Белоусова Е.А. Спазмолитики в гастроэнтерологии: сравнительная характеристика и показания к применению // Фарматека.– 2002. – № 9. – с. 40–46.

На протяжении жизни человек неоднократно испытывает боль в животе. В возрасте до 50 лет чаще всего причина боли носит не органический, а функциональный характер, когда медикаментозная терапия, скорее всего, будет эффективна. Причиной может быть кишечная колика (у детей первых месяцев жизни), синдром разраженного кишечника, дискинезия желчевыводящих путей, дисфункция сфинктера Одди и др. Около трети случаев функциональной боли сопровождаются спазмом гладкой мускулатуры ЖКТ. Именно поэтому так широко используются спазмолитики без назначения врача. Оказывая выраженное обезболивающие действие и нормализуя функционирование органа, они, в отличие от ненаркотических и опиоидных анальгетиков, не вмешиваются в механизмы возникновения боли, то есть не «стирают» картину заболевания, которая критически важна при диагностике.

Nota bene!

При обращении клиента за средством от боли в животе необходимо исключить ургентные ситуации, чтобы вовремя отправить страдальца к врачу. К ним относятся:

1. Сильная боль, мешающая спать и делать что бы то ни было, продолжается дольше 1–2 часов.
2. Сильная боль в животе сопровождается рвотой.
3. Сильная боль сопровождается повышенной температурой тела — 38,5°С и выше.
4. Сильная боль сопровождается потерей сознания.
5. Сильная боль в животе у беременной женщины.
6. Мышцы живота напряжены, и живот жесткий, как доска.
7. Диарея с примесью ярко-красной крови.
8. Стул темный, дегтеобразный.
9. Рвота кровью.
10. Боль в животе сопровождается одновременно рвотой, диареей и сильным обезвоживанием.

Для каждого случая – свое решение!

1 процедура

1 процедура «Ботулакса» Бережное и безопасное воздействие Для легких случаев гипертонуса жевательных мышц15 000 руб. 15 000 руб.
3 процедуры

Курс из 3 процедур «Ботулакса» Бережное и безопасное воздействие Для средней и тяжелой стадии гипертонуса 35 000 руб. 35 000 руб.

Ботулинотерапия может помочь, если у вас есть привычка крепко сжимать челюсти и скрипеть зубами, вы страдаете от повышенной стираемости эмали и разрушения коронок.

Клеточный механизм боли

Гладкомышечные клетки в основном находятся в толстой кишке. В тонкой кишке их значительно меньше. Механизм сокращения клеток зависит от концентрации ионов кальция в цитоплазме. Источниками кальция является внеклеточное пространство, связанное с цитоплазмой через кальциевые (медленные) каналы мембран, а также внутриклеточное депо. Высвобождение кальция приводит к сокращению мышечной клетки. Сокращение мышечных клеток образует спазм и человек чувствует боль.

Процесс мышечного сокращения чаще всего запускает медиатор ацетилхолин, связываясь с мускариновыми холинорецепторами (М-холинорецепторами). Таким образом, блокада М-холинорецепторов приводит к снижению тонуса и расслаблению гладкой мускулатуры (а значит, помогает снять боль в животе). На этом, в частности, основан механизм действия группы препаратов под названием М-холинолитики.

Взаимодействие кальция с кальмодулином ведет к взаимодействию актина с миозином и сокращению клетки. ЦАМФ (циклический аденозинмонофосфат) и цГМФ (циклический гуанозинмонофосфат) ослабляют взаимодействие кальция с кальмодулином, а также затрудняют вход ионов кальция внутрь клетки. Уровень цАМФ и цГМФ контролируется фосфодиэстеразой (ФДЭ), которая разрушает избыток этих нуклеотидов. Таким образом, если снизить активность ФДЭ, снизится концентрация ионов кальция в цитоплазме и тонус мышечной клетки снизится.

