Лактазная недостаточность как пример эксудативной энтеропатии при дефиците дисахаридаз

Эксудативная энтеропатия при дефиците дисахаридаз связана с врожденной или приобретенной недостаточностью ферментов гидролиза (переваривания) дисахаридов — лактазы, сахаразы, трегалазы и др. Дисахариды – молочный сахар (лактоза), сахар (сахароза), тригалоза (грибов). В дальнейшем мы рассмотрим это состояние на примере непереносимости молочного сахара – лактозы, которой страдают до 30-70% населения мира. Русские синонимы этого страдания: лактазная недостаточность, врожденная недостаточность лактазы взрослого (с замедленным началом), гиполактазия, лактозная непереносимость, малабсорбция лактазы.

В тонкой кишке вырабатывается фермент лактаза. Лактаза переваривает лактозу (молочный сахар) молока и молочных продуктов до простых сахаров — глюкозы и галактозы, которые всасываются в тонкой кишке и поступают в кровь.

Лактоза — основной источник энергии в организме человека и активатор нервной системы. 5-6% населения имеет врожденный дефицит фермента лактазы при нормальной, неповрежденной слизистой тонкой кишки, связанной с врожденной мутацией гена. Приобретенная лактазная недостаточность происходит при повреждении слизистой кишки с нарушением синтетической функции ее, в том числе выработке лактазы.

Большое влияние на активность фермента лактазы в тонкой кишке оказывают инсулин, тиреоидные и глюкокортикоидные гормоны, состояние вегетативной нервной системы, состав питания.

При недостатке выработки фермента лактазы в тонкой кишке лактоза (молочный сахар) не переваривается, проходит дальше по тонкой кишке и поступает в толстую кишку. Там он подвергается бродильным процессам и действию микрофлоры толстой кишки.

И если причина лактазной недостаточности находится в тонкой кишке, то клинические проявления этого состояния отмечаются со стороны толстой кишки. При недостатке лактазы невсосавшийся молочный сахар (лактоза) достигает толстой кишки. Под действием анаэробных бактерий он расщепляется с образованием короткоцепочечных кислот, углекислого газа, водорода и жирных кислот. Вследствие этого по осмотическому градиенту, вода устремляется в просвет толстой кишки, что приводит к развитию осмотической диареи и снижению рН каловых масс.

Лактазная недостаточность — причины

Причинами лактазной недостаточности у взрослых людей могут быть следующие:

• воспалительные заболевания кишечника бактериальной, вирусной (ротовирус), паразитарной (лямблиоз) этиологии; например, ротовирус проникает в зрелые клетки микроворсинок слизистой тонкой кишки, разрушает и отторгает их, клетки слизистой перестают образовывать фермент-лактазу, дизентерийная палочка, попадая в кишечник, вырабатывает токсины, вызывает воспаление во всей тонкой кишке, интенсивно размножается в подвздошной части ее и затем переходит на толстую кишку; лямблии живут в верхней тонкой кишки, прикрепляются к ворсинкам слизистой, размножаются, поражают стенку кишки вглубь, нарушают пристеночное (мембранное пищеварение) нарушением выработки фермента.
• хронические заболевания желудка, желчевыводящих путей, поджелудочной железы,
• операции на органах желудочно-кишечного тракта,
• эндокринные заболевания (сахарный диабет, гиперпаратиреоз),
• Болезнь Уиппла — редкое заболевание тонкой кишки;
• глютеновая энтеропатия (целиакия), при целиакии нарушается синтез всех ферментов, в т.ч., и лактазы, и возникает лактазная недостаточность, проявления которой значительно уменьшаются при соблюдении аглютенового питания;
• болезнь Крона – гранулематозный энтерит, поражающий всю стенку тонкой кишки в любом ее отделе. Развивается воспаление, затем рубцовая ткань, и синтез ферментов прекращается, в основе повреждения слизистой оболочки лежат аутоиммунные механизмы;
• пищевая аллергия – повреждение энтероцитов (клеток слизистой тонкой кишки), её называют аллергоэнтеропатией, в основе которой лежат иммунноаллергические комплексы антиген-антитело, антигеном выступает пищевой продукт, а организм нарабатывает антитела; комплекс антиген-антитело в клетках вызывает воспаление, высвобождение нейромедиаторов, что приводит к повреждению энтероцитов, нарушается их способность секретировать лактазу;
• избыточный бактериальный рост в тонкой кишке;
• лимфома тонкой кишки.

