Нейропротекторы: список препаратов, механизм действия и обзор церебропротекторов

Ноотропы — это нейрометаболические стимуляторы, которые оказывают положительное действие на сложноорганизованные психофизиологические процессы. Механизм их действия связан с восстановлением биоэнергетических и метаболических функций нейрона, а также нейромедиаторных систем головного мозга. Принцип работы ноотропных препаратов, как следует из их названия, направлен на улучшение работы отделов головного мозга, которые отвечают за обучение, память, внимание и иные когнитивные функции.

Ноотропные препараты — это лекарства, содержащие органические или синтетические действующие вещества, а также их производные, стимулирующие работу нейромедиаторов. Они объединены в фармакотерапевтическую группу с ATX-кодом N06BX («Другие психостимуляторы и ноотропные препараты»).

Термин ноотропы был введен в 1972 году румынским химиком, психологом и доктором философии, Corneliu E. Giurgea, который впервые синтезировал пирацетам в 1964 году. Его терапевтический эффект оказался обратным ожиданиям химика — свойственным психостимуляторам, без возникновения непрофильных действий. Этот эффект до сих пор остается загадкой для ученых.

Применяемые на сегодняшний день в медицине ноотропы представлены в международной системе классификации лекарственных средств (Anatomical Therapeutic Chemical, ATC), принятой Минздравом РФ в 2002 году. Иные ноотропные препараты создаются для использования в пределах конкретных стран и не выводятся на международный рынок.

Показания к назначению

Рекомендованы к приему нейропротекторы при токсических или гипоксических энцефалопатиях, проблемах с засыпанием и пробуждением, в реабилитационном периоде после перенесенного инсульта, синдроме хронической усталости, быстрой утомляемости а также:

• головокружении;
• потери ориентации в пространстве;
• последствиях воспалительных процессов в ЦНС.

У детей препараты используют при задержке речи, психомоторного развития, плохой способности к обучению, детском церебральном параличе.

Лечение нейропротекторными средствами – сегодня считается самым перспективным направлением в медицинской практике при гипоксии мозга, нарушении питания нейроцитов.

Особенностью лекарственных средств является быстрота эффекта и длительность достигнутого результата. Объясняется это тем, что в состав препаратов входит большое количество аминокислот и витаминов, которые в связке с нейропептидами гарантируют желаемый результат.

Группы нейропротекторов по механизму действия

Нейропротекторная терапия в современной медицине играет не последнюю роль при лечении неврологических болезней разного генеза. Различают ее по структуре и принципу действия. Среди распространенных препаратов отмечают комбинированные (на подобии «Фезам»), а также:

• Ноотропы.
• Вазоактивные лекарства – антикоагулянты, антиагреганты, метилксантины.
• Адаптогены.
• Антиоксиданты.

Хорошие результаты демонстрируют медикаменты, связывающие свободные радикалы. Именно их именуют антиоксидантами и применяют для контроля работы митохондрий. Таким образом, клетки начинают лучше усваивать кислород и наполняются энергией.

Известнейшими и популярнейшими нейропротекторными препаратами этой группы являются витамин Е, то есть токоферол, а также традиционная аскорбиновая кислота. Но, как удалось установить благодаря многочисленным научным испытаниям, эти вещества не способны оказывать должное терапевтическое действие за счет низкой адгезивной способности по отношению к клеточным мембранам.

Качественная нейропротекторная терапия предполагает применение корректоров тканевого дыхания. Сюда относят лекарства от разных производителей. Выделяют:

• коэнзим q10, рибофлавин;
• цитохром С, янтарную кислоту и другие.

По мнению научных деятелей и медиков-экспертов, лучший эффект достигается за счёт комбинированной тактики, когда лечащий врач назначает сочетание корректоров тканевого дыхания исходя из возраста и пола пациента. Также учитывается наличие хронических патологий, клиническая картина (яркость проявления психических и физических симптомов).

Нейропротекторная терапия может формироваться за счёт новейших медикаментов, которые стали использоваться в медицинской практике относительно недавно. Они убирают эксайтотоксичность глутамата, блокируют рецепторы, которые демонстрирует реакцию за счёт аминокислоты.

Особенности приема

При выборе лекарственных средств, врач использует индивидуальный подход к пациенту с учетом его физиологических особенностей и степени тяжести патологического состояния.

Для диагностики гемодинамических нарушений назначается полное клинико-лабораторное обследование, консультации узких специалистов. Кроме того, обязателен постоянный контроль за эффективностью назначенной терапии, особенно в первые несколько дней с момента назначения лекарств.

Отличительной особенностью нейропротекторов является их максимальная результативность при введении через капельницу, когда инфузия продолжается не менее часа. Эффективно и внутривенное, внутримышечное введение препаратов, а также использование капсульных, таблетизированных форм курсами до полугода. Все зависит от поставленного пациенту диагноза, степени поражения нейроцитов.

Ноотропы для детей, взрослых и пожилых людей

В настоящее время в США и Европе проводят клинические исследования ноотропов с целью выявления терапевтических эффектов, которые можно применять для лечения заболеваний в различных областях медицины. Следует подчеркнуть, что говорить о ноотропах с доказанной эффективностью можно лишь в ключе положительного механизма их действия, фиксируемого как исследователями, так и врачами в клинической практике.

Например, 12 февраля 2010 года в США были опубликованы данные клинического исследования о применении ноотропов при лечении патологии ЦНС (Malykh А., Sadaie R. «Piracetam and piracetam-like drugs: from basic science to novel clinical applications to CNS disorders»). Исследование продемонстрировало нейропротекторный эффект вещества, эффективность при лечении когнитивных расстройств цереброваскулярной и травматической этиологии, а также связанных с ними депрессивных состояний. В частности в исследовании отмечается эффективность ноотропов в составе комплексной терапии при лечении эпилепсии.

Подобные и другие положительные эффекты применения ноотропов отмечаются во многих современных клинических исследованиях, результаты которых опубликованы в научных журналах и находятся в открытом доступе в сети Интернет. Иными словами, ноотропы с доказанной эффективностью существую, они представлены на фармрынке, активно назначаются врачами в различных областях медицины, однако окончательную расшифровку терапевтического механизма препаратов данной группы еще только предстоит узнать.

