Российские клинические рекомендации лечения заболеваний вен: фармакотерапия

5.2. Фармакологические препараты, применяемые при лечении ХЗВ

Средствами базисной фармакотерапии ХЗВ служат флеботропные лекарственные препараты (синонимы: ФЛП, веноактивные препараты, флебопротекторы, венотоники), которые представляют собой гетерогенную группу биологически активных веществ, получаемых путем переработки растительного сырья или химического синтеза, объединенные способностью повышать венозный тонус, а также уменьшать выраженность вено-специфичных симптомов и синдромов.

Классификация основных флеботропных лекарственных препаратов представлена в таблице 5.

Таблица 5. Классификация основных флеботропных лекарственных препаратов

5.3. Механизм действия флеботропных лекарственных препаратов

Флеботропные лекарственные препараты повышают тонус периферических вен и лимфатических сосудов за счет влияния на норадреналин–зависимый механизм, а также благодаря некоторым препарат-специфическим эффектам (табл. 6).

Таблица 6. Терапевтические эффекты и механизмы действия флеботропных лекарственных препаратов

Что такое венотоники?

Венотоники (флеботоники) – это средства, которые улучшают состояние сосудистой стенки.

Они оказывают два основных действия:

Венотонизирующее – повышают тонус, т.е. напряжение венозной стенки, и за счет этого уменьшают растяжимость вен и предупреждают застой крови в венах.

Ангиопротекторное – повышают устойчивость капилляров к повреждению, улучшают микроциркуляцию, а значит питание сосудистой стенки.

Препараты венотоники применяются, в основном, при заболеваниях вен и для лечения острого геморроя, т.к. при этом тоже нарушен венозный отток, но только по венам прямой кишки.

5.4. Клиническая эффективность флеботропных лекарственных препаратов

Основным показанием к применению флеботропных лекарственных препаратов служат симптомы, связанные с ХЗВ: тяжесть в ногах, дискомфорт, зуд, болезненность по ходу варикозных вен, парестезии, ночные судороги и др. вено-специфичные жалобы; хронический венозный отек, а также трофические нарушения кожи, включая венозные язвы. Многочисленные клинические испытания свидетельствуют, что на ранних стадиях заболевания (С0S-С2S) все флеботропные лекарственные препараты оказывают хороший терапевтический эффект в отношении субъективных симптомов, но не внешних проявлений (телеангиэктазии, варикозное расширение ретикулярных и подкожных вен) ХЗВ.

Вместе с тем, что при проведении фармакотерапии ранних стадий ХЗВ, предпочтение следует отдавать флеботропным лекарственным препаратам, чья эффективность и безопасность доказаны рандомизированными контролируемыми клиническими испытаниями.
Хронический венозный отек (С3) служит абсолютным показанием к назначению флеботропных лекарственных препаратов. Согласно данным мета-анализа, наиболее выраженный противоотечный эффект демонстрирует МОФФ (Детралекс), который и является препаратом первого выбора при хроническом венозном отеке. Гидроксиэтилрутозиды (Венорутон) и экстракт иглицы колючей (Цикло 3 форт) также снижают хронический венозный отек и могут служить препаратами второй очереди. Эффективность немикронизированного (нативного) диосмина в отношении хронического венозного отека значимо от плацебо не отличается. Для оценки эффективности других флеботропных лекарственных препаратов при хроническом венозном отеке необходимо проведение рандомизированных клинических испытаний по унифицированным протоколам.
Венозные трофические язвы. В настоящее время известны результаты лишь одного мета-анализа, включающего 5 рандомизированных контролируемых испытаний, согласно которому МОФФ в сочетании со стандартной компрессионной терапией в среднем на 5 недель ускоряет заживление трофических язв площадью до 10 см2.