На основе описанных механизмов регуляции концентрации кальция внутри мышечной клетки, которые нарушаются при патологических условиях и приводят к спазму, созданы основные группы спазмолитиков:

1. М-холинолитики (атропин, гиосцина бутилбромид).
2. Ингибиторы ФДЭ IV (дротаверин).
3. Блокаторы выхода кальция из внутриклеточных депо или блокаторы натриевых каналов (мебеверин).
4. Блокаторы кальциевых каналов.

Что будет, если не лечить гипертонус жевательных мышц?

Жевательная мышца, приводящая в движение нижнюю челюсть, – самая мощная в группе лицевых мышц. Сокращаясь, она способна создавать усилие до 80-100 кг (сравните –чтобы качественно пережевывать пищу, мы используем едва ли 10% этой силы).

Хронический спазм и перенапряжение столь сильной жевательной мускулатуры создает избыточное давление на зубы, ткани пародонта и височно-нижнечелюстные суставы. Отсюда по цепочке развивается множество неприятных последствий для челюстной системы и здоровья в целом:

• стирание эмали и уменьшение высоты зубов,
• сколы и трещины, различные дефекты эмали,
• частый кариес,
• перегрузка тканей пародонта и развитие болезней десен – в частности, опасного пародонтита,
• выход из строя пломб, коронок и протезов,
• угроза для имплантов, возможность их перегрузки и расшатывания,
• отеки и воспаления жевательных мышц,
• дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, боли и дискомфорт при жевании,
• ухудшение кровообращения и питания тканей в зоне мышечного спазма,
• усиление головных болей, головокружений, шума и болей в ушах,
• перенапряжение мышц шеи и спины, развитие проблем с осанкой,
• нарушение эстетики лица: угловатая челюсть, глубокие морщины около носа и губ, осунувшееся лицо и уменьшение нижней трети.

М-холинолитики

М-холинолитики — одна из древнейших групп препаратов. Атропин использовался в составе лекарственных трав с IV века до н. э. Так, древнегреческий естествоиспытатель Теофраст описал мандрагору как средство для лечения ран, подагры и бессонницы, а также как «приворотное зелье». Древнегреческий военный врач Диоскорид (I век нашей эры) описал вино из мандрагоры как анестезирующее средство для лечения боли или бессонницы, которое следовало давать до операции или прижигания.
М-холинолитики наиболее эффективно влияют на верхние отделы ЖКТ. Использование неселективных М-холиноблокаторов (атропин, платифиллин, метацин) ограничено их рецептурностью, а также тем, что они обладают системным эффектом и имеют целый ряд побочных действий, таких как атония кишечника и непроходимость.

Один из относительно старейших селективных М-холинолитиков — гиосцина бутилбромид (впервые зарегистрирован в Германии 1951 году). Он действует на М1- и М3‑подтипы рецепторов, локализованные преимущественно в стенках верхних отделов ЖКТ, желчного пузыря и билиарных протоков. Гиосцина бутилбромид не проникает через гематоэнцефалический барьер и обладает слабым системным эффектом, в отличие от атропина. Однако он противопоказан людям с глаукомой, доброкачественной гиперплазией простаты, а также при органических стенозах желудочно-кишечного тракта и тахиаритмиях. Гиосцина бутилбромид накапливается в гладкой мускулатуре ЖКТ и выводится в неизмененном виде почками. Препарат успешно используется при дисфункции сфинктера Одди, дискинезии желчевыводящих путей и спазме привратника желудка.

Выраженность эффекта гиосцина бутилбромида зависит и от индивидуальной чувствительности пациента к этому препарату. К сожалению, спазмолитическое действие гиосцина бутилбромида на тонкую (кроме 12‑перстной) и толстую кишки может реализоваться при приеме дозы в 2–10 раз выше терапевтической, поэтому его применение бесполезно при спазмах в нижних отделах живота. Большое количество ограничений и рисков при приеме этого препарата требует наблюдения врача, именно поэтому в настоящее время за рубежом известные у нас М-холинолитики используются всё реже. Однако гиосцина бутилбромид по‑прежнему отпускается без рецепта.