Ноотропы для детей

Ноотропы применяются при лечении различных заболеваний, связанных с патологией ЦНС у детей. В первые годы жизни ребенка они могут назначаться для профилактики и лечения задержки психо-рече-моторного развития; в более позднем возрасте — для стимуляции деятельности систем ЦНС, отвечающих за концентрацию внимания, процесс обучения, память, способность к воспроизведению информации.

К ноотропам для детей относятся препараты с доминирующими или преимущественными мнестическими эффектами («истинные» ноотропы):

• рацетамы;
• холинэстеразные препараты;
• нейропептиды и их аналоги;
• активаторы аминокислот;
• нейропротекторы;
• активаторы метаболизма мозга;
• церебральные вазодилататоры;
• антагонисты кальция;
• антиоксиданты;
• активаторы ГАМК.

Показаниями к назначению ноотропов для детей являются:

• задержка речевого развития;
• задержка психического развития;
• когнитивные нарушения при органическом поражении головного мозга (последствия нейроинфекций, ЧМТ, генетическая патология);
• умственная отсталость;
• СДВГ;
• болезнь Паркинсона;
• нейрогенные расстройства мочеиспускания;
• неврозоподобные состояния;
• заикание, преимущественно клонической формы;
• астенические и тревожно-невротические состояния;
• эпилепсия (в комплексной терапии).

Ноотропы для взрослых

Биологическая терапия легких, пограничных и тяжелых расстройств психики может включать ноотропные препараты. Их назначают при возникновении патологических состояний, связанных с когнитивными функциями, настроением и сном. Например, они оказывают положительное влияние на психоэмоциональное состояние и личную эффективность в качестве дополнения к психотерапевтическому лечению, форсируют достижение желаемого результата.

Ноотропы для взрослых, применяемые в моно- и комплексной терапии психических расстройств:

• производные пирролидона (Ноотропил — прим., например, и далее);
• циклические производные, ГАМК (Пантогам, Фенибут, Аминалон);
• предшественники ацетилхолина (Деанол);
• производные пиридоксина (Пиритинол);
• производные девинкана (Винкамин, Винпоцетин);
• нейропептиды (Вазопрессин, Окситоцин, Тиролиберин, Холецистокинин);
• антиоксиданты (Ионол, Мексидол, Токоферол).

Приведенные выше ноотропы назначают при психических расстройствах, возникающих на фоне сосудистых заболеваний головного мозга (F00-F09, «Органические, включая симптоматические, психические расстройства»):

• экзогенно-органических психических расстройствах;
• преходящих психотических нарушениях;
• стойких психических нарушениях;
• психоорганических расстройствах;
• сосудистой деменции.

Ноотропы для пожилых людей

Нейропротективная терапия ноотропами для пожилых людей назначается при болезни Альцгеймера, болезни Пика, а также синдромах, включающих спутанность сознания, неустойчивость внимания, растерянность, дезориентацию в пространстве и времени, проблемы с памятью, фрагментарность мышления, эмоциональную неуравновешенность, страх, тревогу, двигательное возбуждение или заторможенность, обманы восприятия, нарушения сна.

Рис. 4. Строение нервной системы

Классификация

Препараты-нейропротекторы относятся к разным фармакологическим группам. Различают 5 видов лекарственных средств с нейропротекторными свойствами:

• ноотропы
  – корректоры метаболизма и нервно-психических патологий, активируют память;
• антиоксиданты
  – выводят свободные радикалы, омолаживая каждую клетку, балансируют окислительно-восстановительные реакции в организме;
• сосудистые (цереброваскулярные или церебропротекторы)
  препараты делятся на несколько подклассов: антикоагулянты и антиагреганты – контролируют вязкость крови, препятствуют формированию тромбов, антагонисты кальция – восстанавливают сердечный ритм, снижают нагрузку на миокард, легочную артерию, контролируют регионарный кровоток;
• адаптогены
  – помогают нейронам головного мозга приспособиться к предлагаемым условиям;
• комбинированные
  (смешанного типа) препараты выполняют весь комплекс перечисленных задач.

Назначает нейропротекторы врач, который выбирает препарата в соответствии с минимумом побочных эффектов, максимумом КПД, рассчитывает необходимую дозу.

Клиническое применение ноотропов

Психиатры и психотерапевты могут назначать ноотропные препараты как в качестве монотерапии, так и в комплексе с другими психотропными средствами. Например, ноотропы назначают при лечении неврозов, синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), депрессивных расстройств и иных расстройств настроения, шизофрении.

Целью назначения ноотропных средств является восстановление когнитивных функций головного мозга, отвечающих за процессы взаимодействия с принимаемой информацией, в частности:

• восприятия (информации, — прим., и далее);
• обработки;
• анализа;
• запоминания;
• хранения;
• соотнесения;
• выводов.

Ноотропные средства применяют и в других областях клинической медицины. Например — в педиатрии, где ноотропы помогают восстановить дефицит аминокислот, нарушающий биосинтез белка в организме и метаболические процессы в целом. В частности, врач может назначать ноотропы для детей с признаками задержки речевого и психического развития, умственной отсталости, последствий перинатального поражения центральной нервной системы. Врачи иных специализаций (логопеды, неврологи, эндокринологи, гинекологи, урологи, офтальмологи) могут назначать ноотропы в зависимости от симптомов, в том числе в комплексной терапии, при различных заболеваниях и состояниях:

• нейролептическом синдроме;
• заикании, логоневрозе;
• гиперкинезах, дискинезии;
• расстройствах мочеиспускания;
• бессонницы и иных нарушений сна;
• головных болях различной этиологии;
• головокружениях;
• морской болезни;
• открытоугольной глаукоме;
• сосудистых заболеваниях сетчатки;
• заболеваниях желтого пятна;
• диабетической ретинопатии;
• болезни Альцгеймера;
• болезни Паркинсона;
• болезни Хантингтона;
• при последствиях ЧМТ.

Иными словами, спектр применения ноотропных препаратов широк и не ограничивается только лишь психическими расстройствами. Щадящий терапевтический механизм препаратов данной группы позволяет назначать ноотропы новорожденным и детям грудного возраста, а также пожилым людям. Немаловажным является и тот факт, что ноотропные препараты внесены в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения.

Характеристика препаратов разных групп

Качество жизни человека коррелируется работой мозга. Со временем нейроциты стареют, значит, нужны препараты, способные поддержать клетки головного мозга, замедлить их угасание. Именно эту задачу и решают нейропротекторы, с каждым годом препаратов становится все больше на фармакологическом рынке.