Периоперационный период. Флеботропные лекарственные препараты целесообразно использовать для ускорения медико-социальной реабилитации и профилактики нежелательных побочных явлений во время флебосклерозирующего и хирургического лечения ХЗВ. В настоящее время подтверждено положительное действие МОФФ, достоверно снижающей интенсивность послеоперационного болевого синдрома, отека и выраженность кровоизлияний после эндоваскулярного и хирургического лечения ХЗВ.

Сводные данные по эффективности флеботропных лекарственных препаратов при лечении разных стадий ХЗВ представлены в таблице 7.

Таблица 7. Эффективность флеботропных лекарственных препаратов в отношении различных симптомов и синдромов, связанных с ХЗВ

* имеющаяся в настоящее время доказательная база недостаточна

Свойства препаратов

Венотоники разделяются в зависимости от своего состава на растительные, синтетические и полусинтетические. В состав растительных флеботропных препаратов входят биологические добавки, активные соединения (сапонины, флавоноиды). Практически все флеботропные медикаменты показали высокую эффективность лечения субъективной симптоматики на самых ранних стадиях течения. Детралекс имеет ярко выраженные противоотечные свойства, лучше всего борется с хроническим отеком вен. В качестве лечения такого заболевания хорошо себя проявляют и такие препараты как Цикло 3 Форт и Венорутон, они могут применяться в качестве препаратов второй очереди.

Согласно множественным клиническим исследованиям, препарат Детралекс в комбинации с компрессионной терапией значительно увеличивает скорость заживления небольших венозных язв. Помимо всего сказанного, флеботропные препараты повышают уровень реабилитации после лечения заболевания вен, при помощи хирургического вмешательства и снижет вероятность побочных эффектов после операции.

5.5. Безопасность пероральных флеботропных лекарственных препаратов

Флеботропные лекарственные препараты хорошо переносит подавляющее большинство пациентов. Нежелательные диспепсические (боли в животе, диарею, рвоту и др.) и вегетативные (бессонница, головокружение и др.) отмечают не более 5% больных. Типичные для различных флеботропных лекарственных препаратов нежелательные побочные реакции представлены в таблице 8.

Таблица 8. Возможные нежелательные побочные реакции при использовании различных флеботропных лекарственных препаратов

* МОФФ безопасна при длительном (6 месяцев и более) приеме, при этом частота нежелательных побочных реакций не нарастает

** Синтетические препараты чаще вызывают диспепсические реакции.

5.6. Применение флеботропных лекарственных препаратов у беременных женщин

Во втором и третьем триместрах беременности разрешен прием МОФФ, диосмина, гидроксиэтилрутозидов и комбинации экстракта Гинкго двудольного с гептаминолом и троксерутином. Вместе с тем, отсутствие серьезных клинических исследований по применению у беременных женщин флеботропных лекарственных препаратов делает их назначение оправданным лишь в тех случаях, когда польза от применения флебопротекторов превосходит потенциальные негативные реакции. Не рекомендуется назначать флеботропные лекарственные препараты на период грудного вскармливания.

Противопоказания

Большая часть таких препаратов имеет высокую переносимость. Небольшие побочные эффекты (вегетативные или диспепсические) отмечаются редко, лишь в пяти процентах случаев. Главным противопоказанием для применения группы препаратов является непереносимость, аллергия на состав препарата или большой риск побочных явлений. Среди прочих можно выделить:

1. Период беременности. Венорутон, ДоксиХем и Флебодиа – разрешено к использованию только во втором и третьем триместре беременности. Для препарата Венолайф беременность не является противопоказанием. Согласно инструкции, применение препаратов Эскузан и Детралекс не запрещено, но и не разрешено использование препарата. Последнее слова за лечащим врачом. А препарат Гинко Форте, согласно инструкции по применению, категорически запрещен для беременных женщин.
2. Грудное вскармливание. Пока нет достоверных данных о влиянии действующих веществ на грудное молоко матери, применение флеботропных препаратов кормящим матерям запрещено.
3. Возраст. Венотоники Гинко Форте, Цикло 3Форте (18), Флебодиа, Доксихем в своей инструкции содержат ограничения по возрасту. Троксевазин и троксерутин имеют различие в ограничениях по возрасту. Например, инструкция применения троксевазина о таких ограничениях умалчивает. А в инструкции троксерутина сказано, что недостаточно проведено опытных клинических испытаний для применения до 18 лет. Прочие флеботропные медикаменты не содержат показаний по возрастным ограничениям в применении препарата.

