Ошибки при измерении артериального давления мешают правильной постановке диагноза

14 марта 2021 года исполняется 100 лет со дня смерти российского хирурга Николая Сергеевича Короткова, еще в 1905 году предложившего неинвазивный метод аускультального (звукового) измерения артериального давления (АД). И хотя метод Короткова используется уже давно, до сих пор в измерении АД допускаются ошибки. 3 марта 2020 г. традиционный «Научный вторник» ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России был посвящен вопросам измерения АД. С обзором актуальных международных рекомендаций по измерению АД выступил руководитель лаборатории применения амбулаторных диагностических методов в профилактике хронических неинфекционных заболеваний, д.м.н., профессор В.М. Горбунов.

Он привел примеры специальных рекомендаций по измерению артериального давления, разработанных Американской ассоциацией сердца (American Heart Association, AHA) и Комитетом экспертов по гипертонии журнала «Ланцет» (Lancet Commission on Hypertension Group) и подробно рассмотрел различные аспекты этой процедуры.

Рассказывая об офисном измерении АД (измерение в стенах медицинского учреждения), Владимир Михайлович привел интересные данные по математическому моделированию распространенности артериальной гипертонии (АГ) при обычном рационе питания и при сокращении суточного потребления соли на примере Канады. Ожидаемый эффект от вмешательства составляет всего 5 мм рт ст. Однако даже такое, с виду незначительное снижение АД в популяции, дало бы огромный эффект: распространенность АГ снизилась бы с 3,5 до 2,5 млн. пациентов или на 30,3%. Отсюда вытекает необходимость крайне тщательного и точного измерения АД.

Докладчик отметил некоторые важные элементы стандартного измерения артериального давления, на которые необходимо обращать внимание. Вне измерения ртутный столб тонометра должен находиться на нулевой отметке, тонометр не должен быть поврежден, цифры должны быть четко видны. Анероидные (механические) тонометры нуждаются в регулярной калибровке.

Что касается электронных тонометров, то, по словам профессора В.М. Горбунова, используемых в них осциллометрические алгоритмы различны и не разглашаются производителями. Поэтому эти устройства должны быть валидизированы по международному протоколу в независимом клиническом исследовании. При этом у некоторых пациентов измерения могут быть неточными в силу ограничений осциллометрического метода, который наиболее точно оценивает среднее, но систолическое или диастолическое АД. Как отметил специалист, валидизация электронных устройств измерения АД является критически важным моментов при их выборе в клинических целях.

Во избежание ошибок при измерении артериального давления в медицинском учреждении важно записывать показания приборов с точностью до 2 мм рт. ст избегать произвольного округления до 5 или 10 мм рт. ст. При первом визите пациента к врачу измерение АД необходимо провести на обеих руках, а в дальнейшем проводить измерение на той руке, на которой регистрируется более высокое давление. При каждом визите пациенту необходимо проводить не менее двух измерений. Для клинических решений Комитет экспертов рекомендует использовать среднеарифметические значения.

Как рассказал Владимир Михайлович, при измерении АД могут возникать ошибки четырех типов: связанные с пациентом, с самой процедурой, с прибором и с наблюдателем. Так, к ошибкам в измерениях могут приводить прием пациентом пищи и кофеинсодержащих напитков, курение перед процедурой, наполненный мочевой пузырь и хорошо известный так называемый «эффект белого халата».

К процедурным ошибкам относятся измерение давления после недостаточного отдыха, неправильная поза пациента (скрещенные ноги), низкое расположение манжеты (ниже уровня сердца), разговор во время процедуры и слишком быстрое стравливание воздуха. Ошибочные данные могут быть получены и при несоответствующем размере манжеты. Однако, отметил докладчик, погрешность, возникающая в силу последних двух, хорошо известных врачам причин, существенно ниже чем при несоблюдении элементарных условий подготовки больного и проведения процедуры (недостаточный отдых, курение, разговоры).

К ошибкам наблюдателя относят произвольное округление полученных цифр, которое в 80% случаев дает неточные результаты систолического и диастолического АД, однократное измерение (по рекомендациям АНА 2019 года цифры АД могут быть значительно выше истинных, что приводит к грубейшим ошибкам в классификации больных АГ) и неточности в определении тонов Короткова.

В своем выступлении профессор В.М. Горбунов отметил, что понятие «офисного измерения» становится все более размытым с появлением новых его разновидностей. Сегодня, выделяют измерения в клинических исследованиях (тщательно стандартизованы, выполняются по протоколу), измерения в реальной практике – «казуальные» (без четкого соблюдения требований к проведению процедуры и дающие завышенные показатели) и автоматическое офисное измерение (обладает многими плюсами, но дает несколько заниженные цифры АД и требует дополнительных ресурсов; в нашей стране пока малодоступно).

