Лечение аневризмы сосудов головного мозга в Германии

Является всемирно известным экспертом в области нейрохирургии и проводит все виды операций в сложных областях головного мозга, основании черепа или спинного мозга

Подробнее о специалисте →

источник: ©stockvault.net

В большинстве случаев, до 85%, данное заболевание диагностируют в передней части мозга: во внутренней сонной артерии (ACI), передней мозговой артерии (ACA) и средней мозговой артерии (MCA). Локализация в задней части: в базилярной (а. basilaris) и задней мозговой (РСА) артериях происходит гораздо реже, а именно в 15% всех случав.

Приблизительно 3 из 100 человек ставят диагноз «аневризма головного мозга». У некоторых людей образуются множественные аневризмы. Большинство из них не видоизменяются, протекают бессимптомно и чаще всего диагностируются случайно. Лечение в Германии подобных патологий заключается в оперативном выключении аневризм из кровотока. При этом не каждая операбельна, при индикации к оперативному вмешательству должны учитываться следующие факторы:

• индивидуальные клинические особенности пациента;
• риск разрыва аневризмы в течение жизни;
• локализация патологии;
• размер и количество аневризм;
• тонус кровеносных сосудов;
• риски оперативного лечения.

Способы удаления аневризмы головного мозга

Если у вас нет симптомов и повышенного риска разрыва, вам необязательно нужна терапия. В таких случаях проводится регулярная диагностика аневризмы мозга: назначаются контрольные КТ или МРТ исследования в динамике каждые 1-3 года. Однако решение за или против профилактического выключения аневризмы принимаете, конечно же, вы, основываясь при этом на рекомендации врача. Поэтому при выборе клиники или доктора, решающую роль играет специализация и опыт последнего.

В случае разрыва аневризмы головного мозга, операция неизбежна. Тактику оперативного доступа выбирает сам нейрохирург. На сегодняшний день существуют два метода:

• клипирование — открытая краниотомная операция;
• койлинг — эндоваскулярная эмболизация.

Клипирование сосудистой аневризмы головного мозга

Традиционный метод, при котором нейрохирург делает отверстие в черепной коробке. Через это отверстие он выделяет артерию, на которой сформировалась аневризма и пережимает шейку аневризмы специальным титановым клипом. Это позволяет выключить аневризму из кровотока и предотвратить ее дальнейший рост или разрыв.

К открытой операции прибегают сейчас редко и только в экстремальных случаях (при разрыве и обильном кровоизлиянии), так как после клипирования аневризмы головного мозга существует повышенный риск инвалидизации.

Койлинг

В отличии от открытой операции, эндоваскулярный метод является малоинвазивным и заключается в выключении аневризмы сосудов головного мозга изнутри при помощи миниатюрных платиновых спиралей и при этом без вскрытия черепной коробки. Госпитализация пациента (оформление на стационар) осуществляется, как правило, за день до оперативного вмешательства. В этот день делаются рутинные предоперационные манипуляции:

• ЭКГ;
• измерение артериального давления;
• анализ крови;
• диагностическая ангиография.

В рамках последней определяется точное местоположение, объем и форма аневризмы, а также формируется 3D изображение сосудов. Это позволяет нейрохирургу спроектировать ход запланированной операции. Во время самой операции пациент находится под общим наркозом, доступ осуществляется через пункцию бедренной артерии с введением через нее канюли толщиной примерно 2-4 мм (проводник).

Затем через него вводится катетер, позволяющий мониторить сосуд, тем самым контролируя ход хирургических манипуляций. Помимо проводника, туда же вводится и миникатетер диаметром до 0,5 мм. При помощи последнего осуществляется непосредственный доступ к аневризме и устанавливается сам койлинг, то есть формируется спираль из платиновой проволоки диаметром до 0,25 мм.

При больших размерах аневризмы спиралей может быть несколько. Это позволяет заполнить мешотчатое пространство аневризмы изнутри, до полного ее выключения из кровотока. После операции, без кровеносной подпитки, аневризма головного мозга перестает быть активной, больше не представляет опасности разрыва, постепенно зарастает соединительной тканью, уменьшается в размерах вплоть до полного усыхания. При широком просвете сосуда, вначале устанавливается стент, а затем уже спиральная эмболизация. Это позволяет укрепить хрупкий сосуд и уберечь его от возможной перфорации в процессе койлинга. По завершении операции все подсобные инструменты удаляются, паховая артерия закрывается. Пациент проводит одну ночь в отделении интенсивной терапии и, за неимением жалоб, чрез день выписывается.

Комментарий

Гигантские фузиформные аневризмы магистральных артерий головного мозга представляют собой сложную проблему в лечении геморрагического инсульта, бросающую вызов современным методам сосудистой нейрохирургии.

