопление гликогена и мелких митохондрий в центральной части кардиомиоцита (рис. 5, а).

Рисунок 5. Микрофотография. Ультраструктура миокарда правого желудочка трансплантированного сердца через 20 лет после операции. а — маргинация хроматина в ядре; накопление мелких просветленных митохондрий, лишенных межмитохондриальных контактов, ув. 11 000.

Другая группа кардиомиоцитов имеет ядра причудливой формы, содержащие крупные ядрышки, часто со скоплением хроматина по периферии. Митохондрии при этом имеют разную электронную плотность, уменьшены в размерах, специфические контуры между ними нарушены. В совокупности это свидетельствует как о начальных признаках апоптической дегенерации, так и о развернутой форме апоптоза кардиомиоцитов с формированием апоптических тел (см. рис. 5, б).

Рисунок 5. Микрофотография. Ультраструктура миокарда правого желудочка трансплантированного сердца через 20 лет после операции. б — развернутая фаза апоптоза кардиомиоцитов, конденсация остатков ядра и органелл, начало формирования апоптических тел, ув. 12 000.

И, наконец, по мере увеличения продолжительности посттрансплантационного периода в миокарде донорского сердца чаще выявляются в непосредственной близости от кардиомиоцитов клетки с крупными ядрами и узким ободком цитоплазмы, которые по своей морфологии могут быть отнесены к плюрипотентным (стволовым?) клеткам (см. рис. 5, в).

Рисунок 5. Микрофотография. Ультраструктура миокарда правого желудочка трансплантированного сердца через 20 лет после операции. в — клетка с крупным ядром и узким ободком цитоплазмы (вблизи измененных кардиомиоцитов), напоминающая по ультраструктуре стволовую клетку, ув. 12 000.

Важным представляется тот факт, что в отдаленном периоде после операции количество капиллярных сосудов на единицу площади среза миокарда снижается. Этот процесс закономерный, но неравномерный и у разных больных выражен в различной степени.

Электронно-микроскопическое исследование показало, что со временем в биоптатах трансплантированного сердца капилляр становится практически редко встречаемой структурой. Сохранившиеся капилляры часто окружены соединительнотканной «муфтой».

Можно предположить, что прогрессирующие нарушения микроциркуляции могут лежать в основе хронической ишемии донорского миокарда, следствием чего являются гибернация и апоптоз кардиомиоцитов [2].

Ранее мы уже сообщали о том, что с первых месяцев после пересадки у всех реципиентов наблюдается гиперлипидемия, более выраженная при исходном диагнозе ишемической кардиомиопатии. Именно этот факт послужил основанием к тому, что с середины 90-х годов мы включили обменный плазмаферез в обязательный протокол послеоперационной терапии [4]. Плановые сеансы плазмафереза, начиная с первого месяца после пересадки, проведены лишь у одного пациента Кр., которому 16 лет назад выполнена анатомическая трансплантация сердца. Затем их повторяли не менее 3-4 сеансов ежегодно. Несмотря на постоянную тенденцию к выраженной гиперлипидемии и исходную тяжелую ИБС, именно у этого реципиента отмечены минимальные нарушения микроциркуляции в донорском сердце. На наш взгляд, это наблюдение нуждается в тщательном дальнейшем анализе.

Интересен и значим тот факт, что после 10 лет ни у одного реципиента не отмечено морфологических признаков реакции отторжения. Несмотря на это, коронарография этим пациентам абсолютно необходима (иногда 2 раза в год!) для своевременного выявления локальных стенозов в эпикардиальных коронарных артериях и выполнения ангиопластики в целях профилактики инфаркта миокарда.

Данные, полученные при ультраструктурном изучении донорского сердца, коррелируют с результатами клинико-функционального наблюдения за реципиентами в отдаленном периоде после пересадки. Дисфункция трансплантата начинает развиваться по диастолическому типу сердечной недостаточности, в основе которой лежит нарастающий склероз миокарда (субэндокардиальный, интерстициальный). Компенсаторная гипертрофия функционирующих кардиомиоцитов (в отсутствие реакции отторжения) позволяет длительное время сохранять нормальные показатели фракции выброса. По данным M. Bilingham и C. Berry [3], масса миокарда пересаженного сердца существенно увеличивается со временем от момента пересадки.

Таким образом, состояние донорского сердца в отдаленном периоде после пересадки (дистрофия-гипертрофия кардиомиоцитов, нарушенная микроциркуляция, склероз интерстиция) можно, на наш взгляд, рассматривать как особую форму посттрансплантационной кардиомиопатии, причинные факторы которой охватывают все периоды возможного повреждения миокарда, начиная с донорского этапа.