Как рассказал Владимир Михайлович, одним из серьезных недостатков «казуальных измерений» является то, что в 20-45% случаев оно приводит к ошибкам в классификации пациента с АГ. Кроме того, в ходе таких измерений отмечается высокая вариабельность результатов, происходит переоценка систолического давления – на 10-15 мм рт. ст. К тому же получаемые результаты слабо коррелируют с признаками поражения органов-мишеней АГ.

Профессор В.М. Горбунов также подробно рассказал о фенотипах артериальной гипертонии и дополнительных показателях артериального давления, напомнил о различиях в рекомендациях Европейских и Американских кардиологических обществ по диагностике и определению степени артериальной гипертонии, привел новый алгоритм скрининга для определения фенотипов АД.

Также в докладе были рассмотрены вопросы практической значимости различных показателей вариабельности АД, В заключение В.М. Горбунов остановился на новых подходах к определению нормативов амбулаторного АД на основании оценки риска сердечно-сосудистых осложнений. Новые нормативы позволяют точнее формулировать диагноз у больных с «проблемными» фенотипами АД (маскированная АГ и гипертония «белого халата»).

Медицинская значимость осциллометрического метода измерения артериального давления

К сожалению, эти, так называемые «основные сосудистые заболевания», являются очень распространенным явлением в странах Западной Европы.

В Соединенных Штатах ежегодно количество случаев инфаркта миокарда достигает 900 тысяч, в Великобритании — 225 тысяч; в Германии — 275 тысяч человек страдают от этого острого коронарного заболевания. 40 — 50 % всех этих больных умирают в течение начальных 4-х недель постинфарктного периода. Около 420 тысяч больных в Соединенных Штатах, около 100 тысяч в Великобритании и около 125 тысяч больных в Германии страдают от инсульта. 50 % из них не могут продолжать свою профессиональную деятельность из-за поражения мозга.
На долю инсульта и инфаркта миокарда приходится 45 % всех летальных исходов в странах Западной Европы. Для профилактики многих заболеваний и сохранения своего здоровья, наряду с такими мерами как правильный образ жизни, рациональное питание, контроль уровня холестерина в крови, отказ от курения, необходимо не допускать повышения уровня артериального давления максимально продолжительный период времени. Высокое давление, тем не менее, явление довольно распространенное. В развитых странах общая распространенность этого заболевания достигает 20 %. В Соединенных Штатах, например, этим заболеванием страдают 56 миллионов человек. Соответствующие данные по Великобритании — 13 миллионов, и по Германии — около 16 миллионов. К счастью, современная медицина предлагает широкий ряд терапевтических мер, включая диету, физическую активность, фармацевтическое вмешательство. Любая терапия, однако, нуждается, прежде всего, в правильной диагностике артериальной гипертензии. Правильный диагноз может поставить только врач. К сожалению, результатов, полученных только в кабинете врача, недостаточно для точной диагностики артериальной гипертензии: во-первых, пациенты в кабинете врача часто подвержены так называемому эффекту «белого халата», который приводит к искусственному повышению уровня артериального давления у пациента. Во-вторых, работающие пациенты не имеют возможности часто посещать врача. Поэтому, при оценки уровня давления в течение суток, пациентам необходимо самостоятельно измерять давление. Измерения можно проводить как на рабочем месте, так и в домашних условиях. Данные измерений должны вносится в «дневник измерений» и предъявляться врачу во время посещений. На сегодняшний день существует два метода измерения уровня артериального давления: с помощью автоматических тонометров, измеряющих давление осциллометрическим методом и с помощью приборов, измеряющих давление аускультативным методом. Аускультативный метод измерения АД, его также называют методом Рива-Роччи – Короткова (‘Riva — Rocci’), основан на определении звуков пульсации артерии, выслушиваемые при прохождении тона крови под манжетой, обернутой вокруг плеча пациента. Большинство аускультативных приборов — это ручные приборы, то есть пациенты с помощью стетоскопа прослушивают звуки пульса и по характеру звука определяют систолическое и диастолическое давление. Этот метод хорошо работает только в том случае, когда пациенты правильно обучены, имеют соответствующий опыт. К сожалению, многие пациенты, страдающие артериальной гипертензией, пожилые люди. У них зачастую понижен слух и они не в состоянии правильно пользоваться ручными аускультативнымы приборами. На рынке имеется несколько автоматических аускультативных тонометров. Их недостатком является высокая чувствительность к шумовым помехам. Микрофон, являющийся частью этих приборов, воспринимает различные звуковые сигналы, мешающие правильному измерению. Прошло уже более 10 лет как осциллометрический метод измерения стал использоваться в приборах для измерения артериального давления. Эта методика позволяет оценить уровень давления артерий с помощью манжеты, надетой на любую конечность. При домашнем измерении давление измеряется либо на плече, либо на запястье. Приборы на плечо показывают более точные результаты. Внутри манжеты имеется камера, которая определяет пульсовые изменения в потоке крови, проходящей прямо под манжетой. Все изменения давления фиксируются в ходе измерения.
У осциллометрического метода есть два основных преимущества:

пациентам нет необходимости обладать навыками интерпретации характера пульсовых изменений
пациентам не надо заниматься самостоятельной оценкой звуковых сигналов

При этом важно соблюдать некоторые основные условия: проводить измерения только в состоянии покоя, любые движения должны быть исключены, и манжета должна находиться на уровне сердца. Никаких специальных навыков для этих измерений не требуется. На сегодняшний день, покупателю предлагается широкий ассортимент осциллометрических приборов . Точность этих приборов очень высокая, но у разных производителей она не одинаковая, что связано с особенностями конструкции приборов и использования технологий при их производстве.

Это относится к степени возможности:

подавления посторонних шумов
правильной интерпретации изменений сердечного ритма
измерения низкого пульса
измерения очень низкого или очень высокого давления

Из-за неправильного поведения пациентов во время измерения, в частности, из-за отсутствия состоянии покоя, результат одного измерения отличается от другого. Такие погрешности не ошибка технологии, причина их в нестабильности уровня самого давления. Поскольку уровень давления динамично изменяется, не следует практиковать однократные измерения. Чтобы узнать истинный уровень давления, необходимо проделывать серию повторных измерений. Очень важно, чтобы пациенты, проходящие лечение по поводу повышенного давления, готовили для своих лечащих врачей материалы с данными результатов измерений (ведение дневников измерений). Они играют существенную роль в назначении дальнейшего лечения.

Вывод: Осциллометрическая технология измерения артериального давления обладает надежными качествами, для точной оценки уровня давления у пациентов, страдающих гипотензией, либо гипертензией. Несмотря на некоторые технические и психологические ограничения, эта технология имеет важное медицинское значение и является уникальной. Клаус Форстнер

Врач, M.D. cd Dipl.-Ing. Tamm, May 16th, 2002

Аускультативный метод измерения давления

Аускультация (от латинского auscultatio) — метод исследования внутренних органов, который основан на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью.

Типичным прибором для измерения давления по методу Короткова является механический тонометр с фонендоскопом. Есть ртутные и электронные тонометры, использующие аускультативный метод, но они не получили широкого распространения, поэтому рассмотрим процедуру с использованием классического прибора.

Как правильно мерить давление механическим тонометром.

Манжета накладывается на обнаженное плечо, плотно фиксируется липучкой — так, чтобы под манжету можно было просунуть один палец.
Край манжеты с воздушной трубкой должен смотреть вниз и располагаться на 2 – 3 см выше локтевого сгиба.
Головка стетоскопа располагается над лучевой артерией в сгибе локтя.
С помощью помпы нагнетается воздух в манжету, примерно на 30 мм ртутного столба выше отметки, при которой перестает определяться пульсация артерии.
Используя выпускной клапан, медленно выпускается воздух из манжеты. Одновременно с этим выслушиваем пульсовые тоны и следим за стрелкой манометра. Показания, при которых тоны появляются, отмечаем как систолическое (верхнее) давление. Когда тоны исчезают, засекаем диастолическое (нижнее) давление.

Классификация тонов Короткова.

Звуки, которые мы выслушиваем с помощью фонендоскопа, можно разделить на 5 фаз:

01Когда давление приближается к систолическому, появляются тоны, громкость которых постепенно нарастает.

02Интенсивность тонов растет, появляются «шуршащие» звуки.

03Тоны достигают максимума.

04Тоны ослабевают, становятся тише.

05Тоны полностью исчезают.

При сердечнососудистых проблемах возможны отклонения от этого алгоритма.

Плюсы аускультативного метода.

Общепризнанный способ измерения АД во всем мире, считается эталоном точности.
Высокая устойчивость к нарушению сердечного ритма. Аритмия не станет помехой для получения точного результата.
Движения руки или вибрация во время измерения не оказывают значительного влияния на корректность показаний.

Минусы измерения АД по методу Короткова.

Технически сложный способ – требует обучения и специальных навыков. Велик риск ошибки, связанной с человеческим фактором. Непригоден для людей с ослабленным слухом и зрением.
Высокая чувствительность к посторонним шумам и помехам. Частые ошибки из-за смещения манжеты и фонендоскопа.
Определение АД затруднено при слабых тонах Короткова и таких феноменах как «аускультативный провал» и «бесконечный тон».
Необходимость регулярной поверки и калибровки сфигмоманометра.