В статье приведен интересный клинический случай лечения этой патологии с применением редкого варианта реваскуляризирующей операции — создания эктра-интракраниального анастомоза между поверхностной височной и перикаллезной артериями. Представлено подробное описание техники хирургического вмешательства, описана интересная методика интраоперационного мониторинга вызванных потенциалов с целью выявления признаков развития церебральной ишемии. Однако вызывает вопрос целесообразности выполнения реваскуляризации в приведенном случае с учетом признаков хорошей коллатеральной компенсации мозгового кровотока в дистальных отделах перикаллезной артерии. На это указывает хорошо перенесенное пациенткой длительное пережатие этой артерии — 259 мин, а также исходно низкие значения объемного кровотока по шунту — 18 мл/мин. В этой связи возникает также вопрос о функционировании анастомоза в отдаленном послеоперационном периоде.

В то же время описанный вариант успешного хирургического лечения гигантской фузиформной аневризмы перикаллезной артерии, безусловно, вызывает интерес и позволяет расширить арсенал возможных хирургических техник специалистам, занимающимся лечением этой патологии.

Ю.В. Пилипенко (Москва)

Стоимость операции по удалению аневризмы головного мозга в Германии

Цены на регулярную диагностику в Германии, реабилитацию и восстановление после удаления аневризмы рассчитываются, исходя из состояния пациента на момент обращения в клинику «Нордвест». Проконсультироваться с врачом на предмет выявления аневризмы можно, записавшись на видеоконсультацию. Острое течение болезни требует немедленной госпитализации. Помощь в организации лечения вам окажут менеджеры по работе с пациентами, как только вы свяжитесь с ними и пройдете все этапы взаимодействия. Они же смогут проконсультировать вас, сколько стоит операция, предупреждающая осложнения в виде разрыва или инсульта при уже установленном диагнозе.

Результаты

Результаты лечения пациентов представлены в таблице.

Результаты лечения пациентов с крупными и гигантскими аневризмами ВББ Примечание. ОА — основная артерия, ПА — позвоночная артерия, ЗНМА — задняя нижняя мозжечковая артерия, ВМА — верхняя мозжечковая артерия, FD — flow diverter, потокоперенаправляющий стент, AS — assisting stent, стент, использованный для ассистенции.

У 7 пациентов удалось достичь одномоментного выключения аневризмы из кровотока или выраженного замедления кровотока в аневризме. В 6 случаях нарастания неврологической симптоматики не отмечено. У 1 пациентки с сочетанием аневризмы ЗНМА и АВМ в раннем послеоперационном периоде отмечено усиление диплопии. Больной с фузиформной аневризмой средней и нижней трети ствола основной артерии, с объемным воздействием на варолиев мост, планировалась имплантация потокоперенаправляющего стента в ассистирующий стент (с целью максимального позиционирования потокоперенаправляющего стента только в области дефекта артерии, ассистирующего (в относительно не измененном участке) — верхней трети основной артерии). В раннем послеоперационном периоде (1-е сутки) у пациентки развилась симптоматика ишемического поражения ствола головного мозга, обусловленного тромбозом перфорирующих ветвей основной артерии, что и привело к смерти больной на 3-и сутки после операции.

В 2 случаях в связи с сохраняющейся симптоматикой был выполнен второй этап оперативного вмешательства, заключавшийся в декомпрессивной трепанации задней черепной ямки и удалении мешка аневризмы, оказывающего компрессионное воздействие на ствол головного мозга (рис. 2).

Рис. 2. Гигантская аневризма правой верхней мозжечковой артерии. а, б, в — МРТ в коронарной, сагиттальной и аксиальной проекциях, режим Т1 В.И. Визуализируется мешок гигантской аневризмы, грубо сдавливающий ствол головного мозга; г — СКТ-ангиография, белой стрелкой указана заполняющаяся часть аневризмы; д — этап операции удаления тромботических масс из полости аневризмы. Интраоперационное фото. АА — мешок аневризмы, Cer — мозжечок; е — СКТ головного мозга после операции, отмечается значительное уменьшение размеров аневризматического мешка с уменьшением компрессии ствола.

Отдаленные результаты были отслежены у 5 пациентов в сроки 3—48 мес после операции. У 4 больных произошел практически полный регресс имевшейся симптоматики. По данным контрольной церебральной ангиографии, аневризма не заполняется у 4 пациентов, сохраняется незначительное заполнение у 1 больного. Всем пациентам также была выполнена контрольная МРТ головного мозга, по данным которой уменьшение аневризмы в размерах отмечено у 3, отсутствие изменения размеров — у 2.

Начальные клинические проявления разрыва аневризмы, острое обширное субарахноидальное кровоизлияние

За короткий момент разрыва аневризмы, когда остро развивается обширное субарахноидальное кровоизлияние, внутричерепное давление достигает величины среднего артериального давления, со снижением мозгового кровоснабжения (ЦПД, церебральное перфузионное давление).

В 45% случаев после этого больные внезапно теряют сознания, которое затем восстанавливается. Иногда внезапной потере сознания у пациента предшествует короткий момент мучительной головной боли, но большинство больных, приходя в сознание, прежде всего жалуются на головную боль.

В 10% случаев кровотечение из разорвавшейся аневризмы может быть достаточно массивным и вызывать потерю сознания у пациента на несколько дней.