5.8. Режим приема и дозирования флеботропных лекарственных препаратов

Следует назначать адекватные, рекомендуемые производителями, дозы флеботропных лекарственных препаратов, а также придерживаться стандартных схем и продолжительности лечения. Превышение стандартных суточных доз не всегда повышает клинический эффект, но увеличивает частоту нежелательных побочных реакций, срывающих начатый курс фармакотерапии. Вместе с тем ряд исследований свидетельствует, что в отдельных клинических ситуациях увеличение дозы флеботропного лекарственного препарата может повышать его терапевтическую эффективность. В связи с этим, в тех ситуациях, когда польза превышает потенциальный риск, доза флеботропного лекарственного препарата после документального обоснования и получения информированного согласия у пациента может быть увеличена.

Флеботропные препараты целесообразно назначать в виде монотерапии или фиксированных комбинаций*, поскольку одновременный прием двух и более лекарственных препаратов, относящихся к родственным химическим классам, не усиливает терапевтический эффект, но увеличивает вероятность развития нежелательных побочных реакций.

* фиксированная комбинация — это многокомпонентный лекарственный препарат

Флеботропные лекарственные препараты назначают курсами, продолжительность которых подбирается эмпирически, на основании динамики симптомов и синдромов, продолжительности ремиссии, а также возникновения нежелательных побочных реакций. Для пациентов с начальными стадиями ХЗВ (С0S-C2S) длительность стандартного курса колеблется от 1,5 до 3 месяцев (2,5-3 месяца в среднем). При хроническом венозном отеке (С3), трофических нарушениях кожи, и особенно открытых язвах (С4-6) флеботропные препараты можно назначать на 6 и более месяцев.

Начало курсового приема флеботропных лекарственных препаратов целесообразно сопрягать с периодом ожидаемого обострения заболевания или вероятного нарушения компрессионного режима. Так, применение средств компрессионной терапии затруднено в жаркое время года, при работе в условиях повышенной температуры и влажности, а также при необходимости соблюдения дресс-кода. Негативный фон, часто приводящий к обострению течения ХЗВ, создают длительное вынужденное пребывание в положении сидя или стоя (многочасовые авиационные перелеты, переезды в автобусе и автомобиле и др.), увеличение рабочей (подъем тяжестей и др.) или бытовой (работа по дому или на приусадебном участке, уход за лежачими больными и т.д.) физической нагрузки.

При тяжелых формах ХВН, особенно у пациентов, страдающих ожирением и испытывающих непреодолимые трудности с ношением компрессионных бандажей или медицинского трикотажа, а также когда компрессионная терапия невозможна, флеботропные лекарственные препараты назначают для постоянного приема. Наиболее высокий профиль безопасности при длительном (6-12 месяцев) приеме имеет МОФФ.

Препараты для лечения заболеваний вен

Что выбирает весь мир

Лечение варикозного расширения вен требует комплексного подхода и в первую очередь должно быть направлено на профилактику осложнений заболевания. Важно понимать, что необходимо не только сочетать различные методы терапии, но и чётко следовать предписанию врача — это относится как к нефармакологическому лечению (ношению компрессионного трикотажа, изменение образа жизни, гимнастика и т.п.), так и к приёму лекарственных препаратов (венотоников).

Неотъемлемая часть борьбы с варикозным расширением вен

— применение флеботропных препаратов,
венотоников
, которые способны повышать тонус сосудов и уменьшать симптомы заболевания.