Причины ацидоза и алкалоза

Заболевание также может развиться из-за болезни легких (скажем, при бронхиальной астме), поражениях нервной системы (к примеру, травмах головного мозга), нервных и мышечных заболеваниях, приводящих к утрате способности совершать эффективные дыхательные движения (одним из таких заболеваний является боковой амиотрофический склероз).

Противоположное состояние называется респираторным алкалозом и возникает в том случае, когда легкие принимаются в избытке выводить углекислый газ из организма. Это происходит из-за увеличения ритма дыхания, его глубины.

Подобное дыхательное нарушение может возникнуть в случае наличия патологии со стороны разнообразных систем и органов (скажем, при болезнях легких, опухолях и травмах головного мозга, сердечно-сосудистой недостаточности).

Метаболический ацидоз может развиться по следующим причинам:

• повышение выработки кислот организмом. Это может наблюдаться при состояниях, которые сопровождаются нарушениями процессов обменов веществ: сахарный диабет, когда клетки начинают страдать от нарушенного использования глюкозы из-за недостатка гормона инсулина. (Организм при этом вырабатывает энергию не из глюкозы, а из жиров – такой путь является альтернативным. При расщеплении жиров в печени образуется много кетоновых кислот, провоцирующих появление ацидоза).
• нарушение функционирования почек. Почки играют важную роль в процессе регуляции кислотно-щелочного баланса в крови. Если у пациента наблюдаются заболевания почек, способных привести к нарушению их функций, у него также могут нарушаться процессы всасывания веществ со щелочной реакцией и процессы выделения кислот. Это может стать причиной ацидоза.
• потеря большого количества щелочей вместе с пищеварительными соками. Такое состояние может наблюдаться в случае проведения различных операций на кишечнике, при выраженной диарее.
• отравление токсическими веществами, ядами. Данные вещества могут расщепляться в организме, образовывая при этом чрезмерное количество кислот. Это может спровоцировать появление ацидоза.

Главными причинами возникновения метаболического алкалоза являются следующие:

• употребление мочегонных препаратов (диуретиков);
• потеря кислого желудочного содержимого в больших количествах: это происходит при аспирации содержимого желудка посредством особого зонда, при обильной рвоте;
• чрезмерное выведение почками ионов водорода. Это может происходить в том случае, когда в организме наблюдается избыток альдостерона – гормона надпочечников, который принимает участие в регуляции водно-электролитного баланса. Его уровень может повышаться и при болезнях надпочечников, и при патологии других органов (скажем, при сердечной недостаточности).

То есть, развитие алкалоза или ацидоза чаще всего вызвано протеканием в организме больного патологических процессов, при которых кислотно-щелочное равновесие меняется, а компенсационные возможности организма оказываются недостаточными.

Лактазная недостаточность — симптомы

Тяжесть клинических проявлений зависит от степени недостатка лактазы, количества молока и молочных продуктов, степени тяжести заболевания, которое признано причиной лактазной недостаточности. Так, при употреблении молока более 200 мл и молочных продуктов, только у 5% людей возникают ярко выраженные проявления непереносимости, у 10-12% клинические проявления только на употребление цельного молока, 60-70% населения страдают разной степенью лактазной недостаточности, 5-10% могут употреблять молоко до 200 мл и неограниченно кисломолочных продуктов.

При значительной ферментативной недостаточности лактазы примерно через 1 – 2 часа после употребления молока или молочных продуктов у человека может развиться полная картина лактазной недостаточности:

• тяжесть, вздутие, урчание в животе, обусловленные расщеплением лактозы в толстой кишке и образованием углекислого газа и водорода;
• боли распирающего характера, за счет повышенного газообразования и растяжения толстой кишки и раздражения рецепторов боли;
• жидкий частый стул — обильный, водянистый, светло-желтый с кислым запахом вследствие образования жирных кислот, повышения осмотического давления и привлечения воды в толстую кишку;
• тошнота, однократная рвота.

Помимо кишечных проявлений могут возникнуть общая слабость, учащенное сердцебиение, потливость, головная боль.