Примерно 45% больных после разрыва аневризмы жалуются на интенсивную головную боль, обычно усиливающуюся при напряжении, но потери сознания при этом у них не происходит. Больные часто характеризуют эту головную боль как «самую ужасную за всю свою жизнь». Нередко используют такие обозначения, как «разрывающая» и «разламывающая» головная боль. Обычно пациенты указывают, что у них болит «вся голова» или «задние отделы головы и шеи».

Каким бы ни было начало заболевания, одним из его симптомов разрыва аневризмы служит рвота. При сочетании рвоты и внезапной головной боли у пациента всегда должно возникать подозрение на острое субарахноидальное кровоизлияние.

Хотя характерным признаком разрыва аневризмы служит внезапная головная боль при отсутствии очаговых неврологических симптомов, нередко у пациентов возникает также и неврологический дефицит.

Паралич мышц, иннервируемых глазодвигательным III нервом, возникающий у пациента на стороне кровоизлияния заставляет думать о разрыве аневризме задней соединительной артерии.

Часто отмечающийся паралич прямой наружной мышцы глаза (иннервируется отводящем VI нервом), не имеет большого значения для локализации поражения, но часто наблюдается при разрыве субтенториальной аневризмы.

При разрыве аневризмы передней соединительной артерии или места раздвоение (бифуркации) средней мозговой артерии кровь изливается в субдуральное пространство или в базальные цистерны субарахноидального пространства, а образующийся при этом сгусток крови может быть достаточно большим и вызвать локальный масс-эффект. В результате развивается неврологический дефицит, включающий слабость мышц половины тела (гемипарез), расстройство речи (афазия) при поражении доминантного полушария, нарушение узнавания (анозогнозия по гемитипу), а при поражении недоминантного полушария — потерю памяти и абулию.

При разрыве аневризмы, локализующейся в месте раздвоения (бифуркации) средней мозговой артерии, кровь может попасть в сильвиеву цистерну, в височную долю или по направлению вверх в лобную и теменную доли. Такие кровоизлияния могут характеризоваться у пациента проявлениями объёмного процесса и ошибочно приниматься врачом за внутримозговые кровоизлияния. Часто сопутствующий им отёк мозга приводит к утяжелению состояния больного, что требует в ряде случаев неотложного нейрохирургического вмешательства.

Иногда у больных сразу после разрыва аневризмы развивается острый односторонний отёк полушария головного мозга, сочетающийся с очаговыми неврологическими симптомами и ступором. Причины этого отёка мозга при этом не установлены. Не исключено, что происходит транзиторное прекращение церебральной циркуляции в данном артериальном бассейне, возможно, вторичного характера по отношению к сосудистому спазму в области ствола артерии. Часто бывает трудно объяснить причину возникновения первоначального неврологического дефицита у пациента, и в большинстве случаев симптомы со временем регрессируют. Для определения тактики ведения больных и времени возникновения и развития остаточной неврологической симптоматики большое значение имеет тщательное документирование исходного неврологического дефицита. Это необходимо для выяснения его причины, а также внимательного прослеживания его динамики.

Шкала оценки степени тяжести субарахноидального кровоизлияния:

При субарахноидальном кровоизлиянии начальные клинические проявления разрыва аневризмы могут быть оценены с учётом шкалы Хант-Хесса или по шкале комы Глазго (ШКГ) Всемирного Объединения Сообществ Нейрохирургов. При разрыве аневризмы прогноз для пациента ухудшается по мере увеличения степени по данной шкале. Например, для больных набравшим 1 по шкале Хант-Хесса смертельный исход не типичен, если было произведено своевременное лечение разорвавшейся аневризмы. В тоже время смертность пациентов с 4 или 5 степенью по шкале Хант-Хесса может быть выше 80%.

Клинические проявления осложнений при субарахноидальном кровоизлиянии

После перенесённого субарахноидального кровоизлияния при разрыве аневризмы артерии мозга у пациента возможны осложнения. К таким осложнениям относя:

• тромбофлебит с эмболией лёгочной артерии
• индуцированная стрессом прободная язва двенадцатиперстной кишки
• изменения на ЭКГ, свидетельствующие об инфаркте или ишемии миокарда

Субарахноидальное кровоизлияние в полости черепа запускает усиление активности симпатической нервной системы. Это вызывает миофибриллярную дегенерацию сердечной мышцы (миокарда). При разрыве аневризмы с субарахноидальным кровоизлиянием возможно развитие аритмии сердца. Таким больным рекомендовано назначение бета-адреноблокаторов. Их применение у пациентов должно быть связано с осторожно, особенно при наличии атриовентрикулярной блокады. Возможным осложнением у больного является и снижение уровня натрия в плазме крови (гипонатриемия). Гипонатриемия возникает при несоответствующей секреции антидиуретического гормона (АДГ) или при секреции натрийуретического гормона. Лечение таких пациентов сводится к ограничении свободной жидкости при поддержании достаточного внутрисосудистого объёма.