Главная задача нейропротекторов – защитить клетки головного мозга от разного рода воздействий и повреждений. Работа всех лекарственных средств направлена на решение этого вопроса, при этом каждая группа препаратов имеет свои особенности, схему лечения, дозировку, способ приема.

Ноотропы

Ноотропные средства – целая группа медикаментов, осуществляющая поддержку нейроцитов в негативных условиях.

Препараты рекомендованы к приему короткими курсами, в исключительных случаях под контролем лабораторных показателей (эффективность терапии) возможно длительное применение. Лечебный эффект основывается на:

• способности активировать синтез медиаторов, осуществляющих проведение нервных импульсов по нервным волокнам;
• стимуляции регенеративных процессов;
• восстановлении газообмена, коррекции гипоксии;
• реставрации памяти, когнитивных способностей.

Высокие дозы провоцируют множество побочных эффектов. Наличие опухолей мозга – абсолютное противопоказание к приему.

Церебролизин

Наиболее популярным препаратом группы ноотропов считается Церебролизин – нейропептид естественного происхождения (вытяжка из головного мозга свиньи) с первичной и вторичной нейропротекцией.

Церебролизин нивелирует действие вредных аминокислот на нейроны, предупреждает повреждения при гипоксии. Скорость проникновения в мозг высокая, вводится парентерально, курсами не менее 10 дней при лечении инсульта, менингита, энцефалита, рассеянного склероза, болезни Альцгеймера. Стоимость – 996 рублей.

Пирацетам

Пирацетам – один из первых созданных ноотропов, который не утратил свою актуальность и сегодня при условии назначения высоких доз лекарства. Пирацетам нормализует обмен веществ, предупреждает гипоксию, ишемию нейронов. Выпускается в капсулах и инъекциях, эффективен при нарушении концентрации внимания, травм мозга, болезни Альцгеймера, хроническом алкоголизме, в реабилитационном периоде после инсульта. У детей назначается при проблемах с обучаемостью. Цена – 25 рублей.

Идентичные по составу, аналоги Пирацетама: Ноотропил (239 рублей), Мемотропил (258), Луцетам (72).

Цераксон

Цераксон – нейропротектор, обладает способностью реставрировать клеточные мембраны, поэтому назначается при травмах головного мозга любого характера, инсультах разного генеза.

Отказ от лекарства происходит постепенно до тех пор, пока состояние не нормализуется. При вторичной профилактике используют другие препараты. Стоимость – 574 рубля.

Пикамилон

Пикамилон – недорогой, но эффективный ноотроп, который улучшает кровообращение, устраняет переутомление. Производится в виде инъекций и таблеток, назначается парентерально при лечении: астении; ВСД, мигрени, черепно-мозговых травмах, энурезе, стрессе, эмоциональном перевозбуждении, нейроинфекциях, нарушении зрительной функции, для купирования алкогольной интоксикации; с целью восстановления работоспособности. Цена – 85 рублей.

Полными аналогами Пикамилона являются препараты: Пикогам (70 рублей), Пиканоил (3858), Амилоносар (84).

Актовегин

Актовегин – нейропротектор на основе телячьей крови с широким спектром действия из-за способности лекарства насыщать глюкозой и кислородом любые клетки организма.

В качестве нейропротектора назначается при инсультах, дисциркуляторных энцефалопатиях, травмах головного мозга. Вводится парентерально, принимается в виде таблеток. Цена – 549 рублей.

Кортексин

Ноотроп Кортексин представляет собой комплекс белковых фракций, выделенных из головного мозга свиней и крупного рогатого скота. Это нейропротектор с отличной переносимостью.

Препарат разрешен к использованию взрослым и детям курсами по 10 дней. Минусом можно считать тот факт, что Кортексин вводится только внутримышечно (других форм выпуска пока нет). Стоимость – 766 рублей.

Фенотропил

Фенотропил – нейропротектор с почти мгновенным эффектом, действие ощущается после однократного приема. Ускоряется способность запоминать, концентрировать внимание, скорость мышления. Препарат улучшает настроение, повышает стрессоустойчивость организма. Полных аналогов препарата в настоящее время нет. Стоимость – 455 рублей.

Энцефабол

Энцефабол – нейропротектор, разрешенный к приему с рождения (суспензия). Назначается при лечении нарушения памяти, задержке психического развития, синдроме деменции, патологического мышления.

Результат достигается при длительном применении. Прием – в утренние часы (провоцирует бессонницу). Дозы и режим – индивидуальны. Побочные эффекты – крайне редко. Цена – 859 рублей.

Глиатилин

Глиатилин – предшественник нейромедиатора ацетилхолина и фосфолипидов, из которых состоят клеточные мембраны. Показан препарат для лечения острых состояний (инсульт, травма) и хронических процессов: энцефалопатии, расстройство когнитивных функций. Цена – 517 рублей. Полные аналоги Глиатилина – Церетон и Церепро (265 рублей).

Ноотропные препараты в гериатрической практике

У

величение в последние годы пожилого населения планеты в связи с возрастанием продолжительности жизни влечет за собой увеличение частоты неврологических заболеваний, развивающихся в пожилом возрасте. Наиболее распространенными среди указанных заболеваний являются нейродегенеративные деменции и когнитивные нарушения, связанные с цереброваскулярными заболеваниями (дисциркуляторная энцефалопатия).

В патогенезе указанных заболеваний основная роль придается таким механизмам, как хроническая ишемия мозга в результате воздействия различных факторов, программированная клеточная смерть или апоптоз [7], нейрональная дегенерация. В последнее время все большее внимание уделяется концепции смешанных деменций, согласно которой как нейродегенеративный, так и ишемический компонент присутствуют при развитии сосудистых и нейродегенеративных когнитивных нарушений. Так, при болезни Альцгеймера (БА) сопутствующая сосудистая патология приводит к формированию более грубого когнитивного дефицита и интенсификации дегенеративного процесса. При дисциркуляторной энцефалопатии или сосудистой деменции ишемия, в свою очередь, приводит к нарушению функционирования нейронов, результатом чего может быть нейрональная дегенерация. Таким образом, когнитивные нарушения пожилого и старческого возраста реализуются в результате сочетания механизмов, нарушающих метаболизм и жизнедеятельность нейрона [2,5,16,18], и одним из способов их лечения может быть уменьшение выраженности указанных метаболических церебральных нарушений.