Основные причины бруксизма у взрослых и перенапряжения челюстей

• психоэмоциональные причины: нервное перенапряжение, затяжной стресс, тяжелое переживание ситуаций,
• стоматологические причины: длительное отсутствие зубов, нарушения прикуса, болезни височно-нижнечелюстного сустава, полное или почти полное отсутствие зубов, неудобные и некачественно изготовленные коронки и протезы, слишком высокие пломбы, травмы зубочелюстной системы,
• нарушения опорно-двигательного аппарата: травмы и искривления позвоночника, нарушения осанки, асимметрия в работе мышц корпуса,
• неврологические причины: эпилепсии, родовые травмы, повреждения головного мозга и ЦНС,
• другие причины: прием определенных медикаментов, курение, злоупотребление кофеинсодержащими напитками.

«К решению проблем гипертонуса мышц лица мы всегда подходим комплексно. Прежде всего ищем причины со стороны челюстно-лицевого аппарата – проводим полную диагностику и осмотр, оцениваем работу жевательной мускулатуры, выявляем характерные привычки пациента и собираем историю болезни. Если необходимо, мы направляем пациента к профильным специалистам – неврологу, психотерапевту и др. Вылечить гипертонус очень важно – как минимум для того, чтобы пациент в будущем мог без рисков приступить к качественному восстановлению зубов: имплантации, протезированию или лечению».

Джутова Аида Владимировна, хирург-имплантолог, пародонтолог, стаж работы более 9 лет записаться на прием

Ингибиторы фосфодиэстеразы (иФДЭ) IV типа

Это традиционно широко используемые спазмолитики: дротаверина гидрохлорид и папаверин. Их инъекционные формы продаются по рецепту, а таблетированные — без рецепта. ФДЭ IV широко представлена в гладкой мускулатуре по всей длине кишечника, а также в желчевыводящих и мочевыводящих путях. Таким образом, блокирование ФДЭ IV оказывает универсальное спазмолитическое действие независимо от степени спазма или его причины. Кроме того, дротаверин обладает противоотечным и противовоспалительным эффектами. Дротаверин можно использовать при острой боли в животе — как для купирования острого спазма, так и для длительной терапии дискинезий желчных ходов, желчнокаменной болезни, хронических заболеваний кишечника со спастическим синдромом, которые сопровождаются коликообразными или распирающими болями. В отличие от М-холинолитиков, дротаверин можно использовать у мужчин пожилого возраста с патологией предстательной железы, а также при сопутствующей патологии и совместном приеме с другими препаратами. Терапевтическая концентрация дротаверина в плазме при приеме внутрь достигается через 45 минут.

Минусы лечения бруксизма препаратом «Ботулакс»

Важно выбирать опытного сертифицированного врача, который обучался и имеет официальный допуск к инъекционной терапии ботулотоксином – это достаточно сложная процедура со своими тонкостями. При несоблюдении правил хранения, подбора дозировки и техники введения могут быть осложнения. И если гематомы, синяки или небольшой отек в принципе пройдут самостоятельно, то трудности с глотанием и жеванием нужно уже устранять вместе с врачом.

Наши врачи прошли обучение и сертификацию – лечить гипертонус ботулинотерапией в нашей клинике совершенно безопасно

Блокаторы натриевых каналов

Эти препараты через каскад реакций блокируют внутриклеточные кальциевые депо. Наиболее известный препарат — производное вератровой кислоты — мебеверин. В отличие от холинолитиков, не вызывает гипотонию толстой кишки. Чаще всего этот препарат назначается при функциональных нарушениях ЖКТ или как вспомогательное средство при органических заболеваниях ЖКТ. Используется мебеверин только для курсового лечения. Мебеверин наиболее эффективен в сочетании с другими патогенетическими препаратами. В основном мебеверин отпускается по рецепту, но есть лекарственная форма в таблетках, для приобретения которой назначение врача не требуется.

На блокаторах кальциевых каналов подробней останавливаться не будем, так как у этих препаратов отсутствуют какие‑либо безрецептурные формы.