Симптомы рефлюкса

Чаще всего рефлюкс вызывает ряд неприятных проблем с желудком:

• отрыжка;
• изжога;
• жжение в пищеводе;
• горький или кислый привкус во рту;
• тошнота;
• рвота;
• затруднение глотания.

Это общие симптомы рефлюкса. Однако иногда случается, что беспокоящие недуги не связаны с пищеварительным трактом. Регресс кислотности может вызвать:

• рецидивирующий бронхит;
• утомительный кашель, вызванный частицами пищи в дыхательном горле;
• аспирационная пневмония;
• охриплость;
• изменение тембра голоса;
• синусит;
• апноэ во сне.

У человека, страдающего кислотным рефлюксом, также могут быть симптомы, напоминающие ишемическую болезнь сердца и сердечный приступ, например, сильное жжение за грудиной и одышку.

Если не лечить кислотный рефлюкс, это может привести к синдрому «Пищевод Барретта», осложнения данного синдрома могут привести к онкологическим заболеваниям.

Диагностика лактазной недостаточности

Диагностика лактазной недостаточности во многом зависит от анамнестических данных человека, который по жизни отмечал плохую переносимость цельного молока, и исключения хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, пищевой аллергии, хронического энтерита и других причин возникновения заболевания.

Из лабораторных данных следует отметить следующие:

• Генетический анализ крови, определение гена (LCT, LPA) помогает выявить непереносимость лактозы и предсказать развитие лактазной недостаточности у детей старше 1.5 лет.
• Не утратил своего значения самый старый копрологический анализ кала, по которому можно выявить нарушения всасывания углеводов (сахаров): повышение крахмала, клетчатки, иодофильной флоры, снижение кислотности кала менее 5.5, определить углеводы в кале.
• Гликемический нагрузочный тест с лактозой – тест толерантности к лактозе. Определяется уровень глюкозы в крови натощак и через 15, 30 и 60 минут после нагрузки лактозой не более 50 г. При недостаточности фермента лактазы в течение 60 минут после приема лактозы уровень глюкозы в крови повышается менее чем на 1.1 ммоль/л, т. е., не более 20% к исходному уровню – плоская гликемическая кривая. Наиболее точный метод исследования.
• Водородный дыхательный тест – повышение концентрации водорода в выдыхаемом воздухе из-за бактериального расщепления дисахаридов в толстой кишке. Исследование проводится натощак после 14-часового голодания. Подготовка к исследованию: пациент соблюдает диету, исключающую медленно перевариваемые продукты (бобовые, отруби и газированные напитки). Непосредственно перед исследованием и во время его не разрешается курить, потреблять жевательную резинку, за 2 часа до исследования ограничивают физические нагрузки. Перед первым забором выдыхаемого воздуха проводится гигиена полости рта – чистка зубов. Затем пациенту дается 50 г лактозы и каждые 15 минут определяется концентрация водорода в выдыхаемом воздухе, если концентрация водорода >20 ррт – критерий лактазной недостаточности. В 20% результат бывает ложноположительным.
• Биопсия слизистой тонкой кишки, выявляющая уменьшение активности лактазы, является «золотым стандартом», но проводится редко.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с пищевой аллергией, псевдоаллергической непереносимостью продукта, хроническим энтеритом и другими причинами недостаточности фермента-лактазы.

Диагностика

Диагноз «лактоацидоз» устанавливается только после лабораторного подтверждения. Характерное содержание показателя молочной кислоты: 2 ммоль/л и выше, в норме 0,4-1,4 ммоль/л. В виду сложности симптоматики и стремительного ухудшения состояния, исследования проводятся в отделении интенсивной терапии.

Лечение лактазной недостаточности. Выбор продуктов питания

Лечение заключается в исключении из питания цельного молока и молочных продуктов. В настоящее время производятся продукты с пониженным содержанием лактозы, маркируются «hyla», продукты производств Valio, Parmalat, President обрабатываются лактазой и маркируются значком «laktoosition», чаще это для детей.

Как в диагностике, так и лечении большое значение имеют элиминационные диеты (пробное употребление отдельных продуктов, содержащих молочный сахар).

Если прием любого молочного продукта – цельного молока, кисломолочных продуктов, творога, сыра, кофе со сливками, сливочного масла и т. п. вызывает клинические проявления непереносимости, если лечение не эффективно, а клинические признаки исчезают без лечения, то можно говорить о непереносимости молочного сахара, продукт следует исключить.