В настоящее время большое значение придают использованию в терапевтической практике при различных заболеваниях нервной системы ноотропных препаратов [1,2,4,6,8,10–12,16,21,23], оказывающих влияние на метаболизм в различных структурах, обладающих вазоактивным и антигипоксическим действием. Современная классификация веществ с ноотропным действием может быть представлена в следующем виде.

Классификация веществ с ноотропным действием

(Т.А. Воронина, С.Б. Середенин, 1998) [4].

1. Ноотропные препараты с доминирующим мнестическим эффектом.

1.1. Пирролидоновые ноотропные препараты (рацетамы), преимущественно метаболического действия (пирацетам, оксирацетам, анирацетам, этирацетам, изоцетам и др.).

1.2. Холинэстеразные препараты.

1.2.1. Усиление синтеза ацетилхолина и его выброса (холин хлорид, фосфотидил–серин, лецитин, ацетил–L–карнитин и др.).

1.2.2. Агонисты холинэргических рецепторов (оксотреморин, бетанехол, спиропиперидины и др.).

1.2.3. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы (физостигмин, такрин, амиридин, галантамин, эртастигмин и др.).

1.2.4. Вещества со смешанным механизмом действия (деманол, ацеглутамат, фактор роста нерва, бифемалан и др.).

1.3. Нейропептиды и их аналоги (АКТГ, эбиратид, соматостатин, вазопрессин, тиролиберин, субстанция Р, ангиотензин II, холецистокинин 8, пептидные аналоги пирацетама и др.).

1.4. Вещества, влияющие на систему возбуждающих аминокислот (глутаминовая кислота, мемантин, милацемид, глицин, Д–циклосерин, нооглютил).

2. Ноотропные препараты смешанного действия с широким спектром эффектов («нейропротекторы»)

.

2.1. Активаторы метаболизма мозга (актовегин, инстенон, ацетил–L–карнитин, фосфатидилсерин, эфиры гомопантотеновой кислоты, ксантиновые производные и др.).

2.2. Церебральные вазодилататоры (винпоцетин, оксибрал, ницерголин, винконат и др.).

2.3. Антагонисты кальция (нимодипин, циннаризин, флунаризин и др.).

2.4. Антиоксиданты (мексидол, эксифон, пиритинол, атеровит, меклофеноксат, токоферол).

2.5. Вещества, влияющие на систему ГАМК (гаммалон, пантогам, пикамилон, лигам, никотинамид, фенибут, фенотропил, натрия оксибутират, нейробутал и др.).

2.6. Вещества из разных групп (этимизол, оротовая кислота, метилглюкооротат, оксиметацил, беглимин, цереброкраст, женьшень, инстенон, экстракт гингко билоба, лимонник и др.).

Таким образом, к классу ноотропных препаратов могут быть отнесены лекарственные средства различных фармакотерапевтических групп, тем или иным способом оказывающие влияние на метаболизм нейронов или гипотетически имеющие нейропротективный эффект. Ниже мы более подробно разберем механизмы действия наиболее часто применяемых в неврологической практике ноотропных препаратов.

Пирролидоновые препараты преимущественно метаболического действия

Данные препараты наиболее широко известны, как «ноотропы», поскольку к этому классу относится препарат пирацетам, позитивный метаболический эффект которого на центральную нервную систему был показан одним из первых. Фармакотерапевтические препараты, в основе химической структуры которых лежит пирролидоновое кольцо, по химической структуре весьма сходное с g–аминомасляной кислотой (ГАМК), оказывают позитивное действие на центральную нервную систему за счет ряда механизмов. Так, прямое воздействие на энергетические процессы в нейроне за счет повышения активности аденилатциклазы и угнетения нуклеотидфосфатазы приводит к интенсификации цикла АТФ и тем самым нормализует клеточный метаболизм, который в условиях ишемии или нейрональной дегенерации, как правило, значительно снижен. Препараты данной группы также стимулируют окислительно–восстановительные процессы, способствуют увеличению утилизации глюкозы нейроном и оказывают позитивное действие на регионарный церебральный кровоток благодаря снижению степени агрегации тромбоцитов. Сочетанное влияние на клеточный метаболизм и церебральный кровоток приводит к позитивному эффекту препаратов данной группы в отношении когнитивных функций [1,2,5,6,8,10, 12,20,23]. Так, одним из терапевтических эффектов в результате длительного приема пирацетама и его аналогов является улучшение межполушарной передачи информации, что может объяснять позитивный эффект препаратов данной фармакотерапевтической группы в отношении речевых нарушений, в частности, являющихся следствием перенесенного пациентом инсульта. Пирацетам и его аналоги усиливают кортико–субкортикальную импульсацию, следствием чего может быть уменьшение выраженности нейродинамических нарушений, нарушения внимания и усиление собственно интегративных когнитивных функций. Имеющийся у препаратов данной фармакотерапевтической группы легкий психотропный эффект также может вносить свой позитивный вклад в улучшение внимания, памяти и интегративных церебральных процессов. Важным представляется действие данных препаратов на вестибулярную систему за счет воздействия на механизмы передачи сигналов от источников зрительной и проприоцептивной чувствительности или непосредственного влияния на вестибулярные ядра ствола головного мозга. Этот эффект представляется исключительно важным в терапии дисциркуляторной энцефалопатии, в том числе с преимущественным страданием вертебробазилярного бассейна, и в лечении состояний, в клинической картине которых основное место занимают стволовые нарушения (в частности, черепно–мозговая травма).

В клинической практике препараты данной фармакотерапевтической группы применяются в восстановительном периоде после инсульта и черепно–мозговой травмы, при дисциркуляторной энцефалопатии, постгипоксических состояниях, хронической алкогольной или наркотической интоксикациях [1,5,11]. До недавнего времени предпринимались попытки применения пирацетама и его аналогов в лечении дегенеративной деменции. К сожалению, большинство проведенных плацебо–контролируемых клинических испытаний не показали достоверного позитивного эффекта пирацетама и подобных ему препаратов на когнитивные нарушения и темп их прогрессирования при БА и других нейродегенеративных деменциях [5,8,23].