Идея Демихова

Ещё на войне Демихов придумал снабжать миокард кровью в обход пробки. Надо перебросить к сердцу внутреннюю грудную артерию и сшить её с коронарной ниже места склеротического сужения. Такой обходной путь называется шунтом. Первый же предложенный Демиховым шунт – маммаро-коронарный (от слова «маммария», латинского названия грудной артерии) – оказался самым надёжным.

Операцию шунтирования нужно выполнять стремительно, не оставляя сердце без питания надолго. Война породила решение этой проблемы: появились сосудосшивающие аппараты. Не было только хирургической больницы, где решатся на подобную операцию. Демихов начал в одиночку. Без денег, связей и медицинского образования.

Переход к действию

Приехав с фронта в Москву, он устроился преподавать физиологию в Пушной институт, где получил помещение для опытов. Затем разыскал своего однокурсника Арона Гурвича, с которым некогда много спорил об иммунитете. Израненный на войне Гурвич работал в институте биологической и медицинской химии. Он помог другу – принёс с работы морфин для анестезии и поймал в Нескучном саду двух бродячих щенков. 23 февраля 1946 года сердце одной собаки было пересажено другой, и реципиент прожил с двумя сердцами 15 минут. Это было сделано без гипотермии, аппарата искусственного кровообращения и препаратов для подавления иммунитета.

В том же году Демихов сумел пересадить собаке одновременно сердце и лёгкие, и животное прожило 6 суток. На этом деятельность исследователя в Пушном институте закончилась – начальство сочло, что он занимается ерундой.

Источники

Toker E., Aktaş S. The childbirth experiences of Syrian refugee mothers living in Turkey: a qualitative study. // J Reprod Infant Psychol — 2021 — Vol — NNULL — p.1-17; PMID:33896296
Wang B., Zhao D., Lu T., Liu S., Rong C. Quantifications and Applications of Relative Fisher Information in Density Functional Theory. // J Phys Chem A — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33891419
Dimentberg E., Cardaillac C., Richard E., Plante AS., Maheux-Lacroix S. Translation and Cultural Validation of the WERF EPHect Endometriosis Patient Questionnaire into Canadian French. // J Obstet Gynaecol Can — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33887447
Bhandari D., Kotera Y., Ozaki A., Abeysinghe S., Kosaka M., Tanimoto T. COVID-19: challenges faced by Nepalese migrants living in Japan. // BMC Public Health — 2021 — Vol21 — N1 — p.752; PMID:33874937
Samkange-Zeeb F., Samerski S., Doos L., Humphris R., Padilla B., Bradby H. «It’s the First Barrier» — Lack of Common Language a Major Obstacle When Accessing/Providing Healthcare Services Across Europe. // Front Sociol — 2021 — Vol5 — NNULL — p.557563; PMID:33869495
Elshahat S., Newbold KB. Physical activity participation among Arab immigrants and refugees in Western societies: A scoping review. // Prev Med Rep — 2021 — Vol22 — NNULL — p.101365; PMID:33868904
Ono K., Yoshioka N., Hage D., Ibaragi S., Tubbs RS., Iwanaga J. Correction to: Duplication of the external jugular vein: a language barrier of database search in classic anatomical studies. // Surg Radiol Anat — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33856506
Noack EM., Schulze J., Müller F. Designing an App to Overcome Language Barriers in the Delivery of Emergency Medical Services: Participatory Development Process. // JMIR Mhealth Uhealth — 2021 — Vol9 — N4 — p.e21586; PMID:33851933
Schrot-Sanyan S., Kolanska K., Haimeur Y., Varlas V., Parisot-Liance L., Daraï E., Bornes M. Language barrier as a risk factor for obstetric anal sphincter injury — A case-control study. // J Gynecol Obstet Hum Reprod — 2021 — Vol50 — N8 — p.102138; PMID:33831603
Kyaw PP., Geater AF. Healthcare seeking preferences of Myanmar migrant seafarers in the deep south of Thailand. // Int Marit Health — 2021 — Vol72 — N1 — p.1-9; PMID:33829467

У животных тоже можно менять части тела

Шофёр объяснил ему, что в автомобиле можно заменить вообще любую деталь – он всегда как новый. А дальше произнёс фразу, решившую судьбу мировой трансплантологии: «У животных тоже можно менять части тела». И рассказал, что у ящерицы вместо оторванного хвоста вырастает новый. Володя сразу же задался вопросами: «а у собаки тоже вырастет новый хвост?», «а из отрезанного хвоста почему кровь идёт?» Учительница объяснила, что у собаки есть сердце, которое толкает кровь. Вскоре мать застукала Володю с ножом в руке, когда он собрался разрезать щенку бок и постичь, как работает сердце. Щенок был спасён, а сын выпорот за живодёрство. Не помогло: юный Демихов заболел жаждой анатомических познаний. Поняв, что огородника из него не выйдет, родные отправили Володю учиться.