В продуктах, прошедших молочнокислое брожение, когда молочный сахар переходит в молочную кислоту, лактозы мало и поэтому использование в питании кисломолочных продуктов возможно (простокваша, ряженка).

Хорошо могут переноситься продукты с живыми лактобактериями, что возможно осуществить приготовлением живого кисломолочного продукта в домашних условиях, используя закваски – Нарине или Эвиталия.

Количество лактозы в молочном продукте обратно пропорционально его жирности, поэтому в сливочном масле ее практически нет, а жирные и полужирные сливки содержат меньше лактозы, чем цельное молоко.

При изготовлении некоторых твердых сыров (чеддер, пармезан, швейцарский) сыворотка, где сконцентрирована лактоза, отделяется. Поэтому бедные лактозой сыры годятся для употребления при лактозной непереносимости. А вот домашний сыр, мягкие сыры богаты лактозой.

Продукты, содержащие лактозу, необходимо разделить на несколько приемов в течение дня.

Среди продуктов без лактозы можно назвать фрукты, овощи и соки из них, каши, мёд, масло, рис, вермишель, мясо, рыбу, птицу, яйцо куриное, соль, орехи.

Рефлюксная болезнь желудка – как ее предотвратить?

Если симптомы рефлюкса не прерывистые, а регулярные, нужно действовать. Стоит взглянуть на свой образ жизни. Правильное питание может увеличить шансы на развитие кислотного рефлюкса.

Какие диетические правила нужно соблюдать, чтобы эффективно предотвращать кислотный рефлюкс?

• ограничить употребление сладких и жирных продуктов;
• ограничить употребление алкоголя, колы и чая;
• избегать цитрусовых и пряных специй;
• есть нежирную птицу и вареные овощи;
• последний прием пищи (не слишком большой) как минимум за 3 часа до сна.

Также может помочь сон на высокой подушке, избегание тесной одежды и тесных ремней, отказ от курения.

Скрытая лактаза

ВНИМАНИЕ!

Для улучшения структуры, вкуса и других свойств частенько при изготовлении продуктов питания используют лактозу. Она «скрывается» в сухих молочных смесях, в хлебе, замороженных овощах, консервированных супах, заправках и соусах, спагетти, в колбасе, варенье, сладостях, продуктах быстрого приготовления, фаст-фуде, кетчупе, майонезе, шоколаде (кроме горького). Читайте состав продукта!

Молочный сахар (лактоза) бывает вспомогательным компонентом многих лекарств, например, Ганатона, Гастала, Мотилиума, Церукала, Имодиума, Карсила, Линекса, Но-шпы, Кваматела, Дульколакса, Гелюсила, Галстены, Вобензима, Мексидола, Корвалола, Варфарина, Билобила, Панзинорма-форте, Омеза, и других препаратах. Читайте аннотации к лекарствам! Учитывая, что в основе лактазной недостаточности лежит недостаток фермента тонкой кишки – лактазы, то в настоящее время есть препараты, которые выполняют заместительную функцию нехватки этого фермента. Диетические добавки Лактазу, Лактазар можно принимать по 1 капсуле вместе с молочным продуктом и помочь перевариванию молочного сахара, Тилактаза принимается по 1 капсуле с едой или добавляется 2 капсулы на 1 литр молока, хранить в холодильнике, Лактраза 1-2 капсулы перед приемом молочных продуктов.

Прогноз. Если лактазная недостаточность врожденная, благоприятно действуют элиминационные диеты. При приобретенных вариантах лактазной недостаточности имеет значение течение основного заболевания, явившегося причиной этого вида энтеропатии.

Как диагностируется кислотный рефлюкс?

Для диагностики заболевания назначается обследование ФГДС, при необходимости делается биопсия тканей с поверхности пищевода для дальнейшего обследования в лаборатории. На основании симптомов врач сможет поставить диагноз. Для подтверждения терапевт, семейный врач или гастроэнтеролог может назначить следующее:

• антирефлюксная терапия, т. е. прием пероральных препаратов и правильная диета. Если симптомы исчезнут, станет известно, что диагноз поставлен правильно;
• специализированные анализы – обычно это гастроскопия, иногда рентгеновский снимок и pH-тест пищевода.