Новое поколение препаратов данной фармакотерапевтической группы представлено в основном комбинированными лекарственными средствами

, в структуре которых сочетается ноотропная и вазоактивная субстанция. Вазоактивные средства, уменьшая сопротивление церебральных сосудов, вызывают увеличение как суммарного полушарного, так и регионарного кровотока. Это способствует лучшей оксигенации головного мозга, нормализации метаболических процессов и улучшению состояния больных. Большое значение при использовании вазоактивных средств имеет правильный выбор препарата. Так, данные препараты (особенно в больших дозах) наряду с расширением мозговых сосудов могут значительно уменьшить общее периферическое сопротивление, снизить системное артериальное давление, что в условиях хронической недостаточности мозгового кровообращения может привести к прогрессированию ишемических повреждений мозговой ткани. Поэтому для коррекции церебральных сосудистых расстройств желательно применять препараты, в терапевтических дозах не влияющие на показатели центральной гемодинамики.

Одним из препаратов, представляющих комбинацию ноотропной и вазоактивной субстанции, является Фезам

. Это комбинированный препарат, содержащий 400 мг пирацетама и 25 мг циннаризина. Сочетание этих компонентов усиливает антигипоксическое действие, уменьшает тонус гладкой мускулатуры сосудов головного мозга. Фезам обладает умеренной антиагрегантной активностью, стимулирует обменные процессы в ЦНС, повышает интегративные способности головного мозга, улучшает память, облегчает процесс обучения. Данный препарат с успехом применяется при хронической недостаточности мозгового кровообращения, обусловленной атеросклерозом сосудов головного мозга или перенесенным инсультом, травмой головного мозга, алкогольной или наркотической интоксикацией, а также при нарушениях памяти, концентрации внимания и функций вестибулярного аппарата.

Этот препарат с осторожностью назначают людям, страдающим заболеваниями печени и почек.

Препарат не применяется у пациентов с паркинсонизмом. Поскольку красители в оболочке таблеток содержат йод, возможно искажение результатов исследований с использованием радиоактивного йода.

При назначении лечения Фезамом обязательно нужно акцентировать внимание больного на том, что при одновременном приеме возможно усиление седативного действия средств, угнетающих центральную нервную систему, трициклических антидепрессантов и алкоголя, а также ноотропных и гипотензивных препаратов. Сосудорасширяющие средства усиливают действие препарата, а гипертензивные – ослабляют.

Идеально подходит Фезам в тех случаях, когда применение одного пирацетама вызывает у больного напряженность и бессонницу.

При применении Фезама в рекомендованных дозах возможно управление транспортом и работа с механизмами. Это преимущество особенно важно для работающего контингента пациентов.

Взрослым Фезам рекомендуется применять по 1–2 капсулы 3 раза в день, детям – 1–2 раза в день. Длительность применения определяется индивидуально и составляет 1,5–3 месяца.

Холинестеразные препараты

Дефицит ацетилхолина лежит в основе когнитивных нарушений как нейродегенеративной, так и сосудистой природы. Холинергические препараты в настоящее время являются основной фармакотерапевтической группой, использующейся для симптоматического лечения БА [2,5,8,9,21]. Следует отметить, что эти препараты на ранних стадиях заболевания могут оказывать и патогенетический эффект, поскольку изначальная гибель нейронов базального ядра Мейнерта и сопутствующий холинергический дефицит приводят к деафферентационной дегенерации нейронов коры височно–теменно–затылочных отделов. Предполагается также и возможный нейропротективный эффект этих лекарственных средств, поскольку они могут оказывать опосредованное действие на амилоидогенез [11,15].

Сегодня в лечении БА используются

в основном
ингибиторы холинестеразы
. Последнее поколение этих лекарственных средств отличается пролонгированным эффектом и может назначаться один (донепезил) или два (ривастигмин, галантамин) раза в сутки.

Один из современных холинергических препаратов для лечения БА – ривастигмин

[21]. Действие препарата осуществляется через блокаду ацетилхолинестеразы и бутирилхолинестеразы – ферментов, разрушающих ацетилхолин в синаптическом пространстве. Период полувыведения препарата составляет около 12 часов, благодаря чему он может назначаться дважды в сутки.

При начале лечения ривастигмином доза препарата должна подниматься постепенно – для обеспечения лучшей переносимости препарата. Стандартной схемой является повышение дозы ривастигмина на 3 мг в сутки через каждые две недели. Минимальная суточная доза составляет 3 мг, максимальная – 12 мг. Как правило, доза препарата поднимается до той поры, пока она хорошо переносится пациентами. Наиболее частыми побочными реакциями являются тошнота и рвота. Эти реакции обусловлены непосредственно холинергическим действием препарата, хотя, возможно, имеют и центральный генез. Препарат метаболизируется печенью и оказывает некоторое гепатотоксическое действие, в силу чего при лечении ривастигмином необходим контроль уровня печеночных трансаминаз в крови.

Лечение ривастигмином, как и другими холинергическими препаратами, должно осуществляться постоянно, поскольку внезапная отмена препарата может привести к резкому нарастанию когнитивного дефицита. Следует отметить, что положительный эффект препарата, несмотря на прогрессирование заболевания, сохраняется достаточно длительное время.

На лечение ривастигмином, однако, отвечают не все пациенты БА. В среднем терапевтический эффект отмечается у 40–50% пациентов. Возможно, отсутствие эффекта от назначения холинергических препаратов обусловлено генетической гетерогенностью БА. В любом случае еще предстоит очертить тот спектр симптомов, который при БА достоверно поддается лечению холинергическими препаратами.

Ривастигмин может быть эффективным не только при БА. В частности, при сосудистой деменции на фоне длительного применения данного препарата (12 месяцев и более) также отмечается положительный эффект в виде уменьшения выраженности когнитивных нарушений. Некоторые исследователи свидетельствуют, что ривастигмин, помимо холинергического действия, может оказывать и метаболический эффект в результате возрастания церебрального кровотока в лобных, височных и затылочных областях [22]. Таким образом, можно предположить, что ривастигмин оказывает положительное влияние на кровообращение головного мозга и, соответственно, может применяться при когнитивных нарушениях, развившихся в результате церебральной дисциркуляции.