Особняком стоит безрецептурный миотропный спазмолитик тримебутин. Тримебутин действует на энкефалинергическую систему кишечника и периферические опиатные рецепторы — µ, κ и δ. Обладая сродством к рецепторам усиления и подавления перистальтики, стимулирует сокращение гладкой мускулатуры кишечника при гипокинетических состояниях и оказывается спазмолитиком при гиперкинетических. Тримебутин снижает тонус сфинктера пищевода, способствует опорожнению желудка и усилению перистальтики кишечника, а также ответной реакции гладкой мускулатуры толстой кишки на пищевые раздражители. Его используют при различных функциональных нарушениях ЖКТ.

Основные этапы лечения

Шаг 1. Подготовка к процедуре

На процедуру ботулинотерапии вас может направить врач, например, хирург-имплантолог или ортопед – для комплексной подготовки перед установкой имплантов или зубных протезов. Но также вы можете самостоятельно обратиться к стоматологу с жалобами на симптомы бруксизма зубов. По рекомендации врача после консультации и диагностики можно приступать к инъекционному курсу.

Сложной подготовки не требуется. За 2-3 дня перед процедурой желательно исключить алкоголь и снизить потребление чая, кофе и энергетических напитков, а также прекратить прием разжижающих кровь лекарств и антибиотиков.

Опытные врачи, которые соблюдают технику безопасности! Наши специалисты прошли соответствующее обучение, имеют сертификаты и точно рассчитывают дозировку препарата. Проводим лечение бережно, безопасно и с результатом!

Записаться

Шаг 2. Введение препарата

Сама процедура занимает в среднем 20 минут. Врач проводит контрольный осмотр и размечает точки для введения препарата.

Врач достает ампулу из холодильника и вскрывает одноразовый шприц с лекарством при вас – так вы убедитесь в соблюдении условий хранения и стерильности препарата. Сколько единиц ботокса нужно при бруксизме? Дозу специалист рассчитает индивидуально, исходя из выраженности симптомов, и поделит ее на 3-4 части – то есть вам сделают несколько небольших уколов в разные участки мышцы. Для инъекций применяют одноразовые стерильные шприцы с тонкими иглами, поэтому процедура проходит практически безболезненно. Но для большего комфорта место укола можно обезболить.

Шаг 3. Реабилитационный период

Препарат начинает действовать сразу, но максимальную силу набирает постепенно – примерно в течение 10-14 дней, за которые происходит полное расслабление спазмированного участка. В это время нежелательно перегревать и переохлаждать проблемную зону: то есть вам придется ограничить физические нагрузки, походы в баню и сауну, а также в бассейн.

Также важно в первые дни по минимуму трогать лицо, не распаривать и не массировать места уколов.

Эффект препарата длится до 7 месяцев, но может ослабевать быстрее в зависимости от индивидуальных особенностей. О том, нужен ли вам повторный курс, скажет врач на контрольном приеме.

Спросить и выбрать

Как же подобрать безрецептурный спазмолитик из обширного списка препаратов клиенту аптеки при боли в животе? Помогут наводящие вопросы:

• Есть ли у человека хроническое органическое заболевание ЖКТ — язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, хронический панкреатит, желчная колика, дискинезия желчевыводящих путей? Как правило, пациент уже знает, что ему помогает или какой препарат ему рекомендовал врач при обострении.
• Возраст пациента? Пожилым не подойдут селективные М-холинолитики, из‑за риска развития кишечной непроходимости. Также спазмолитики имеют возрастные ограничения для детей: мебеверин можно применять с двенадцати лет, гиосцина бутилбромид и дротаверин — с шести, тримебутин — с трех.
• Для женщин — наличие беременности, лактация? Применение спазмолитиков при беременности возможно только по назначению врача. При лактации противопоказаны иФДЭ и тримебутин. Холинолитики и блокаторы натриевых каналов можно использовать при лактации.
• Боль в верхних отделах живота, возможно, сопровождающаяся тошнотой или рвотой? Подойдет селективный М-холинолитик для взрослых, при отсутствии противопоказаний, описанных в инструкции к конкретному препарату.
• Боль в нижних отделах живота? Подойдут иФДЭ IV типа и блокаторы натриевых каналов.