Виды венотоников

Все применяемые в современной медицине препараты для лечения варикоза подразделяют на следующие категории

:

· наружные средства, которые в основном используют для снятия симптомов в комплексе с препаратами для приёма внутрь;

· системные препараты в виде таблеток или суспензии, их действие направлено не только на снятие симптомов, но и на лечение заболевания.

Именно медикаментозную терапию считают неотъемлемой частью лечения варикозной болезни ног

. При помощи лекарственных препаратов можно повысить тонус вен, улучшить микроциркуляцию и лимфоток, предотвратить воспалительные осложнения. Они в первую очередь направлены на причину заболевания, их цель — воспалённые, утратившие тонус стенки вен. Поэтому такие препараты составляют основу терапии [1].

Из большого разнообразия веноактивных средств часто применяется Детралекс

[2]. И неудивительно: препарат не один год удерживает сильные позиции и в отечественных, и в международных рекомендациях [1, 3].

Детралекс

работает комплексно: повышает тонус вен, снижает проницаемость капилляров, тем самым помогая уменьшить такие симптомы, как боль, тяжесть, усталость в ногах, отёки [4]. Благодаря этому
Детралекс
способствует предупреждению появления неприятных осложнений и дальнейшего развития заболеваний вен [5, 6].

Поэтому Детралекс

заслужил доверие потребителей: его выбирают миллионы во всем мире.[9]

Наружные средства представляют собой разнообразные гели и мази

. В числе таких препаратов —
Детрагель
, обладающий уникальным составом [7]. В него входят гепарин, эсцин и эссенциальные фосфолипиды [8]. Средство быстро впитывается, не липнет и не пачкает одежду. Благодаря своему составу
Детрагель
помогает справляться с симптомами варикоза: болью, усталостью ног и ощущением тяжести [8].

Также для лечения варикоза можно наружно применять настойки, примочки и отвары, приготовленные по народным рецептам. Однако такие методы не обеспечивают необходимый комплексный подход, их эффективность не доказана. Кроме того, они могут быть не так безопасны, как кажется на первый взгляд. К примеру, домашние спиртовые настойки на травах могут обладать раздражающим действием на кожу. Серьёзную опасность может представлять даже не само использование народных средств, а отказ от консультации врача в пользу самолечения. Ведь варикоз не проходит сам по себе. Его прогрессирование может иметь куда более тяжёлые последствия. В запущенных случаях речь идёт уже не о «сеточках» и «узелках» на ногах, а о тромбозах или трофических язвах. Именно поэтому необходимо своевременно обратиться к врачу, чтобы не допустить такого развития событий.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ

1. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению ХЗВ. Флебология, 2021, № 3, том 12

2. Хирургический монитор: среди веноактивных (флеботропных) средств. Весна, 2021.

3. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. International Angiology 2021. 37(3):181-254. (Международные рекомендации по лечению хронических заболеваний нижних конечностей)

4. Инструкция по медицинскому применению препарата Детралекс®. РУ № ЛП-003635.

5. Pascarella L. Essentials of Daflon 500 mg: from early valve protection to long-term benefits in the management of chronic venous disease./Current Pharmaceutical Design. 2007; 13 (4):p.431–444 (Паскарелла Л.Современная фармация 2007; 13 (4):стр. 431-444)

6. Сапелкин С. В. и соав. Хронические заболевания вен: функция клапанов и лейкоцитарно-эндотелиальное взаимодействие, возможности фармакотерапии. Ангиология и сосудистая хирургия. Том 23 №3/2017, 89.

7. По данным ГРЛС среди препаратов, зарегистрированных в России по состоянию на 15.03.2018.

8. Инструкция по медицинскому применению препарата Детрагель®. РУ № ЛП-001044

9. «Данные исследования «ГФК-Русь» по покупкам домашних хозяйств в РФ за период с 01.07.2018 г. по 30.06.2019 г.»

На правах рекламы.