Активаторы церебрального метаболизма

Основным свойством данных препаратов является увеличение нейронального метаболизма в условиях, неблагоприятных для клеточной жизнедеятельности

. Препараты, активирующие церебральный метаболизм, увеличивают выживаемость нейрона в условиях ишемии, усиливают утилизацию глюкозы клетками и соответственно могут благоприятно влиять как на выраженность когнитивных нарушений, так и на темп прогрессирования заболевания. К данному классу ноотропов относятся препараты различных фармакотерапевтических групп. Наиболее часто применяемые активаторы церебрального метаболизма –
актовегин, инстенон, церебролизин
. Инстенон является комбинированным препаратом, состоящим из сосудистого (этафилин) и нейротропного (гексабиндин) компонентов, он также содержит этамиван, который предположительно оказывает активирующее влияние на неспецифические церебральные системы [2,6,11]. При приеме данного препарата отмечается увеличение транспорта и потребления глюкозы и кислорода церебральными нейронами за счет стимуляции анаэробного окисления, активации микроциркуляции и церебрального кровообращения. Препарат не оказывает существенного влияния на системные гемодинамические параметры, что является его несомненным преимуществом.

Актовегин – олигопептидный препарат, содержащий производные нуклеиновых кислот, олигосахариды и микроэлементы. Механизм действия актовегина заключается в улучшении аэробного гликолиза за счет повышения поступления и утилизации глюкозы и кислорода [5,6,12]. Это ведет к активизации ферментов цикла Кребса, ускорению распада лактата, предотвращению развития лактацидоза, стимуляции образования АТФ, нормализации энергетического метаболизма в условиях его недостаточности, улучшению обмена веществ и жизнедеятельности клетки. Церебролизин также является пептидегрическим препаратом и обладает сходным с актовегином механизмом действия.

Препараты – активаторы церебрального метаболизма используют в терапии острых и хронических цереброваскулярных заболеваний, черепно–мозговых травм, а также при нарушениях периферического кровообращения. В настоящее время убедительно показана их эффективность при дисциркуляторной энцефалопатии [2,5,10]. К сожалению, результаты большинства проведенных клинических испытаний свидетельствуют, что данные препараты не оказывают существенного влияния на выраженность и темп прогрессирования когнитивных нарушений при дегенеративных деменциях, в частности, при БА [5,8,16].

Блокаторы кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов реализуют свое действие непосредственно через стабилизацию клеточных мембран. Как известно, в условиях апоптоза или в условиях церебральной гипоксии активация глутамата приводит к последующей стимуляции NMDA–рецепторов, открытию кальциевых каналов и усиленному входу кальция в нейрон [7]. Формирующаяся инверсия мембранного заряда приводит к деполяризации мембраны и последующей гибели клетки. Таким образом, препараты, блокирующие кальциевые нейрональные рецепторы, должны повышать устойчивость нейронов к гипоксии и способствовать выживанию популяции нейронов как при сосудистых и метаболических, так и при нейродегенеративных процессах [6,12]. Ряд проведенных клинических исследований показал эффективность данных препаратов при дисциркуляторной энцефалопатии [6]. Имеются данные о положительном эффекте данных препаратов и при нейродегенеративной деменции [11]. Следует отметить, что эти результаты подтверждаются далеко не всеми исследователями: в ряде проведенных клинических испытаний не было показано какого–либо позитивного эффекта в отношении когнитивных функций как при сосудистых, так и при нейродегенеративных когнитивных нарушениях [2,5,8,12,23]. Несомненно, предположительный ноотропный эффект блокаторов кальциевых каналов нуждается в дальнейшем исследовании и подтверждении.

Препараты, оказывающие нейропротективный эффект

В настоящее время предпринимаются попытки использовать в лечении когнитивных нарушений препараты самых разнообразных фармакотерапевтических групп, предположительно обладающие нейропротективным эффектом. Так, обсуждается нейропротективный эффект эстрогенов

. Результаты клинических испытаний показали, что лечение эстрогенами может быть эффективно как при когнитивных нарушениях, развившихся вследствие нейродегенеративной патологии, так и при когнитивных нарушениях сосудистого генеза. При этом в первом случае может отмечаться замедление прогрессирования заболевания [11], в то время как во втором позитивный эффект реализуется в результате уменьшения выраженности гиперлипидемии. Проведенные клинические испытания оценки эффективности токоферола, селегилина и препаратов гинкго билоба показали, что эти препараты также могут оказывать некоторый эффект на выраженность когнитивных нарушений при БА и дисциркуляторной энцефалопатии [5]. Однако при БА этот эффект выражен не столь явно и приходится говорить не о терапии когнитивных нарушений, а лишь о некотором замедлении прогрессирования заболевания. Имеются данные о применении церебролизина в высоких дозах (20–30 мл внутривенно капельно 20–40 введений), согласно которым указанная терапия может уменьшать выраженность когнитивных нарушений как при БА, так и при когнитивных нарушениях сосудистого генеза [10]. Предполагается, что церебролизин наряду с системным метаболическим и антиоксидантным действием оказывает также нейропротективный эффект и способствует уменьшению амилоидогенеза [10].

Сегодня в лечении когнитивных нарушений пожилого возраста активно используются антагонисты NMDA–рецепторов

[3,8,9,13,14,17,19]. Помимо непосредственного действия на NMDA–рецепторы и, соответственно, замедления прогрессирования когнитивных нарушений в результате угнетения механизма апоптоза или программированной клеточной смерти [7], препараты данной группы взаимодействуют с различными медиаторными системами головного мозга, что также проявляется позитивным эффектом в отношении когнитивных функций. Эта особенность, а именно влияние антагонистов NMDA–рецепторов на метаболизм ацетилхолина, норадреналина и дофамина представляется наиболее интересным. Так, увеличение уровня церебрального ацетилхолина непосредственно связано с уменьшением выраженности нарушений памяти, речи и внимания, в то время как позитивное влияние на дофаминергические системы может приводить к уменьшению выраженности нейродинамических функций и нарушений интеллекта. Комплексность действия препаратов данной фармакотерапевтической группы заставляет предположить, что они могут быть эффективны при когнитивных нарушениях как сосудистой, так и нейродегенеративной этиологии.

Второй аспект терапевтической активности антагонистов NMDA–рецепторов – нейропротективное действие [8,17]. Этот эффект является непосредственным результатом блокады NMDA–рецепторов, закрытия ионотрофных каналов и, соответственно, стабилизации клеточной мембраны, что защищает клетки от гибели. Превентивное введение препаратов данной фармакотерапевтической группы в эксперименте уменьшало зону ишемической полутени, выраженность церебрального отека, а также уменьшало площадь самого очага ишемии [13]. Сходный результат был получен на других моделях поражения головного мозга.