Источники

1. Синдром абдоминальной боли в практике врача-терапевта Т. М. Бенца «Новости медицины и фармации». Гастроэнтерология (239), 2008.
2. Пчелинцев М. В. «Спазмолитики: от клинической фармакологии до фармакотерапии». Лечащий врач 7 (2008): 74–77.
3. Михайлов И. Б. Клиническая фармакология (учебник для студентов медицинских вузов) — 5‑е изд., перераб. и доп. — СПб.: изд-во «Сотис-Мед», 2013. — 588 с.
4. Яковенко Э. П., et al. «Агонист опиатных рецепторов тримебутин в терапии функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди». Журнал «Лечащий врач» 2–2014 (2017): 56.
5. Tytgat GN. Hyoscine butylbromide: a review of its use in the treatment of abdominal cramping and pain. Drugs 2007; 67: 1343–57.

Выбор капы для сна при бруксизме: виды и цена

Во-первых, различают универсальные и индивидуальные варианты: готовые изделия производятся на заводах по стандартным шаблонам, а капы на заказ делают точно по вашим размерам.

Также, как мы упоминали, капы бывают не только ночные. Подавляющее большинство пациентов страдает от скрежетания зубами именно во время сна, но ряд людей не может контролировать сжатие челюстей и днем – для таких случаев есть варианты дневных накладок, более незаметных и не влияющих на произношение.

Капу для зубов от бруксизма, особенно ночную, можно купить и в аптеке (хоть в Москве, хоть в любом другом городе). Стоит она примерно в два-три раза дешевле, чем сделанная на заказ. Качество зависит от производителя, а еще универсальные варианты имеют ограничения по размеру и форме, поэтому просто могут не подойти к зубному ряду. Но самое главное ограничение, о котором пациенты часто забывают, – готовую накладку нужно покупать по рекомендации стоматолога, а не заниматься самолечением. Увы, без диагностики и поиска причин спазма жевательных мышц готовая капа принесет больше вреда, чем пользы.

Поэтому лучше, если каппа будет изготовлена индивидуально – по слепку с ваших челюстей. Индивидуальные капы от бруксизма, сделанные на время сна, до мелочей учитывает анатомические особенности и не перегружают зубы. А если нужно носить накладку и днем, то она должна соответствовать форме зубов, чтобы действительно быть незаметной при общении. Заказать такую капу от бруксизма можно в стоматологии, обратившись с этой проблемой к врачу.

Также врач даст рекомендации, на какой срок в сутки лучше надевать капу, как за ней ухаживать и когда следует заменить изделие.

Профилактика бруксизма: как помочь себе самостоятельно

Под профилактикой мы подразумеваем меры, которые предупреждают гипертонус и бруксизм зубов у взрослых, ведь без поиска причины и контроля специалиста их лечение в домашних условиях – это небезопасное занятие, как и для любой болезни. Так что если вы заметили тревожные симптомы, ваш первый шаг – пройти диагностику и получить план комплексного устранения этой проблемы.

Возможно, вам понадобится помощь нескольких специалистов (невролога, стоматолога, гастроэнтеролога, ЛОР-врача, психотерапевта), ведь бруксизм у разных людей возникает по очень разным причинам. Вам могут назначить курсы физиотерапии, прием определенных медикаментов (например, препаратов магния), но все это, конечно, очень индивидуально.

Меры самопомощи будут полезны, если вы согласовали их с врачом. Например, можно делать легкий расслабляющий массаж от бруксизма в зоне подбородка и висков. Также есть ряд упражнений, помогающих снять мышечный спазм, – полезно регулярно повторять их перед сном. Снимайте общий стресс: спите достаточное количество часов, больше гуляйте на свежем воздухе, снизьте количество кофе и крепкого чая, принимайте расслабляющие ванны с травами, избегайте тревожных ситуаций.

Всё это поможет закрепить результат комплексного профессионального лечения и забыть о неприятных симптомах.