5.9. Местные лекарственные формы для лечения ХЗВ

Терапевтический эффект местных лекарственных препаратов во многом связан с отвлекающим эффектом за счет испарения летучих компонентов (локальная гипотермия) и массажа во время нанесения и втирания препарата. Кажущийся быстрым терапевтический эффект местных препаратов быстро проходит и требует их повторного применения. Необходимо четко понимать, что местные лекарственные формы следует использовать в сочетании с компрессионной терапией и препаратами системного действия.

Местные лекарственные формы в виде гелей и спреев, включающих в свой состав гепарин, НПВС и флебопротекторы, целесообразно использовать для быстрого купирования вено-специфичных симптомов (боль, чувство тяжести и жара, локальный отек и др.). Их применение не рекомендовано при бессимптомных формах ХЗВ.

Эффективность различных мазей и гелей находится в прямой зависимости от концентрации действующего вещества. В связи с этим, при назначении гепарин-содержащих гелей, предпочтение следует отдавать препаратам с высокой концентрацией действующего вещества 500-1000 МЕ/в грамме.

Противопоказаниями к применению местных лекарственных форм (за исключением кортикостероидов и дерматопротекторов) служат повреждения кожных покровов (эрозии, экскориации), явления дерматита и экземы, а также открытые трофические язвы.

Способы применения

Симптоматика делится на объективную и субъективную. Субъективная выражается болью, покалыванием, жжением, чувством тяжести и зудом. Больные часто жалуются на боль в ногах, судороги мышц (в основном икроножных) и постоянную усталость. Объективная симптоматика выражена изменением кожного покрова, появлением трофических язв, отеками, расширением подкожных вен. Для устранения всех видов симптомов, перечисленных выше, применяются флеботропные препараты

Подобные венотоники применяются в лечении болезни тазового полнокровия, в качестве профилактического средства от отеков во время менструального цикла. Для снижения болевого синдрома. Применяется в послеоперационный период, после операций на венах, в качестве профилактики. Запрещается использовать одиночно во время лечения острого тромбоза вен и закупорки сосудов. Для лечения таких заболеваний использовать строго в сочетании с антикоагулянтами.

5.10. Антитромбоцитарные и другие препараты, использующиеся при лечении ХЗВ

Антитромбоцитарные и гемореологически активные препараты (препараты ацетилсалициловой кислоты 50-150 мг/сутки, пентоксифиллин 1200-2400 мг/сутки) целесообразно назначать при наличии соответствующей сопутствующей патологии (сахарный диабет, облитерирующий атеросклероз и др.).

При хроническом венозном отеке и трофических нарушениях кожи (С3,4,5 по СЕАР) может быть полезным использование полиэнзимных препаратов (вобэнзим, флогэнзим) в стандартных терапевтических дозировках. В связи с тем, что полиэнзимные препараты в некоторых случаях могут способствовать разрушению биологических мембран и обострению местного инфекционного процесса, то их целесообразно сочетать с рациональной антибактериальной терапией.

Комментарий

. При венозных трофических язвах в качестве дополнительной терапии может быть использован сулодексид. Роль полиэнзимных препаратов в лечении ХЗВ нуждается в дополнительном изучении. Применение простагландинов для лечения ХЗВ возможно при наличии трофических нарушений кожи и язв смешанного артерио-венозного генеза.

5.11. Контроль эффективности проводимого лечения

Следует стремиться к объективизации оценки эффективности проводимого лечения. Для жалоб и субъективных симптомов полезно использовать визуальные аналоговые шкалы и болезнь специфичные опросники (CIVIQ и др.). При контроле динамики хронического венозного отека целесообразно применять измерительную ленту или более точные инструменты (лег-О-метр, волюметр и др.).

При трофических нарушениях кожи об эффективности проводимого лечения свидетельствуют уменьшение воспалительных явлений и площади индуративного целлюлита, а также признаки эпителизации венозной язвы.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии необходимо проводить дополнительную дифференциальную диагностику.