Таким образом, спектр лекарственных средств, обладающих ноотропным действием, довольно широк. Следует еще раз подчеркнуть, что наибольшая эффективность данных лекарственных средств отмечается при легких когнитивных нарушениях, преимущественно сосудистого генеза. Несмотря на обилие ноотропных препаратов лечение сосудистой деменции представляется более сложным. Когнитивные нарушения при нейродегенеративных деменциях в ряде случаев позитивно отвечают на лечение холинергическими препаратами и антагонистами NMDA–рецепторов. Использование при нейродегенеративных деменциях препаратов других фармакотерапевтических групп, как правило, не дает желаемого результата.
Литература:
1. А.С. Аведисова, Р.В. Ахапкин, В.И. Ахапкина, и соавт. – Анализ зарубежых исследований ноотропных препаратов (на примере пирацетама). – Российский психиатрический журнал.– 2001. – № 1. – С. 57–63.

2. И.В. Дамулин. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. – Москва, 2002. – 85 с.

3. И.В. Дамулин. Новая нейропротективная и терапевтическая стратегия при деменциях: антагонист NMDA–рецепторов Акатинол Мемантин. – Русск. мед. журн. –2001. –Т.9, №25. –С.1178–1182.

4. Н.Н. Заваденко. – Ноотропные препараты в практике педиатра и детского невролога. Методические рекомендации. – РКИ Соверо–пресс. – Москва. – 2003 г. – 25 с.

5. В.В. Захаров, Н.Н. Яхно. – Нарушения памяти. – Москва. – Гэотар–Мед. – 2003. – 158 с.

6. С.В. Котов, Е.В. Исакова, А.А. Рябцева и соавт. – Комплексная терапия хронической ишемии мозга. – Москва. – РКИ Соверо–пресс. – 2001. – 96 с.

7. Коршунов А.М., Преображенская И.С. Программированная смерть клеток (апоптоз)//Неврологический журнал. – 1998. – N. 1. – C. 40–47.

8. И.С. Преображенская, Н.Н. Яхно. Болезнь Альцгеймера: патогенез, клиника, лечение. – Русский медицинский журнал. – 2002. – Т. 10. – № 25. – С. 1143–1147.

9. Н.Н. Яхно, И.В. Дамулин, И.С. Преображенская, Э.А. Мхитарян. – Болезнь Альцгеймера и деменция с тельцами Леви: некоторые аспекты клиники, диагностики и лечения. – Русский медицинский журнал. – 2003. – Т.11. – №. 10. – с. 567–570.

10. Alvarez X.A., Ruether E., Moessler H.. Efficacy of cerebrolysin in moderate to moderately severe Alzheimer’s disease. In: Research and practice in Alzheimer’s disease. – Volume 5. – Serdi Publishing (Paris). – Springer Publishing Company (NY). – 2001. – P. 179–186.

11. Brodaty H., Sachdev P.S.. Drugs for the prevention and treatment of Alzheimer’s disease./Med. J. Aust. – 1997. – V. 167. – P. 8. – P. 447–449, 452.

12. Bullock R. New drugs for Alzheimer’s disease and other dementias./Br. J. Psychiatry. – 2002. – V. 180. – P. 135–139.

13. Danysz W., Parsons C.G., Quack G.. NMDA channel blockers: memantine and amino–alkylcyclohexanes – in vitro characterisation./Amino Acids. – 2000 – V. 19. – P. 167–172.

14. Dogan A., Eras M.A., Raghavendra Rao V.A., et al. Protective effects of memantine against ischemia–reperfusion injury in spontaneously hypertensive rats. / Acta Neurochir. (Wien). – 1999. – V. 141. – P. 1107–1113.

15. Francis P.T., Palmer A.M., Snape M., Wilcock G.K. The cholinergic hypothesis of Alzheimer’s disease: a review of progress. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. –1999. –Vol.66. –P.137–147.

16. Grundman M.. Current therapeutic advances in Alzheimer’s disease. In: Research and practice in Alzheimer’s disease. – Volume 5. – Serdi Publishing (Paris). – Springer Publishing Company (NY). – 2001. – P. 172–177.

17. Marvanova M., Lakso M., Pirhonen J., et al. E.

The neuroprotective agent memantine induces brain–derived neurotrophic factor and trkB receptor expression in rat brain./Mol. Cel. Neurosci. – 2001. – V. 18. – N. 3. – P. 247–258.

18. Perlick D., Mattis S./Neuropsychological assessment in chronic care settings: potential utility and special considerations for evaluating dementia in the elderly.//Alzheimer Dis. Assoc. Disord. – 1994. – V. 8. – Suppl 1. – S 209–213.

19. Sahin K., Stoeffler A., Furtuna P. et al. Dementia severity and the magnitude of cognitive benefit by memantine treatment. A subgroup analysis of two placebo–controlled clinical trials in vascular dementia. //Neurobiol. Aging. –2000. –Vol.21. –P.S27.

20. Small B.J., Fratiglioni L., Viitanen M. et al. Time course of preclinical cognitive deficits in Alzheimer’s disease. In: Research and practice in Alzheimer’s disease. – Volume 5. – Serdi Publishing (Paris). – Springer Publishing Company (NY). – 2001. – P. 29–34.

21. Vellas B., Messina J., Hartman R., et al. Multi–dimensionality of treatment benefits in Alzheimer’s disease: investigating the correlation between activities of daily living and cognition in patients treated with rivastigmine. In: Research and practice in Alzheimer’s disease. – Volume 5. – Serdi Publishing (Paris). – Springer Publishing Company (NY). – 2001. – P. 193–204.

22. Venneri A., Shanks M.F., Staff R.T., et al. Cerebral blood flow and cognitive responses to rivastigmine treatment in Alzheimer’s disease./Neuroreport. – 2002. – V. 13. – N. 1. – P. 83–87.

23. Wilkinson D. Drugs for treatment of Alzheimer’s disease./Int. J. Clin. Pract. – 2001. – V. 55. – N. 2. – P. 129–134.

Растительные препараты

Растительные средства могут использоваться в качестве фоновых или вспомогательных средств для лечения патологических состояний, требующих нейрокррекции метаболизма нейронов.

Исключением можно считать (с большими оговорками) – гинкго билоба. Фитопрепараты на его основе: Гинкоум (262 рубля), Мемоплант (490 рублей), Билобил (149 рублей), Танакан (518 рублей) обладают прекрасной переносимостью из-за своей натуральности, но в качестве моносредств в лечении гипоксии мозга не используются.

Исключение может составить только назначение фитонейропротекторов беременным по рекомендации врача. Эффект подобных лекарств – это одновременное нейропротекторное действие в сочетании с улучшением кровотока конечностей, реологических свойств крови, которое фиксируется в процессе длительного (не менее полугода) лечения.

Особенности и принципы проведения терапии

По своей концепции нейропротекция имеет несколько направлений:

1. Первичное, где эффект направлен на прерывание быстрых механизмов, способствующих клеточной смерти. Реализовать это проблематично, что связано с селективным характером и важностью точного обнаружения рецептора, который задействован в процессе.
2. Вторичное, ориентированное на снижение выраженности последствий ишемического поражения.

Нейропротекторная терапия используется не только при остропротекающих состояниях, связанных с работой головного мозга. Таким образом, проводится лечение и хронических болезней нервной системы. Назначают нейропротекцию при:

• вегетососудистой дистонии;
• неврозах;
• энцефалопатии;
• депрессивных расстройствах;
• астении;
• нейроинфекциях.

Схема для конкретного пациента формируется в индивидуальном порядке. Собирается анамнез, подробно изучается клиническая картина. Курс зависит и от общего состояния здоровья пациента.

Литература

1. Батышева Т.Т., Костенко Е.В., Зайцев К.А. Опыт организации работы кабинетов клинической нейропсихологии в окружных неврологических отделениях амбулаторной неврологической службы Москвы Ж. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 2, 2009.
2. Бойко А.Н., Батышева Т.Т., Матвиевская О.В. и соавт. Особенности формирования синдрома хронической усталости и подходы к его лечению у больных молодого возраста с очаговым поражением головного мозга. //Ж. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 2006.
3. Бойко А.Н., Батышева Т.Т., Винецкий Я.Я. и др. Опыт использования кортексина в амбулаторной неврологической практике у больных с хроническими церебро–васкулярными нарушениями // Журн. неврологии и психиатрии.2006.
4. Булдакова НЮ, Мугутдинова БТ, Овчаров ВВ, и соавт. Диагностика и лечение когнитивных нарушений при рассеянном склерозе. Consilium medicum 2007.
5. Strine T.W., Chapman D.J., Kobau R. et al. Assoc of self–reported anxiety symptoms with health–I quality of life and health behaviors. Soc Psychiatr Epidemiol 2005.

Эффективность ноотропов

Эффективность ноотропов, в частности, объясняется терапевтическим действием на нейромедиаторные системы головного мозга — моноаминергическую, холинергическую и глутаматергическую. Ноотропы помогают восстановить регуляцию синтеза фосфолипидов и белков в нейронах, нормализовать структуры клеточных мембран; снизить потребность нейронов в кислороде; подавить образование свободных радикалов и перекисного окисления липидов клеточных мембран; повысить защиту нейронов к неблагоприятным факторам, влияющим на их правильное функционирование.

Визуализировать эффективность ноотропов позволяют результаты биохимического анализа крови и ЭЭГ, а также лабораторные эксперименты с применением современных микроскопов. Например, на результатах электроэнцефалограммы можно отчетливо увидеть эффект от применения ноотропов — увеличенные амплитуды транскаллозальных вызванных потенциалов, усиленный спектр мощности ЭЭГ коры и гиппокампа, увеличенный доминирующий пик, сглаженную межполушарную асимметрию.

Рис. 2. Визуализация действия ноотропов на электроэнцефалограмме

Моноаминовые нейромедиаторы

К классическим моноаминам относятся: гистамин, адреналин, дофамин, норадреналин, серотонин, мелатонин. Моноаминовые нейромедиаторы и нейромодуляторы выполняют роль нейротрансмиттеров в моноаминергических системах ЦНС, которые регулируют разнообразные процессы в организме, в том числе:

• эмоциональное состояние;
• познавательную деятельность;
• концентрацию внимания;
• способность запоминать информацию;
• процессы возбуждения.

Холинергические нейромедиаторы

Холинергические нейромедиаторы в ЦНС отвечают за процессы возбуждения и торможения в организме. Нейротрансмиттеры данной системы ЦНС поддерживают автономную работу внутренних органов и жизненноважные процессы, связанные с работой иннервируемых органов, участвуют в передаче импульсов двигательной активности. Холинергический дефицит напрямую влияет на дисбаланс связанных с ней структур ЦНС и может стать причиной развития:

• неврологической симптоматики;
• эмоционально-волевой патологии.

Глутаматергические нейромедиаторы

Глутаматергические нейромедиаторы включены в процессы ЦНС, связанные с когнитивной функцией — помогают обрабатывать и хранить информацию. Помимо этого данные нейротрансмиттеры отвечают за моторную координацию, реакцию на болевые ощущения, иммунную реакцию организма; отвечают за качество передачи нервных импульсов и состояние нервной системы в целом.

Рис. 3. Центральная нервная система

Список использованной литературы

1. Клиточенко Г.В., Малюжинская Н.В. «Применение ноотропных препаратов в педиатрии».

2. Пичиков А.А., Попов Ю.В. «Нервная анорексия у девушек-подростков: варианты течения, факторы рецидива и суицидальный риск на ранних этапах терапии».

3. Давыдова О.Н., Болдырев А.А. «Глутаматные рецепторы в клетках нервной и иммунной систем».

4. Востриков В.В. «Место пирацетама в современной практической медицине».

5. Шабалов Н.П., Скоромец А.А., Шумилина А.П. «Ноотропные и нейропротекторные препараты в детской неврологической практике».

6. Malykh А., Sadaie R. «Piracetam and piracetam-like drugs: from basic science to novel clinical applications to CNS disorders».

7. Calliauw L., Marchau M. «Clinical trial of piracetam in disorders of consciousness due to head injury».

8. Рыбак В.А., Матохина Н.В. «Ноотропные средства в клинической практике невролога».

Поделиться

Поделиться